引用本文： 戚晓通, 陈亦江, 赵胜, 骆金华, 王伟, 周悦. 体重指数对食管鳞癌术后并发症的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(11): 1034-1038. doi: 10.7507/1007-4848.20160244 复制
据报道，肥胖和超重人群（体重指数BMI≥25 kg/m2）容易合并心肺功能障碍[1-2]，同时还容易合并高血压，糖尿病和心脑血管疾病[3-4]。与正常体重患者相比，肥胖和超重患者行手术治疗需要更多手术时间，还可能与更多的术中出血相关[5-7]。食管癌根治术是治疗可切除性食管癌的主要方法，但因需要二切口或三切口，其手术时间长，术后并发症发生率高[8-9]。对肥胖或超重患者行食管癌根治术，更有可能增加术后并发症，目前对于这方面的研究较少。本文研究肥胖和超重对食管癌术后短期并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性收集2010年9月至2012年11月在南京医科大学第一附属医院行食管癌根治术患者450例的临床资料。其中低体重指数（BMI < 18.5 kg/m2，低体重组）患者45例，正常体重指数（18.5≤BMI < 25.0 kg/m2，正常体重组）患者304例，高体重指数（BMI≥25.0 kg/m2，超重组）患者101例。食管癌诊断标准为手术切除标本经过病理检查确定为食管癌者。纳入标准为食管鳞癌、经胸腹联合行开放食管癌根治术、胸内吻合、胃代食管、术前未行新辅助放化疗者。排除标准为术前分期不宜行食管癌根治术者、上段食管癌、体重过低伴营养不良者、心肺功能差不能耐受手术者，伴有其他手术禁忌证者。手术方式均为Ivoir-Lewis术[10]，简单描述为整块切除加系统性淋巴结清扫，术中未预防性结扎胸导管，食管与胃吻合方式均采用吻合器吻合。所有患者术后第一天开始静脉营养加肠内营养，然后逐步减少静脉营养并增加肠内营养，1周后行上消化道造影，若无吻合口瘘发生则开始经口进食。所有患者均采用标准化的镇痛方法，手术即将结束时采用罗派卡因行切口上下两个肋间神经阻滞，术后3 d常规使用非甾体类镇痛药物。
患者入院后第一天测量身高和体重，按照公式“体重指数＝体重/身高×身高”计算体重指数。根据WHO分型标准[11]：体重指数分为：低体重（BMI < 18.5 kg/m2），正常体重（18.5≤BMI < 25.0 kg/m2），超重（25.00≤BMI≤30.0 kg/m2）和肥胖（BMI > 30 kg/m2）。因为本组患者肥胖组仅有2例，因此并入超重组一起研究。所有患者资料均通过电子病历获得。人口学特征包括年龄、性别、吸烟饮酒史、合并糖尿病、心脏疾病、脑部疾病、肺部疾病情况和术前肺功能状态。心脏疾病包括冠心病、心衰或瓣膜性心脏病。脑部疾病包括脑梗、脑出血。肺部疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘。肺功能检查包括肺活量百分比（%VC）和第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1%）。肿瘤学特征包括：肿瘤部位、手术方式、T分期、N分期和TNM分期。食管癌根治术围术期并发症包括术中出血、肺部感染、肺栓塞、呼吸衰竭、吻合口瘘、喉返神经损伤、其他脏器损伤、乳糜胸、二次手术、切口感染或愈合延迟、心律失常、院内死亡。若满足以下几点，则定义为肺部感染：（1）发热；（2）血常规显示白细胞数升高；（3）胸部X线片或CT显示肺部有斑片影或浸润性改变；（4）可伴有痰细菌培养阳性；（5）需要抗生素治疗。其他脏器损伤包括脾脏、胰腺、肝脏、气管、心脏损伤。二次手术定义为食管癌根治术后需要开胸、开腹探查或需要使用腔镜微创探查。本研究得到南京医科大学第一附属医院伦理委员会的批准。
1.2 统计学分析
统计学分析采用SPSS 18.0。三组计量资料的比较采用One-way Anova或Kruskal-Wallis检验；三组分类资料的比较采用χ2检验或者Fisher’s精确概率法检验。双侧检验P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本研究共纳入450例患者，其中低体重患者45（10.0%）例，正常体重患者304（67.6%）例，超重患者101（22.4%）例。三组在性别、年龄、吸烟饮酒史、高血压史、合并心脏疾病、脑部疾病和肺部疾病方面差异均无统计学意义。而超重组患糖尿病比例明显升高（P=0.025）。三组在肿瘤部位、pT分期、pN分期和pTNM分期方面差异亦无统计学意义（表 1）。超重组手术时间更长（P=0.010），切口感染或延迟愈合更多（P=0.039），肺部感染（P=0.052）和住院时间（P=0.081）有增多和延长趋势，但差异无统计学意义。而输血例数、术中完整切除率和术后其他并发症，包括肺栓塞、呼吸衰竭、吻合口瘘、喉返神经损伤、其他脏器损伤、乳糜胸、二次手术率、心律失常和院内死亡率差异均无统计学意义（表 2）。
表1
不同BMI患者人口学和肿瘤特征比较[ X±s /例（%）]
表2
不同BMI患者术中指标和术后并发症比较[ X±s /例（%）]
3 讨论
近年来，欧美国家肥胖者呈上升趋势[11]，中国超重人群也越来越多。食管癌外科医生将来会诊治更多的超重和肥胖患者，因此，充分了解超重或肥胖对食管癌患者围术期的影响非常重要。在欧美国家，肥胖被认为是食管腺癌的高危因素，肥胖对食管腺癌预后影响的研究较多，这些研究中超重和肥胖人群占大多数（60%~80%）[12-14]，然而超重对食管鳞癌围术期影响的研究则很少[15-17]，研究结论也不一致，具体到亚洲人群，其超重和肥胖患者较少，本组患者仅占22.4%，这与国外报道不同。Zhang等[15]认为，超重与术后吻合口瘘和心血管系统并发症增加有关，他们认为吻合口瘘发生率增加的原因可能为：（1）超重患者颈部吻合比较困难；（2）同时其纳入的患者合并糖尿病的比例较高[18]。他们还发现，超重患者乳糜胸的发生率反而明显降低，这一结果也被其他学者所证实[17, 19]，其原因可能与患者胸段食管乳糜管周围脂肪组织较多有关，即使损伤了乳糜管，乳糜胸的发生率也会降低。与Zhang等的研究相反，Watanabe等[16]的研究发现，超重与术后并发症发生率增加无明显相关性。而本文发现，虽然超重组吻合口瘘发生率8.9%，较正常体重组4.9%和低体重组4.4%高，但是统计学分析未发现超重组吻合口瘘的发生率明显增加。同时本文也发现，超重组乳糜胸的发生率1%，较正常体重组4.5%和低体重组6.7%明显减少，同样统计学分析未能发现三组有明显差异。我们分析统计学未能发现明显差异的原因，可能为：（1）超重组患者的样本量较少；（2）吻合口瘘和乳糜胸的绝对发生率较低。本文还发现超重组手术时间较其他组明显延长，这一现象与理论相符合，因为肥胖患者在切开、缝合和其他手术操作中均花费较多时间，这也与既往的研究相一致[17]，手术时间延长还可能导致较多术中出血和输血，然而这一结果在本研究中未得到验证。超重患者切口感染或延迟愈合也较其他组明显增加，这可能因为超重患者局部脂肪组织过多，容易脂肪液化，局部血运偏差，还有报道认为切口感染增加与超重患者的免疫功能受损有关[20]。对于本组人群，切口感染或愈合延迟增加可能与超重患者合并糖尿病比例（10.9%）较高有关。本文还发现，超重患者肺部感染发生率和住院时间有增加和延长的趋势，但是统计学P值处于临界，尚不能认为有明显差异，或许更大样本量的研究会发现三组的差异。虽然超重患者术后某些并发症明显增加，但院内死亡率并未增加，因此该组患者不应列为手术禁忌证，而应做好术中和术后的预防。
本研究的优点是：我们选择了一个较窄的人群，比如：所有患者均为食管鳞癌；术前均未做新辅助放化疗；手术方式均为Ivor-Lewis术；均为胸内吻合患者。因此，本研究的同质性较好。本研究的不足之处是：（1）为单中心研究且样本量偏小，可导致未能发现某些阳性结果；（2）为回顾性研究，因此不可避免的存在某些信息偏倚；（3）均是纳入接受手术的患者，排除了一些极低和极大体重而有手术禁忌证患者，这可能对术后并发症发生率有一定影响，因此其外推性受到一定限制；（4）本文计算体重指数时，使用入院时体重，而未考虑因营养不良导致的体重减轻，因为超重或肥胖患者可能因为营养不良而在入院时变成低体重患者，这一混杂因素可能对围术期并发症产生影响。下一步我们将进行前瞻性研究，研究体重减轻对患者围术期和预后的影响。
超重对食管鳞癌患者围术期有一定的负面影响，其手术时间延长，术后切口感染或愈合延迟发生率明显增加，有肺部感染增加和住院时间延长的趋势，仍需要更大样本量的研究证实。超重患者不是食管鳞癌手术禁忌证，但术中和术后应注意预防并发症发生。
据报道，肥胖和超重人群（体重指数BMI≥25 kg/m2）容易合并心肺功能障碍[1-2]，同时还容易合并高血压，糖尿病和心脑血管疾病[3-4]。与正常体重患者相比，肥胖和超重患者行手术治疗需要更多手术时间，还可能与更多的术中出血相关[5-7]。食管癌根治术是治疗可切除性食管癌的主要方法，但因需要二切口或三切口，其手术时间长，术后并发症发生率高[8-9]。对肥胖或超重患者行食管癌根治术，更有可能增加术后并发症，目前对于这方面的研究较少。本文研究肥胖和超重对食管癌术后短期并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性收集2010年9月至2012年11月在南京医科大学第一附属医院行食管癌根治术患者450例的临床资料。其中低体重指数（BMI < 18.5 kg/m2，低体重组）患者45例，正常体重指数（18.5≤BMI < 25.0 kg/m2，正常体重组）患者304例，高体重指数（BMI≥25.0 kg/m2，超重组）患者101例。食管癌诊断标准为手术切除标本经过病理检查确定为食管癌者。纳入标准为食管鳞癌、经胸腹联合行开放食管癌根治术、胸内吻合、胃代食管、术前未行新辅助放化疗者。排除标准为术前分期不宜行食管癌根治术者、上段食管癌、体重过低伴营养不良者、心肺功能差不能耐受手术者，伴有其他手术禁忌证者。手术方式均为Ivoir-Lewis术[10]，简单描述为整块切除加系统性淋巴结清扫，术中未预防性结扎胸导管，食管与胃吻合方式均采用吻合器吻合。所有患者术后第一天开始静脉营养加肠内营养，然后逐步减少静脉营养并增加肠内营养，1周后行上消化道造影，若无吻合口瘘发生则开始经口进食。所有患者均采用标准化的镇痛方法，手术即将结束时采用罗派卡因行切口上下两个肋间神经阻滞，术后3 d常规使用非甾体类镇痛药物。
患者入院后第一天测量身高和体重，按照公式“体重指数＝体重/身高×身高”计算体重指数。根据WHO分型标准[11]：体重指数分为：低体重（BMI < 18.5 kg/m2），正常体重（18.5≤BMI < 25.0 kg/m2），超重（25.00≤BMI≤30.0 kg/m2）和肥胖（BMI > 30 kg/m2）。因为本组患者肥胖组仅有2例，因此并入超重组一起研究。所有患者资料均通过电子病历获得。人口学特征包括年龄、性别、吸烟饮酒史、合并糖尿病、心脏疾病、脑部疾病、肺部疾病情况和术前肺功能状态。心脏疾病包括冠心病、心衰或瓣膜性心脏病。脑部疾病包括脑梗、脑出血。肺部疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘。肺功能检查包括肺活量百分比（%VC）和第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1%）。肿瘤学特征包括：肿瘤部位、手术方式、T分期、N分期和TNM分期。食管癌根治术围术期并发症包括术中出血、肺部感染、肺栓塞、呼吸衰竭、吻合口瘘、喉返神经损伤、其他脏器损伤、乳糜胸、二次手术、切口感染或愈合延迟、心律失常、院内死亡。若满足以下几点，则定义为肺部感染：（1）发热；（2）血常规显示白细胞数升高；（3）胸部X线片或CT显示肺部有斑片影或浸润性改变；（4）可伴有痰细菌培养阳性；（5）需要抗生素治疗。其他脏器损伤包括脾脏、胰腺、肝脏、气管、心脏损伤。二次手术定义为食管癌根治术后需要开胸、开腹探查或需要使用腔镜微创探查。本研究得到南京医科大学第一附属医院伦理委员会的批准。
1.2 统计学分析
统计学分析采用SPSS 18.0。三组计量资料的比较采用One-way Anova或Kruskal-Wallis检验；三组分类资料的比较采用χ2检验或者Fisher’s精确概率法检验。双侧检验P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本研究共纳入450例患者，其中低体重患者45（10.0%）例，正常体重患者304（67.6%）例，超重患者101（22.4%）例。三组在性别、年龄、吸烟饮酒史、高血压史、合并心脏疾病、脑部疾病和肺部疾病方面差异均无统计学意义。而超重组患糖尿病比例明显升高（P=0.025）。三组在肿瘤部位、pT分期、pN分期和pTNM分期方面差异亦无统计学意义（表 1）。超重组手术时间更长（P=0.010），切口感染或延迟愈合更多（P=0.039），肺部感染（P=0.052）和住院时间（P=0.081）有增多和延长趋势，但差异无统计学意义。而输血例数、术中完整切除率和术后其他并发症，包括肺栓塞、呼吸衰竭、吻合口瘘、喉返神经损伤、其他脏器损伤、乳糜胸、二次手术率、心律失常和院内死亡率差异均无统计学意义（表 2）。
表1
不同BMI患者人口学和肿瘤特征比较[ X±s /例（%）]
表2
不同BMI患者术中指标和术后并发症比较[ X±s /例（%）]
3 讨论
近年来，欧美国家肥胖者呈上升趋势[11]，中国超重人群也越来越多。食管癌外科医生将来会诊治更多的超重和肥胖患者，因此，充分了解超重或肥胖对食管癌患者围术期的影响非常重要。在欧美国家，肥胖被认为是食管腺癌的高危因素，肥胖对食管腺癌预后影响的研究较多，这些研究中超重和肥胖人群占大多数（60%~80%）[12-14]，然而超重对食管鳞癌围术期影响的研究则很少[15-17]，研究结论也不一致，具体到亚洲人群，其超重和肥胖患者较少，本组患者仅占22.4%，这与国外报道不同。Zhang等[15]认为，超重与术后吻合口瘘和心血管系统并发症增加有关，他们认为吻合口瘘发生率增加的原因可能为：（1）超重患者颈部吻合比较困难；（2）同时其纳入的患者合并糖尿病的比例较高[18]。他们还发现，超重患者乳糜胸的发生率反而明显降低，这一结果也被其他学者所证实[17, 19]，其原因可能与患者胸段食管乳糜管周围脂肪组织较多有关，即使损伤了乳糜管，乳糜胸的发生率也会降低。与Zhang等的研究相反，Watanabe等[16]的研究发现，超重与术后并发症发生率增加无明显相关性。而本文发现，虽然超重组吻合口瘘发生率8.9%，较正常体重组4.9%和低体重组4.4%高，但是统计学分析未发现超重组吻合口瘘的发生率明显增加。同时本文也发现，超重组乳糜胸的发生率1%，较正常体重组4.5%和低体重组6.7%明显减少，同样统计学分析未能发现三组有明显差异。我们分析统计学未能发现明显差异的原因，可能为：（1）超重组患者的样本量较少；（2）吻合口瘘和乳糜胸的绝对发生率较低。本文还发现超重组手术时间较其他组明显延长，这一现象与理论相符合，因为肥胖患者在切开、缝合和其他手术操作中均花费较多时间，这也与既往的研究相一致[17]，手术时间延长还可能导致较多术中出血和输血，然而这一结果在本研究中未得到验证。超重患者切口感染或延迟愈合也较其他组明显增加，这可能因为超重患者局部脂肪组织过多，容易脂肪液化，局部血运偏差，还有报道认为切口感染增加与超重患者的免疫功能受损有关[20]。对于本组人群，切口感染或愈合延迟增加可能与超重患者合并糖尿病比例（10.9%）较高有关。本文还发现，超重患者肺部感染发生率和住院时间有增加和延长的趋势，但是统计学P值处于临界，尚不能认为有明显差异，或许更大样本量的研究会发现三组的差异。虽然超重患者术后某些并发症明显增加，但院内死亡率并未增加，因此该组患者不应列为手术禁忌证，而应做好术中和术后的预防。
本研究的优点是：我们选择了一个较窄的人群，比如：所有患者均为食管鳞癌；术前均未做新辅助放化疗；手术方式均为Ivor-Lewis术；均为胸内吻合患者。因此，本研究的同质性较好。本研究的不足之处是：（1）为单中心研究且样本量偏小，可导致未能发现某些阳性结果；（2）为回顾性研究，因此不可避免的存在某些信息偏倚；（3）均是纳入接受手术的患者，排除了一些极低和极大体重而有手术禁忌证患者，这可能对术后并发症发生率有一定影响，因此其外推性受到一定限制；（4）本文计算体重指数时，使用入院时体重，而未考虑因营养不良导致的体重减轻，因为超重或肥胖患者可能因为营养不良而在入院时变成低体重患者，这一混杂因素可能对围术期并发症产生影响。下一步我们将进行前瞻性研究，研究体重减轻对患者围术期和预后的影响。
超重对食管鳞癌患者围术期有一定的负面影响，其手术时间延长，术后切口感染或愈合延迟发生率明显增加，有肺部感染增加和住院时间延长的趋势，仍需要更大样本量的研究证实。超重患者不是食管鳞癌手术禁忌证，但术中和术后应注意预防并发症发生。