引用本文： 王文林. 二次漏斗胸手术39例临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(10): 1026-1028. doi: 10.7507/1007-4848.20160242 复制
二次漏斗胸手术是一种较为危险的手术，采用标准的Nuss手术很难保证手术的安全实施[1-2]。2009年1月至2015年9月我们广泛应用改良Nuss手术和“三明治”手术，获得了较为满意的手术效果。以下对手术的经验进行总结。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组39例，男31例、女8例，年龄5～27 （13.39±7.61）岁，均为漏斗胸患者。诊断以目测为准，术前行CT检查评估漏斗胸凹陷程度及与内脏的关系，测量Haller指数。其中单纯凹陷畸形33例，合并前突畸形6例；心脏术后11例、Nuss手术后21例、胸骨翻转术后5例，Ravitch术后2例。Haller指数3.3～6.5 （4.53±0.31）。
1.2 手术方法
1.2.1 改良Nuss手术
对于单纯凹陷畸形的患者，采用改良Nuss手术完成治疗。手术于胸膜外完成，均不使用胸腔镜[1-2]。对于之前实施Nuss手术而钢板尚未取出的患者，首先经原切口取出钢板，然后经此切口实施二次手术。对于心脏术后、胸骨翻转术后以及Ravitch术后的患者，切口选在两侧胸壁腋中线附近。除如上切口之外，常规实施剑突下切口进行辅助。经剑突下切口对胸骨后粘连进行充分游离，直至凹陷最低水平。然后将游离范围逐渐扩大，向两侧胸壁后方扩展，同时经侧胸壁切口沿肋骨深面向凹陷底部游离，最终与剑突下切口相通。先以导引器将导引管经一侧胸壁切口引导至剑突下切口，再从另一侧胸壁切口引出，以导引管将导引器由一侧胸壁切口引导至另一侧胸壁切口。将导引器置放于凹陷最底部，双手抬起导引器将凹陷撑起，助手于对角线方向向下按压凹陷周围胸壁进行预塑形，待预塑形效果满意后，以导引器引导导引管，再将U形钢板放入胸壁，以翻转器进行翻转，对钢板两端进行固定，涨肺排气后关闭胸壁切口。
1.2.2 “三明治”手术
对于合并前突畸形的患者，以“三明治”手术进行治疗。手术采用两条钢板，一条置于凸起表面，一条置于凹陷底部。先于两侧胸壁做皮肤切口，尽量利用第一次手术切口实施手术。对于侧胸壁无陈旧手术疤痕的患者，于腋中线附近做切口。于凸起最高点平面由两侧向中间做隧道，隧道位于胸壁肌肉与骨性结构之间。隧道贯通后，以导引器连接导引管，再将钢板拉入隧道。凹陷底部钢板置放方法同改良Nuss手术中钢板置放方法。两钢板置放完毕后，先将凸起部位向下压，将凸起表面钢板两端以钢丝固定于两侧胸壁的肋骨，以翻转器将凹陷底部钢板翻转后，使凹陷撑起，对钢板两端进行固定。涨肺排气后，关闭胸壁切口。
1.3 手术效果评价
从医生、患者和患者家属三方对效果进行评价，并将三方评价量化评分[1]：（1）医生对胸廓外观的评价：外观完全恢复正常3分，基本恢复2分，无变化1分；（2）患者本人对外观的评价：非常满意3分，基本满意2分，不满意1分；（3）家属对外观的评价：非常满意3分，基本满意2分，不满意1分。总分8～9分为满意，外观基本恢复正常；5～7分为基本满意，外观明显改善；3~4分为不满意，外观没有变化。
2 结果
本组无死亡病例，多数患者畸形均得到改善。完成改良Nuss手术33例，“三明治”手术6例。手术时间53～133 （79.09±19.13） min，住院时间5～13 （7.09±1.90） d。术后并发症包括皮下气肿2例，经局部排气加压包扎后消失；气胸3例，2例自行吸收，1例放置胸腔闭式引流后消失；肺不张1例，经呼吸训练后消失；胸腔积液1例，经留置胸腔闭式引流6d消失。随访1～45个月，随访率94.87%。依据漏斗胸术后评价标准进行评价，效果非常满意31例，外观大致恢复了正常健康人的胸廓外观。基本满意7例，虽没有完全达到正常外观，但有明显改善。不满意1例，不满意的1例患者术后早期发生了钢板移位，家属拒绝再次手术而出院。
3 讨论
漏斗胸是一种常见的胸廓畸形，目前的标准术式为Nuss手术[1, 3-4]。首次Nuss手术实施简单，操作安全，目前已经广泛开展，但由于种种原因导致漏斗胸畸形在第一次手术中经常不能满意治疗，需要行二次手术[5-6]。
需要二次手术的漏斗胸包括如下几种情况[7-11]：（1）Nuss手术失败的漏斗胸。这是较为常见的病例，其发生主要与手术技术有关，也可能与患者术后剧烈活动导致的钢板移位或者转位有关。在我们的病例中，这种情况最为多见，其根本的原因是Nuss手术的广泛开展，术者的技术参差不齐，因此手术失败的情况难以避免。（2）心脏术后的漏斗胸。漏斗胸经常会合并先天性心脏病。对于这样的病例，理想的手术应该是一期完成两种畸形的治疗，但有些患者在接受手术时，医生只是做了心脏手术而未对漏斗胸实施治疗，结果便形成了特殊的心脏术后的漏斗胸畸形。这种情况也比较常见，根本原因与当前医院中心脏外科与胸外科两专业的彻底分离有关。由于很多单位的两个专业缺乏良好的合作，使得这样的患者很难一期得到手术。（3）传统的漏斗胸手术后的畸形。这主要缘于患者曾经接受的胸骨翻转术和Ravitch手术。由于漏斗胸治疗的传统手术已经非常少见，因此这样的情况相对较少。
从形态特点上看，二次手术的漏斗胸患者多数以胸壁凹陷为主要表现，少数患者会于术后出现合并前凸畸形的情况，这主要发生在心脏术后以及胸骨翻转术后的患者。单从形态上看，二次手术的漏斗胸与第一次手术的漏斗胸没有太大的差别，但其风险和技术要求却完全不同，因此需要特殊的技巧才能完成治疗[5, 9, 12]。
对于单纯凹陷型患者，手术适合采用改良的Nuss手术，即不使用胸腔镜并经过胸膜外完成的手术[1, 13]。对于合并前凸畸形的患者，如果使用改良Nuss手术完成手术，则可能使前凸部分更加凸出，最终造成类似鸡胸的新畸形，因此需要对前凸的部分进行额外的处理。我们的方法是采用三明治的方法进行手术。这种手术的基本操作是采用两条钢板，一条对凸出的胸壁进行压迫，另一条对凹陷的胸壁进行撑顶，其实质是以两条钢板对畸形的胸壁进行夹持塑形。由于类似三明治，所以我们将其称为“三明治”手术。
对单纯凹陷畸形实施手术时，手术的难点在于胸骨后间隙的游离[2, 14]。所有二次手术患者的胸骨都和纵隔结构紧密粘连，尤其对于心脏手术和胸骨翻转术后的患者，粘连尤为严重。此外，由于第一次手术多经过了胸腔，导致胸腔内粘连也经常存在。对于这样的患者，使用标准的Nuss手术很难完成操作[3, 15]。我们在胸膜外完成手术，不使用胸腔镜，这样不但可以使手术大大简化，同时可以避免对肺的损伤。为了方便游离粘连建立钢板通过的隧道，我们常规于剑突下做切口进行分离，切口长约3 cm左右。对于凹陷程度深、粘连严重的患者，我们使用小的胸部切口牵开器将两肋弓尽可能前提后进行分离，以避免对纵隔结构的损伤。此切口游离充分后再向两侧胸壁深面扩展，可以较为安全方便地完成隧道的建立。
“三明治”手术是一种处理特殊胸廓畸形有效的方法。其手术的要点是妥善放置两条用力方向完全相反的钢板。在这种手术中，于胸壁凸起处的表面放置钢板比较容易，而于凹陷深面放置钢板则有很大难度。为了保证手术安全，凹陷胸壁深面放置钢板基本参照单纯凹陷畸形的手术，于剑突下做切口，这样可以保证手术顺利完成。
二次漏斗胸患者经历了一次手术矫治的失败，因此对第二次手术抱有很大的期望。而由于手术难度明显增加，因此对手术的要求更高。为了使第二次手术效果满意，一定要对手术的每一个细节进行反复设计，只有这样才能获得手术的成功[4, 7]。
我们认为以下细节应该格外注意：（1）钢板的长度和形状问题。第一次手术的失败，很多情况与钢板的选择和加工有关，其中钢板的长度和形状是最主要的问题，因此二次手术一定要对此进行反复设计。钢板的长度不能机械地靠测量两侧腋中线的距离进行决定，而要根据凹陷的面积、胸壁肋骨的形状和位置等因素进行综合判断。对于钢板的形状，应该有意使其弧度稍大，以获得稍微前凸的效果，以防止术后畸形的回缩。（2）钢板的位置问题。钢板置放的位置，直接关系到手术的效果。第一次手术失败的患者很多都由此而引起，因此必须对钢板位置进行重新设计。对于由钢板形状引起的第一次手术失败的患者，可以考虑经原隧道实施手术；而对于钢板位置放置失误者，一定要重新设计。满意的位置是凹陷的最底部，但对于一些凹陷深、底部面积局限的患者，直接放置钢板并进行翻转非常困难，为此需要特殊的技巧才能完成操作，这技巧就是预塑形技术。（3）预塑形问题。凹陷的胸廓有强大的机械张力，如果钢板放置于凹陷最底部直接进行翻转的话，有可能导致肋骨骨折，并使钢板滑向旁边，最终无法获得快速的塑形效果。为了消除这样的弊端，我们常规采用预塑形的方法，即使用导引器插入凹陷底部后，将凹陷向上抬起进行初步的塑形。这样不但可以减小胸壁的张力，而且可以为钢板的放置提供一个稳定的平面，从而保证最终的塑形效果更加满意。（4）纵隔的粘连对胸壁的牵拉问题。二次手术与第一次手术最大的差异，就是胸骨后的粘连问题。由于粘连的存在，使得钢板克服胸廓机械张力完成塑形的难度明显加大。这样的粘连甚至可能影响远期的手术效果。为了消除这样的影响，最好的方法是对胸骨后粘连进行大范围的游离。当然，这样的游离有可能造成出血等并发症。我们的经验是，只要将两肋弓充分向前牵引，胸骨后一般都可以满意得到游离。但一定不能使用暴力进行牵引，否则可能导致粘连被强行撕裂，由此引起心脏和其他结构的损伤。（5）钢板的固定问题。二次手术时，患者的肋骨可能因第一次手术而失去固有的形状，这为肋骨的固定提出了特别的要求。我们全部采用钢丝进行固定，将钢板与肋骨牢固捆绑在一起。在固定过程中，用力不可过于强烈，否则可能导致肋骨骨折而使钢板移位。我们的1例不满意患者就是因此而影响了手术效果。（6）并发症的预防。手术中由于肋间肌多处切开，术后容易形成皮下气肿和气胸，关闭切口时可以采用膨肺、严密缝合胸壁肌肉的办法进行预防。
综上所述，二次漏斗胸手术是一个比较复杂的手术，它对医生的考验主要来自手术的风险把控和技术的实施两方面。采用标准的Nuss手术很难完成这样的手术，而如果对其进行合理的改良，并对特殊的病例加上额外的钢板进行塑形的话，手术可以获得满意的效果。
二次漏斗胸手术是一种较为危险的手术，采用标准的Nuss手术很难保证手术的安全实施[1-2]。2009年1月至2015年9月我们广泛应用改良Nuss手术和“三明治”手术，获得了较为满意的手术效果。以下对手术的经验进行总结。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组39例，男31例、女8例，年龄5～27 （13.39±7.61）岁，均为漏斗胸患者。诊断以目测为准，术前行CT检查评估漏斗胸凹陷程度及与内脏的关系，测量Haller指数。其中单纯凹陷畸形33例，合并前突畸形6例；心脏术后11例、Nuss手术后21例、胸骨翻转术后5例，Ravitch术后2例。Haller指数3.3～6.5 （4.53±0.31）。
1.2 手术方法
1.2.1 改良Nuss手术
对于单纯凹陷畸形的患者，采用改良Nuss手术完成治疗。手术于胸膜外完成，均不使用胸腔镜[1-2]。对于之前实施Nuss手术而钢板尚未取出的患者，首先经原切口取出钢板，然后经此切口实施二次手术。对于心脏术后、胸骨翻转术后以及Ravitch术后的患者，切口选在两侧胸壁腋中线附近。除如上切口之外，常规实施剑突下切口进行辅助。经剑突下切口对胸骨后粘连进行充分游离，直至凹陷最低水平。然后将游离范围逐渐扩大，向两侧胸壁后方扩展，同时经侧胸壁切口沿肋骨深面向凹陷底部游离，最终与剑突下切口相通。先以导引器将导引管经一侧胸壁切口引导至剑突下切口，再从另一侧胸壁切口引出，以导引管将导引器由一侧胸壁切口引导至另一侧胸壁切口。将导引器置放于凹陷最底部，双手抬起导引器将凹陷撑起，助手于对角线方向向下按压凹陷周围胸壁进行预塑形，待预塑形效果满意后，以导引器引导导引管，再将U形钢板放入胸壁，以翻转器进行翻转，对钢板两端进行固定，涨肺排气后关闭胸壁切口。
1.2.2 “三明治”手术
对于合并前突畸形的患者，以“三明治”手术进行治疗。手术采用两条钢板，一条置于凸起表面，一条置于凹陷底部。先于两侧胸壁做皮肤切口，尽量利用第一次手术切口实施手术。对于侧胸壁无陈旧手术疤痕的患者，于腋中线附近做切口。于凸起最高点平面由两侧向中间做隧道，隧道位于胸壁肌肉与骨性结构之间。隧道贯通后，以导引器连接导引管，再将钢板拉入隧道。凹陷底部钢板置放方法同改良Nuss手术中钢板置放方法。两钢板置放完毕后，先将凸起部位向下压，将凸起表面钢板两端以钢丝固定于两侧胸壁的肋骨，以翻转器将凹陷底部钢板翻转后，使凹陷撑起，对钢板两端进行固定。涨肺排气后，关闭胸壁切口。
1.3 手术效果评价
从医生、患者和患者家属三方对效果进行评价，并将三方评价量化评分[1]：（1）医生对胸廓外观的评价：外观完全恢复正常3分，基本恢复2分，无变化1分；（2）患者本人对外观的评价：非常满意3分，基本满意2分，不满意1分；（3）家属对外观的评价：非常满意3分，基本满意2分，不满意1分。总分8～9分为满意，外观基本恢复正常；5～7分为基本满意，外观明显改善；3~4分为不满意，外观没有变化。
2 结果
本组无死亡病例，多数患者畸形均得到改善。完成改良Nuss手术33例，“三明治”手术6例。手术时间53～133 （79.09±19.13） min，住院时间5～13 （7.09±1.90） d。术后并发症包括皮下气肿2例，经局部排气加压包扎后消失；气胸3例，2例自行吸收，1例放置胸腔闭式引流后消失；肺不张1例，经呼吸训练后消失；胸腔积液1例，经留置胸腔闭式引流6d消失。随访1～45个月，随访率94.87%。依据漏斗胸术后评价标准进行评价，效果非常满意31例，外观大致恢复了正常健康人的胸廓外观。基本满意7例，虽没有完全达到正常外观，但有明显改善。不满意1例，不满意的1例患者术后早期发生了钢板移位，家属拒绝再次手术而出院。
3 讨论
漏斗胸是一种常见的胸廓畸形，目前的标准术式为Nuss手术[1, 3-4]。首次Nuss手术实施简单，操作安全，目前已经广泛开展，但由于种种原因导致漏斗胸畸形在第一次手术中经常不能满意治疗，需要行二次手术[5-6]。
需要二次手术的漏斗胸包括如下几种情况[7-11]：（1）Nuss手术失败的漏斗胸。这是较为常见的病例，其发生主要与手术技术有关，也可能与患者术后剧烈活动导致的钢板移位或者转位有关。在我们的病例中，这种情况最为多见，其根本的原因是Nuss手术的广泛开展，术者的技术参差不齐，因此手术失败的情况难以避免。（2）心脏术后的漏斗胸。漏斗胸经常会合并先天性心脏病。对于这样的病例，理想的手术应该是一期完成两种畸形的治疗，但有些患者在接受手术时，医生只是做了心脏手术而未对漏斗胸实施治疗，结果便形成了特殊的心脏术后的漏斗胸畸形。这种情况也比较常见，根本原因与当前医院中心脏外科与胸外科两专业的彻底分离有关。由于很多单位的两个专业缺乏良好的合作，使得这样的患者很难一期得到手术。（3）传统的漏斗胸手术后的畸形。这主要缘于患者曾经接受的胸骨翻转术和Ravitch手术。由于漏斗胸治疗的传统手术已经非常少见，因此这样的情况相对较少。
从形态特点上看，二次手术的漏斗胸患者多数以胸壁凹陷为主要表现，少数患者会于术后出现合并前凸畸形的情况，这主要发生在心脏术后以及胸骨翻转术后的患者。单从形态上看，二次手术的漏斗胸与第一次手术的漏斗胸没有太大的差别，但其风险和技术要求却完全不同，因此需要特殊的技巧才能完成治疗[5, 9, 12]。
对于单纯凹陷型患者，手术适合采用改良的Nuss手术，即不使用胸腔镜并经过胸膜外完成的手术[1, 13]。对于合并前凸畸形的患者，如果使用改良Nuss手术完成手术，则可能使前凸部分更加凸出，最终造成类似鸡胸的新畸形，因此需要对前凸的部分进行额外的处理。我们的方法是采用三明治的方法进行手术。这种手术的基本操作是采用两条钢板，一条对凸出的胸壁进行压迫，另一条对凹陷的胸壁进行撑顶，其实质是以两条钢板对畸形的胸壁进行夹持塑形。由于类似三明治，所以我们将其称为“三明治”手术。
对单纯凹陷畸形实施手术时，手术的难点在于胸骨后间隙的游离[2, 14]。所有二次手术患者的胸骨都和纵隔结构紧密粘连，尤其对于心脏手术和胸骨翻转术后的患者，粘连尤为严重。此外，由于第一次手术多经过了胸腔，导致胸腔内粘连也经常存在。对于这样的患者，使用标准的Nuss手术很难完成操作[3, 15]。我们在胸膜外完成手术，不使用胸腔镜，这样不但可以使手术大大简化，同时可以避免对肺的损伤。为了方便游离粘连建立钢板通过的隧道，我们常规于剑突下做切口进行分离，切口长约3 cm左右。对于凹陷程度深、粘连严重的患者，我们使用小的胸部切口牵开器将两肋弓尽可能前提后进行分离，以避免对纵隔结构的损伤。此切口游离充分后再向两侧胸壁深面扩展，可以较为安全方便地完成隧道的建立。
“三明治”手术是一种处理特殊胸廓畸形有效的方法。其手术的要点是妥善放置两条用力方向完全相反的钢板。在这种手术中，于胸壁凸起处的表面放置钢板比较容易，而于凹陷深面放置钢板则有很大难度。为了保证手术安全，凹陷胸壁深面放置钢板基本参照单纯凹陷畸形的手术，于剑突下做切口，这样可以保证手术顺利完成。
二次漏斗胸患者经历了一次手术矫治的失败，因此对第二次手术抱有很大的期望。而由于手术难度明显增加，因此对手术的要求更高。为了使第二次手术效果满意，一定要对手术的每一个细节进行反复设计，只有这样才能获得手术的成功[4, 7]。
我们认为以下细节应该格外注意：（1）钢板的长度和形状问题。第一次手术的失败，很多情况与钢板的选择和加工有关，其中钢板的长度和形状是最主要的问题，因此二次手术一定要对此进行反复设计。钢板的长度不能机械地靠测量两侧腋中线的距离进行决定，而要根据凹陷的面积、胸壁肋骨的形状和位置等因素进行综合判断。对于钢板的形状，应该有意使其弧度稍大，以获得稍微前凸的效果，以防止术后畸形的回缩。（2）钢板的位置问题。钢板置放的位置，直接关系到手术的效果。第一次手术失败的患者很多都由此而引起，因此必须对钢板位置进行重新设计。对于由钢板形状引起的第一次手术失败的患者，可以考虑经原隧道实施手术；而对于钢板位置放置失误者，一定要重新设计。满意的位置是凹陷的最底部，但对于一些凹陷深、底部面积局限的患者，直接放置钢板并进行翻转非常困难，为此需要特殊的技巧才能完成操作，这技巧就是预塑形技术。（3）预塑形问题。凹陷的胸廓有强大的机械张力，如果钢板放置于凹陷最底部直接进行翻转的话，有可能导致肋骨骨折，并使钢板滑向旁边，最终无法获得快速的塑形效果。为了消除这样的弊端，我们常规采用预塑形的方法，即使用导引器插入凹陷底部后，将凹陷向上抬起进行初步的塑形。这样不但可以减小胸壁的张力，而且可以为钢板的放置提供一个稳定的平面，从而保证最终的塑形效果更加满意。（4）纵隔的粘连对胸壁的牵拉问题。二次手术与第一次手术最大的差异，就是胸骨后的粘连问题。由于粘连的存在，使得钢板克服胸廓机械张力完成塑形的难度明显加大。这样的粘连甚至可能影响远期的手术效果。为了消除这样的影响，最好的方法是对胸骨后粘连进行大范围的游离。当然，这样的游离有可能造成出血等并发症。我们的经验是，只要将两肋弓充分向前牵引，胸骨后一般都可以满意得到游离。但一定不能使用暴力进行牵引，否则可能导致粘连被强行撕裂，由此引起心脏和其他结构的损伤。（5）钢板的固定问题。二次手术时，患者的肋骨可能因第一次手术而失去固有的形状，这为肋骨的固定提出了特别的要求。我们全部采用钢丝进行固定，将钢板与肋骨牢固捆绑在一起。在固定过程中，用力不可过于强烈，否则可能导致肋骨骨折而使钢板移位。我们的1例不满意患者就是因此而影响了手术效果。（6）并发症的预防。手术中由于肋间肌多处切开，术后容易形成皮下气肿和气胸，关闭切口时可以采用膨肺、严密缝合胸壁肌肉的办法进行预防。
综上所述，二次漏斗胸手术是一个比较复杂的手术，它对医生的考验主要来自手术的风险把控和技术的实施两方面。采用标准的Nuss手术很难完成这样的手术，而如果对其进行合理的改良，并对特殊的病例加上额外的钢板进行塑形的话，手术可以获得满意的效果。