引用本文： 谢颂平, 康敢军, 江文阳, 毛志福, 黄杰, 程邦昌, 梁健, 付印. 结肠代食管术临床应用108例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(8): 810-813. doi: 10.7507/1007-4848.20160194 复制
结肠是食管化学灼伤致瘢痕狭窄或胃大部术后再发食管癌，消化道重建的首选替代器官[1-4]。但结肠代食管术手术时间长，吻合口多，创伤大，术后并发症发生率及病死率相对较高[5-6]，很多术者将结肠作为二线替代器官。武汉大学人民医院胸外科于2005年1月至2013年3月实施的108例结肠代食管术，疗效满意，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析108例结肠代食管术患者的临床病历资料，其中男81例、女27例，年龄34.3（2～71）岁。接受结肠代食管术的手术指征：食管腐蚀性灼伤致瘢痕狭窄77例，其中51例既往有行扩张治疗的病史，1例反复扩张长达28年；胃良性病变大部切除术后再发中上段食管癌19例（T1N0M0 3例，T2-3N0M0 10例，T1-2N1M0 6例）；食管癌术后气管食管瘘1例；食管癌术后再发食管癌1例；咽癌、喉癌和甲状腺癌9例；胃癌术后再发食管癌1例。
1.2 方法
1.2.1 围手术期准备
术前进行普通外科手术常规检查，行胃镜和纤维喉镜检查，明确瘢痕狭窄程度或肿瘤侵犯程度，为选择吻合部位做准备，避免术中被动和减少术后并发症的发生；加行结肠镜检查，以排除炎性肠病、结肠肿瘤等病变。肿瘤患者需行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查，排除肿瘤远处转移的可能；颈段及上段食管癌需行纤维支气管镜检查，明确气管膜部是否受累。选择性肠系膜动脉造影并未作为常规。肠道准备及围手术期营养支持根据我科常规方法进行[7-8]。
1.2.2 手术方法
全身麻醉后，患者平卧位，肩背部垫高，头偏向右侧，颈、胸、腹皮肤消毒铺巾。腹部手术：经腹部正中切口进入腹腔；探查腹腔粘连、结肠有无畸形、病变或血管异常等情况。首先游离结肠肝区、横结肠和结肠脾区，并游离左右侧腹膜；提起横结肠并观察中结肠动脉及其左、右分支。于照明充分对比度好的条件下观察中、左、右结肠动脉的起始、走向、分支、构型、分布范围及触诊血管搏动强弱，辨认结肠肝、脾曲区边缘血管弓的完整性，确立代食管的结肠段主要供血管。本组105例采用左结肠动脉升支作为供血血管（1例采用中结肠动脉供血）。在结扎结肠中动脉之前，行血管夹闭试验15 min确保选定的肠管血供充足（要注意夹闭截取肠段两侧的边缘血管弓）。用一根带子先测量需要结肠段的长度，然后自左结肠动脉升支起始处开始，量取相应的血管弓的长度（图 1）。在中结肠动脉的根部切断主干（图 2），确保两分支完好链接。
图1
量取相应的血管弓的长度 图 2 在中结肠根部截断，保持弓的完整
颈部操作：采用左颈胸锁乳突肌前缘切口（部分采用颈部弧形切口）。术中保护好左喉返神经。充分游离颈段食管、梨状窝、喉或口底。为颈部结肠吻合做准备。
移植的结肠均经胸骨后通路提至颈部，确保结肠无扭转、血供充分后行颈部食管、梨状窝、喉或口底-结肠宽边一层吻合。量取适当长度结肠后截断结肠（图 3），行移植结肠远端-胃体中部前壁或空肠器械端-侧吻合；再行结肠-结肠端端手工或器械吻合。对于食管癌患者，如手术时间较长，则在患者恢复后再择期手术切除病变食管。术毕应于颈部吻合口下放置含多个侧孔的细软橡皮管引流，腹腔放置左右结肠旁沟和陶氏腔细软橡皮管引流；术毕均做空肠造口，维持肠内营养。
图3
仅靠左结肠动脉的顺向蠕动移植肠段，长度可至耳根部
2 结果
手术时间340（270～680）min，术中出血量540（270～2 100）ml。术中1例发现结肠外肿瘤1例和结肠动脉呈瘤样扩张1例（图 4）而终止手术。术后给予抗感染、抑酸及静脉营养支持。术后第8 d行上消化道碘水造影。如无吻合口瘘发生，开始流质饮食。住院时间为21.5（14～34）d。术后并发症：颈段食管-结肠吻合口瘘7例，给予加强换药、营养支持后均完全愈合（其中1例于术后1年痊愈）；喉返神经损伤并声音嘶哑8例；不全性肠梗阻2例；结肠-结肠吻合口瘘1例，及时行近端肠道造口术；腹壁切口感染1例，换药后好转；术后发生下肢静脉血栓1例，给予溶栓治疗后恢复；总计20例次，发生于17例患者，并发症发生率15.7%（17/108），无院内死亡病例。术后随访1年，获得随访者97例，占91.5%，全部生存，患者的进食量和体重均有所增加；未有吻合口狭窄和胸结肠综合征的发生；有1例患者发生肠梗阻，给予保守治疗后好转。
图4
结肠动脉呈瘤样扩张
3 讨论
武汉大学人民医院胸外科近几十年来的临床实践证实结肠血管弓发育较恒定完全，保留一支血管弓便可向选择的结肠段提供充足的血液循环；制作的肠段可长达50～60 cm，可上提至任何高度与颈段食管、咽部或口底吻合，降低了彻底地切除食管病变而增加吻合口张力的风险；结肠的抗酸能力强，不易发生反流性炎症；保存自体胃的正常消化功能和生理位置，部分结肠移植不会引起营养障碍；另外结肠自身患病率低于0.5%，能保持术后长期不发生其他病变[9]。结肠代食管术后随访长期生存率和生活质量比以其他脏器代食管者为优[10-11]。本组术中结肠长度均能满足吻合需要，手术均顺利，结肠有胃和空肠不可替代的作用。
良好的血液供应是结肠代食管术成功的保证[12]。结肠左动脉为肠系膜下动脉的第一分支，分布较为恒定，离开主干后在4～8 cm处分成升支和降支，升支粗大，血管直径大小与结肠中动脉相当，紧靠降结肠上升，与结肠中动脉的左侧枝吻合成粗大的边缘血管弓，有利于肠段的伸展。其分布形态最为恒定，边缘血管弓完整者占96.9%，血流灌注量大[13]。而结肠中血管分布范围变异较大，分叉距离开口较近，而分叉之间的边缘弓时有不全，因此结肠中血管宜靠起始部切断以保证边缘弓的血供，而不宜作为移植肠段的首选主供血管。而右结肠动脉为肠系膜上动脉第2分支，呈网状多支发出，其边缘血管不紧靠结肠，因此更不宜作主要供血管[13]。本组104例患者均采用左结肠动脉升支为移植肠段的供血血管，术后未发生结肠段缺血征。如Fürst等[14]报告15例患者通过结扎切断回结肠、右、中结肠动脉干，保留全长边缘血管，均利用左结肠动脉和全部结肠的边缘血管供血。将升、横结肠上提至颈部和颈食管吻合，无1例发生肠段血供不良。
高龄患者存在血管硬化的可能，宜慎重辨认血管的变异及脆性，特别是游离选择结肠段供血管或试行阻断时，上Bulldog夹时用力适度，时间不超过l0 min，避免压榨损伤血管内膜；同时要重视结肠段静脉回流的通畅度，防止静脉栓塞。术中避免低温所致结肠供血管痉挛，常以37℃温盐水纱垫保护[15]。但如术中发现结肠动脉过细、搏动不良，应谨慎进行结肠代食管术。
在重视动脉血供程度的同时，要注意观察并行于主干的同名静脉的粗细和通路，静脉回流障碍必将导致肠段水肿、瘀血、坏死。Knezević等[16]发现大多数移植肠段坏死源于静脉回流障碍，而术中很难发现静脉回流障碍。术中避免肠段血管蒂的受压、扭曲，特别关注某主干静脉较细，另一主干静脉扩张，可能存在静脉回流异常通道[13]。对既往曾接受脾切除或全胃切除淋巴结清扫术者，仔细观察肠段静脉回流通畅度。一旦发现结肠段呈深暗色或水肿需及时处理。
术中仔细解剖颈部食管，并结合术前胃镜及喉镜检查结果，如食管起始部无明显狭窄或肿瘤侵润，则行颈段食管-结肠吻合。如瘢痕涉及咽食管或颈段食管肿瘤，需作包括食管起始部在内的全食管切除，行梨状窝-结肠吻合，术中保留环状软骨骨膜, 妥善保护喉返神经，结肠前壁与环状软骨、两侧与梨状窝、后壁与咽后壁作吻合术[17]；如颈段食管瘢痕狭窄呈条索状合并有喉、会厌损伤或咽部狭窄、闭锁，或下咽部肿瘤，则行喉结肠吻合术，术中剔除喉甲状软骨、环状软骨和气管软骨，保留喉、气管黏膜及软骨膜，注意保护双侧喉上动脉和喉上神经，行结肠-喉腔气管断缘吻合，并将气管下端行永久性气管造口术。如果下咽癌范围广或肿瘤侵犯喉部，则根据情况相应做喉部分切除或全喉切除，行口底-结肠吻合。腹部一般行胃后壁-结肠机械吻合；但如胃因灼伤致瘢痕挛缩或已行切除，则行结肠-空肠机械吻合。
随着经验的积累和技术的改进，本手术的疗效不断提高，我们已将病死率和并发症率由原来国内统计的7.86%和35.35%[18]分别降低至目前的0%和15.7%。总结分析认为行结肠代食管时应注意下列要点：（1）要选择合适的移植肠段供血血管，首选左结肠动脉；（2）测量切取结肠段长度是以结肠系膜缘血管弓的长度为准，而且要比预计需要的长度还要长2～3 cm。因此，遵守宁长勿短的原则，保证吻合后血管弓不紧张，上提时应防止血管扭曲并避免损伤左结肠动脉升支，可有效地防止结肠段缺血、坏死。一旦发现游离结肠段长度不足，禁忌将血管长度不足的肠段硬拉蛮拽，其补救措施为充分游离和松解血管蒂根部。（3）胸骨后隧道要宽大通畅，颈部入口宽要4指以上。如胸锁关节压迫结肠肠襻，可通过切除左侧胸锁关节及部分胸骨柄和第一及第二肋骨的胸骨端来扩大胸廓入口[16]。（4）食管-结肠吻合采用宽边一层吻合术，吻合口缝合针距要相匹配，黏膜对合整齐，严密而无张力，避免缝线过密、过深，黏膜对拢不整齐。（5）结肠上提时应经胃后部，以免胃膨胀后压迫结肠及血管蒂。（6）保证结肠-结肠端端吻合无张力，我们通常右侧游离至回盲部，左侧游离至乙状结肠，以避免吻合口瘘的发生。吻合后即关闭结肠系膜，避免内疝的发生。（7）维持血压的稳定，尤其是避免发生低血压；防止和纠正低氧、低蛋白血症。
结肠是食管化学灼伤致瘢痕狭窄或胃大部术后再发食管癌，消化道重建的首选替代器官[1-4]。但结肠代食管术手术时间长，吻合口多，创伤大，术后并发症发生率及病死率相对较高[5-6]，很多术者将结肠作为二线替代器官。武汉大学人民医院胸外科于2005年1月至2013年3月实施的108例结肠代食管术，疗效满意，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析108例结肠代食管术患者的临床病历资料，其中男81例、女27例，年龄34.3（2～71）岁。接受结肠代食管术的手术指征：食管腐蚀性灼伤致瘢痕狭窄77例，其中51例既往有行扩张治疗的病史，1例反复扩张长达28年；胃良性病变大部切除术后再发中上段食管癌19例（T1N0M0 3例，T2-3N0M0 10例，T1-2N1M0 6例）；食管癌术后气管食管瘘1例；食管癌术后再发食管癌1例；咽癌、喉癌和甲状腺癌9例；胃癌术后再发食管癌1例。
1.2 方法
1.2.1 围手术期准备
术前进行普通外科手术常规检查，行胃镜和纤维喉镜检查，明确瘢痕狭窄程度或肿瘤侵犯程度，为选择吻合部位做准备，避免术中被动和减少术后并发症的发生；加行结肠镜检查，以排除炎性肠病、结肠肿瘤等病变。肿瘤患者需行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查，排除肿瘤远处转移的可能；颈段及上段食管癌需行纤维支气管镜检查，明确气管膜部是否受累。选择性肠系膜动脉造影并未作为常规。肠道准备及围手术期营养支持根据我科常规方法进行[7-8]。
1.2.2 手术方法
全身麻醉后，患者平卧位，肩背部垫高，头偏向右侧，颈、胸、腹皮肤消毒铺巾。腹部手术：经腹部正中切口进入腹腔；探查腹腔粘连、结肠有无畸形、病变或血管异常等情况。首先游离结肠肝区、横结肠和结肠脾区，并游离左右侧腹膜；提起横结肠并观察中结肠动脉及其左、右分支。于照明充分对比度好的条件下观察中、左、右结肠动脉的起始、走向、分支、构型、分布范围及触诊血管搏动强弱，辨认结肠肝、脾曲区边缘血管弓的完整性，确立代食管的结肠段主要供血管。本组105例采用左结肠动脉升支作为供血血管（1例采用中结肠动脉供血）。在结扎结肠中动脉之前，行血管夹闭试验15 min确保选定的肠管血供充足（要注意夹闭截取肠段两侧的边缘血管弓）。用一根带子先测量需要结肠段的长度，然后自左结肠动脉升支起始处开始，量取相应的血管弓的长度（图 1）。在中结肠动脉的根部切断主干（图 2），确保两分支完好链接。
图1
量取相应的血管弓的长度 图 2 在中结肠根部截断，保持弓的完整
颈部操作：采用左颈胸锁乳突肌前缘切口（部分采用颈部弧形切口）。术中保护好左喉返神经。充分游离颈段食管、梨状窝、喉或口底。为颈部结肠吻合做准备。
移植的结肠均经胸骨后通路提至颈部，确保结肠无扭转、血供充分后行颈部食管、梨状窝、喉或口底-结肠宽边一层吻合。量取适当长度结肠后截断结肠（图 3），行移植结肠远端-胃体中部前壁或空肠器械端-侧吻合；再行结肠-结肠端端手工或器械吻合。对于食管癌患者，如手术时间较长，则在患者恢复后再择期手术切除病变食管。术毕应于颈部吻合口下放置含多个侧孔的细软橡皮管引流，腹腔放置左右结肠旁沟和陶氏腔细软橡皮管引流；术毕均做空肠造口，维持肠内营养。
图3
仅靠左结肠动脉的顺向蠕动移植肠段，长度可至耳根部
2 结果
手术时间340（270～680）min，术中出血量540（270～2 100）ml。术中1例发现结肠外肿瘤1例和结肠动脉呈瘤样扩张1例（图 4）而终止手术。术后给予抗感染、抑酸及静脉营养支持。术后第8 d行上消化道碘水造影。如无吻合口瘘发生，开始流质饮食。住院时间为21.5（14～34）d。术后并发症：颈段食管-结肠吻合口瘘7例，给予加强换药、营养支持后均完全愈合（其中1例于术后1年痊愈）；喉返神经损伤并声音嘶哑8例；不全性肠梗阻2例；结肠-结肠吻合口瘘1例，及时行近端肠道造口术；腹壁切口感染1例，换药后好转；术后发生下肢静脉血栓1例，给予溶栓治疗后恢复；总计20例次，发生于17例患者，并发症发生率15.7%（17/108），无院内死亡病例。术后随访1年，获得随访者97例，占91.5%，全部生存，患者的进食量和体重均有所增加；未有吻合口狭窄和胸结肠综合征的发生；有1例患者发生肠梗阻，给予保守治疗后好转。
图4
结肠动脉呈瘤样扩张
3 讨论
武汉大学人民医院胸外科近几十年来的临床实践证实结肠血管弓发育较恒定完全，保留一支血管弓便可向选择的结肠段提供充足的血液循环；制作的肠段可长达50～60 cm，可上提至任何高度与颈段食管、咽部或口底吻合，降低了彻底地切除食管病变而增加吻合口张力的风险；结肠的抗酸能力强，不易发生反流性炎症；保存自体胃的正常消化功能和生理位置，部分结肠移植不会引起营养障碍；另外结肠自身患病率低于0.5%，能保持术后长期不发生其他病变[9]。结肠代食管术后随访长期生存率和生活质量比以其他脏器代食管者为优[10-11]。本组术中结肠长度均能满足吻合需要，手术均顺利，结肠有胃和空肠不可替代的作用。
良好的血液供应是结肠代食管术成功的保证[12]。结肠左动脉为肠系膜下动脉的第一分支，分布较为恒定，离开主干后在4～8 cm处分成升支和降支，升支粗大，血管直径大小与结肠中动脉相当，紧靠降结肠上升，与结肠中动脉的左侧枝吻合成粗大的边缘血管弓，有利于肠段的伸展。其分布形态最为恒定，边缘血管弓完整者占96.9%，血流灌注量大[13]。而结肠中血管分布范围变异较大，分叉距离开口较近，而分叉之间的边缘弓时有不全，因此结肠中血管宜靠起始部切断以保证边缘弓的血供，而不宜作为移植肠段的首选主供血管。而右结肠动脉为肠系膜上动脉第2分支，呈网状多支发出，其边缘血管不紧靠结肠，因此更不宜作主要供血管[13]。本组104例患者均采用左结肠动脉升支为移植肠段的供血血管，术后未发生结肠段缺血征。如Fürst等[14]报告15例患者通过结扎切断回结肠、右、中结肠动脉干，保留全长边缘血管，均利用左结肠动脉和全部结肠的边缘血管供血。将升、横结肠上提至颈部和颈食管吻合，无1例发生肠段血供不良。
高龄患者存在血管硬化的可能，宜慎重辨认血管的变异及脆性，特别是游离选择结肠段供血管或试行阻断时，上Bulldog夹时用力适度，时间不超过l0 min，避免压榨损伤血管内膜；同时要重视结肠段静脉回流的通畅度，防止静脉栓塞。术中避免低温所致结肠供血管痉挛，常以37℃温盐水纱垫保护[15]。但如术中发现结肠动脉过细、搏动不良，应谨慎进行结肠代食管术。
在重视动脉血供程度的同时，要注意观察并行于主干的同名静脉的粗细和通路，静脉回流障碍必将导致肠段水肿、瘀血、坏死。Knezević等[16]发现大多数移植肠段坏死源于静脉回流障碍，而术中很难发现静脉回流障碍。术中避免肠段血管蒂的受压、扭曲，特别关注某主干静脉较细，另一主干静脉扩张，可能存在静脉回流异常通道[13]。对既往曾接受脾切除或全胃切除淋巴结清扫术者，仔细观察肠段静脉回流通畅度。一旦发现结肠段呈深暗色或水肿需及时处理。
术中仔细解剖颈部食管，并结合术前胃镜及喉镜检查结果，如食管起始部无明显狭窄或肿瘤侵润，则行颈段食管-结肠吻合。如瘢痕涉及咽食管或颈段食管肿瘤，需作包括食管起始部在内的全食管切除，行梨状窝-结肠吻合，术中保留环状软骨骨膜, 妥善保护喉返神经，结肠前壁与环状软骨、两侧与梨状窝、后壁与咽后壁作吻合术[17]；如颈段食管瘢痕狭窄呈条索状合并有喉、会厌损伤或咽部狭窄、闭锁，或下咽部肿瘤，则行喉结肠吻合术，术中剔除喉甲状软骨、环状软骨和气管软骨，保留喉、气管黏膜及软骨膜，注意保护双侧喉上动脉和喉上神经，行结肠-喉腔气管断缘吻合，并将气管下端行永久性气管造口术。如果下咽癌范围广或肿瘤侵犯喉部，则根据情况相应做喉部分切除或全喉切除，行口底-结肠吻合。腹部一般行胃后壁-结肠机械吻合；但如胃因灼伤致瘢痕挛缩或已行切除，则行结肠-空肠机械吻合。
随着经验的积累和技术的改进，本手术的疗效不断提高，我们已将病死率和并发症率由原来国内统计的7.86%和35.35%[18]分别降低至目前的0%和15.7%。总结分析认为行结肠代食管时应注意下列要点：（1）要选择合适的移植肠段供血血管，首选左结肠动脉；（2）测量切取结肠段长度是以结肠系膜缘血管弓的长度为准，而且要比预计需要的长度还要长2～3 cm。因此，遵守宁长勿短的原则，保证吻合后血管弓不紧张，上提时应防止血管扭曲并避免损伤左结肠动脉升支，可有效地防止结肠段缺血、坏死。一旦发现游离结肠段长度不足，禁忌将血管长度不足的肠段硬拉蛮拽，其补救措施为充分游离和松解血管蒂根部。（3）胸骨后隧道要宽大通畅，颈部入口宽要4指以上。如胸锁关节压迫结肠肠襻，可通过切除左侧胸锁关节及部分胸骨柄和第一及第二肋骨的胸骨端来扩大胸廓入口[16]。（4）食管-结肠吻合采用宽边一层吻合术，吻合口缝合针距要相匹配，黏膜对合整齐，严密而无张力，避免缝线过密、过深，黏膜对拢不整齐。（5）结肠上提时应经胃后部，以免胃膨胀后压迫结肠及血管蒂。（6）保证结肠-结肠端端吻合无张力，我们通常右侧游离至回盲部，左侧游离至乙状结肠，以避免吻合口瘘的发生。吻合后即关闭结肠系膜，避免内疝的发生。（7）维持血压的稳定，尤其是避免发生低血压；防止和纠正低氧、低蛋白血症。
