引用本文： 姚祖武, 韩涛, 林承元, 任飞, 陈雷, 黄烽. 左心功能低下的冠心病合并瓣膜病变的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(9): 925-927. doi: 10.7507/1007-4848.20160221 复制
冠心病合并心脏瓣膜病变患者在临床处理中有别于单纯瓣膜病或冠心病，术前心功能较单纯病变者差，尤其术前左室功能明显受损者，手术和围手术期处理有一定的特殊性，但既往文献对左心功能已受损的冠心病合并瓣膜病变外科治疗的报道不多。福建省立医院2009年1月至2013年6月对左心功能低下[左心室射血分数（LVEF） < 50%]的26例冠心病合并心脏瓣膜病患者行冠状动脉旁路移植术加瓣膜置换或成形术，取得良好疗效，现总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组26例，男15例、女11例，年龄52～72（65.3±8.7）岁，均有活动后心悸，气促主诉及不同程度心绞痛，其中合并陈旧性心肌梗死8例，心功能Ⅲ～Ⅳ级。术前均经心电图，心脏彩色超声及冠状动脉造影确诊，其中冠状动脉单支病变5例，两支病变9例，三支病变12例，合并二尖瓣病变15例（二尖瓣腱索断裂致二尖瓣关闭不全10例，二尖瓣狭窄伴关闭不全5例），主动脉瓣病变11例（均为老年性退行性变，主动脉瓣重度狭窄8例，主闭3例），术前左心室舒张期末内径（LVEDD）（6.8±1.5）cm，LVEF 41.5%±2.7%（38%～46%）；心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级。全组均在全身麻醉体外循环下行冠状动脉旁路移植术+瓣膜手术。其中行冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty，MVP）3例，冠状动脉旁路移植术+二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）12例（其中ATS机械瓣4例，St. Jude机械瓣2例，Edwards生物瓣3例，佰仁思生物瓣3例），冠状动脉旁路移植术+主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）11例（其中ATS机械瓣6例，Edwards生物瓣5例）。
1.2 手术方法
所有患者均采用气管内插管全身麻醉、浅至中度低温体外循环下以自体大隐静脉行CABG+心脏瓣膜手术，常规建立体外循环，主动脉根部或切开主动脉经冠状动脉直接灌注含血心脏停搏液，心脏停跳后先以7-0 Prolene线连续缝合将大隐静脉桥与靶血管行远端吻合，然后经右房-房间隔路径行二尖瓣置换或成形术；经升主动脉切口置换主动脉瓣，根据二尖瓣病变情况酌情选择成形或瓣膜置换。瓣膜置换时注意保留全二尖瓣结构或瓣下结构，生物瓣置换以带垫片间断褥式缝合、机械瓣置换以连续缝合，主动脉瓣置换均以间断褥式缝合。复温，开放循环后以5-0 Prolene线连续缝合行大隐静脉与升主动脉近端吻合，完成手术。
2 结果
本组无手术死亡，均痊愈出院。术后活动后心悸，气促主诉均有缓解，无心绞痛发作；体外循环时间（156.6±29.4）min，升主动脉阻断时间（76.2±28.8）min，术后呼吸机辅助时间（80.8±22.8）h，住ICU时间（5.6±2.8）d，术后住院时间（18.6±9.3）d，术后血管活性药物应用时间（7.1±1.9）d，全组未使用主动脉内球囊反搏（IABP）及心脏辅助装置，术后7 d复查心脏彩超，LVEF 45.5%±3.3%（42%～49%）（与术前比较P > 0.05），LVEDD（5.1±1.2）cm（与术前比较P < 0.05）。常见并发症为胸腔积液、心包积液、肺部感染及肾功能损害，经积极治疗均治愈。
3 讨论
随着人口老龄化社会的来临，冠心病的发病率在逐年增加。其中冠心病合并心脏瓣膜病患者日益增多，其中包括冠心病合并风湿性心脏瓣膜疾病、冠心病合并心脏瓣膜退行性病以及严重冠心病心肌缺血导致的缺血性二尖瓣反流。国外文献报道10%～50%行心脏瓣膜手术的患者需同时行CABG，可以预计将来我国冠状动脉旁路移植术合并瓣膜病手术的患者还会逐渐增多，冠心病血管病变严重程度也会逐渐增加。国内外文献报道许多同期行冠状动脉旁路移植术及瓣膜手术，手术死亡率约为6.9%～8.7%，取得良好疗效[1-4]，但对左心功能低下的冠心病合并心脏瓣膜病变的手术报道不多，具体统计数据尚未见文献报告。冠心病和瓣膜病变均能导致左心室功能受损，术前心功能较单纯病变者差，且大多患者年龄较大，操作复杂，时间长，并发症较多，病死率较高。本组患者术前左心功能均已严重受损，LVEF已明显下降，全组无死亡，取得满意的疗效，与我们认识及重视围手术期处理的特殊性和手术方式的选择有密切关系。
3.1 围手术期处理
本组患者年龄较大，最大72岁，病程长，同时合并高血压，糖尿病等老年性疾病，加之心功能差，全身状况较差，有些已出现心源性恶液质。故术前处理原则应首先基于基础性治疗和调整；其次必须对冠心病合并不同瓣膜病变采用不同治疗方法，了解相关瓣膜在病变过程中的作用。冠心病影响心肌供血使心脏收缩力减弱，而心脏瓣膜病可导致血流动力学变化而损害心脏功能。强调积极强心利尿治疗，减轻左心室前后负荷，同时积极扩张冠状动脉，小剂量抗凝，改善心肌缺血，预防围术期心肌梗死的发生。术前即可积极应用多巴胺及硝酸甘油或硝普钠等血管活性药物，力争在心功能进一步改善后行手术治疗。
术后积极预防及治疗手术可能产生的并发症，本组患者心脏功能由于同时受瓣膜病和冠心病的影响较差，左心室已明显扩大，一旦出现并发症，可能导致严重后果，Kalmar等报道单纯冠状动脉旁路移植术病死率为2.8%，而冠状动脉旁路移植术+瓣膜手术病死率为5.9%～11.0% [5]。故我们强调积极心肺功能支持，适当延长呼吸机辅助及血管活性药物治疗时间，术后呼吸机辅助时间（80.8±22.8）h，住ICU时间（5.6±2.8）d，术后血管活性药物应用时间（7.1±1.9）d，均高于本单位同时期手术的一般CABG及瓣膜手术患者。
3.2 术中处理的要点
3.2.1 手术方式的选择
冠状动脉旁路移植术合并心脏瓣膜手术的高危风险因素在不同报道中存在差别。Ruvolo等[6]认为术前心功能、左心室射血分数值和左心室舒张期末压、肺血管阻力及主动脉阻断时间均影响手术病死率；Flameng等[7]研究认为尽量缩短主动脉阻断时间是减少围术期病死率的关键。因此在左心室功能已明显受损，尤其老年患者中，尽量缩短主动脉阻断时间仍是手术成功关键之一，为此我们根据冠状动脉病变严重情况及对心功能影响程度，注意冠状动脉吻合口通畅，以改善术后心肌缺血。不过分强调冠状动脉完全再血管化及动脉化；注意术中心肌保护，完成冠状动脉远端吻合后经桥血管行心肌灌注，局部冰消降温等。
3.2.2 瓣膜处理体会
合并主动脉瓣病变患者，毫无疑问需行主动脉瓣置换术。而冠心病合并二尖瓣反流患者，应正确判断其病因。轻、中度二尖瓣关闭不全可能是功能性心肌缺血造成，再血管化后二尖瓣关闭不全可得以改善。二尖瓣关闭不全的首选术式是瓣膜成形[1]，但瓣膜成形面临手术时间长，效果欠佳可能，而CABG合并瓣膜手术本身主动脉阻断时间就已延长，加之本组患者左心功能已受损严重，不能耐受因二尖瓣成形失败而再次心脏停跳手术的结果，故对本组患者我们不主张一味行二尖瓣成形，对术前预计成形效果不理想者，直接行二尖瓣人工瓣膜置换，效果确切，以确保术后血流动力学改善。3例行二尖瓣成形均为早期的手术方式，后期均行二尖瓣置换术。二尖瓣置换中，注意保留二尖瓣结构的完整性以维持左心室的舒缩功能。二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣全瓣保留，二尖瓣重度狭窄者行后瓣保留或前后乳头肌腱索固定保留，同时有效避免左心室破裂发生[8-11]。
3.2.3 麻醉要点
麻醉过程力求平稳，减少血压、心率降低的程度。合理使用血管舒张药，加强监测。尽量放置漂浮导管动态监测血流动力学并根据监测结果指导用药，以尽可能维持最佳心功能状态。适当延长辅助循环时间，以利于左心功能恢复。术后积极镇痛，减轻术后应激反应，降低如疼痛所致的可能血管收缩等导致患者心肌氧供需失衡、心肌缺血甚至梗死的发生。此外，体外管理中采用高流量灌注可以充分满足机体浅低温代谢的能量需求，维持平均动脉压60～90 mm Hg，中心静脉压0～7 mm Hg，可以促进机体微循环和脑组织的灌注，并能有利于提高肾脏的滤过能力，保护肾脏功能。
总之，左心功能低下的冠心病合并瓣膜病变非手术禁忌，同时行冠状动脉旁路移植术及瓣膜手术可以取得良好手术疗效。本组患者术后短期复查发现虽然左室收缩功能尚未恢复，但左室内径较术前已明显缩小，患者胸闷、气促症状明显改善。作者认为积极术前准备，改善心功能，术中尽量缩短手术时间，不强求行二尖瓣成形，注意良好的心肌保护及娴熟的手术技巧，注意冠状动脉吻合口通畅及二尖瓣结构完整性的维持，复苏后充分并行辅助，术后积极的心肺功能支持是取得良好疗效的关键。
冠心病合并心脏瓣膜病变患者在临床处理中有别于单纯瓣膜病或冠心病，术前心功能较单纯病变者差，尤其术前左室功能明显受损者，手术和围手术期处理有一定的特殊性，但既往文献对左心功能已受损的冠心病合并瓣膜病变外科治疗的报道不多。福建省立医院2009年1月至2013年6月对左心功能低下[左心室射血分数（LVEF） < 50%]的26例冠心病合并心脏瓣膜病患者行冠状动脉旁路移植术加瓣膜置换或成形术，取得良好疗效，现总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组26例，男15例、女11例，年龄52～72（65.3±8.7）岁，均有活动后心悸，气促主诉及不同程度心绞痛，其中合并陈旧性心肌梗死8例，心功能Ⅲ～Ⅳ级。术前均经心电图，心脏彩色超声及冠状动脉造影确诊，其中冠状动脉单支病变5例，两支病变9例，三支病变12例，合并二尖瓣病变15例（二尖瓣腱索断裂致二尖瓣关闭不全10例，二尖瓣狭窄伴关闭不全5例），主动脉瓣病变11例（均为老年性退行性变，主动脉瓣重度狭窄8例，主闭3例），术前左心室舒张期末内径（LVEDD）（6.8±1.5）cm，LVEF 41.5%±2.7%（38%～46%）；心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级。全组均在全身麻醉体外循环下行冠状动脉旁路移植术+瓣膜手术。其中行冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty，MVP）3例，冠状动脉旁路移植术+二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）12例（其中ATS机械瓣4例，St. Jude机械瓣2例，Edwards生物瓣3例，佰仁思生物瓣3例），冠状动脉旁路移植术+主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）11例（其中ATS机械瓣6例，Edwards生物瓣5例）。
1.2 手术方法
所有患者均采用气管内插管全身麻醉、浅至中度低温体外循环下以自体大隐静脉行CABG+心脏瓣膜手术，常规建立体外循环，主动脉根部或切开主动脉经冠状动脉直接灌注含血心脏停搏液，心脏停跳后先以7-0 Prolene线连续缝合将大隐静脉桥与靶血管行远端吻合，然后经右房-房间隔路径行二尖瓣置换或成形术；经升主动脉切口置换主动脉瓣，根据二尖瓣病变情况酌情选择成形或瓣膜置换。瓣膜置换时注意保留全二尖瓣结构或瓣下结构，生物瓣置换以带垫片间断褥式缝合、机械瓣置换以连续缝合，主动脉瓣置换均以间断褥式缝合。复温，开放循环后以5-0 Prolene线连续缝合行大隐静脉与升主动脉近端吻合，完成手术。
2 结果
本组无手术死亡，均痊愈出院。术后活动后心悸，气促主诉均有缓解，无心绞痛发作；体外循环时间（156.6±29.4）min，升主动脉阻断时间（76.2±28.8）min，术后呼吸机辅助时间（80.8±22.8）h，住ICU时间（5.6±2.8）d，术后住院时间（18.6±9.3）d，术后血管活性药物应用时间（7.1±1.9）d，全组未使用主动脉内球囊反搏（IABP）及心脏辅助装置，术后7 d复查心脏彩超，LVEF 45.5%±3.3%（42%～49%）（与术前比较P > 0.05），LVEDD（5.1±1.2）cm（与术前比较P < 0.05）。常见并发症为胸腔积液、心包积液、肺部感染及肾功能损害，经积极治疗均治愈。
3 讨论
随着人口老龄化社会的来临，冠心病的发病率在逐年增加。其中冠心病合并心脏瓣膜病患者日益增多，其中包括冠心病合并风湿性心脏瓣膜疾病、冠心病合并心脏瓣膜退行性病以及严重冠心病心肌缺血导致的缺血性二尖瓣反流。国外文献报道10%～50%行心脏瓣膜手术的患者需同时行CABG，可以预计将来我国冠状动脉旁路移植术合并瓣膜病手术的患者还会逐渐增多，冠心病血管病变严重程度也会逐渐增加。国内外文献报道许多同期行冠状动脉旁路移植术及瓣膜手术，手术死亡率约为6.9%～8.7%，取得良好疗效[1-4]，但对左心功能低下的冠心病合并心脏瓣膜病变的手术报道不多，具体统计数据尚未见文献报告。冠心病和瓣膜病变均能导致左心室功能受损，术前心功能较单纯病变者差，且大多患者年龄较大，操作复杂，时间长，并发症较多，病死率较高。本组患者术前左心功能均已严重受损，LVEF已明显下降，全组无死亡，取得满意的疗效，与我们认识及重视围手术期处理的特殊性和手术方式的选择有密切关系。
3.1 围手术期处理
本组患者年龄较大，最大72岁，病程长，同时合并高血压，糖尿病等老年性疾病，加之心功能差，全身状况较差，有些已出现心源性恶液质。故术前处理原则应首先基于基础性治疗和调整；其次必须对冠心病合并不同瓣膜病变采用不同治疗方法，了解相关瓣膜在病变过程中的作用。冠心病影响心肌供血使心脏收缩力减弱，而心脏瓣膜病可导致血流动力学变化而损害心脏功能。强调积极强心利尿治疗，减轻左心室前后负荷，同时积极扩张冠状动脉，小剂量抗凝，改善心肌缺血，预防围术期心肌梗死的发生。术前即可积极应用多巴胺及硝酸甘油或硝普钠等血管活性药物，力争在心功能进一步改善后行手术治疗。
术后积极预防及治疗手术可能产生的并发症，本组患者心脏功能由于同时受瓣膜病和冠心病的影响较差，左心室已明显扩大，一旦出现并发症，可能导致严重后果，Kalmar等报道单纯冠状动脉旁路移植术病死率为2.8%，而冠状动脉旁路移植术+瓣膜手术病死率为5.9%～11.0% [5]。故我们强调积极心肺功能支持，适当延长呼吸机辅助及血管活性药物治疗时间，术后呼吸机辅助时间（80.8±22.8）h，住ICU时间（5.6±2.8）d，术后血管活性药物应用时间（7.1±1.9）d，均高于本单位同时期手术的一般CABG及瓣膜手术患者。
3.2 术中处理的要点
3.2.1 手术方式的选择
冠状动脉旁路移植术合并心脏瓣膜手术的高危风险因素在不同报道中存在差别。Ruvolo等[6]认为术前心功能、左心室射血分数值和左心室舒张期末压、肺血管阻力及主动脉阻断时间均影响手术病死率；Flameng等[7]研究认为尽量缩短主动脉阻断时间是减少围术期病死率的关键。因此在左心室功能已明显受损，尤其老年患者中，尽量缩短主动脉阻断时间仍是手术成功关键之一，为此我们根据冠状动脉病变严重情况及对心功能影响程度，注意冠状动脉吻合口通畅，以改善术后心肌缺血。不过分强调冠状动脉完全再血管化及动脉化；注意术中心肌保护，完成冠状动脉远端吻合后经桥血管行心肌灌注，局部冰消降温等。
3.2.2 瓣膜处理体会
合并主动脉瓣病变患者，毫无疑问需行主动脉瓣置换术。而冠心病合并二尖瓣反流患者，应正确判断其病因。轻、中度二尖瓣关闭不全可能是功能性心肌缺血造成，再血管化后二尖瓣关闭不全可得以改善。二尖瓣关闭不全的首选术式是瓣膜成形[1]，但瓣膜成形面临手术时间长，效果欠佳可能，而CABG合并瓣膜手术本身主动脉阻断时间就已延长，加之本组患者左心功能已受损严重，不能耐受因二尖瓣成形失败而再次心脏停跳手术的结果，故对本组患者我们不主张一味行二尖瓣成形，对术前预计成形效果不理想者，直接行二尖瓣人工瓣膜置换，效果确切，以确保术后血流动力学改善。3例行二尖瓣成形均为早期的手术方式，后期均行二尖瓣置换术。二尖瓣置换中，注意保留二尖瓣结构的完整性以维持左心室的舒缩功能。二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣全瓣保留，二尖瓣重度狭窄者行后瓣保留或前后乳头肌腱索固定保留，同时有效避免左心室破裂发生[8-11]。
3.2.3 麻醉要点
麻醉过程力求平稳，减少血压、心率降低的程度。合理使用血管舒张药，加强监测。尽量放置漂浮导管动态监测血流动力学并根据监测结果指导用药，以尽可能维持最佳心功能状态。适当延长辅助循环时间，以利于左心功能恢复。术后积极镇痛，减轻术后应激反应，降低如疼痛所致的可能血管收缩等导致患者心肌氧供需失衡、心肌缺血甚至梗死的发生。此外，体外管理中采用高流量灌注可以充分满足机体浅低温代谢的能量需求，维持平均动脉压60～90 mm Hg，中心静脉压0～7 mm Hg，可以促进机体微循环和脑组织的灌注，并能有利于提高肾脏的滤过能力，保护肾脏功能。
总之，左心功能低下的冠心病合并瓣膜病变非手术禁忌，同时行冠状动脉旁路移植术及瓣膜手术可以取得良好手术疗效。本组患者术后短期复查发现虽然左室收缩功能尚未恢复，但左室内径较术前已明显缩小，患者胸闷、气促症状明显改善。作者认为积极术前准备，改善心功能，术中尽量缩短手术时间，不强求行二尖瓣成形，注意良好的心肌保护及娴熟的手术技巧，注意冠状动脉吻合口通畅及二尖瓣结构完整性的维持，复苏后充分并行辅助，术后积极的心肺功能支持是取得良好疗效的关键。