引用本文： 阚强波, 寇瑛琍. 体重指数对食管癌根治术近期临床疗效的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(11): 1039-1043. doi: 10.7507/1007-4848.20160245 复制
肥胖在作为心血管疾病、糖尿病及其他一些慢性疾病的重要危险因素外，它亦常常被视为可能增加手术难度和风险的因素。此外，体重作为营养状况的最直接体现，低体重也常常被看做可能降低患者手术耐受及影响术后恢复的因素。但体重是否是影响食管癌患者术后近期临床疗效的因素，目前尚未达成共识[1-3]。本研究回顾性分析2014年3月至2015年3月四川大学华西医院行食管癌根治术494例患者的临床资料，旨在探讨术前体重指数对食管癌根治术临床疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者共494例，其中男296例、女98例，年龄60（36～81）岁。患者术前均行内镜病理活检明确诊断为食管癌，依照2009年国际抗癌联盟（UICC）颁布的第7版标准进行食管癌的TNM临床和病理分期。参考世界卫生组织对体重指数的分类标准，本研究将成人BMI分为三组：肥胖组（BMI≥25 kg/m2），74例；正常体重组（18.5≤BMI < 25 kg/m2），345例；低体重组（BMI < 18.5 kg/m2），75例。
纳入标准：（1）术前均行CT、内镜、病理活组织检查确诊为食管癌的患者；（2）术前胸部CT、腹部B超及等检查无肿瘤远处转移。排除标准：（1）术前接受过新辅助放化疗的患者；（2）行姑息性手术、改道术及开关腹手术等非根治性术式患者；（3）有严重心、肝、肺、肾等合并症者以及相关病理诊断不明确者。
1.2 评价指标
依据手风琴式手术并发症严重程度分级系（2009 Clavien-Dindo）[4]将并发症进行分级处理（表 1）。由于此分级中的Ⅰ级并发症无实际临床指导意义，故定义并发症0～Ⅰ级为阴性组，Ⅱ～Ⅴ级为阳性组。
表1
手风琴式手术并发症严重程度分级系统（2009，Clavien-Dindo）
1.3 统计学分析
计量资料用均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用t检验、方差分析或秩和检验，计数资料比较采用χ2检验或秩和检验。应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。三组间的整体比较时，P < 0.05认为差异有统计学意义。两两比较时为控制第一类错误概率，将检验水准降低，即P < 0.025认为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者的基线资料除低体重组和肥胖组在糖尿病方面的差异有统计学意义（P=0.006）外，其他各组在性别、年龄、基础疾病、肿瘤大小、病理类型、分化程度、浸润深度、淋巴结转移情况上的差异均无统计学意义（P > 0.05，表 2）。术中及术后情况的比较：各组在手术时间、手术出血量、淋巴结清扫数目、淋巴结转移数目差异均无统计学意义（P > 0.05，表 3）。
表2
各组患者的临床资料[例（%）/ X±s]
表3
各组在手术因素方面的对比（X±s）
纳入患者的术后总并发症发生率为41.9%（207/494），其中低体重组有29例，并发症发生率为38.7%（29/75），正常体重组149例，并发症发生率为43.2%（149/345），肥胖组29例，并发症的发生率为39.2%（29/74）。并发症的具体分类结果见表 4。统计分析显示，三组并发症发生率的差异无统计学意义（P > 0.05）。低体重组和正常体重组以及低体重组和肥胖组的并发症发生率差异均无统计学意义（P > 0.05，表 4）。
表4
Clavien-Dindo并发症统计结果（例）
对食管癌术后主要或严重并发症的分类分析显示，三组在吻合口瘘、乳糜胸及死亡发生率的差异均无统计学意义（P > 0.05，或P > 0.025，表 5）。
表5
各组在并发症方面的对比（例）
3 讨论
食管癌是严重威胁人类生命健康的消化系统肿瘤。目前，世界范围内在恶性肿瘤相关性的病死率中，食管癌名列第六，而在中国排第四位[5]。手术是食管癌最常见的治疗方式。相比于其他消化道肿瘤的手术而言，食管癌手术较复杂、创伤大、持续时间长、患者年龄较高，因而导致了多种手术并发症[6]。尽管通过改良手术技巧、加强术前准备和提高围手术期护理，在一定程度上降低了食管癌术后并发症的发生率，但食管癌术后依旧面临着并发症高发风险[7]。关于食管癌围术期的相关并发症研究依旧是食管癌外科治疗领域的研究热点。其中，低体重和肥胖作为可能影响患者术后临床疗效的因素，是一些学者探究的着眼点。从临床经验的自然推演来看，过度肥胖患者会影响手术野的暴露和术者的操作，无形中会使手术时间延长。此外，肥胖患者也往往合并有心血管和内分泌系统的问题，从而增加患者的手术风险。对于低体重患者，其体格消瘦意味营养不良，从而降低了患者的手术耐受性及防御储备。但我们针对肥胖或低体重对食管癌手术治疗影响的研究结果显示，不同体重组的患者在手术时间、手术出血、淋巴结清扫个数以及淋巴结转移个数上的差异均无统计学意义。
既往研究的结果也提示术前低体重或肥胖不会增加食管癌患者的手术难度及手术风险[1, 8-9]。但已发表的相关研究中以西方学者的研究为多，而其纳入的病例又以食管腺癌为主。此外，肥胖作为食管腺癌的危险因素已经得到明确[10]，那么肥胖将使得西方食管癌患者的体型构成比出现差异化，具体表现为肥胖患者的比例较高，约为60%～80% [1-2, 11-12]。而在我们的研究病例中，肥胖组患者比例为15.0%，而食管鳞癌患者比例为89.3%。因此，需谨慎参考西方学者的研究结果。
目前，关于食管癌围术期的相关并发症研究依旧是食管癌外科治疗领域的研究热点，但缺乏一个统一的、通用的并发症分级和分类的工具，从而限制了临床研究之间的横向比较。因此，关于术后并发症的研究报道就表现出同质性差，定义不一，标准各异的特点。个别研究甚至依据主观感受评定并发症的严重程度，如“较小的”、“中等的”和“严重的”这种模糊的描述性定义。无法对术后并发症严重程度进行科学的定量分级，也就无法客观系统地分析如何预测和预防并发症的发生。本文为尽可能客观评估术后并发症，采用了改良手风琴式手术（Clavien）并发症严重程度分级系统（2009）。改良Clavien并发症分级系统主要是基于并发症的处理方式的强度来分级分类的。其适用性和可靠性已经在许多临床研究中得以证实[13-15]，并逐渐成为临床评估手术并发症严重程度的首选分级系统[16]。
我们的研究结果显示，肥胖或低体重不会增加食管癌患者术后总体并发症的发生率。在针对食管癌术后主要或严重并发症的分组分析显示，肥胖或低体重也不会增加吻合口瘘、乳糜胸、肺部感染和术后死亡的发生率。一些学者[3, 17]的研究亦显示体重并不会影响术后并发症的发生，另一些学者的研究却认为肥胖是影响术后并发症发生率的独立影响因素[18]。由于后者的纳入病例是年代较为久远的食管癌手术患者（1998～2006年），和现在相比，当时的手术水平和围术期管理的相对不足可能是肥胖型食管癌患者术后并发症较高的原因。
综上所述，不同体重指数的食管癌患者术后并发症总发生率和手术风险的差异均无统计学意义。因此，术前应积极处理好肥胖或营养不良所引起的相关并发症，但低体重或肥胖不应视为食管癌患者是否选择手术切除的参考依据。
肥胖在作为心血管疾病、糖尿病及其他一些慢性疾病的重要危险因素外，它亦常常被视为可能增加手术难度和风险的因素。此外，体重作为营养状况的最直接体现，低体重也常常被看做可能降低患者手术耐受及影响术后恢复的因素。但体重是否是影响食管癌患者术后近期临床疗效的因素，目前尚未达成共识[1-3]。本研究回顾性分析2014年3月至2015年3月四川大学华西医院行食管癌根治术494例患者的临床资料，旨在探讨术前体重指数对食管癌根治术临床疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者共494例，其中男296例、女98例，年龄60（36～81）岁。患者术前均行内镜病理活检明确诊断为食管癌，依照2009年国际抗癌联盟（UICC）颁布的第7版标准进行食管癌的TNM临床和病理分期。参考世界卫生组织对体重指数的分类标准，本研究将成人BMI分为三组：肥胖组（BMI≥25 kg/m2），74例；正常体重组（18.5≤BMI < 25 kg/m2），345例；低体重组（BMI < 18.5 kg/m2），75例。
纳入标准：（1）术前均行CT、内镜、病理活组织检查确诊为食管癌的患者；（2）术前胸部CT、腹部B超及等检查无肿瘤远处转移。排除标准：（1）术前接受过新辅助放化疗的患者；（2）行姑息性手术、改道术及开关腹手术等非根治性术式患者；（3）有严重心、肝、肺、肾等合并症者以及相关病理诊断不明确者。
1.2 评价指标
依据手风琴式手术并发症严重程度分级系（2009 Clavien-Dindo）[4]将并发症进行分级处理（表 1）。由于此分级中的Ⅰ级并发症无实际临床指导意义，故定义并发症0～Ⅰ级为阴性组，Ⅱ～Ⅴ级为阳性组。
表1
手风琴式手术并发症严重程度分级系统（2009，Clavien-Dindo）
1.3 统计学分析
计量资料用均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用t检验、方差分析或秩和检验，计数资料比较采用χ2检验或秩和检验。应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。三组间的整体比较时，P < 0.05认为差异有统计学意义。两两比较时为控制第一类错误概率，将检验水准降低，即P < 0.025认为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者的基线资料除低体重组和肥胖组在糖尿病方面的差异有统计学意义（P=0.006）外，其他各组在性别、年龄、基础疾病、肿瘤大小、病理类型、分化程度、浸润深度、淋巴结转移情况上的差异均无统计学意义（P > 0.05，表 2）。术中及术后情况的比较：各组在手术时间、手术出血量、淋巴结清扫数目、淋巴结转移数目差异均无统计学意义（P > 0.05，表 3）。
表2
各组患者的临床资料[例（%）/ X±s]
表3
各组在手术因素方面的对比（X±s）
纳入患者的术后总并发症发生率为41.9%（207/494），其中低体重组有29例，并发症发生率为38.7%（29/75），正常体重组149例，并发症发生率为43.2%（149/345），肥胖组29例，并发症的发生率为39.2%（29/74）。并发症的具体分类结果见表 4。统计分析显示，三组并发症发生率的差异无统计学意义（P > 0.05）。低体重组和正常体重组以及低体重组和肥胖组的并发症发生率差异均无统计学意义（P > 0.05，表 4）。
表4
Clavien-Dindo并发症统计结果（例）
对食管癌术后主要或严重并发症的分类分析显示，三组在吻合口瘘、乳糜胸及死亡发生率的差异均无统计学意义（P > 0.05，或P > 0.025，表 5）。
表5
各组在并发症方面的对比（例）
3 讨论
食管癌是严重威胁人类生命健康的消化系统肿瘤。目前，世界范围内在恶性肿瘤相关性的病死率中，食管癌名列第六，而在中国排第四位[5]。手术是食管癌最常见的治疗方式。相比于其他消化道肿瘤的手术而言，食管癌手术较复杂、创伤大、持续时间长、患者年龄较高，因而导致了多种手术并发症[6]。尽管通过改良手术技巧、加强术前准备和提高围手术期护理，在一定程度上降低了食管癌术后并发症的发生率，但食管癌术后依旧面临着并发症高发风险[7]。关于食管癌围术期的相关并发症研究依旧是食管癌外科治疗领域的研究热点。其中，低体重和肥胖作为可能影响患者术后临床疗效的因素，是一些学者探究的着眼点。从临床经验的自然推演来看，过度肥胖患者会影响手术野的暴露和术者的操作，无形中会使手术时间延长。此外，肥胖患者也往往合并有心血管和内分泌系统的问题，从而增加患者的手术风险。对于低体重患者，其体格消瘦意味营养不良，从而降低了患者的手术耐受性及防御储备。但我们针对肥胖或低体重对食管癌手术治疗影响的研究结果显示，不同体重组的患者在手术时间、手术出血、淋巴结清扫个数以及淋巴结转移个数上的差异均无统计学意义。
既往研究的结果也提示术前低体重或肥胖不会增加食管癌患者的手术难度及手术风险[1, 8-9]。但已发表的相关研究中以西方学者的研究为多，而其纳入的病例又以食管腺癌为主。此外，肥胖作为食管腺癌的危险因素已经得到明确[10]，那么肥胖将使得西方食管癌患者的体型构成比出现差异化，具体表现为肥胖患者的比例较高，约为60%～80% [1-2, 11-12]。而在我们的研究病例中，肥胖组患者比例为15.0%，而食管鳞癌患者比例为89.3%。因此，需谨慎参考西方学者的研究结果。
目前，关于食管癌围术期的相关并发症研究依旧是食管癌外科治疗领域的研究热点，但缺乏一个统一的、通用的并发症分级和分类的工具，从而限制了临床研究之间的横向比较。因此，关于术后并发症的研究报道就表现出同质性差，定义不一，标准各异的特点。个别研究甚至依据主观感受评定并发症的严重程度，如“较小的”、“中等的”和“严重的”这种模糊的描述性定义。无法对术后并发症严重程度进行科学的定量分级，也就无法客观系统地分析如何预测和预防并发症的发生。本文为尽可能客观评估术后并发症，采用了改良手风琴式手术（Clavien）并发症严重程度分级系统（2009）。改良Clavien并发症分级系统主要是基于并发症的处理方式的强度来分级分类的。其适用性和可靠性已经在许多临床研究中得以证实[13-15]，并逐渐成为临床评估手术并发症严重程度的首选分级系统[16]。
我们的研究结果显示，肥胖或低体重不会增加食管癌患者术后总体并发症的发生率。在针对食管癌术后主要或严重并发症的分组分析显示，肥胖或低体重也不会增加吻合口瘘、乳糜胸、肺部感染和术后死亡的发生率。一些学者[3, 17]的研究亦显示体重并不会影响术后并发症的发生，另一些学者的研究却认为肥胖是影响术后并发症发生率的独立影响因素[18]。由于后者的纳入病例是年代较为久远的食管癌手术患者（1998～2006年），和现在相比，当时的手术水平和围术期管理的相对不足可能是肥胖型食管癌患者术后并发症较高的原因。
综上所述，不同体重指数的食管癌患者术后并发症总发生率和手术风险的差异均无统计学意义。因此，术前应积极处理好肥胖或营养不良所引起的相关并发症，但低体重或肥胖不应视为食管癌患者是否选择手术切除的参考依据。