引用本文： 于风旭, 刘洪端, 李新, 杨帆, 邓明彬, 廖斌. 术前冠状动脉造影检查对瓣膜置换术患者术后急性肾损伤的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(9): 894-897. doi: 10.7507/1007-4848.20160214 复制
术后急性肾损伤是心脏外科手术的常见严重并发症。以往研究表明，即使是心脏手术后血清肌酐很小的增加，都是增加死亡率和延长住院时间的独立相关因素[1-2]。最近的研究报道心脏手术相关的急性肾损伤发生率为2%～30%。急性肾损伤导致肾小球功能下降、血清肌酐上升。心脏手术相关的急性肾损伤是多个危险因素导致肾储备功能减少，通常是多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭的一部分[3]。由于目前尚无治疗急性肾损伤有效的措施，预防其发生显得尤为重要[4]。随着国内人口老龄化的出现，目前瓣膜病患者的整体年龄较上个世纪平均增加10岁，且老年性瓣膜病患者以及冠心病合并瓣膜病变的比例增加。瓣膜病患者中冠状动脉造影比例亦明显增加。研究提示冠状动脉造影检查增加了术后发生急性肾损伤的风险[5]，延长造影与手术间隔时间则会降低其发生的风险[6]。本研究拟分析冠状动脉造影对瓣膜病患者术后急性肾损伤发生的影响以及探索可能的预测和处理措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2013年1月至2015年9月西南医科大学附属医院心胸外科收治781例心脏瓣膜病患者，经心脏彩色超声心动图、心电图、胸部正侧位X线片诊断明确。其中127例心脏瓣膜疾病患者术前行冠状动脉造影检查，其中6例患者冠状动脉造影证实合并冠心病（2例左冠状动脉前降支单支病变，4例多支病变），排除术前肾脏功能异常患者。最终纳入瓣膜手术患者638例，术前行冠状动脉造影118例为冠状动脉造影，示行冠状动脉造影520例为非冠状动脉造影组；两组临床资料差异无统计学意义，见表 1。
表1
两组患者术前临床资料比较（1.2 方法
1.2.1 冠状动脉造影检查
术前1～4 d，2%利多卡因局部麻醉后经桡动脉穿刺径路行冠状动脉造影，采用碘海醇注射液（山东鲁抗辰欣药业有限公司）按照350 mg/ml浓度，4～8 ml/次行常规体位冠状动脉造影，30～60 ml/次行主动脉根部及左心室造影。拔除鞘管后对穿刺点局部压迫8 h后拆除加压绷带。
1.2.2 手术方法
所有手术患者麻醉、手术和体外循环分别按照标准操作进行。常规监测包括5导联心电图，脉搏血氧饱和度和有创动脉血压及BIS监测。麻醉诱导用0.5～1.0 mg/kg舒芬太尼和0.2～0.3 mg/kg依托咪酯。气管内插管、中心静脉通路建立，监测中心静脉压，并保证药物通道。麻醉维持采用0.5～1.0 mg·kg-1·min-1舒芬太尼连续静脉泵入和七氟烷吸入。体外循环按照常规浅低温标准操作进行，采用冷血心脏停搏液实施心肌保护。应用α-统计酸碱管理。灌注压力维持在40～70 mm Hg。手术按标准操作程序完成瓣膜置换和/或成形，合并冠心病患者同期行冠状动脉旁路移植术，术后入ICU监护治疗。
1.2.3 ICU管理
患者入ICU后，常规予以呼吸机辅助呼吸（潮气量8～10 ml/kg，频率12～15次/分）。监测平均动脉压（MAP）及中心静脉压（CVP），定时监测血气分析，调整呼吸机参数，维持电解质和酸碱平衡。若出现严重低心排血量综合征，则加用肾上腺素泵入。若出现频发室性早搏或室上性心动过速则对症处理。监测肾脏功能及小便量，观察有无急性肾损伤的发生。急性肾损伤诊断标准[7]：（1）48 h内血清肌酐（Scr）升高，其绝对值增加≥26.5 μmol/L，或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍）；（2）尿量减少 < 0.5 ml · kg-1 · h-1，持续超过6 h。
1.2.4 指标监测
（1）记录每小时小便量；Scr、尿素氮（Bun）分别于手术前（T0），术后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）4个时间点测量。（2）心肌肌钙蛋白I（cTnI）、磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）、脑钠肽（BNP）分别于手术前（T0），术后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）4个时间点测量。（3）术后5 d复查心脏彩色超声心动图，测量左心室射血分数（LVEF）值。
1.3 统计学分析
计量资料采用均数±标准差（
2 结果
冠状动脉造影组与非冠状动脉造影组患者手术相关的主动脉阻断时间、体外循环时间及并发症发生情况见表 2；患者术前、术后血Scr、BUN及心肌酶变化见表 3。
表2
两组患者手术及术后临床资料比较（
表3
两组患者术后肾功能及心肌酶情况（结果显示，两组主动脉阻断时间、体外循环时间、胸腔引流量、24 h小便量，低心排血量综合征、心律失常发生率，以及气管插管拔管时间、住院时间、急性肾损伤发生率及ICU住院时间差异均无统计学意义（P > 0.05）。
结果显示术前两组之间比较，各心肌酶cTnI、 CK-MB、 BNP术前（T0），术后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）4个时间点之间差异皆无统计学意义（P > 0.05）。术后24 h、48 h，两组间血清Scr差异有统计学意义（t=23.16，p=0.01；t=12.57，p=0.03）；血BUN差异无统计学意义（t=2.02，p=0.34；t=1.76，p=0.42；t=2.88，P=0.40；t=0.94，p=0.73）。
3 讨论
心脏手术后急性肾损伤是常见的增加短期和长期死亡率和恶化肾功能的常见术后并发症之一[8-9]。最近的一项研究表明，冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤会增加新发心脏衰竭的长期风险[10]。
行心脏手术长期生存的患者，其生存率与急性肾损伤的严重程度成正比，至少可由Scr峰值变化评估[11-12]。平均随访4.1年的研究发现，患者术后Scr浓度增加 > 44 μmol/L（ > 0.5 mg/dl），第一次住院心脏衰竭的的风险几乎增加了1倍。有研究者认为，冠状动脉造影后24 h内手术是心脏不停跳冠状动脉旁路移植后急性肾损伤发生的非独立危险因素，其原因在于冠状动脉造影和手术是对患者肾功能的双重打击[6, 13]。有Meta分析得出结论认为，造影与心脏不停跳冠状动脉旁路移植手术间隔时间短于24 h大大增加了术后急性肾损伤的发生率，而间隔时间长于24 h将明显降低术后急性肾损伤的发生率[14]。
目前我们医院采取的标准是所有年龄≥50岁的风湿性心脏病患者术前皆行冠状动脉造影检查；所有二尖瓣脱垂患者无论年龄大小均行冠状动脉造影检查、心电图或者心脏彩色超声心动图；疑有冠心病患者亦行冠状动脉造影检查。观察结果提示，尽管造影患者总体有年龄限制，但是与未行冠状动脉造影患者的差异无统计学意义，因而可以排除年龄因素的干扰。目前国内外研究大多集中于冠状动脉造影时间在冠状动脉支架植入或者冠状动脉旁路移植术前，而瓣膜病患者术前冠状动脉造影对术后急性肾损伤影像的研究甚少。本研究回顾分析我院近年来瓣膜置换患者行冠状动脉造影检查对术手急性肾损伤发生的影响。结果提示，冠状动脉造影检查对术后肾功能指标如Scr有影响，但对Bun、术后急性肾损伤发生几率无影响。与韩国学者Song等[15]的研究结果一致，他们的研究证明，造影间隔时间与瓣膜置换术后急性肾损伤的发生几率无关系。尽管Hennessy等[16]观察到冠状动脉造影后24 h内行瓣膜置换术提高了术后急性肾功能衰的发生率。本研究中我们有7例患者于冠状动脉造影后24 h内行瓣膜置换术，但均未发生急性肾损伤。可能由于样本量小，尚无法推断其统计学意义。
临床应用中，如何评估患者术后发生急性肾损伤的风险一直存在疑惑。英国北部的新英格兰心血管疾病研究小组开发了一个预测系统，以帮助临床医生确定正常或接近正常肾功能的患者，谁发生严重肾功能不全的风险高[2]。Mehran等[17]开发了一个模型来预测冠状动脉造影后造影剂相关肾病，可用于预测术前心脏手术患者手术后急性肾损伤的发生。但其具体的可行性尚未得到进一步验证。
到底哪些措施可以预防冠状动脉造影后行瓣膜置换术患者发生急性肾损伤，目前认为包括：术前禁止输血[18]、术前服用他汀类药物[19]、术前停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂[20]等。但尚未有学者给出确实可靠的方法，皆处于临床探索阶段。
总之，我们认为，心脏瓣膜置换术患者术前行冠状动脉造影检查与否，以及冠状动脉造影检查与手术时间间隔与术后急性肾损伤发生几率有关。
术后急性肾损伤是心脏外科手术的常见严重并发症。以往研究表明，即使是心脏手术后血清肌酐很小的增加，都是增加死亡率和延长住院时间的独立相关因素[1-2]。最近的研究报道心脏手术相关的急性肾损伤发生率为2%～30%。急性肾损伤导致肾小球功能下降、血清肌酐上升。心脏手术相关的急性肾损伤是多个危险因素导致肾储备功能减少，通常是多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭的一部分[3]。由于目前尚无治疗急性肾损伤有效的措施，预防其发生显得尤为重要[4]。随着国内人口老龄化的出现，目前瓣膜病患者的整体年龄较上个世纪平均增加10岁，且老年性瓣膜病患者以及冠心病合并瓣膜病变的比例增加。瓣膜病患者中冠状动脉造影比例亦明显增加。研究提示冠状动脉造影检查增加了术后发生急性肾损伤的风险[5]，延长造影与手术间隔时间则会降低其发生的风险[6]。本研究拟分析冠状动脉造影对瓣膜病患者术后急性肾损伤发生的影响以及探索可能的预测和处理措施。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2013年1月至2015年9月西南医科大学附属医院心胸外科收治781例心脏瓣膜病患者，经心脏彩色超声心动图、心电图、胸部正侧位X线片诊断明确。其中127例心脏瓣膜疾病患者术前行冠状动脉造影检查，其中6例患者冠状动脉造影证实合并冠心病（2例左冠状动脉前降支单支病变，4例多支病变），排除术前肾脏功能异常患者。最终纳入瓣膜手术患者638例，术前行冠状动脉造影118例为冠状动脉造影，示行冠状动脉造影520例为非冠状动脉造影组；两组临床资料差异无统计学意义，见表 1。
表1
两组患者术前临床资料比较（1.2 方法
1.2.1 冠状动脉造影检查
术前1～4 d，2%利多卡因局部麻醉后经桡动脉穿刺径路行冠状动脉造影，采用碘海醇注射液（山东鲁抗辰欣药业有限公司）按照350 mg/ml浓度，4～8 ml/次行常规体位冠状动脉造影，30～60 ml/次行主动脉根部及左心室造影。拔除鞘管后对穿刺点局部压迫8 h后拆除加压绷带。
1.2.2 手术方法
所有手术患者麻醉、手术和体外循环分别按照标准操作进行。常规监测包括5导联心电图，脉搏血氧饱和度和有创动脉血压及BIS监测。麻醉诱导用0.5～1.0 mg/kg舒芬太尼和0.2～0.3 mg/kg依托咪酯。气管内插管、中心静脉通路建立，监测中心静脉压，并保证药物通道。麻醉维持采用0.5～1.0 mg·kg-1·min-1舒芬太尼连续静脉泵入和七氟烷吸入。体外循环按照常规浅低温标准操作进行，采用冷血心脏停搏液实施心肌保护。应用α-统计酸碱管理。灌注压力维持在40～70 mm Hg。手术按标准操作程序完成瓣膜置换和/或成形，合并冠心病患者同期行冠状动脉旁路移植术，术后入ICU监护治疗。
1.2.3 ICU管理
患者入ICU后，常规予以呼吸机辅助呼吸（潮气量8～10 ml/kg，频率12～15次/分）。监测平均动脉压（MAP）及中心静脉压（CVP），定时监测血气分析，调整呼吸机参数，维持电解质和酸碱平衡。若出现严重低心排血量综合征，则加用肾上腺素泵入。若出现频发室性早搏或室上性心动过速则对症处理。监测肾脏功能及小便量，观察有无急性肾损伤的发生。急性肾损伤诊断标准[7]：（1）48 h内血清肌酐（Scr）升高，其绝对值增加≥26.5 μmol/L，或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍）；（2）尿量减少 < 0.5 ml · kg-1 · h-1，持续超过6 h。
1.2.4 指标监测
（1）记录每小时小便量；Scr、尿素氮（Bun）分别于手术前（T0），术后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）4个时间点测量。（2）心肌肌钙蛋白I（cTnI）、磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）、脑钠肽（BNP）分别于手术前（T0），术后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）4个时间点测量。（3）术后5 d复查心脏彩色超声心动图，测量左心室射血分数（LVEF）值。
1.3 统计学分析
计量资料采用均数±标准差（
2 结果
冠状动脉造影组与非冠状动脉造影组患者手术相关的主动脉阻断时间、体外循环时间及并发症发生情况见表 2；患者术前、术后血Scr、BUN及心肌酶变化见表 3。
表2
两组患者手术及术后临床资料比较（
表3
两组患者术后肾功能及心肌酶情况（结果显示，两组主动脉阻断时间、体外循环时间、胸腔引流量、24 h小便量，低心排血量综合征、心律失常发生率，以及气管插管拔管时间、住院时间、急性肾损伤发生率及ICU住院时间差异均无统计学意义（P > 0.05）。
结果显示术前两组之间比较，各心肌酶cTnI、 CK-MB、 BNP术前（T0），术后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）4个时间点之间差异皆无统计学意义（P > 0.05）。术后24 h、48 h，两组间血清Scr差异有统计学意义（t=23.16，p=0.01；t=12.57，p=0.03）；血BUN差异无统计学意义（t=2.02，p=0.34；t=1.76，p=0.42；t=2.88，P=0.40；t=0.94，p=0.73）。
3 讨论
心脏手术后急性肾损伤是常见的增加短期和长期死亡率和恶化肾功能的常见术后并发症之一[8-9]。最近的一项研究表明，冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤会增加新发心脏衰竭的长期风险[10]。
行心脏手术长期生存的患者，其生存率与急性肾损伤的严重程度成正比，至少可由Scr峰值变化评估[11-12]。平均随访4.1年的研究发现，患者术后Scr浓度增加 > 44 μmol/L（ > 0.5 mg/dl），第一次住院心脏衰竭的的风险几乎增加了1倍。有研究者认为，冠状动脉造影后24 h内手术是心脏不停跳冠状动脉旁路移植后急性肾损伤发生的非独立危险因素，其原因在于冠状动脉造影和手术是对患者肾功能的双重打击[6, 13]。有Meta分析得出结论认为，造影与心脏不停跳冠状动脉旁路移植手术间隔时间短于24 h大大增加了术后急性肾损伤的发生率，而间隔时间长于24 h将明显降低术后急性肾损伤的发生率[14]。
目前我们医院采取的标准是所有年龄≥50岁的风湿性心脏病患者术前皆行冠状动脉造影检查；所有二尖瓣脱垂患者无论年龄大小均行冠状动脉造影检查、心电图或者心脏彩色超声心动图；疑有冠心病患者亦行冠状动脉造影检查。观察结果提示，尽管造影患者总体有年龄限制，但是与未行冠状动脉造影患者的差异无统计学意义，因而可以排除年龄因素的干扰。目前国内外研究大多集中于冠状动脉造影时间在冠状动脉支架植入或者冠状动脉旁路移植术前，而瓣膜病患者术前冠状动脉造影对术后急性肾损伤影像的研究甚少。本研究回顾分析我院近年来瓣膜置换患者行冠状动脉造影检查对术手急性肾损伤发生的影响。结果提示，冠状动脉造影检查对术后肾功能指标如Scr有影响，但对Bun、术后急性肾损伤发生几率无影响。与韩国学者Song等[15]的研究结果一致，他们的研究证明，造影间隔时间与瓣膜置换术后急性肾损伤的发生几率无关系。尽管Hennessy等[16]观察到冠状动脉造影后24 h内行瓣膜置换术提高了术后急性肾功能衰的发生率。本研究中我们有7例患者于冠状动脉造影后24 h内行瓣膜置换术，但均未发生急性肾损伤。可能由于样本量小，尚无法推断其统计学意义。
临床应用中，如何评估患者术后发生急性肾损伤的风险一直存在疑惑。英国北部的新英格兰心血管疾病研究小组开发了一个预测系统，以帮助临床医生确定正常或接近正常肾功能的患者，谁发生严重肾功能不全的风险高[2]。Mehran等[17]开发了一个模型来预测冠状动脉造影后造影剂相关肾病，可用于预测术前心脏手术患者手术后急性肾损伤的发生。但其具体的可行性尚未得到进一步验证。
到底哪些措施可以预防冠状动脉造影后行瓣膜置换术患者发生急性肾损伤，目前认为包括：术前禁止输血[18]、术前服用他汀类药物[19]、术前停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂[20]等。但尚未有学者给出确实可靠的方法，皆处于临床探索阶段。
总之，我们认为，心脏瓣膜置换术患者术前行冠状动脉造影检查与否，以及冠状动脉造影检查与手术时间间隔与术后急性肾损伤发生几率有关。
