引用本文： 陆华, 颜涛, 于浩, 童光, 梅鲁刚, 林钊明, 李瑶瑶, 张卫达, 王晓武, 马涛, 李杰, 王晓丽. 改良全弓置换术治疗A型主动脉夹层38例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(8): 788-791. doi: 10.7507/1007-4848.20160189 复制
全弓置换术式是目前A型主动脉夹层的主要手术治疗方式，而如何减少术中、术后并发症，降低死亡率一直是心血管外科医生最为关注的问题。孙氏[1]手术通过结合腔内技术改良传统手术方式，获得了比较好的早中期效果，但仍不可避免长时间的进行体外循环以及低温停循环。我们通过优化手术程序，采用中低温进行全弓置换，对连续38例A型主动脉夹层患者进行改良全弓置换并取得较好的早期临床效果，现将相关经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2014年9~12月期间在我院行改良全弓置换术式38例患者的临床资料，其中男26例、女12例，年龄52.5（21～76）岁。患者的相关临床资料见表 1。
表1
患者临床资料（例）
所有患者均经计算机断层血管造影（CTA）明确诊断，术中病变情况见表 2。
表2
患者心脏大血管术中病变情况[例（%）]
1.2 手术方法
常规开胸，分离头臂三分支动脉、右锁骨下动脉和股动脉，3根动脉泵管分别连接右锁骨下动脉插管、股动脉插管和四分叉人工血管。右房插二极管后进行体外循环并降温。
先选择四分支人工血管一分支与左颈总动脉旁路连接（插管行不间断左颈总动脉血供），在近主动脉弓处离断左颈总动脉，再行左颈总动脉与人工血管相应分支端端吻合。
待鼻咽温至26 ℃，依次阻闭股动脉灌注管、无名动脉近端和左锁骨下动脉，停循环经右锁骨下动脉和左颈总动脉行低流量双侧脑灌注；接着在无名动脉与左颈总动脉间切断主动脉弓，向降主动脉放置术中象鼻支架，远心端与人工血管以及动脉壁吻合，此时恢复股动脉血流并复温；接着通过行主动脉根部与人工血管吻合重建升主动脉；最后，开放升主动脉恢复心脏灌注，在心脏复跳下行左锁骨下动脉-人工血管、无名动脉-人工血管重建。
2 结果
所有患者均手术成功，体外循环时间（178.4±71.4）min，停循环低流量脑灌注时间（18.8±4.2）min，升主动脉阻闭时间（86.1±14.2）min，鼻咽温26 ℃，详见表 3。
表3
患者术中临床资料（4例患者因为累及窦部并扩张同期行bentall手术，14例因主动脉窦部受累同期行无冠窦血管片成形，3例患者冠状动脉受累同期行无冠窦以及右冠窦血管片成形+右冠状动脉旁路移植等术式，2例患者无名动脉内膜破碎严重直接缝闭夹层，同期行人工血管右锁骨下动脉旁路移植，具体手术开展情况见表 4。
表4
患者术式情况（例）
所有患者均在术后2～8（4.7±2.0）h清醒，90%的患者在恢复全流量灌注20 min后恢复排尿。全组平均呼吸机辅助时间（38.7±19.9）h，20例术后24 h内拔除气管插管。1例患者因术后出现多脏器功能不全死亡。术后出现一过性神经系统并发症6例（15.8%），主要表现为短阵的谵妄、幻觉等精神异常；下肢运动功能障碍1例（2个月内恢复肌力），术后肾功能不全行血液透析3例，在出院前恢复。随访1～3个月，患者均恢复良好。
3 讨论
传统全弓置换术式通常都是在深低温停循环[2]、逆行性脑灌注[3]或顺行选择性低流量脑灌注[4]下完成，需要长时间的体外循环以及下半身停循环，手术死亡率在10.0%～20.0% [5]。有研究通过中低温停循环、右锁骨下动脉插管低流量脑灌注，结合Cronus术中支架的应用，获得比较满意的临床早中期效果，将单中心死亡率降至6.3%。
本术式在孙氏手术的基础上进行改进，采取不中断供血的左颈总动脉优先重建以及3根动脉泵管灌注。开始体外循环后，先经左颈总动脉插管与4分叉人工血管连接由人工血管供血，然后于近主动脉弓处离断左颈总动脉，完成左颈总动脉与人工血管相应分支的吻合，整个过程中左颈总动脉血供不中断。这种脑保护方式有两大特点：（1）先行颈动脉插管不中断左颈总动脉的血供，保证双侧大脑顺行性的血流，避免在整个手术过程中因夹层累及无名动脉，以及因脑动脉的解剖变异而产生大脑的灌注不足；（2）左颈总动脉的重建是在心脏停跳前完成，使得停循环低流量脑灌注的时间等同于完成人工血管与象鼻支架以及动脉壁吻合的时间，极大的缩短了停循环时间。大部分中心的全弓置换术式都采用单根的右锁骨下动脉灌注来提供顺行性脑灌注[6-8]；也有部分中心[9]采取三根头臂动脉插管灌注，同时需要一小段时间的脑部深低温停循环。这些脑保护方式仍然有的永久性神经系统并发症率为3.2%～9.0% [10-12]，同时，其一过性神经系统并发症率为18.0～30.0% [13-14]。然而，本组38例患者均采取左颈总动脉优先重建行双侧脑灌注，术后并没有出现脑梗、偏瘫等永久性神经系统并发症，一过性的神经系统并发症6例（15%），持续3～6 d后基本恢复正常。因此，我们认为本文所描述的左颈总动脉优先重建术式，在术后神经系统并发症的发生率上有明显的优势，同时，还具备有术后患者清醒时间快的优点。
3根动脉泵灌注是本术式的另一大特色，经右锁骨下动脉、股动脉插管以及左颈总动脉的灌注，可以提供全身的无差别灌注。在夹层患者分支动脉的受累情况中，约有34%患者[15]合并有头臂动脉的夹层导致脑部灌注不良。本组约近一半的患者上肢压力比下肢压力高（ > 60 mm Hg），甚至一部分患者因远端真腔的严重受压导致远端脏器以及下肢缺血。因此，右侧锁骨下动脉、左颈总动脉与股动脉同等灌注可以避免因重要分支受累或真腔受压所造成组织灌注不良[16]。另外，第三根动脉泵管连接人工血管经左颈总动脉提供头像血流，避免了股动脉灌注导致逆行性脑栓塞的可能[17]，而且明显缩短了停循环的时间。本组患者在20 min内体循环恢复，90%的患者基本都能恢复排尿。
肾功能不全的发生在深低温停循环之后比较常见[18]。据报道，全弓置换术后因肾功能不全而需要进行血液透析治疗的发生率大概为3.7%～5.0%。虽然本组停循环时间短以及独立股动脉灌注的应用，但仍有3例患者因术后肾功能不全而需要血液透析，但其中1例在术前血管造影术检查中表现为单侧肾脏梗死。急性肺损伤在全弓置换术后仍有较高的发生率[19]，主要表现为低氧血症和脱离呼吸机困难，这也是导致患者在ICU治疗时间延长，增加患者经济负担的主要因素。在其发病原因上目前认为和深低温停循环以及体外循环中所导致的全身炎症反应以及肺的缺血-再灌注损伤有明确关系[20]。在本组患者中，20例患者术后24 h内顺利拔除气管插管，其余患者基本都在3～5 d内顺利拔管，拔管后出现呼吸困难的患者，予以无创呼吸机进行辅助呼吸，明显降低患者术后ICU停留时间。
通过改良全弓置换术式，在主动脉阻闭前不间断供血作左颈总动脉人工血管重建，提供双侧大脑灌注，可以更加接近生理状态。股动脉的同等灌注也有效的减少了内脏器官灌注不良。本术式在有效地降低脑部并发症、内脏器官损伤方面有一定的帮助；本术式术后清醒快、脑部并发症较少、低氧血症发生率相对较低、肾功能恢复快、早期效果满意，但其中长期疗效尚待进一步研究。
全弓置换术式是目前A型主动脉夹层的主要手术治疗方式，而如何减少术中、术后并发症，降低死亡率一直是心血管外科医生最为关注的问题。孙氏[1]手术通过结合腔内技术改良传统手术方式，获得了比较好的早中期效果，但仍不可避免长时间的进行体外循环以及低温停循环。我们通过优化手术程序，采用中低温进行全弓置换，对连续38例A型主动脉夹层患者进行改良全弓置换并取得较好的早期临床效果，现将相关经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2014年9~12月期间在我院行改良全弓置换术式38例患者的临床资料，其中男26例、女12例，年龄52.5（21～76）岁。患者的相关临床资料见表 1。
表1
患者临床资料（例）
所有患者均经计算机断层血管造影（CTA）明确诊断，术中病变情况见表 2。
表2
患者心脏大血管术中病变情况[例（%）]
1.2 手术方法
常规开胸，分离头臂三分支动脉、右锁骨下动脉和股动脉，3根动脉泵管分别连接右锁骨下动脉插管、股动脉插管和四分叉人工血管。右房插二极管后进行体外循环并降温。
先选择四分支人工血管一分支与左颈总动脉旁路连接（插管行不间断左颈总动脉血供），在近主动脉弓处离断左颈总动脉，再行左颈总动脉与人工血管相应分支端端吻合。
待鼻咽温至26 ℃，依次阻闭股动脉灌注管、无名动脉近端和左锁骨下动脉，停循环经右锁骨下动脉和左颈总动脉行低流量双侧脑灌注；接着在无名动脉与左颈总动脉间切断主动脉弓，向降主动脉放置术中象鼻支架，远心端与人工血管以及动脉壁吻合，此时恢复股动脉血流并复温；接着通过行主动脉根部与人工血管吻合重建升主动脉；最后，开放升主动脉恢复心脏灌注，在心脏复跳下行左锁骨下动脉-人工血管、无名动脉-人工血管重建。
2 结果
所有患者均手术成功，体外循环时间（178.4±71.4）min，停循环低流量脑灌注时间（18.8±4.2）min，升主动脉阻闭时间（86.1±14.2）min，鼻咽温26 ℃，详见表 3。
表3
患者术中临床资料（4例患者因为累及窦部并扩张同期行bentall手术，14例因主动脉窦部受累同期行无冠窦血管片成形，3例患者冠状动脉受累同期行无冠窦以及右冠窦血管片成形+右冠状动脉旁路移植等术式，2例患者无名动脉内膜破碎严重直接缝闭夹层，同期行人工血管右锁骨下动脉旁路移植，具体手术开展情况见表 4。
表4
患者术式情况（例）
所有患者均在术后2～8（4.7±2.0）h清醒，90%的患者在恢复全流量灌注20 min后恢复排尿。全组平均呼吸机辅助时间（38.7±19.9）h，20例术后24 h内拔除气管插管。1例患者因术后出现多脏器功能不全死亡。术后出现一过性神经系统并发症6例（15.8%），主要表现为短阵的谵妄、幻觉等精神异常；下肢运动功能障碍1例（2个月内恢复肌力），术后肾功能不全行血液透析3例，在出院前恢复。随访1～3个月，患者均恢复良好。
3 讨论
传统全弓置换术式通常都是在深低温停循环[2]、逆行性脑灌注[3]或顺行选择性低流量脑灌注[4]下完成，需要长时间的体外循环以及下半身停循环，手术死亡率在10.0%～20.0% [5]。有研究通过中低温停循环、右锁骨下动脉插管低流量脑灌注，结合Cronus术中支架的应用，获得比较满意的临床早中期效果，将单中心死亡率降至6.3%。
本术式在孙氏手术的基础上进行改进，采取不中断供血的左颈总动脉优先重建以及3根动脉泵管灌注。开始体外循环后，先经左颈总动脉插管与4分叉人工血管连接由人工血管供血，然后于近主动脉弓处离断左颈总动脉，完成左颈总动脉与人工血管相应分支的吻合，整个过程中左颈总动脉血供不中断。这种脑保护方式有两大特点：（1）先行颈动脉插管不中断左颈总动脉的血供，保证双侧大脑顺行性的血流，避免在整个手术过程中因夹层累及无名动脉，以及因脑动脉的解剖变异而产生大脑的灌注不足；（2）左颈总动脉的重建是在心脏停跳前完成，使得停循环低流量脑灌注的时间等同于完成人工血管与象鼻支架以及动脉壁吻合的时间，极大的缩短了停循环时间。大部分中心的全弓置换术式都采用单根的右锁骨下动脉灌注来提供顺行性脑灌注[6-8]；也有部分中心[9]采取三根头臂动脉插管灌注，同时需要一小段时间的脑部深低温停循环。这些脑保护方式仍然有的永久性神经系统并发症率为3.2%～9.0% [10-12]，同时，其一过性神经系统并发症率为18.0～30.0% [13-14]。然而，本组38例患者均采取左颈总动脉优先重建行双侧脑灌注，术后并没有出现脑梗、偏瘫等永久性神经系统并发症，一过性的神经系统并发症6例（15%），持续3～6 d后基本恢复正常。因此，我们认为本文所描述的左颈总动脉优先重建术式，在术后神经系统并发症的发生率上有明显的优势，同时，还具备有术后患者清醒时间快的优点。
3根动脉泵灌注是本术式的另一大特色，经右锁骨下动脉、股动脉插管以及左颈总动脉的灌注，可以提供全身的无差别灌注。在夹层患者分支动脉的受累情况中，约有34%患者[15]合并有头臂动脉的夹层导致脑部灌注不良。本组约近一半的患者上肢压力比下肢压力高（ > 60 mm Hg），甚至一部分患者因远端真腔的严重受压导致远端脏器以及下肢缺血。因此，右侧锁骨下动脉、左颈总动脉与股动脉同等灌注可以避免因重要分支受累或真腔受压所造成组织灌注不良[16]。另外，第三根动脉泵管连接人工血管经左颈总动脉提供头像血流，避免了股动脉灌注导致逆行性脑栓塞的可能[17]，而且明显缩短了停循环的时间。本组患者在20 min内体循环恢复，90%的患者基本都能恢复排尿。
肾功能不全的发生在深低温停循环之后比较常见[18]。据报道，全弓置换术后因肾功能不全而需要进行血液透析治疗的发生率大概为3.7%～5.0%。虽然本组停循环时间短以及独立股动脉灌注的应用，但仍有3例患者因术后肾功能不全而需要血液透析，但其中1例在术前血管造影术检查中表现为单侧肾脏梗死。急性肺损伤在全弓置换术后仍有较高的发生率[19]，主要表现为低氧血症和脱离呼吸机困难，这也是导致患者在ICU治疗时间延长，增加患者经济负担的主要因素。在其发病原因上目前认为和深低温停循环以及体外循环中所导致的全身炎症反应以及肺的缺血-再灌注损伤有明确关系[20]。在本组患者中，20例患者术后24 h内顺利拔除气管插管，其余患者基本都在3～5 d内顺利拔管，拔管后出现呼吸困难的患者，予以无创呼吸机进行辅助呼吸，明显降低患者术后ICU停留时间。
通过改良全弓置换术式，在主动脉阻闭前不间断供血作左颈总动脉人工血管重建，提供双侧大脑灌注，可以更加接近生理状态。股动脉的同等灌注也有效的减少了内脏器官灌注不良。本术式在有效地降低脑部并发症、内脏器官损伤方面有一定的帮助；本术式术后清醒快、脑部并发症较少、低氧血症发生率相对较低、肾功能恢复快、早期效果满意，但其中长期疗效尚待进一步研究。
