引用本文： 刘志刚, 常炜, 车勇, 关小军, 闫晓刚. 电视胸腔镜与开胸手术治疗早期结核性包裹性胸膜炎的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(12): 1128-1131. doi: 10.7507/1007-4848.20160265 复制
近年来结核性胸膜炎的患者数呈明显上升趋势，国内报道内科住院患者中3.5%为结核性胸膜炎，在新发肺结核患者中伴有结核性胸膜炎者占4.7%～17.6%，全国第三次流行病学调查表明结核性胸膜炎占结核病总数的2.5%[1]。内科保守治疗不佳，纤维板增厚明显或包裹性结核性胸膜炎需手术治疗[2-3]。对于包裹性胸膜炎的胸腔镜治疗，国内自20世纪90年代末即开始进行探索[4]。近年来也有文献报道电视胸腔镜手术（VATS）应用于结核性包裹胸膜炎的治疗[5-7]。我们对此进行了研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2013年1～12月于我院住院的患者，病史3个月以内的包裹性结核性胸膜炎行手术治疗患者99例。患者术前均通过影像学、实验室等诊断结核性包裹性胸膜炎。按手术方式将患者分为VATS组，49例，男35例、女14例，平均年龄（26.78±9.36） 岁，行VATS胸膜剥脱术；常规组，50例，男31例、女19例，平均年龄（31.84±11.08） 岁，行常规开胸胸膜剥脱术。VATS组术前43例进行了胸腔置管引流，引流量为（659.08±969.29） ml，开胸组48例进行了胸腔置管引流，引流量为（919.03±129.97） ml。
分别收集两组患者患病时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔管时间、术后疼痛情况、术后肺复张情况、术前和术后血气分析、肺功能等指标，见表 1。
表1
两组患者查临床资料比较（X±s /例）
患者纳入标准诊断标准根据2004年中华医学会编著的临床诊疗指南（结核病分册）诊断为包裹性结核性胸膜炎的患者。年龄18～45岁，病史短于3个月，包裹性积液范围占胸腔的20%～50% （胸部CT区分），术后病理诊断结核性胸膜炎明确。
患者排除标准病史长于3个月，胸廓明显塌陷，胸膜钙化，美国麻醉学会（ASA）-Ⅳ级或Ⅴ级，可通过置管引流等内科方式治愈者，未经过正规抗结核治疗者，疑似肿瘤患者，免疫系统疾病患者，合并有糖尿病、冠心病、高血压等心脑血管系统疾病。
1.2 手术方法
两组均采用双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位，常规消毒铺巾。
VATS组分别采用常规三孔、单操作孔及单孔进行手术，常规三孔选取腋前线第5肋间或第6肋间作为手术操作孔，肩胛下角线第7肋间或第8肋间为辅助操作孔，腋后线第7肋间为胸腔镜镜头孔，单操作孔手术则是取消肩胛下角线的辅助操作孔，单孔胸腔镜手术选取腋前线第5肋间或第6肋间4～5 cm唯一切口，主刀操作及胸腔镜镜头均在同一切口内。VATS手术全程在镜下操作，进入胸膜腔内，先剥离脏层胸膜，再于增厚的壁层胸膜电凝切开，然后剥离。
开放手术组常规采用前外侧切口，不离断肋骨，于肋间进入胸膜腔内，先剥离增厚的壁层胸膜，利于显露，然后再进行脏层胸膜剥离。
两组手术剥离范围均为包裹腔，而不做全胸腔剥离、游离。研究患者随访时间为6个月，随访观察血气、血沉及肺功能指标。
1.3 统计学分析
使用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（X±s）表示，计数资料以频数（百分率）表示。计量资料组间比较用t检验，计数资料组间比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
VATS组右侧27例，左侧22例，开胸组右侧20例，左侧30例，VATS组患者均在完全胸腔镜下完成，无中转开胸，我们对比分析了手术时间、失血量、术后带管天数、术后疼痛评分（表 2）。随访时间6个月，术后6个月的肺功能、血气分析和血沉进行两组对比分析（表 3）。并发症共6例（表 4），其中VATS组并发症1例，为局限性残腔，不需再次置管引流；开胸组并发症5例，4例为术后残腔，均进行了再次置管引流，4例经引流后残腔均消失，1例为肺不张，经支气管镜吸痰处理后好转。
表2
两组患者临床早期结果（X±s /例）
表3
两组患者随访6个月的临床结果（X±s /例）
表4
两组患者并发症发生情况（例）
3 讨论
Yim[8]较早报道了电视胸腔镜治疗肺结核，今年来也有国内外学者相继报道了电视胸腔镜治疗肺结核[9-12]，但对于包裹性胸膜炎的电视胸腔镜手术应用，一直存在不少争议，焦点即围绕胸膜纤维板剥脱术的难度问题[13]。我们的研究选择病史在3个月以内的患者，病史时间长的患者往往有患侧胸廓塌陷、肋间隙狭窄，或者机化性脓胸，不建议使用胸腔镜手术治疗[14-16]。胸腔镜探查及全胸膜剥脱术，是一种比较理想的早期诊治胸腔积液和预防其并发症的方法[17]。
我们采取通用的手术切口定位方式，常规三孔选取腋前线第5肋间或第6肋间作为手术操作孔，肩胛下角线第7肋间或第8肋间为辅助操作孔，腋后线第7肋间为胸腔镜镜头孔，单操作孔手术则是取消肩胛下角线的辅助操作孔，单孔胸腔镜手术选取腋前线第5肋间或第6肋间4～5 cm唯一切口，主刀操作及胸腔镜镜头均在同一切口内。结核性胸膜炎患者胸膜腔内通常粘连较重，并且有的患者术中探查胸膜明显增厚。因此，我们通常先打开主操作孔，小心进入胸膜内，吸净胸腔积液，用手指钝性剥离胸膜腔内间隙，再打开胸腔镜探查孔，用手指打开两孔间隙，为胸腔镜探查提供一定的空间。如果有一定的空间可以在胸腔镜下操作，那么胸腔镜所观察的视野比开胸手术视野更好，30°镜头帮助术者观察到整体术野，在止血方面较开胸手术更有优势。
无论开胸或胸腔镜手术，手术中重点在于脏层胸膜的剥离，两种术式的剥离方法均一样，打开一定的脏层胸膜间隙后，采取钝性分离的方法，使用“花生米”或吸引器作为钝性分离的工具。在开展胸腔镜胸膜剥脱术之前应有一定的开胸手术胸膜剥脱术的手术经验，并具备熟练的胸腔镜下缝合技巧，剥离过程中难免会导致肺破损，需有熟练的缝合技术才不会延长手术时间。我们的胸腔镜组与开胸组手术均由同一组手术医师完成。对于壁层胸膜，开胸手术通常采取钝性分离，经常遇到的问题是创面的渗血，主要是胸膜表面的毛细血管出血，开胸手术时通常有止血的盲区，无法依靠电凝止血，必须依靠压迫或烫盐水纱布压迫止血，而胸腔镜手术剥离壁层胸膜后，可以在胸腔镜的帮助下清晰发现出血部位，并能及时止血。对胸腔镜手术剥离壁层胸膜的方法，我们通常采用与开胸手术不同的方式，在胸腔镜监视下在胸膜腔内使用电凝切开间隙，再进行钝性分离，边分离，边止血。剥离壁层胸膜止血时，胸腔镜优势明显大于开胸手术。通过胸腔镜剥离增厚的胸膜纤维板可行[18-19]。VATS比开胸方式更能缩短手术时间和术后带管时间，而这两者都会影响到术后快速康复。在适合的条件下采取VATS进行胸膜剥脱术会使患者受益。因术前都进行了引流，所以延长了住院时间，两组患者平均住院时间差异无统计学意义。
结核性胸膜炎患者进行开胸胸膜剥脱术，术后疼痛通常较为明显，因为手术中需将肋间使用撑开器撑开，对肋间神经损伤明显，而胸腔镜手术不需撑开肋间，切口保护套的使用也可以帮助切口压迫止血，两组手术后疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.01）。因此，对于早期结核性包裹性胸膜炎可以采取胸腔镜进行胸膜剥脱术的患者尽可能避免开胸手术。
包裹性胸膜炎会导致胸膜增厚，限制肺组织导致肺功能下降[20-21]，分别对比开胸组与VATS组术前与术后3个月肺功能发现，FEV1、FVC的P值均小于0.001，所以我们可以认为胸膜剥脱术对于包裹性胸膜炎患者的肺功能改善有明确疗效。而将VATS组与开胸组两者对比发现，FEV1、FVC、MVV的P值均小于0.05，VATS组术后患者的肺功能恢复要优于开胸组。
开胸组有5例术后并发症，VATS组1例。开胸组5例中1例为术侧肺不张，患者因术后疼痛明显，排痰差所致，经过支气管镜吸痰后恢复，其余4例均为有残腔形成，都在前肋膈角处有残腔，这4例术后均仅置1根下胸腔引流管，放置在后肋膈角处，考虑为引流不佳所致，4例都再次定位置管引流后治愈。VATS组有1例术后残腔，但不需引流。
两组患者的病史时间都均为60 d左右，术前CT都没有明显的胸廓塌陷和畸形，并且在术前都经过充分引流，确实为包裹性胸膜炎才行手术治疗，我们可以认为在3个月以内病史的包裹性胸膜炎患者是可以采取胸腔镜手术的，这个病史时间内VATS是优于开放手术的。
在研究中我们没有开放更长病史时间的患者进行研究，是否适用于更长病史时间的患者，需要更大样本量的随机对照研究。
近年来结核性胸膜炎的患者数呈明显上升趋势，国内报道内科住院患者中3.5%为结核性胸膜炎，在新发肺结核患者中伴有结核性胸膜炎者占4.7%～17.6%，全国第三次流行病学调查表明结核性胸膜炎占结核病总数的2.5%[1]。内科保守治疗不佳，纤维板增厚明显或包裹性结核性胸膜炎需手术治疗[2-3]。对于包裹性胸膜炎的胸腔镜治疗，国内自20世纪90年代末即开始进行探索[4]。近年来也有文献报道电视胸腔镜手术（VATS）应用于结核性包裹胸膜炎的治疗[5-7]。我们对此进行了研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2013年1～12月于我院住院的患者，病史3个月以内的包裹性结核性胸膜炎行手术治疗患者99例。患者术前均通过影像学、实验室等诊断结核性包裹性胸膜炎。按手术方式将患者分为VATS组，49例，男35例、女14例，平均年龄（26.78±9.36） 岁，行VATS胸膜剥脱术；常规组，50例，男31例、女19例，平均年龄（31.84±11.08） 岁，行常规开胸胸膜剥脱术。VATS组术前43例进行了胸腔置管引流，引流量为（659.08±969.29） ml，开胸组48例进行了胸腔置管引流，引流量为（919.03±129.97） ml。
分别收集两组患者患病时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔管时间、术后疼痛情况、术后肺复张情况、术前和术后血气分析、肺功能等指标，见表 1。
表1
两组患者查临床资料比较（X±s /例）
患者纳入标准诊断标准根据2004年中华医学会编著的临床诊疗指南（结核病分册）诊断为包裹性结核性胸膜炎的患者。年龄18～45岁，病史短于3个月，包裹性积液范围占胸腔的20%～50% （胸部CT区分），术后病理诊断结核性胸膜炎明确。
患者排除标准病史长于3个月，胸廓明显塌陷，胸膜钙化，美国麻醉学会（ASA）-Ⅳ级或Ⅴ级，可通过置管引流等内科方式治愈者，未经过正规抗结核治疗者，疑似肿瘤患者，免疫系统疾病患者，合并有糖尿病、冠心病、高血压等心脑血管系统疾病。
1.2 手术方法
两组均采用双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位，常规消毒铺巾。
VATS组分别采用常规三孔、单操作孔及单孔进行手术，常规三孔选取腋前线第5肋间或第6肋间作为手术操作孔，肩胛下角线第7肋间或第8肋间为辅助操作孔，腋后线第7肋间为胸腔镜镜头孔，单操作孔手术则是取消肩胛下角线的辅助操作孔，单孔胸腔镜手术选取腋前线第5肋间或第6肋间4～5 cm唯一切口，主刀操作及胸腔镜镜头均在同一切口内。VATS手术全程在镜下操作，进入胸膜腔内，先剥离脏层胸膜，再于增厚的壁层胸膜电凝切开，然后剥离。
开放手术组常规采用前外侧切口，不离断肋骨，于肋间进入胸膜腔内，先剥离增厚的壁层胸膜，利于显露，然后再进行脏层胸膜剥离。
两组手术剥离范围均为包裹腔，而不做全胸腔剥离、游离。研究患者随访时间为6个月，随访观察血气、血沉及肺功能指标。
1.3 统计学分析
使用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（X±s）表示，计数资料以频数（百分率）表示。计量资料组间比较用t检验，计数资料组间比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
VATS组右侧27例，左侧22例，开胸组右侧20例，左侧30例，VATS组患者均在完全胸腔镜下完成，无中转开胸，我们对比分析了手术时间、失血量、术后带管天数、术后疼痛评分（表 2）。随访时间6个月，术后6个月的肺功能、血气分析和血沉进行两组对比分析（表 3）。并发症共6例（表 4），其中VATS组并发症1例，为局限性残腔，不需再次置管引流；开胸组并发症5例，4例为术后残腔，均进行了再次置管引流，4例经引流后残腔均消失，1例为肺不张，经支气管镜吸痰处理后好转。
表2
两组患者临床早期结果（X±s /例）
表3
两组患者随访6个月的临床结果（X±s /例）
表4
两组患者并发症发生情况（例）
3 讨论
Yim[8]较早报道了电视胸腔镜治疗肺结核，今年来也有国内外学者相继报道了电视胸腔镜治疗肺结核[9-12]，但对于包裹性胸膜炎的电视胸腔镜手术应用，一直存在不少争议，焦点即围绕胸膜纤维板剥脱术的难度问题[13]。我们的研究选择病史在3个月以内的患者，病史时间长的患者往往有患侧胸廓塌陷、肋间隙狭窄，或者机化性脓胸，不建议使用胸腔镜手术治疗[14-16]。胸腔镜探查及全胸膜剥脱术，是一种比较理想的早期诊治胸腔积液和预防其并发症的方法[17]。
我们采取通用的手术切口定位方式，常规三孔选取腋前线第5肋间或第6肋间作为手术操作孔，肩胛下角线第7肋间或第8肋间为辅助操作孔，腋后线第7肋间为胸腔镜镜头孔，单操作孔手术则是取消肩胛下角线的辅助操作孔，单孔胸腔镜手术选取腋前线第5肋间或第6肋间4～5 cm唯一切口，主刀操作及胸腔镜镜头均在同一切口内。结核性胸膜炎患者胸膜腔内通常粘连较重，并且有的患者术中探查胸膜明显增厚。因此，我们通常先打开主操作孔，小心进入胸膜内，吸净胸腔积液，用手指钝性剥离胸膜腔内间隙，再打开胸腔镜探查孔，用手指打开两孔间隙，为胸腔镜探查提供一定的空间。如果有一定的空间可以在胸腔镜下操作，那么胸腔镜所观察的视野比开胸手术视野更好，30°镜头帮助术者观察到整体术野，在止血方面较开胸手术更有优势。
无论开胸或胸腔镜手术，手术中重点在于脏层胸膜的剥离，两种术式的剥离方法均一样，打开一定的脏层胸膜间隙后，采取钝性分离的方法，使用“花生米”或吸引器作为钝性分离的工具。在开展胸腔镜胸膜剥脱术之前应有一定的开胸手术胸膜剥脱术的手术经验，并具备熟练的胸腔镜下缝合技巧，剥离过程中难免会导致肺破损，需有熟练的缝合技术才不会延长手术时间。我们的胸腔镜组与开胸组手术均由同一组手术医师完成。对于壁层胸膜，开胸手术通常采取钝性分离，经常遇到的问题是创面的渗血，主要是胸膜表面的毛细血管出血，开胸手术时通常有止血的盲区，无法依靠电凝止血，必须依靠压迫或烫盐水纱布压迫止血，而胸腔镜手术剥离壁层胸膜后，可以在胸腔镜的帮助下清晰发现出血部位，并能及时止血。对胸腔镜手术剥离壁层胸膜的方法，我们通常采用与开胸手术不同的方式，在胸腔镜监视下在胸膜腔内使用电凝切开间隙，再进行钝性分离，边分离，边止血。剥离壁层胸膜止血时，胸腔镜优势明显大于开胸手术。通过胸腔镜剥离增厚的胸膜纤维板可行[18-19]。VATS比开胸方式更能缩短手术时间和术后带管时间，而这两者都会影响到术后快速康复。在适合的条件下采取VATS进行胸膜剥脱术会使患者受益。因术前都进行了引流，所以延长了住院时间，两组患者平均住院时间差异无统计学意义。
结核性胸膜炎患者进行开胸胸膜剥脱术，术后疼痛通常较为明显，因为手术中需将肋间使用撑开器撑开，对肋间神经损伤明显，而胸腔镜手术不需撑开肋间，切口保护套的使用也可以帮助切口压迫止血，两组手术后疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.01）。因此，对于早期结核性包裹性胸膜炎可以采取胸腔镜进行胸膜剥脱术的患者尽可能避免开胸手术。
包裹性胸膜炎会导致胸膜增厚，限制肺组织导致肺功能下降[20-21]，分别对比开胸组与VATS组术前与术后3个月肺功能发现，FEV1、FVC的P值均小于0.001，所以我们可以认为胸膜剥脱术对于包裹性胸膜炎患者的肺功能改善有明确疗效。而将VATS组与开胸组两者对比发现，FEV1、FVC、MVV的P值均小于0.05，VATS组术后患者的肺功能恢复要优于开胸组。
开胸组有5例术后并发症，VATS组1例。开胸组5例中1例为术侧肺不张，患者因术后疼痛明显，排痰差所致，经过支气管镜吸痰后恢复，其余4例均为有残腔形成，都在前肋膈角处有残腔，这4例术后均仅置1根下胸腔引流管，放置在后肋膈角处，考虑为引流不佳所致，4例都再次定位置管引流后治愈。VATS组有1例术后残腔，但不需引流。
两组患者的病史时间都均为60 d左右，术前CT都没有明显的胸廓塌陷和畸形，并且在术前都经过充分引流，确实为包裹性胸膜炎才行手术治疗，我们可以认为在3个月以内病史的包裹性胸膜炎患者是可以采取胸腔镜手术的，这个病史时间内VATS是优于开放手术的。
在研究中我们没有开放更长病史时间的患者进行研究，是否适用于更长病史时间的患者，需要更大样本量的随机对照研究。