引用本文： 范景秀, 隆利玉, 余惠. 心脏术后急性上腔静脉综合征两例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(9): 937-938. doi: 10.7507/1007-4848.20160224 复制
临床资料 患者1，女，60岁，全身麻醉体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，术后返回监护室即刻发现中心静脉压（CVP）高（22～25 mm Hg），血压低（60～80 mm Hg），血管活性药物用量大（肾上腺素0.5 μg·kg-1 ·min-1）。经胸超声示：图像质量差，心脏收缩好。术后48 h发现患者头面部肿胀明显，球结膜水肿，血压仍低，CVP仍高。经食管超声发现：上腔静脉近心段至右房内均可见附壁血栓形成（图 1），上腔静脉开口处内径偏小，右锁骨下静脉内导管壁上可见附壁血栓形成，左心耳可见附壁血栓形成。立即予手术治疗，术中见上腔静脉内新鲜条索状血栓，包绕中心静脉导管，右房内血凝块形成，与上腔静脉口及其内血栓连续。取出血栓后患者CVP降至18 mm Hg，生命体征逐渐平稳，但出现意识障碍和肾功能不全，对症处理恢复后转出监护室。术后3个月随访好。
图1
经胸超声心动图示导管血栓 图 2 经胸超声心动图示上腔静脉狭窄
患者2，女，50岁，左房粘液瘤摘除术后1 h出现血压低（80 mm Hg），CVP高（25 mm Hg），血管活性药物用量大，效果差，肢端冷。经胸超声心动图示：心脏收缩好，右心室充盈不足。床旁查体发现患者头面部和上胸部青紫，颈静脉怒张，下半身皮肤色泽正常。再次行经胸超声心动图发现：上腔静脉明显狭窄，血流速度快（图 2）。左房粘液瘤摘除术后3 h再次行探查手术，术中发现：体外循环上腔静脉插管处受缝线影响明显牵拉狭窄。予拆除缝线，再次缝合，食管超声确认上腔静脉通畅无狭窄后返回监护室。患者术后苏醒好，CVP降至10 mm Hg，生命体征平稳，肢端温暖，术后3 h顺利拔除气管内导管，术后1 d转回病房。术后3个月随访好。
讨论 心脏术后急性上腔静脉综合征临床常表现为术后早期出现的CVP高，血压低，末梢循环差等。临床查体发现患者上半身青紫，颈静脉怒张和球结膜水肿[1]，则更易及早把握诊断方向。经胸超声多发现心脏收缩功能好，充盈欠佳。也有文献报道[2]，Bentall手术后即刻出现由血肿压迫导致的上腔静脉综合征，临床仅表现为单纯CVP升高，而没有出现急剧循环恶化，此类患者可能出现致命脑水肿和喉头水肿，心脏术后单纯CVP升高存在上腔静脉梗阻可能。文献报道心脏术后急性上腔静脉综合征表现为心脏压塞[3]和耳道出血[4]等少见症状。
本文患者1术后历时48 h诊断清楚并行手术治疗去除血栓，患者术后出现明显意识障碍和肾功能不全，监护室停留时间和平均住院时间均明显延长。第2例在积累第1例经验的基础上，诊断迅速，术后仅3 h就进行手术治疗去除上腔静脉梗阻因素。患者术后恢复好，未出现任何并发症，术后1 d转出监护室。尤其对于心脏术后的儿童或婴儿，如果出现任何原因导致的上腔静脉综合征，因囟门没有闭合或者脑脊液吸收减少等，患者极易出现脑室外梗阻性脑积水，及时诊断和治疗，对患儿预后影响较大[5]。
心脏术后急性上腔静脉综合征的形成原因包括上腔静脉血栓形成、血肿压迫上腔静脉、假性动脉瘤压迫上腔静脉及先心病特殊术式（Mustard手术）等[6]。食管超声检查[2-4]对于明确诊断很重要，必要时可行增强CT检查[6]。明确病因后，针对不同病因，行积极对因治疗，如手术取栓、去除血肿等处理。本文两例均针对病因行积极外科治疗，术后治疗效果好，患者预后好。
临床资料 患者1，女，60岁，全身麻醉体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，术后返回监护室即刻发现中心静脉压（CVP）高（22～25 mm Hg），血压低（60～80 mm Hg），血管活性药物用量大（肾上腺素0.5 μg·kg-1 ·min-1）。经胸超声示：图像质量差，心脏收缩好。术后48 h发现患者头面部肿胀明显，球结膜水肿，血压仍低，CVP仍高。经食管超声发现：上腔静脉近心段至右房内均可见附壁血栓形成（图 1），上腔静脉开口处内径偏小，右锁骨下静脉内导管壁上可见附壁血栓形成，左心耳可见附壁血栓形成。立即予手术治疗，术中见上腔静脉内新鲜条索状血栓，包绕中心静脉导管，右房内血凝块形成，与上腔静脉口及其内血栓连续。取出血栓后患者CVP降至18 mm Hg，生命体征逐渐平稳，但出现意识障碍和肾功能不全，对症处理恢复后转出监护室。术后3个月随访好。
图1
经胸超声心动图示导管血栓 图 2 经胸超声心动图示上腔静脉狭窄
患者2，女，50岁，左房粘液瘤摘除术后1 h出现血压低（80 mm Hg），CVP高（25 mm Hg），血管活性药物用量大，效果差，肢端冷。经胸超声心动图示：心脏收缩好，右心室充盈不足。床旁查体发现患者头面部和上胸部青紫，颈静脉怒张，下半身皮肤色泽正常。再次行经胸超声心动图发现：上腔静脉明显狭窄，血流速度快（图 2）。左房粘液瘤摘除术后3 h再次行探查手术，术中发现：体外循环上腔静脉插管处受缝线影响明显牵拉狭窄。予拆除缝线，再次缝合，食管超声确认上腔静脉通畅无狭窄后返回监护室。患者术后苏醒好，CVP降至10 mm Hg，生命体征平稳，肢端温暖，术后3 h顺利拔除气管内导管，术后1 d转回病房。术后3个月随访好。
讨论 心脏术后急性上腔静脉综合征临床常表现为术后早期出现的CVP高，血压低，末梢循环差等。临床查体发现患者上半身青紫，颈静脉怒张和球结膜水肿[1]，则更易及早把握诊断方向。经胸超声多发现心脏收缩功能好，充盈欠佳。也有文献报道[2]，Bentall手术后即刻出现由血肿压迫导致的上腔静脉综合征，临床仅表现为单纯CVP升高，而没有出现急剧循环恶化，此类患者可能出现致命脑水肿和喉头水肿，心脏术后单纯CVP升高存在上腔静脉梗阻可能。文献报道心脏术后急性上腔静脉综合征表现为心脏压塞[3]和耳道出血[4]等少见症状。
本文患者1术后历时48 h诊断清楚并行手术治疗去除血栓，患者术后出现明显意识障碍和肾功能不全，监护室停留时间和平均住院时间均明显延长。第2例在积累第1例经验的基础上，诊断迅速，术后仅3 h就进行手术治疗去除上腔静脉梗阻因素。患者术后恢复好，未出现任何并发症，术后1 d转出监护室。尤其对于心脏术后的儿童或婴儿，如果出现任何原因导致的上腔静脉综合征，因囟门没有闭合或者脑脊液吸收减少等，患者极易出现脑室外梗阻性脑积水，及时诊断和治疗，对患儿预后影响较大[5]。
心脏术后急性上腔静脉综合征的形成原因包括上腔静脉血栓形成、血肿压迫上腔静脉、假性动脉瘤压迫上腔静脉及先心病特殊术式（Mustard手术）等[6]。食管超声检查[2-4]对于明确诊断很重要，必要时可行增强CT检查[6]。明确病因后，针对不同病因，行积极对因治疗，如手术取栓、去除血肿等处理。本文两例均针对病因行积极外科治疗，术后治疗效果好，患者预后好。
