引用本文： 李金东, 武艳红, 董铭峰, 王建堂, 柴守栋, 唐培哲, 柳涛, 栗振坤, 夏峰, 马胜军. 体外循环下左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左心全动脉化的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(11): 1082-1085. doi: 10.7507/1007-4848.20160254 复制
冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉左主干及多支病变的主要治疗方法，左乳内动脉因其有较高的中、远期通畅率，是公认的“金血管桥”[1]。近几年已有权威机构证实桡动脉具有优于大隐静脉且接近左乳内动脉的中、远期通畅率的特点[2-3]。所以全动脉化的冠状动脉旁路移植术因其有出色的远期通畅率及临床效果，越来越受到重视。但因左乳内动脉长度有限，常常只能与前降支吻合，近几年研究发现左乳内动脉有足够的血流量储备，血流量可根据心肌供血面积而改变[4]，其次因桡动脉壁及内径与升主动脉壁及内径极度不匹配，常常降低其长期通畅率。本文通过测定左乳内动脉原位状态及术后左乳内动脉主干血流量情况，患者术前及术后24 h血清中血肌钙蛋白I（cTnI）的浓度的变化，并观察患者术后并发症发生情况，来判断体外循环下左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左心室全动脉化的冠状动脉旁路移植术是否安全有效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2013年12月至2015年12月在我院心外科行体外循环左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左心室全动脉化的冠状动脉旁路移植术40例患者的临床资料，男27例、女13例，年龄46～70（55.0±10.2）岁，术前均有不稳定性心绞痛病史，其中陈旧性心肌梗死6例，高血压病史35例，糖尿病史18例，既往行经皮冠状动脉介入治（PCI）5例，术前静脉应用硝酸甘油者7例，40例术前均行冠状动脉造影术，三支病变40例，其中有意义的左主干病变14例，术前行心脏彩色超声心动图示左心室射血分数（LVEF）40%～65%（50.0%±11.2%）。颈动脉狭窄合并粥样斑块者15例，术前均行左侧Allen试验：尺、桡动脉阻断后手掌变白，放开尺动脉后，10 s内手掌变红润。并行左侧桡、尺动脉及双侧大隐静脉彩色多普勒超声检查：均未见明显异常。全组患者共行冠状动脉旁路吻合口170个，平均4.25个。
1.2 手术方法
全组患者均行气管内插管复合麻醉，麻醉诱导及麻醉中药物维持基本相同，全组患者相关手术操作均为同一组手术医师团队。正中开胸，常规同时获取左侧乳内动脉、桡动脉及大隐静脉。
1.2.1 左乳内动脉获取
左乳内动脉获取采用左乳内动脉牵开器，自左侧第6肋间左侧乳内动脉分叉处开始由下向上止于其左锁骨下动脉开口处，保留与其伴行的静脉及血管蒂，期间避免损伤左乳内动脉，其分支应用血管钛夹夹闭。游离完后暂不断离，应用肝素、罂粟碱盐水纱布保护。常规建立体外循环，并经右心房插入冠状静脉窦停搏液逆灌管。
1.2.2 桡动脉及大隐静脉获取
桡动脉及大隐静脉获取均采用“No-touch”技术，桡动脉获取起自肱骨内、外上髁连线臂内侧下2横指，止于腕横纹水平上2横指处，保留其伴行的静脉及血管蒂。取下桡动脉置于肝素、罂粟碱及血混合液中备用，桡动脉血管床仔细止血，依层缝合，必要时可放置引流管。
1.2.3 手术过程
全组患者均在体外循环心脏停跳下行冠状动脉旁路移植术，术中行顺行性+逆行性灌注冷血停搏液保护心肌，每15～20 min灌注一次。心脏停跳后，用7-0 Prolene线行大隐静脉近端与后降支吻合，6-0 Prolene线远端与升主动脉吻合，7-0 Prolene线行桡动脉序贯吻合左心钝缘支、对角支、前降支，行左乳内动脉端侧吻合桡动脉，吻合口偏于前降支吻合口侧。即左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左心室全动脉化的冠状动脉动脉旁路移植术。全组患者术后心脏自动复跳，停机顺利。
1.3 检测指标
1.3.1 左乳内动脉的血流测定
采用冠状动脉血流测量仪分别测量左乳内动脉原位状态、术后的左乳内动脉主干的血流量和搏动指数（pulsatility index，PI）。测量时要求血流动力学稳定，心率60～80次/分，平均动脉压65～80 mm Hg。
1.3.2 血清肌钙蛋白I（cTnI）浓度的测定
均于术前、术后24 h抽取血样，测定患者血清肌钙蛋白I的浓度变化。
1.4 统计学分析
以SPSS 11.0软件对所有数据进行统计学处理，组间比较采用t检验，结果以均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
左乳内动脉原位状态主干血流量为（40.0±4.5）ml/ min，PI 2.1±0.5，术后左乳内动脉主干血流量为（85±3.1）ml/min，PI 1.3±0.2，两者差异有统计学意义（P=0.015）。术前患者血清中血肌钙蛋白I（cTnI）的浓度为（0.08±0.03）μg/L，患者术后24 h血清中肌钙蛋白I（cTnI）的浓度为（0.15±0.05）μg/L，两组差异无统计学意义（P=0.104）。
全组患者无死亡，术后早期发生快速心房颤动2例，术后低心排血量1例，经治疗后全部好转，无围术期心肌梗死、无神经系统并发症，桡动脉切口无并发症。门诊随访1个月、3个月、6个月、1年时复查心电图、心肌酶检测，心脏彩色多普勒检测，心电图相应区域及心肌酶检测无心肌缺血表现，心功能较前明显好转，左心室射血分数（LVEF）56%～68%。25例患者术后1年时随访行冠状动脉CTA检查桥血管通畅率，动脉桥通畅率96.0%，有1例桡动脉至左心室钝圆支阻塞，前降支桥血管通畅率100%，右冠状动脉静脉桥血管通畅率为90.4%。无1例出现左手前臂缺血症状，1例出现拇指桡侧皮肤感觉异常，活动均无异常。
3 讨论
冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉左主干及多支病变的主要治疗方法，其中桥血管的中、远期通畅率是最为重要的评估标准。左乳内动脉移植到前降支的吻合方式，因其有出色的远期通畅率现被认为冠状动脉旁路移植的“金标准”[1]。乳内动脉桥的10年通畅率为90%左右，并显著增加远期存活率和降低心脏相关不良事件[5]。但因左乳内动脉长度有限，常常只能行其与前降支吻合。桡动脉于20世纪70年代首次被应用于冠状动脉旁路移植术中，但因其早期效果不佳被弃用，直到上世纪90年代重新被应用。目前桡动脉桥作为常用的动脉移植物之一，虽然已被证明具有优于大隐静脉桥的远期通畅率，但其应用率仍不高。目前临床研究表明使用全动脉化具有良好的中期临床效果，也显示出动脉桥的通畅率远高于静脉桥[6]。基础研究发现桡动脉在基础条件下一氧化氮释放量虽然低于乳内动脉却远高于大隐静脉，为其远期通畅率高于静脉桥提供了基础实验依据[7-10]。随着时间的推移全动脉化的冠状动脉旁路移植术占全部冠状动脉旁路移植术的比例逐渐增加[11]。所以逐步应用动脉桥代替静脉桥，实现全动脉化的冠状动脉旁路移植术是未来发展的趋势。但Tranbaugh等及Hortmann等的临床研究发现桡动脉桥移植于右侧冠状动脉时其中、远期通畅率比大隐静脉无明显优势[12-13]，Ivana等发现桡动脉桥移植于左侧冠状动脉时其中、远期通畅率远好于其移植于右侧冠状动脉[14]。
目前多数临床研究左乳内动脉的中、远期通畅率是基于左乳内动脉吻合到前降支[15]，其实左乳内动脉与左侧冠状动脉系统的吻合如回旋支、对角支均有良好的临床效果[16-17]。William等[18]已证实乳内动脉序贯有良好的远期效果。本研究发现术后左乳内动脉主干血流量与左乳内动脉原位状态主干血流量相比，两者差异有统计学意义。说明左乳内动脉有足够的血流量储备，血流量可根据心肌供血面积而改变，并根据术后24 h患者肌钙蛋白I浓度的变化，可知术后心肌无缺血症状。
很多心脏中心发现具有主动脉近端吻合口的游离动脉桥的远期通畅率类似于静脉桥，影响桥血管通畅率因素常为减少对桥血管的血管内膜损伤、避免桥血管打折、避免桥血管痉挛、确定手术吻合口通畅、目标血管的狭窄程度及血管条件及侧侧吻合时松解血管蒂组织等。Calafior等[19]认为造成这一结果的另一种原因是主动脉壁与桡动脉桥壁不匹配，出现血流特性的差异。本研究应用左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左侧冠状动脉全动脉化，有效保护左乳内动脉血管内膜的完整性和有效避免桡动脉近端于升主动脉吻合，可减少对升主动脉壁的操作，减少神经系统相关并发症的产生；左乳内动脉内径与桡动脉内径相似，并且移植前后两血管腔内压力变化不大，避免了由于管壁承受压力的变化而引起的继发性改变，对于提高桡动脉桥的远期通畅率有一定帮助。
我们的研究发现可减少对桡动脉获取长度的需要，常规桡动脉获取，为获取足够长度，常自肱骨内、外上髁连线，止于腕横纹水平，即桡动脉起始处到桡动脉掌浅分支处，常可极易损伤肱动脉远段、尺动脉及正中神经等，且切口位置常在腕关节及肘关节处，术后常可引起切口不易愈合、切口感染及患者感觉疼痛不适明显等并发症。本研究桡动脉获取起自肱骨内、外上髁连线臂内侧下2横指，止于腕横纹水平上2横指处，既能满足手术需要，又可减少术后并发症的发生。
研究发现组合式全动脉化有良好的血流动力学表现，采用何种组合方式并不影响移植血管的通畅率，更多依赖动脉桥的质量[20]。本研究门诊随访25例患者术后1年时随访行冠状动脉CTA检查桥血管通畅率高，证明该手术方式早期有较理想的血管通畅率。
综上所述，行体外循环下左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左心全动脉化的冠状动脉旁路移植术可以为心肌提供足够的血供且安全有效。其在临床上有进一步应用的价值，但远期效果尚需长期的临床随访。
冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉左主干及多支病变的主要治疗方法，左乳内动脉因其有较高的中、远期通畅率，是公认的“金血管桥”[1]。近几年已有权威机构证实桡动脉具有优于大隐静脉且接近左乳内动脉的中、远期通畅率的特点[2-3]。所以全动脉化的冠状动脉旁路移植术因其有出色的远期通畅率及临床效果，越来越受到重视。但因左乳内动脉长度有限，常常只能与前降支吻合，近几年研究发现左乳内动脉有足够的血流量储备，血流量可根据心肌供血面积而改变[4]，其次因桡动脉壁及内径与升主动脉壁及内径极度不匹配，常常降低其长期通畅率。本文通过测定左乳内动脉原位状态及术后左乳内动脉主干血流量情况，患者术前及术后24 h血清中血肌钙蛋白I（cTnI）的浓度的变化，并观察患者术后并发症发生情况，来判断体外循环下左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左心室全动脉化的冠状动脉旁路移植术是否安全有效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2013年12月至2015年12月在我院心外科行体外循环左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左心室全动脉化的冠状动脉旁路移植术40例患者的临床资料，男27例、女13例，年龄46～70（55.0±10.2）岁，术前均有不稳定性心绞痛病史，其中陈旧性心肌梗死6例，高血压病史35例，糖尿病史18例，既往行经皮冠状动脉介入治（PCI）5例，术前静脉应用硝酸甘油者7例，40例术前均行冠状动脉造影术，三支病变40例，其中有意义的左主干病变14例，术前行心脏彩色超声心动图示左心室射血分数（LVEF）40%～65%（50.0%±11.2%）。颈动脉狭窄合并粥样斑块者15例，术前均行左侧Allen试验：尺、桡动脉阻断后手掌变白，放开尺动脉后，10 s内手掌变红润。并行左侧桡、尺动脉及双侧大隐静脉彩色多普勒超声检查：均未见明显异常。全组患者共行冠状动脉旁路吻合口170个，平均4.25个。
1.2 手术方法
全组患者均行气管内插管复合麻醉，麻醉诱导及麻醉中药物维持基本相同，全组患者相关手术操作均为同一组手术医师团队。正中开胸，常规同时获取左侧乳内动脉、桡动脉及大隐静脉。
1.2.1 左乳内动脉获取
左乳内动脉获取采用左乳内动脉牵开器，自左侧第6肋间左侧乳内动脉分叉处开始由下向上止于其左锁骨下动脉开口处，保留与其伴行的静脉及血管蒂，期间避免损伤左乳内动脉，其分支应用血管钛夹夹闭。游离完后暂不断离，应用肝素、罂粟碱盐水纱布保护。常规建立体外循环，并经右心房插入冠状静脉窦停搏液逆灌管。
1.2.2 桡动脉及大隐静脉获取
桡动脉及大隐静脉获取均采用“No-touch”技术，桡动脉获取起自肱骨内、外上髁连线臂内侧下2横指，止于腕横纹水平上2横指处，保留其伴行的静脉及血管蒂。取下桡动脉置于肝素、罂粟碱及血混合液中备用，桡动脉血管床仔细止血，依层缝合，必要时可放置引流管。
1.2.3 手术过程
全组患者均在体外循环心脏停跳下行冠状动脉旁路移植术，术中行顺行性+逆行性灌注冷血停搏液保护心肌，每15～20 min灌注一次。心脏停跳后，用7-0 Prolene线行大隐静脉近端与后降支吻合，6-0 Prolene线远端与升主动脉吻合，7-0 Prolene线行桡动脉序贯吻合左心钝缘支、对角支、前降支，行左乳内动脉端侧吻合桡动脉，吻合口偏于前降支吻合口侧。即左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左心室全动脉化的冠状动脉动脉旁路移植术。全组患者术后心脏自动复跳，停机顺利。
1.3 检测指标
1.3.1 左乳内动脉的血流测定
采用冠状动脉血流测量仪分别测量左乳内动脉原位状态、术后的左乳内动脉主干的血流量和搏动指数（pulsatility index，PI）。测量时要求血流动力学稳定，心率60～80次/分，平均动脉压65～80 mm Hg。
1.3.2 血清肌钙蛋白I（cTnI）浓度的测定
均于术前、术后24 h抽取血样，测定患者血清肌钙蛋白I的浓度变化。
1.4 统计学分析
以SPSS 11.0软件对所有数据进行统计学处理，组间比较采用t检验，结果以均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
左乳内动脉原位状态主干血流量为（40.0±4.5）ml/ min，PI 2.1±0.5，术后左乳内动脉主干血流量为（85±3.1）ml/min，PI 1.3±0.2，两者差异有统计学意义（P=0.015）。术前患者血清中血肌钙蛋白I（cTnI）的浓度为（0.08±0.03）μg/L，患者术后24 h血清中肌钙蛋白I（cTnI）的浓度为（0.15±0.05）μg/L，两组差异无统计学意义（P=0.104）。
全组患者无死亡，术后早期发生快速心房颤动2例，术后低心排血量1例，经治疗后全部好转，无围术期心肌梗死、无神经系统并发症，桡动脉切口无并发症。门诊随访1个月、3个月、6个月、1年时复查心电图、心肌酶检测，心脏彩色多普勒检测，心电图相应区域及心肌酶检测无心肌缺血表现，心功能较前明显好转，左心室射血分数（LVEF）56%～68%。25例患者术后1年时随访行冠状动脉CTA检查桥血管通畅率，动脉桥通畅率96.0%，有1例桡动脉至左心室钝圆支阻塞，前降支桥血管通畅率100%，右冠状动脉静脉桥血管通畅率为90.4%。无1例出现左手前臂缺血症状，1例出现拇指桡侧皮肤感觉异常，活动均无异常。
3 讨论
冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉左主干及多支病变的主要治疗方法，其中桥血管的中、远期通畅率是最为重要的评估标准。左乳内动脉移植到前降支的吻合方式，因其有出色的远期通畅率现被认为冠状动脉旁路移植的“金标准”[1]。乳内动脉桥的10年通畅率为90%左右，并显著增加远期存活率和降低心脏相关不良事件[5]。但因左乳内动脉长度有限，常常只能行其与前降支吻合。桡动脉于20世纪70年代首次被应用于冠状动脉旁路移植术中，但因其早期效果不佳被弃用，直到上世纪90年代重新被应用。目前桡动脉桥作为常用的动脉移植物之一，虽然已被证明具有优于大隐静脉桥的远期通畅率，但其应用率仍不高。目前临床研究表明使用全动脉化具有良好的中期临床效果，也显示出动脉桥的通畅率远高于静脉桥[6]。基础研究发现桡动脉在基础条件下一氧化氮释放量虽然低于乳内动脉却远高于大隐静脉，为其远期通畅率高于静脉桥提供了基础实验依据[7-10]。随着时间的推移全动脉化的冠状动脉旁路移植术占全部冠状动脉旁路移植术的比例逐渐增加[11]。所以逐步应用动脉桥代替静脉桥，实现全动脉化的冠状动脉旁路移植术是未来发展的趋势。但Tranbaugh等及Hortmann等的临床研究发现桡动脉桥移植于右侧冠状动脉时其中、远期通畅率比大隐静脉无明显优势[12-13]，Ivana等发现桡动脉桥移植于左侧冠状动脉时其中、远期通畅率远好于其移植于右侧冠状动脉[14]。
目前多数临床研究左乳内动脉的中、远期通畅率是基于左乳内动脉吻合到前降支[15]，其实左乳内动脉与左侧冠状动脉系统的吻合如回旋支、对角支均有良好的临床效果[16-17]。William等[18]已证实乳内动脉序贯有良好的远期效果。本研究发现术后左乳内动脉主干血流量与左乳内动脉原位状态主干血流量相比，两者差异有统计学意义。说明左乳内动脉有足够的血流量储备，血流量可根据心肌供血面积而改变，并根据术后24 h患者肌钙蛋白I浓度的变化，可知术后心肌无缺血症状。
很多心脏中心发现具有主动脉近端吻合口的游离动脉桥的远期通畅率类似于静脉桥，影响桥血管通畅率因素常为减少对桥血管的血管内膜损伤、避免桥血管打折、避免桥血管痉挛、确定手术吻合口通畅、目标血管的狭窄程度及血管条件及侧侧吻合时松解血管蒂组织等。Calafior等[19]认为造成这一结果的另一种原因是主动脉壁与桡动脉桥壁不匹配，出现血流特性的差异。本研究应用左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左侧冠状动脉全动脉化，有效保护左乳内动脉血管内膜的完整性和有效避免桡动脉近端于升主动脉吻合，可减少对升主动脉壁的操作，减少神经系统相关并发症的产生；左乳内动脉内径与桡动脉内径相似，并且移植前后两血管腔内压力变化不大，避免了由于管壁承受压力的变化而引起的继发性改变，对于提高桡动脉桥的远期通畅率有一定帮助。
我们的研究发现可减少对桡动脉获取长度的需要，常规桡动脉获取，为获取足够长度，常自肱骨内、外上髁连线，止于腕横纹水平，即桡动脉起始处到桡动脉掌浅分支处，常可极易损伤肱动脉远段、尺动脉及正中神经等，且切口位置常在腕关节及肘关节处，术后常可引起切口不易愈合、切口感染及患者感觉疼痛不适明显等并发症。本研究桡动脉获取起自肱骨内、外上髁连线臂内侧下2横指，止于腕横纹水平上2横指处，既能满足手术需要，又可减少术后并发症的发生。
研究发现组合式全动脉化有良好的血流动力学表现，采用何种组合方式并不影响移植血管的通畅率，更多依赖动脉桥的质量[20]。本研究门诊随访25例患者术后1年时随访行冠状动脉CTA检查桥血管通畅率高，证明该手术方式早期有较理想的血管通畅率。
综上所述，行体外循环下左乳内动脉、桡动脉“T型”吻合行左心全动脉化的冠状动脉旁路移植术可以为心肌提供足够的血供且安全有效。其在临床上有进一步应用的价值，但远期效果尚需长期的临床随访。