引用本文： 钟永亮, 朱俊明, 齐瑞东, 葛翼鹏, 陈雷, 刘巍, 里程楠, 郑军, 刘永民, 孙立忠. Stanford A型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(11): 1055-1060. doi: 10.7507/1007-4848.20160248 复制
迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavian artery，ARSA）是一种常见的先天性主动脉弓部异常，其发生率约为0.5%～1.5%[1]。大部分ARSA患者无明显临床症状，常在体检时偶然发现。约80%的ARSA走行于食管后，部分患者可合并ARSA起始部动脉瘤（Kommerell憩室），可出现诸如吞咽困难、呼吸困难等食管及气管压迫症状[2]。另外，ARSA可增加主动脉破裂或夹层的发病风险[3-4]。因此，对于有症状的ARSA患者，应积极手术治疗[5]。Standford A型主动脉夹层（stanford type A aortic dissection，TAAD）合并ARSA的病例报道较少[3, 6-15]。目前，文献报道的TAAD合并ARSA的治疗方法有全主动弓置换+象鼻手术[3, 9]、全主动脉弓置换+支架象鼻植入术（孙氏手术）[12]、分期外科手术[11]、术中三分支支架血管植入术[15]和杂交手术[13-14]，多为个案报道，尚无完整、系统的外科治疗方法的研究见诸文献。本研究旨在回顾性分析总结我中心TAAD合并ARSA的外科治疗经验及效果，以期对于此类疾病的外科治疗提出规范化的治疗方案，改善此类患者的预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年3月至2016年1月，共14例TAAD合并ARSA患者在我中心行手术治疗。男11例、女3例，平均年龄（46.07±8.45）岁。其中，慢性TAAD（发病时间≥14 d）4例，行限期或急诊手术；急性TAAD（发病时间 < 14 d）10例，均行急诊手术。所有患者中，Marfan综合征2例，左侧椎动脉起源于弓2例，术前合并高血压病11例，肾功能不全（血清肌酐值 > 133 μmol/L）2例，陈旧性心梗1例，主动脉瓣关闭不全3例；既往主动脉瓣置换术史1例、升主动脉置换术史1例。所有患者均经术前CTA或超声检查明确诊断，TAAD合并ARSA患者的术前CT见图 1。患者术前临床资料见表 1。
图1
TAAD合并ARSA患者的术前CT
注：A：升主动脉可见夹层内膜片（黑色箭头所示）；B：夹层累及头臂动脉，ARSA走行于食管后（1-ARSA，2-右颈总动脉，3-左颈总动脉，4-左锁骨下动脉）；C：可见夹层破口位于ARSA开口处（红色箭头所示，1-ARSA，5-上腔静脉）
表1
14例TAAD合并ARSA患者的术前临床资料[例(%) / X±s ]
1.2 手术方法
13例夹层累及至胸降主动脉以远的患者行全弓置换+支架象鼻手术（孙氏手术）。孙氏手术的具体技术细节见文献报道[16-17]，现简述如下。经胸骨正中开胸后，游离头臂血管，ARSA均由气管右侧游离。所有患者均经股动脉、右心房插管行体外循环。降温阶段，进行主动脉近端手术，根据主动脉夹层孙氏细化分型[18]，3例行主动脉瓣成形，9例行升主动脉置换术，2例行Bentall手术，1例行Cabrol手术，1例行改良David手术。鼻咽温降至25 ℃以下，经一侧颈总动脉5～10 ml/(kg? min)行选择性顺行性脑灌注（selective antegrade cerebral perfusion, SACP），阻断头臂动脉，远端停循环。离断头臂动脉。经主动脉弓切口植入直径24～30 mm的支架象鼻人工血管（CronusTM，Microport，上海）。此时，ARSA的开口被支架血管隔绝。将四分支人工血管主干远端与支架象鼻近端及主动脉壁全层、全周吻合，经10 mm分支插管恢复远端灌注。一侧颈总动脉吻合完成后，开始进行双侧顺行性脑灌注。逐渐恢复体外循环流量至正常并开始复温。缝合四分支人工血管主干近端后，依次将另一侧颈总动脉、左锁骨下动脉与人工血管分支端-端吻合。单发左侧椎动脉可重建至最近的头臂动脉分支上。部分患者头臂血管的处理采用岛状吻合法，即将弓部大弯侧修剪为保留头臂血管开口的岛状血管片，与修剪好的人工血管进行吻合[19]。最后，右锁骨下动脉远端与四分叉血管1 cm直径灌注分支行行端-端吻合或端-侧吻合，近端结扎。保留右侧椎动脉供血。排气，开放。手术完成。1例患者ARSA走行于食管后方，术中近端逢扎困难，于术后两周经右侧肱动脉行介入ARSA近端封堵术[14]。
1例夹层仅累及至近端主动脉弓的患者行部分弓置换术。根据上述方法，近端行Bentall手术，远端采用单分支人工血管，低温停循环、SACP下行部分弓置换术，单分支血管与右颈总动脉端端吻合，未行ARSA重建。
1.3 统计学分析
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（X±s）表示，计数资料以例数和百分比表示。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果
患者均成功完成手术。13例行全弓置换+支架象鼻手术：主动脉瓣成形3例、升主动脉置换术9例、Bentall手术2例、Cabrol手术1例和改良David手术1例；其中，弓部头臂血管行岛状吻合3例（23.08%），分支吻合法10例（76.92%）。上述13例患者均同期行升主动脉-右锁骨下动脉转流术进行ARSA重建，其中1例患者术后两周行介入ARSA近端封堵术。1例行Bentall+部分弓置换术，未行ARSA重建。患者手术结果见表 2。
表2
14例TAAD合并ARSA患者的手术结果[例(%) / X±s ]
2.1 围术期结果
本组无手术相关死亡。术后早期死亡（术后30 d内）2例（14.29%），均为急性TAAD患者，分别于术后第5天、第7天死于循环衰竭和脑梗死。术后二次开胸止血1例，一过性肾功能不全1例，肾衰竭1例（该患者术前即合并肾衰竭）。12例患者均顺利出院，出院前复查CT均无吻合口漏及内漏。患者的术后早期结果见表 3。
表3
14例TAAD合并ARSA患者的术后早期结果[例(%) / X±s ]
2.2 随访结果
12例存活出院患者随访2～64（28.42±22.52）个月。随访期间，1例患者术后第64个月死于心力衰竭、肾衰竭。其余患者生活自理，无神经系统障碍及肢体缺血等并发症。无主动脉相关死亡病例。共收集并分析了10例患者的术后CT随访资料，分支血管通畅，无吻合口漏及内漏。8例（80.0%）支架血管周围的主动脉基本完全重塑（图 2）；2例（20.0%）假腔部分血栓化。患者降主动脉直径均无明显扩张。
图2
TAAD合并ARSA患者全弓置换加支架象鼻植入术（孙氏手术）术后随访CT
注：A为术后CT重建前面观；B为后CT重建后面观；1为重建的右颈总动脉；2为重建的右锁骨下动脉，3为重建的左颈总动脉，4-重建的左锁骨下动脉；C：术后重建的头臂动脉；D：支架血管完全展开，周围主动脉完全重塑；E：腹腔干水平血栓大部分吸收，真腔基本完全打开
3 讨论
ARSA是主动脉夹层发病的危险因素之一。ARSA是最常见的主动脉弓部分支血管异常，是由于胚胎发育时右侧第4主动脉弓和背主动脉在第7节间动脉头侧短缩所致[20]。主动脉夹层合并ARSA较为少见。有研究认为，由于ARSA起止左锁骨下动脉远端主动脉弓或降主动脉，其走行与主动脉弓形成锐角，使ARSA开口处主动脉壁薄弱、动脉瘤形成，可导致主动脉夹层的发病风险增加[3-4]。原发破口位于ARSA开口或Kommerell憩室的主动脉夹层病例报道并不少见[13, 21-22]。本研究中，4例（28.57%）主动脉夹层患者原发破口位于ARSA开口处，表明ARSA开口处可能是夹层破口的好发部位。
TAAD合并ARSA是一种需手术治疗的凶险疾病，目前尚无标准的手术治疗方案。ARSA的存在增加了TAAD手术治疗的难度和风险。TAAD合并ARSA手术治疗的关键在于术中尽可能消除主动脉夹层破口且对ARSA进行合理重建。目前，文献报道的TAAD合并ARSA外科治疗的报道共21例[3, 6-15]。上述研究中，对于累及主动脉弓部的夹层，应用全弓置换术或三分支支架血管[15]对主动脉弓进行重建；主动脉弓远端夹层的处理方法则采用诸如象鼻手术[3, 9]、支架象鼻植入术[12]、二期开放手术[11]等；另外，对于累及降主动脉的A型夹层，大多同期进行了ARSA重建，或二期介入或开放ARSA重建[11, 14]，以恢复右腋动脉和右侧椎动脉血供，同时防止ARSA-降主动脉漏，促进假腔血栓化。上述研究中象鼻手术治疗TAAD合并ARSA的临床效果欠佳，多数患者进行了非计划二次介入或开放手术[11, 13]。传统的象鼻手术不能有效隔绝内膜破口和ARSA开口，阻碍假腔血栓化，甚者夹层假腔扩张、破裂[16]。
我中心首选全弓置换+支架象鼻植入术（孙氏手术）治疗TAAD合并ARSA。对于合并ARSA的TAAD，孙氏手术具有明显优势。其一，支架象鼻人工血管释放后能有效打开受压的真腔，改善远端血供[16]；其二，由于部分TAAD患者原发破口位于降主动脉ARSA开口处，且ARSA开口位置较深，手术剪除破口颇为困难，支架象鼻血管可很好地隔绝降主动脉近端内膜破口和ARSA开口，促进假腔血栓化和主动脉重塑，能有效降低再次手术干预的概率[12, 16]。本组中13例（92.86%）夹层累及弓远端患者行孙氏手术，术后假腔完全血栓化率达80%，早中期随访结果良好。我们认为，孙氏手术对于夹层原发破口位于降主动脉ARSA开口周围的TAAD患者尤其适用。
此外，同期有效的ARSA重建对改善患者的预后尤为重要。我们认为，ARSA重建的要点是：1）术中支架血管覆盖ARSA开口；2）人工血管分支与RSA远端行端侧吻合或端端吻合，恢复右腋动脉和右侧椎动脉血供；3）对ARSA近端进行缝扎，确保ARSA与胸降主动脉无血流沟通；4）对于ARSA位置较深，近端缝扎困难者，可同期先行转流手术，二期行介入ARSA近端封堵术[14]。本组中，13例采用上述方法进行ARSA重建。其中，1例因ARSA近端结扎困难，术中造影发现存在ARSA-胸降主动脉漏，二期行介入ARSA近端封堵术[14]。存活患者术后随访均无ARSA-胸降主动脉漏及RSA盗血症状，亦无右上肢缺血症状。因此，术中有效的ARSA重建可避免ARSA-胸降主动脉漏及锁骨下动脉盗血，促进假腔血栓化，降低再次手术的概率。我们前期研究表明，对于主动脉夹层合并ARSA的患者，若支架象鼻植入术后右桡动脉压 > 40 mm Hg，术中不进行ARSA重建，术后亦无右上肢及椎动脉缺血并发症[23]。但对于TAAD合并ARSA的患者，我们仍建议尽可能行ARSA重建。
TAAD合并ARSA患者术前应明确诊断，并评估有无其它弓部畸形，术中选择合理的动脉灌注及脑灌注方法。ARSA存在时，右腋动脉插管脑灌注是无效的，盲目采用腋动脉插管并行脑灌注将导致严重脑部并发症[8]。此时，首选股动脉插管建立体外循环，并采用颈动脉插管行SACP [10, 23]。对于此类患者，若降主动脉未受夹层累及或ARSA起自真腔，右腋动脉可考虑作为插管部位建立体外循环，但必须采用颈总动脉进行脑灌注[8]。术前可评估Willis环完整性，应用单侧或双侧脑灌注技术，减少术后脑部并发症。本研究中，我们均采用股动脉插管行体外循环，应用中低温、单侧颈总动脉SACP行脑保护。术后早期因脑梗塞死亡1例，可能与术中脑灌注不良有关。因此，对于合并ARSA的TAAD患者，术中应充分判断对侧脑循环流量，必要时行双侧顺行性脑灌注。
本研究病例较少、随访时间短，研究结果存在局限性。本组患者术后早期死亡率和并发症发生率分别为14.29%（2/14）和35.71%（5/14），明显高于前期TAAD治疗的研究报道（分别为7.8%和16.3%）[17]。可能与本组患者病情重、合并ARSA手术难度增大等因素有关。因此，对于TAAD合并ARSA的患者，术前应全面评估病情，选择合理的辅助技术与手术方法。本组术后中期死亡1例，无主动脉疾病相关死亡，早中期随访结果良好。
综上所述，TAAD合并ARSA术前应明确诊断，术中选择合理的动脉插管及脑灌注方法。同期行孙氏手术和ARSA重建治疗TAAD合并ARSA可获得满意的临床效果。本组患者的中远期临床效果仍需进一步随访。
迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavian artery，ARSA）是一种常见的先天性主动脉弓部异常，其发生率约为0.5%～1.5%[1]。大部分ARSA患者无明显临床症状，常在体检时偶然发现。约80%的ARSA走行于食管后，部分患者可合并ARSA起始部动脉瘤（Kommerell憩室），可出现诸如吞咽困难、呼吸困难等食管及气管压迫症状[2]。另外，ARSA可增加主动脉破裂或夹层的发病风险[3-4]。因此，对于有症状的ARSA患者，应积极手术治疗[5]。Standford A型主动脉夹层（stanford type A aortic dissection，TAAD）合并ARSA的病例报道较少[3, 6-15]。目前，文献报道的TAAD合并ARSA的治疗方法有全主动弓置换+象鼻手术[3, 9]、全主动脉弓置换+支架象鼻植入术（孙氏手术）[12]、分期外科手术[11]、术中三分支支架血管植入术[15]和杂交手术[13-14]，多为个案报道，尚无完整、系统的外科治疗方法的研究见诸文献。本研究旨在回顾性分析总结我中心TAAD合并ARSA的外科治疗经验及效果，以期对于此类疾病的外科治疗提出规范化的治疗方案，改善此类患者的预后。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年3月至2016年1月，共14例TAAD合并ARSA患者在我中心行手术治疗。男11例、女3例，平均年龄（46.07±8.45）岁。其中，慢性TAAD（发病时间≥14 d）4例，行限期或急诊手术；急性TAAD（发病时间 < 14 d）10例，均行急诊手术。所有患者中，Marfan综合征2例，左侧椎动脉起源于弓2例，术前合并高血压病11例，肾功能不全（血清肌酐值 > 133 μmol/L）2例，陈旧性心梗1例，主动脉瓣关闭不全3例；既往主动脉瓣置换术史1例、升主动脉置换术史1例。所有患者均经术前CTA或超声检查明确诊断，TAAD合并ARSA患者的术前CT见图 1。患者术前临床资料见表 1。
图1
TAAD合并ARSA患者的术前CT
注：A：升主动脉可见夹层内膜片（黑色箭头所示）；B：夹层累及头臂动脉，ARSA走行于食管后（1-ARSA，2-右颈总动脉，3-左颈总动脉，4-左锁骨下动脉）；C：可见夹层破口位于ARSA开口处（红色箭头所示，1-ARSA，5-上腔静脉）
表1
14例TAAD合并ARSA患者的术前临床资料[例(%) / X±s ]
1.2 手术方法
13例夹层累及至胸降主动脉以远的患者行全弓置换+支架象鼻手术（孙氏手术）。孙氏手术的具体技术细节见文献报道[16-17]，现简述如下。经胸骨正中开胸后，游离头臂血管，ARSA均由气管右侧游离。所有患者均经股动脉、右心房插管行体外循环。降温阶段，进行主动脉近端手术，根据主动脉夹层孙氏细化分型[18]，3例行主动脉瓣成形，9例行升主动脉置换术，2例行Bentall手术，1例行Cabrol手术，1例行改良David手术。鼻咽温降至25 ℃以下，经一侧颈总动脉5～10 ml/(kg? min)行选择性顺行性脑灌注（selective antegrade cerebral perfusion, SACP），阻断头臂动脉，远端停循环。离断头臂动脉。经主动脉弓切口植入直径24～30 mm的支架象鼻人工血管（CronusTM，Microport，上海）。此时，ARSA的开口被支架血管隔绝。将四分支人工血管主干远端与支架象鼻近端及主动脉壁全层、全周吻合，经10 mm分支插管恢复远端灌注。一侧颈总动脉吻合完成后，开始进行双侧顺行性脑灌注。逐渐恢复体外循环流量至正常并开始复温。缝合四分支人工血管主干近端后，依次将另一侧颈总动脉、左锁骨下动脉与人工血管分支端-端吻合。单发左侧椎动脉可重建至最近的头臂动脉分支上。部分患者头臂血管的处理采用岛状吻合法，即将弓部大弯侧修剪为保留头臂血管开口的岛状血管片，与修剪好的人工血管进行吻合[19]。最后，右锁骨下动脉远端与四分叉血管1 cm直径灌注分支行行端-端吻合或端-侧吻合，近端结扎。保留右侧椎动脉供血。排气，开放。手术完成。1例患者ARSA走行于食管后方，术中近端逢扎困难，于术后两周经右侧肱动脉行介入ARSA近端封堵术[14]。
1例夹层仅累及至近端主动脉弓的患者行部分弓置换术。根据上述方法，近端行Bentall手术，远端采用单分支人工血管，低温停循环、SACP下行部分弓置换术，单分支血管与右颈总动脉端端吻合，未行ARSA重建。
1.3 统计学分析
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（X±s）表示，计数资料以例数和百分比表示。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术结果
患者均成功完成手术。13例行全弓置换+支架象鼻手术：主动脉瓣成形3例、升主动脉置换术9例、Bentall手术2例、Cabrol手术1例和改良David手术1例；其中，弓部头臂血管行岛状吻合3例（23.08%），分支吻合法10例（76.92%）。上述13例患者均同期行升主动脉-右锁骨下动脉转流术进行ARSA重建，其中1例患者术后两周行介入ARSA近端封堵术。1例行Bentall+部分弓置换术，未行ARSA重建。患者手术结果见表 2。
表2
14例TAAD合并ARSA患者的手术结果[例(%) / X±s ]
2.1 围术期结果
本组无手术相关死亡。术后早期死亡（术后30 d内）2例（14.29%），均为急性TAAD患者，分别于术后第5天、第7天死于循环衰竭和脑梗死。术后二次开胸止血1例，一过性肾功能不全1例，肾衰竭1例（该患者术前即合并肾衰竭）。12例患者均顺利出院，出院前复查CT均无吻合口漏及内漏。患者的术后早期结果见表 3。
表3
14例TAAD合并ARSA患者的术后早期结果[例(%) / X±s ]
2.2 随访结果
12例存活出院患者随访2～64（28.42±22.52）个月。随访期间，1例患者术后第64个月死于心力衰竭、肾衰竭。其余患者生活自理，无神经系统障碍及肢体缺血等并发症。无主动脉相关死亡病例。共收集并分析了10例患者的术后CT随访资料，分支血管通畅，无吻合口漏及内漏。8例（80.0%）支架血管周围的主动脉基本完全重塑（图 2）；2例（20.0%）假腔部分血栓化。患者降主动脉直径均无明显扩张。
图2
TAAD合并ARSA患者全弓置换加支架象鼻植入术（孙氏手术）术后随访CT
注：A为术后CT重建前面观；B为后CT重建后面观；1为重建的右颈总动脉；2为重建的右锁骨下动脉，3为重建的左颈总动脉，4-重建的左锁骨下动脉；C：术后重建的头臂动脉；D：支架血管完全展开，周围主动脉完全重塑；E：腹腔干水平血栓大部分吸收，真腔基本完全打开
3 讨论
ARSA是主动脉夹层发病的危险因素之一。ARSA是最常见的主动脉弓部分支血管异常，是由于胚胎发育时右侧第4主动脉弓和背主动脉在第7节间动脉头侧短缩所致[20]。主动脉夹层合并ARSA较为少见。有研究认为，由于ARSA起止左锁骨下动脉远端主动脉弓或降主动脉，其走行与主动脉弓形成锐角，使ARSA开口处主动脉壁薄弱、动脉瘤形成，可导致主动脉夹层的发病风险增加[3-4]。原发破口位于ARSA开口或Kommerell憩室的主动脉夹层病例报道并不少见[13, 21-22]。本研究中，4例（28.57%）主动脉夹层患者原发破口位于ARSA开口处，表明ARSA开口处可能是夹层破口的好发部位。
TAAD合并ARSA是一种需手术治疗的凶险疾病，目前尚无标准的手术治疗方案。ARSA的存在增加了TAAD手术治疗的难度和风险。TAAD合并ARSA手术治疗的关键在于术中尽可能消除主动脉夹层破口且对ARSA进行合理重建。目前，文献报道的TAAD合并ARSA外科治疗的报道共21例[3, 6-15]。上述研究中，对于累及主动脉弓部的夹层，应用全弓置换术或三分支支架血管[15]对主动脉弓进行重建；主动脉弓远端夹层的处理方法则采用诸如象鼻手术[3, 9]、支架象鼻植入术[12]、二期开放手术[11]等；另外，对于累及降主动脉的A型夹层，大多同期进行了ARSA重建，或二期介入或开放ARSA重建[11, 14]，以恢复右腋动脉和右侧椎动脉血供，同时防止ARSA-降主动脉漏，促进假腔血栓化。上述研究中象鼻手术治疗TAAD合并ARSA的临床效果欠佳，多数患者进行了非计划二次介入或开放手术[11, 13]。传统的象鼻手术不能有效隔绝内膜破口和ARSA开口，阻碍假腔血栓化，甚者夹层假腔扩张、破裂[16]。
我中心首选全弓置换+支架象鼻植入术（孙氏手术）治疗TAAD合并ARSA。对于合并ARSA的TAAD，孙氏手术具有明显优势。其一，支架象鼻人工血管释放后能有效打开受压的真腔，改善远端血供[16]；其二，由于部分TAAD患者原发破口位于降主动脉ARSA开口处，且ARSA开口位置较深，手术剪除破口颇为困难，支架象鼻血管可很好地隔绝降主动脉近端内膜破口和ARSA开口，促进假腔血栓化和主动脉重塑，能有效降低再次手术干预的概率[12, 16]。本组中13例（92.86%）夹层累及弓远端患者行孙氏手术，术后假腔完全血栓化率达80%，早中期随访结果良好。我们认为，孙氏手术对于夹层原发破口位于降主动脉ARSA开口周围的TAAD患者尤其适用。
此外，同期有效的ARSA重建对改善患者的预后尤为重要。我们认为，ARSA重建的要点是：1）术中支架血管覆盖ARSA开口；2）人工血管分支与RSA远端行端侧吻合或端端吻合，恢复右腋动脉和右侧椎动脉血供；3）对ARSA近端进行缝扎，确保ARSA与胸降主动脉无血流沟通；4）对于ARSA位置较深，近端缝扎困难者，可同期先行转流手术，二期行介入ARSA近端封堵术[14]。本组中，13例采用上述方法进行ARSA重建。其中，1例因ARSA近端结扎困难，术中造影发现存在ARSA-胸降主动脉漏，二期行介入ARSA近端封堵术[14]。存活患者术后随访均无ARSA-胸降主动脉漏及RSA盗血症状，亦无右上肢缺血症状。因此，术中有效的ARSA重建可避免ARSA-胸降主动脉漏及锁骨下动脉盗血，促进假腔血栓化，降低再次手术的概率。我们前期研究表明，对于主动脉夹层合并ARSA的患者，若支架象鼻植入术后右桡动脉压 > 40 mm Hg，术中不进行ARSA重建，术后亦无右上肢及椎动脉缺血并发症[23]。但对于TAAD合并ARSA的患者，我们仍建议尽可能行ARSA重建。
TAAD合并ARSA患者术前应明确诊断，并评估有无其它弓部畸形，术中选择合理的动脉灌注及脑灌注方法。ARSA存在时，右腋动脉插管脑灌注是无效的，盲目采用腋动脉插管并行脑灌注将导致严重脑部并发症[8]。此时，首选股动脉插管建立体外循环，并采用颈动脉插管行SACP [10, 23]。对于此类患者，若降主动脉未受夹层累及或ARSA起自真腔，右腋动脉可考虑作为插管部位建立体外循环，但必须采用颈总动脉进行脑灌注[8]。术前可评估Willis环完整性，应用单侧或双侧脑灌注技术，减少术后脑部并发症。本研究中，我们均采用股动脉插管行体外循环，应用中低温、单侧颈总动脉SACP行脑保护。术后早期因脑梗塞死亡1例，可能与术中脑灌注不良有关。因此，对于合并ARSA的TAAD患者，术中应充分判断对侧脑循环流量，必要时行双侧顺行性脑灌注。
本研究病例较少、随访时间短，研究结果存在局限性。本组患者术后早期死亡率和并发症发生率分别为14.29%（2/14）和35.71%（5/14），明显高于前期TAAD治疗的研究报道（分别为7.8%和16.3%）[17]。可能与本组患者病情重、合并ARSA手术难度增大等因素有关。因此，对于TAAD合并ARSA的患者，术前应全面评估病情，选择合理的辅助技术与手术方法。本组术后中期死亡1例，无主动脉疾病相关死亡，早中期随访结果良好。
综上所述，TAAD合并ARSA术前应明确诊断，术中选择合理的动脉插管及脑灌注方法。同期行孙氏手术和ARSA重建治疗TAAD合并ARSA可获得满意的临床效果。本组患者的中远期临床效果仍需进一步随访。