引用本文： 朱水波, 朱健, 郗二平, 张瑜, 高旭辉, 汪海波, 许贵华, 李雪梅. 不开胸“杂交”手术治疗主动脉弓部夹层的近中期随访研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(10): 988-991. doi: 10.7507/1007-4848.20160236 复制
胸主动脉夹层（aortic dissection，AD）是危害广大人民群众生命的灾难性疾病，一旦发病，未经积极治疗，致残率、死亡率高[1]。近年来采用的胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗胸主动脉瘤疗效好，并得到了飞速发展[2]，但破口累及升主动脉、头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉开口的主动脉弓部动脉瘤一直是该治疗技术的难点[2-3]。传统采用的主动脉弓置换术是治疗这类疾病的主要方式，但由于需要深低温停循环、心肺转流，创伤较大，一般情况差的高危患者往往无法耐受[3]。我们采取不开胸“杂交”手术，即主动脉弓分支血管旁路术同期行主动脉腔内修复术的两站式外科手术，治疗主动脉弓部AD取得了满意的临床效果，现总结其技术要领。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年1月至2014年9月在我院采用升主动脉弓分支血管旁路术同期行主动脉腔内修复术的两站式外科手术治疗主动脉弓部AD患者17例。其中男12例、女5例，年龄46～71岁。
1.2 治疗方法
患者经CT血管成像（CTA）确诊后立即告病危入住我科重症监护病房，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征，绝对卧床，保持大小便通畅。同时控制收缩压目标值130 mm Hg左右，心率60～70次/min，必要时应用吗啡缓解患者疼痛。病情稳定后行心脏彩色超声检查。对于无心脏特殊疾病（大量心包积液、严重瓣膜疾病），主动脉CTA显示其夹层破口距左锁骨下动脉开口距离＜1.5 cm、未累及头臂干病例可能选择两站式“杂交”手术。若病情稳定且CTA复查假腔无进展情况下，保守治疗至发病2周后进行手术；若患者在保守治疗期间出现远端肢体缺血、无法缓解的严重撕裂样胸背疼痛、神志异常、血压高且不易控制、内脏血管灌注不良（无尿、肠麻痹等）等紧急情况则予以急诊手术。
手术麻醉选择全身麻醉，左右侧桡动脉穿刺用于监测血压，主动脉弓分支血管旁路术在手术室实施，依据患者情况选择在导管室行TEVAR时间。主动脉弓分支血管旁路术选用直径8 mm Gore-Tex内支撑环聚四氟乙烯材质人工血管（美国戈尔公司），TEVAR选用先健科技有限公司（中国，深圳）带裸支架有锥度后释放覆膜血管支架。主动脉弓分支血管旁路术步骤：① 右颈总动脉阻断，右颈总动脉-人工血管吻合，开放右颈总动脉；② 左颈总动脉阻断，人工血管-左颈总动脉吻合，开放左颈总动脉；③ 左锁骨下动脉阻断，人工血管-左锁骨下动脉吻合，开放左锁骨下动脉。人工血管与分支血管吻合采用6-0 Prolene线。TEVAR采用常规方法进行[2]，标记导丝采取左侧桡动脉或右侧桡动脉入路。
术后回我科ICU监护，给予控制血压及心率、止痛等治疗。术后7 d复查主动脉CTA，确认主动脉破口修复良好，支架位置形态正常后出院。
1.3 随访方法
术后第3、6、12个月复查主动脉CTA，以后每年复查1次主动脉CTA。
2 结果
2.1 手术结果
本组病例17例中，行左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术4例；右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术3例（图 1和图 2）。其余10例患者Willis环完整，右侧椎动脉血供良好，左椎动脉无明显劣势，因手术需要行右颈总动脉-左颈总动脉旁路术、封闭左锁骨下动脉，椎动脉未作任何处理。术后左侧椎动脉有微量逆向血流，左腋动脉有来自于左椎动脉通过Willis环动脉分流的微弱正向血流。术后所有患者能测及左上肢体脉率[平均（65±17）次/min]及袖带血压[（73.5±23.1） mm Hg]。这10例患者中3例左上肢皮色稍苍白，皮温较对侧低；1例左上肢运动轻微减少，短暂性麻木、针刺感；1例左上肢间歇性肌力减弱。所有10例患者均无左上肢明显活动障碍，不影响日常生活与工作。17例患者手术均取得成功（图 3和图 4），1例行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术患者术后出现失声、呛咳，其余均无明显严重并发症。
图1
CTA三维重建显示AD破口累及主动脉弓左颈总动脉 图2 CTA三维重建显示AD破口及假腔与主动脉弓位置关系 图3 主动脉弓分支血管旁路术后DSA显示重建后分支血管通畅，主动脉夹层破口存在 图4 TEVAR后DSA显示旁路术后主动脉夹层破口封闭，无内漏，主动脉弓分支血管通畅 图5 在TEVAR前行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术，术后12个月随访时16排CTA三维重建提示支架释放良好，无内漏
2.2 随访结果
随访截至2015年9月，16例患者获得了完整的随访，随访12～53个月，平均26.5个月。其中1例仅随访至术后12个月失访。术后30 d无死亡病例，术后7 d、3个月、12个月及其后每年复查CT，所有随访患者均健康存活，人工血管旁路通畅，TEVAR支架无内漏（图 5）。
3 讨论
TEVAR应用覆膜支架在血管内封闭AD内膜破口，阻止高压高速的血流冲入假腔，从而使假腔内血栓形成，撕裂的血管壁被机化的血栓逐渐修复[4]。10余年的治疗经验和随访结果证实TEVAR治疗胸降主动脉扩张性疾病技术可行、创伤小、疗效确切。相对于开放性手术，TEVAR治疗胸主动脉扩张性疾病正展现出越来越大的吸引力[5-8]。
TEVAR治疗的根本原理就是封闭主动脉第一破口，消除主动脉假腔内血流。成功封闭主动脉第一破口需要在破口的近远端有一段足够长度的正常血管壁以保证支架与血管壁有充分的贴合。这段血管壁称为锚定区（landing zone，LZ），包括近端和远端LZ [9]。近端LZ指的是破口和弓上分支动脉（主要是左侧锁骨下动脉）开口之间的距离，远端LZ指的是破口和内脏动脉开口之间的距离。一般要求近端LZ的距离＞15 mm以保证有效的修复[10-12]。较好的LZ需满足的条件：（1）易于TEVAR中血管支架定位，释放稳定，血管支架与血管壁贴合良好，释放后不易发生移位；（2）远期无LZ不良相关并发症，如夹层逆撕、支架移位、支架近心端主动脉扩张[13]。如果缺乏充分的LZ，一部分的Stanford B型AD和绝大多数的Stanford A型AD不适合行TEVAR的经典术式[14-15]。
传统治疗LZ不足AD的方法是开胸深低温、停循环的主动脉弓置换术。该手术方式经典，疗效确切可靠，但是因为创伤大、术中需要大量用血、术后肺部并发症多、死亡率高，部分难以耐受手术、心肺功能不佳、老年等患者仍是手术禁忌证[16]。因此，TEVAR正设法将其适应证往近心端扩展，在主动脉弓上分支血管条件较好情况下在TEVAR中直接遮盖左锁骨下动脉的方法已得到了临床应用。若进一步扩展LZ，则需行主动脉弓分支血管旁路术[17-19]。目前主动脉弓上分支血管旁路术的方式有左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术、右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术、右颈总动脉-左颈总动脉旁路术、封闭左锁骨下动脉、开胸去分支化手术[3, 20]。这种技术仍基于现有的腔内血管支架，实质意义在于改变主动脉弓上分支血管的起始部位，为AD的TEVAR治疗创造出近端或远端良好的锚定区，因为微创和较低的死亡率，有潜在的应用前景，增加了TEVAR的适用范围。
然而，目前这种手术方式的应用也需要一定的限制条件。比如新增加的分支血管旁路术中使用的人工血管需要一定厚度的组织覆盖包埋；胸壁较薄的患者行主动脉弓分支血管旁路术后，会看到明显的人工血管走行凸起，压迫人工血管走行区以致远端器官出现缺血症状；此外，人工血管与主动脉弓上分支血管吻合时需要阻断这些入颅或者上肢动脉，如果阻断时间较久也可能引起脑缺血或上肢缺血。本组患者中，我们阻断右颈总动脉最长时间为21 min，阻断左颈总动脉最长时间为23 min，术后患者均未表现出任何缺血临床症状。技术成熟后（学习曲线拐点后），我们阻断左、右颈总动脉常规时间均为7 min左右，手术中未出现脑缺血或上肢缺血临床症状。本组病例中，在Willis环完整、右侧椎动脉血供良好、左椎动脉无明显劣势情况下，10例患者因手术需要，在TEVAR中封闭了左锁骨下动脉。术后所有患者能测及左上肢体脉率及袖带无创血压。这10例患者中3例左上肢皮色稍苍白，皮温较对侧低；1例左上肢运动轻微减少，短暂性麻木、针刺感；1例左上肢间歇性肌力减弱。所有10例患者均无左上肢明显活动障碍，不影响日常生活与工作。这与既往其他中心封闭左锁骨下动脉临床结局无明显差异[8, 18-19]。17例患者手术均获得成功，其中1例行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术后出现失声、呛咳，这可能与分离左颈总动脉时损伤喉返神经相关；其余16例患者均无明显严重并发症。
同时，由于我们中心无新型“杂交”手术室，只能选择主动脉弓分支血管旁路术+TEVAR的两站式“杂交”手术，即主动脉弓分支血管旁路术毕即转入导管室行同期TEVAR。当然，如果患者在主动脉弓分支血管旁路术中循环、呼吸指数不稳定，我们会选择二期行TEVAR；否则，患者戴气管插管通过简易呼吸机转运至导管室行TEVAR。而能否转运，不是由手术创伤所决定，主要由麻醉风险决定。因此，我们充分尊重麻醉医师的麻醉风险评估。本组仅2例患者因为主动脉弓分支血管旁路术中血氧饱和度不佳行二期TEVAR，其余均行同期“杂交”手术。
我们的初步临床经验表明，主动脉弓分支血管旁路术+主动脉腔内修复术的不开胸“杂交”手术可用于治疗难以耐受主动脉置换的主动脉弓部AD高危患者，其术后并发症低，术后存活率高，近期效果满意，其远期效果还需进一步大样本多中心对照研究。主动脉弓上分支血管旁路术+TEVAR技术作为全腔内治疗发展过程中的产物，将随着新型分支血管器材的诞生而被摒弃，但预计将需要一段很长的时间。
胸主动脉夹层（aortic dissection，AD）是危害广大人民群众生命的灾难性疾病，一旦发病，未经积极治疗，致残率、死亡率高[1]。近年来采用的胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗胸主动脉瘤疗效好，并得到了飞速发展[2]，但破口累及升主动脉、头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉开口的主动脉弓部动脉瘤一直是该治疗技术的难点[2-3]。传统采用的主动脉弓置换术是治疗这类疾病的主要方式，但由于需要深低温停循环、心肺转流，创伤较大，一般情况差的高危患者往往无法耐受[3]。我们采取不开胸“杂交”手术，即主动脉弓分支血管旁路术同期行主动脉腔内修复术的两站式外科手术，治疗主动脉弓部AD取得了满意的临床效果，现总结其技术要领。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年1月至2014年9月在我院采用升主动脉弓分支血管旁路术同期行主动脉腔内修复术的两站式外科手术治疗主动脉弓部AD患者17例。其中男12例、女5例，年龄46～71岁。
1.2 治疗方法
患者经CT血管成像（CTA）确诊后立即告病危入住我科重症监护病房，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征，绝对卧床，保持大小便通畅。同时控制收缩压目标值130 mm Hg左右，心率60～70次/min，必要时应用吗啡缓解患者疼痛。病情稳定后行心脏彩色超声检查。对于无心脏特殊疾病（大量心包积液、严重瓣膜疾病），主动脉CTA显示其夹层破口距左锁骨下动脉开口距离＜1.5 cm、未累及头臂干病例可能选择两站式“杂交”手术。若病情稳定且CTA复查假腔无进展情况下，保守治疗至发病2周后进行手术；若患者在保守治疗期间出现远端肢体缺血、无法缓解的严重撕裂样胸背疼痛、神志异常、血压高且不易控制、内脏血管灌注不良（无尿、肠麻痹等）等紧急情况则予以急诊手术。
手术麻醉选择全身麻醉，左右侧桡动脉穿刺用于监测血压，主动脉弓分支血管旁路术在手术室实施，依据患者情况选择在导管室行TEVAR时间。主动脉弓分支血管旁路术选用直径8 mm Gore-Tex内支撑环聚四氟乙烯材质人工血管（美国戈尔公司），TEVAR选用先健科技有限公司（中国，深圳）带裸支架有锥度后释放覆膜血管支架。主动脉弓分支血管旁路术步骤：① 右颈总动脉阻断，右颈总动脉-人工血管吻合，开放右颈总动脉；② 左颈总动脉阻断，人工血管-左颈总动脉吻合，开放左颈总动脉；③ 左锁骨下动脉阻断，人工血管-左锁骨下动脉吻合，开放左锁骨下动脉。人工血管与分支血管吻合采用6-0 Prolene线。TEVAR采用常规方法进行[2]，标记导丝采取左侧桡动脉或右侧桡动脉入路。
术后回我科ICU监护，给予控制血压及心率、止痛等治疗。术后7 d复查主动脉CTA，确认主动脉破口修复良好，支架位置形态正常后出院。
1.3 随访方法
术后第3、6、12个月复查主动脉CTA，以后每年复查1次主动脉CTA。
2 结果
2.1 手术结果
本组病例17例中，行左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术4例；右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术3例（图 1和图 2）。其余10例患者Willis环完整，右侧椎动脉血供良好，左椎动脉无明显劣势，因手术需要行右颈总动脉-左颈总动脉旁路术、封闭左锁骨下动脉，椎动脉未作任何处理。术后左侧椎动脉有微量逆向血流，左腋动脉有来自于左椎动脉通过Willis环动脉分流的微弱正向血流。术后所有患者能测及左上肢体脉率[平均（65±17）次/min]及袖带血压[（73.5±23.1） mm Hg]。这10例患者中3例左上肢皮色稍苍白，皮温较对侧低；1例左上肢运动轻微减少，短暂性麻木、针刺感；1例左上肢间歇性肌力减弱。所有10例患者均无左上肢明显活动障碍，不影响日常生活与工作。17例患者手术均取得成功（图 3和图 4），1例行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术患者术后出现失声、呛咳，其余均无明显严重并发症。
图1
CTA三维重建显示AD破口累及主动脉弓左颈总动脉 图2 CTA三维重建显示AD破口及假腔与主动脉弓位置关系 图3 主动脉弓分支血管旁路术后DSA显示重建后分支血管通畅，主动脉夹层破口存在 图4 TEVAR后DSA显示旁路术后主动脉夹层破口封闭，无内漏，主动脉弓分支血管通畅 图5 在TEVAR前行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术，术后12个月随访时16排CTA三维重建提示支架释放良好，无内漏
2.2 随访结果
随访截至2015年9月，16例患者获得了完整的随访，随访12～53个月，平均26.5个月。其中1例仅随访至术后12个月失访。术后30 d无死亡病例，术后7 d、3个月、12个月及其后每年复查CT，所有随访患者均健康存活，人工血管旁路通畅，TEVAR支架无内漏（图 5）。
3 讨论
TEVAR应用覆膜支架在血管内封闭AD内膜破口，阻止高压高速的血流冲入假腔，从而使假腔内血栓形成，撕裂的血管壁被机化的血栓逐渐修复[4]。10余年的治疗经验和随访结果证实TEVAR治疗胸降主动脉扩张性疾病技术可行、创伤小、疗效确切。相对于开放性手术，TEVAR治疗胸主动脉扩张性疾病正展现出越来越大的吸引力[5-8]。
TEVAR治疗的根本原理就是封闭主动脉第一破口，消除主动脉假腔内血流。成功封闭主动脉第一破口需要在破口的近远端有一段足够长度的正常血管壁以保证支架与血管壁有充分的贴合。这段血管壁称为锚定区（landing zone，LZ），包括近端和远端LZ [9]。近端LZ指的是破口和弓上分支动脉（主要是左侧锁骨下动脉）开口之间的距离，远端LZ指的是破口和内脏动脉开口之间的距离。一般要求近端LZ的距离＞15 mm以保证有效的修复[10-12]。较好的LZ需满足的条件：（1）易于TEVAR中血管支架定位，释放稳定，血管支架与血管壁贴合良好，释放后不易发生移位；（2）远期无LZ不良相关并发症，如夹层逆撕、支架移位、支架近心端主动脉扩张[13]。如果缺乏充分的LZ，一部分的Stanford B型AD和绝大多数的Stanford A型AD不适合行TEVAR的经典术式[14-15]。
传统治疗LZ不足AD的方法是开胸深低温、停循环的主动脉弓置换术。该手术方式经典，疗效确切可靠，但是因为创伤大、术中需要大量用血、术后肺部并发症多、死亡率高，部分难以耐受手术、心肺功能不佳、老年等患者仍是手术禁忌证[16]。因此，TEVAR正设法将其适应证往近心端扩展，在主动脉弓上分支血管条件较好情况下在TEVAR中直接遮盖左锁骨下动脉的方法已得到了临床应用。若进一步扩展LZ，则需行主动脉弓分支血管旁路术[17-19]。目前主动脉弓上分支血管旁路术的方式有左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术、右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术、右颈总动脉-左颈总动脉旁路术、封闭左锁骨下动脉、开胸去分支化手术[3, 20]。这种技术仍基于现有的腔内血管支架，实质意义在于改变主动脉弓上分支血管的起始部位，为AD的TEVAR治疗创造出近端或远端良好的锚定区，因为微创和较低的死亡率，有潜在的应用前景，增加了TEVAR的适用范围。
然而，目前这种手术方式的应用也需要一定的限制条件。比如新增加的分支血管旁路术中使用的人工血管需要一定厚度的组织覆盖包埋；胸壁较薄的患者行主动脉弓分支血管旁路术后，会看到明显的人工血管走行凸起，压迫人工血管走行区以致远端器官出现缺血症状；此外，人工血管与主动脉弓上分支血管吻合时需要阻断这些入颅或者上肢动脉，如果阻断时间较久也可能引起脑缺血或上肢缺血。本组患者中，我们阻断右颈总动脉最长时间为21 min，阻断左颈总动脉最长时间为23 min，术后患者均未表现出任何缺血临床症状。技术成熟后（学习曲线拐点后），我们阻断左、右颈总动脉常规时间均为7 min左右，手术中未出现脑缺血或上肢缺血临床症状。本组病例中，在Willis环完整、右侧椎动脉血供良好、左椎动脉无明显劣势情况下，10例患者因手术需要，在TEVAR中封闭了左锁骨下动脉。术后所有患者能测及左上肢体脉率及袖带无创血压。这10例患者中3例左上肢皮色稍苍白，皮温较对侧低；1例左上肢运动轻微减少，短暂性麻木、针刺感；1例左上肢间歇性肌力减弱。所有10例患者均无左上肢明显活动障碍，不影响日常生活与工作。这与既往其他中心封闭左锁骨下动脉临床结局无明显差异[8, 18-19]。17例患者手术均获得成功，其中1例行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术后出现失声、呛咳，这可能与分离左颈总动脉时损伤喉返神经相关；其余16例患者均无明显严重并发症。
同时，由于我们中心无新型“杂交”手术室，只能选择主动脉弓分支血管旁路术+TEVAR的两站式“杂交”手术，即主动脉弓分支血管旁路术毕即转入导管室行同期TEVAR。当然，如果患者在主动脉弓分支血管旁路术中循环、呼吸指数不稳定，我们会选择二期行TEVAR；否则，患者戴气管插管通过简易呼吸机转运至导管室行TEVAR。而能否转运，不是由手术创伤所决定，主要由麻醉风险决定。因此，我们充分尊重麻醉医师的麻醉风险评估。本组仅2例患者因为主动脉弓分支血管旁路术中血氧饱和度不佳行二期TEVAR，其余均行同期“杂交”手术。
我们的初步临床经验表明，主动脉弓分支血管旁路术+主动脉腔内修复术的不开胸“杂交”手术可用于治疗难以耐受主动脉置换的主动脉弓部AD高危患者，其术后并发症低，术后存活率高，近期效果满意，其远期效果还需进一步大样本多中心对照研究。主动脉弓上分支血管旁路术+TEVAR技术作为全腔内治疗发展过程中的产物，将随着新型分支血管器材的诞生而被摒弃，但预计将需要一段很长的时间。
