引用本文： 张明奎, 张福强, 吴清玉, 李洪银, 薛辉, 靳永强. 主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室外科治疗的危险因素分析及远期结果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(12): 1146-1149. doi: 10.7507/1007-4848.20160270 复制
主动脉瓣关闭不全引起左心室舒张负荷加重，造成左心室扩大及收缩功能下降。主动脉瓣膜置换术是治疗该疾病的有效手段，但对于主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室[左心室舒张期末内径（LVEDD）≥70 mm和左心室收缩期末内径（LVESD）≥50 mm]的患者瓣膜置换术后左心形态及功能的变化仍不十分清楚，且术后左心室收缩功能差引起的手术死亡率仍较高[1]。我们回顾性分析了清华大学第一附属医院自2004年3月至2012年12月收治的42例主动脉关闭不全合并巨大左心室患者的临床资料，探讨主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室外科治疗的适应证、危险因素及远期结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组主动脉瓣关闭不全合并左心室舒张期末内径≥70 mm和左心室收缩期末内径≥50 mm患者主动脉瓣置换手术42例。其中男38例、女4例，年龄16～73（45.86±14.99） 岁；体表面积1.43～2.23（1.73±0.28） m2。病变为退行性病变16例，先天性病变16例，风湿性病变8例，大动脉炎2例；心功能分级（NYHA） Ⅰ级3例，Ⅱ级17例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例。患者临床资料见表 1。有晕厥病史5例，室性心律失常14例，心绞痛病史6例。胸部X线片提示均有左心室扩大。50岁以上患者均行冠状动脉造影检查。超声心动图检查指标包括左心室舒张期末内径、左心室舒张期末内径指数、左心室收缩期末内径、左心室收缩期末内径指数和左心室射血分数。
表1
全组患者临床资料（n=42例/ %）
1.2 手术方法及术后处理
手术均在全身麻醉、低温、体外循环下进行，主动脉、右房插管建立体外循环，鼻咽温度降至30℃，主动脉阻断后采用切开主动脉冠状动脉直视下灌注含血心脏停跳液。对于射血分数小于35%者采用HTK（Custodiol HTK-solution） 保护液。切除病变主动脉瓣，间断缝合人工瓣膜，部分患者开放升主动脉前温血灌注，有利于心脏复跳，术后1周、3个月行经胸心脏超声检查。
术后早期常规给予多巴胺、米力农等药物。术后除了强心、利尿、补钾治疗之外，根据患者心功能及药物耐受情况给予肾素血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂等药物。
1.3 术后随访
对本组患者通过门诊、电话及书信等方式进行随访，随访内容包括病史、查体、心脏超声心动图、心电图等检查，评估心律及心脏功能情况。
1.4 统计学分析
用SPSS19.0统计软件进行数据处理，对服从正态分布的计量资料均以均数±标准差（X±s）表示。两组间计量资料比较采用配对t检验，两组以上组间比较采用单因素方差分析，线性回归分析方法进行危险因素分析，累积生存时间采用Kaplan-Meier法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全组42例，术后早期死亡1例，死亡率2.38%，死亡原因为低心排血量综合征。术后并发症包括肺部感染3例，远期脑出血1例。
术后1周超声心动图检查，左心室舒张期末内径（62.00±13.21） mm、左心室收缩期末内径（50.71±14.02） mm、左心室舒张期末内径指数（35.23±8.58） mm/m2、左心室收缩期末内径指数（28.92±9.08） mm/m2，均明显比术前减小（P＜0.01）。但左心室射血分数却明显低于术前（P＜0.01，表 2）。
表2
全组42例患者超声心动图检查指标（X±s）
术后3个月左心室舒张期末内径、左心室收缩期末内径、左心室舒张期末内径指数（左心室舒张期末内径/体表面积）、左心室收缩期末内径指数（左心室收缩末内径/体表面积）与术前相比，均有明显缩小（P＜0.01，表 2）。
线性回归分析显示，术前心功能分级（NYHA）、射血分数、左心室舒张期末内径、左心室舒张期末内径指数是预测术后早期左心室收缩功能恢复的预测因子（表 3）。
表3
影响左心室收缩功能恢复的预测因子
全组3例失访，失访率为7%。随访时间12～132个月。累积生存时间分析显示1年、5年、10年生存率分别为92.9%、90.2%和83.8%。术后远期死亡5例，1例死于脑出血，4例于术后12～84个月发生猝死。术前危险因素包括室性心律失常、心功能Ⅲ级或Ⅳ级、左心室射血分数低于35%。另有2例患者，术前左心室舒张期末内径分别为110 mm、112 mm；LVEF分别为24%、19%，术后随访3年，超声心动图检查左心收缩功能没有明显变化，心衰症状较术前无明显改善（表 4）。
表4
术后远期死亡或心衰再住院患者临床资料（n=7）
3 讨论
目前，临床上仍将左心室舒张期末内径≥70 mm和/或左心室收缩期末内径≥50 mm称为巨大左心室[1-3]。对于左心室严重扩大或收缩功能下降的主动脉瓣关闭不全患者容易出现心功能迅速恶化[4-5]。美国心脏病协会指南建议对有症状的重度主动脉关闭不全患者，或没有症状但左心室射血分数＜50%的患者建议行主动脉瓣置换手术；对于无症状且左心室收缩期末内径＞50 mm或左心室收缩期末内径指数＞25 mm/m2的患者推荐手术治疗[6]。但该指南没有对左心室显著扩大或收缩功能严重下降的主动脉关闭不全患者外科治疗的获益程度进一步分析。对于主动脉瓣关闭不全合并巨大左室或左心功能严重下降的患者能否从手术中获益这一问题存在争论[7-9]。
我们通过对42例主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室患者手术治疗远期结果分析显示，1年、5年、10年生存率分别为92.9%、90.2%和83.8%，总体结果良好。有学者对合并巨大左心室的心脏瓣膜病患者进行回顾性分析，发现手术治疗组的3年生存率明显高于非手术治疗组[10]。左心室射血分数≤35%的慢性主动脉瓣关闭不全患者主动脉瓣置换术后5年生存率明显高于非手术治疗组[11]。但左心室射血分数严重下降的患者术后心室收缩功能恢复困难，围术期死亡率较高[12-13]。因此，虽然多数左心室严重扩大或左心功能明显下降的主动脉瓣关闭不全患者，主动脉瓣膜置换手术有一定的适应证，且治疗效果优于内科治疗，但对于左心功能严重下降者，术后死亡率仍高于心功能正常患者。
由于主动脉瓣置换术后心脏前负荷减轻，部分患者术后数周内左心室内径会逐步缩小，但射血分数可能会较术前有一定程度下降；随着心脏收缩功能提高以及后负荷的减轻，射血分数会逐步恢复或提高。可是对于左心收缩功能严重受损的患者，术后可能会出现长期左心室扩大和心功能衰竭[12]。因此，研究术前因素对左心室收缩功能恢复的预测作用十分重要[14-15]。通过对术前左心室收缩功能、左心室大小与预后的关系研究发现，左心室内径指数对主动脉瓣关闭全合并巨大左室的预后评价方面有一定意义[1-2, 7, 16]。我们发现术前左心室舒张期末内径、左心室舒张期末内径指数及心脏功能分级是影响术后左心室收缩功能恢复的预测因子。
室性心律失常和心功能衰竭是术后远期死亡的主要原因[12-13]。术后左心室内径恢复明显的患者，远期左心室功能会有明显改善，其远期预后较好；而对于术后左心室内径没有明显变化的巨大左心室患者，说明左心功能已严重受损和严重心肌纤维化，远期心脏功能较差，容易发生猝死。本组有4例患者术前左心室舒张期末内径＞75 mm，左心室射血分数≤35%，术后左心室内径和射血分数没有改善，在术后12～84个月发生猝死。对于左心功能严重减退的患者，术后应强化抗心衰治疗，包括肾素血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物，这些对抑制心室重塑，改善心脏功能有一定作用[17-18]。而对有适应证的慢性心力衰竭患者，可以在药物治疗的基础上采用植入心律转复除颤器或心脏再同步化治疗（ICD/CRT） [19-21]。
综上所述，主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室或左心收缩功能严重下降患者，大多数通过手术及术后治疗左心功能有明显改善，生活质量提高，延长生命；但术前合并室性心律失常、心功能衰竭、左心室射血分数低于35%、左心室严重扩大仍是术后死亡的危险因素。
主动脉瓣关闭不全引起左心室舒张负荷加重，造成左心室扩大及收缩功能下降。主动脉瓣膜置换术是治疗该疾病的有效手段，但对于主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室[左心室舒张期末内径（LVEDD）≥70 mm和左心室收缩期末内径（LVESD）≥50 mm]的患者瓣膜置换术后左心形态及功能的变化仍不十分清楚，且术后左心室收缩功能差引起的手术死亡率仍较高[1]。我们回顾性分析了清华大学第一附属医院自2004年3月至2012年12月收治的42例主动脉关闭不全合并巨大左心室患者的临床资料，探讨主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室外科治疗的适应证、危险因素及远期结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组主动脉瓣关闭不全合并左心室舒张期末内径≥70 mm和左心室收缩期末内径≥50 mm患者主动脉瓣置换手术42例。其中男38例、女4例，年龄16～73（45.86±14.99） 岁；体表面积1.43～2.23（1.73±0.28） m2。病变为退行性病变16例，先天性病变16例，风湿性病变8例，大动脉炎2例；心功能分级（NYHA） Ⅰ级3例，Ⅱ级17例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例。患者临床资料见表 1。有晕厥病史5例，室性心律失常14例，心绞痛病史6例。胸部X线片提示均有左心室扩大。50岁以上患者均行冠状动脉造影检查。超声心动图检查指标包括左心室舒张期末内径、左心室舒张期末内径指数、左心室收缩期末内径、左心室收缩期末内径指数和左心室射血分数。
表1
全组患者临床资料（n=42例/ %）
1.2 手术方法及术后处理
手术均在全身麻醉、低温、体外循环下进行，主动脉、右房插管建立体外循环，鼻咽温度降至30℃，主动脉阻断后采用切开主动脉冠状动脉直视下灌注含血心脏停跳液。对于射血分数小于35%者采用HTK（Custodiol HTK-solution） 保护液。切除病变主动脉瓣，间断缝合人工瓣膜，部分患者开放升主动脉前温血灌注，有利于心脏复跳，术后1周、3个月行经胸心脏超声检查。
术后早期常规给予多巴胺、米力农等药物。术后除了强心、利尿、补钾治疗之外，根据患者心功能及药物耐受情况给予肾素血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂等药物。
1.3 术后随访
对本组患者通过门诊、电话及书信等方式进行随访，随访内容包括病史、查体、心脏超声心动图、心电图等检查，评估心律及心脏功能情况。
1.4 统计学分析
用SPSS19.0统计软件进行数据处理，对服从正态分布的计量资料均以均数±标准差（X±s）表示。两组间计量资料比较采用配对t检验，两组以上组间比较采用单因素方差分析，线性回归分析方法进行危险因素分析，累积生存时间采用Kaplan-Meier法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全组42例，术后早期死亡1例，死亡率2.38%，死亡原因为低心排血量综合征。术后并发症包括肺部感染3例，远期脑出血1例。
术后1周超声心动图检查，左心室舒张期末内径（62.00±13.21） mm、左心室收缩期末内径（50.71±14.02） mm、左心室舒张期末内径指数（35.23±8.58） mm/m2、左心室收缩期末内径指数（28.92±9.08） mm/m2，均明显比术前减小（P＜0.01）。但左心室射血分数却明显低于术前（P＜0.01，表 2）。
表2
全组42例患者超声心动图检查指标（X±s）
术后3个月左心室舒张期末内径、左心室收缩期末内径、左心室舒张期末内径指数（左心室舒张期末内径/体表面积）、左心室收缩期末内径指数（左心室收缩末内径/体表面积）与术前相比，均有明显缩小（P＜0.01，表 2）。
线性回归分析显示，术前心功能分级（NYHA）、射血分数、左心室舒张期末内径、左心室舒张期末内径指数是预测术后早期左心室收缩功能恢复的预测因子（表 3）。
表3
影响左心室收缩功能恢复的预测因子
全组3例失访，失访率为7%。随访时间12～132个月。累积生存时间分析显示1年、5年、10年生存率分别为92.9%、90.2%和83.8%。术后远期死亡5例，1例死于脑出血，4例于术后12～84个月发生猝死。术前危险因素包括室性心律失常、心功能Ⅲ级或Ⅳ级、左心室射血分数低于35%。另有2例患者，术前左心室舒张期末内径分别为110 mm、112 mm；LVEF分别为24%、19%，术后随访3年，超声心动图检查左心收缩功能没有明显变化，心衰症状较术前无明显改善（表 4）。
表4
术后远期死亡或心衰再住院患者临床资料（n=7）
3 讨论
目前，临床上仍将左心室舒张期末内径≥70 mm和/或左心室收缩期末内径≥50 mm称为巨大左心室[1-3]。对于左心室严重扩大或收缩功能下降的主动脉瓣关闭不全患者容易出现心功能迅速恶化[4-5]。美国心脏病协会指南建议对有症状的重度主动脉关闭不全患者，或没有症状但左心室射血分数＜50%的患者建议行主动脉瓣置换手术；对于无症状且左心室收缩期末内径＞50 mm或左心室收缩期末内径指数＞25 mm/m2的患者推荐手术治疗[6]。但该指南没有对左心室显著扩大或收缩功能严重下降的主动脉关闭不全患者外科治疗的获益程度进一步分析。对于主动脉瓣关闭不全合并巨大左室或左心功能严重下降的患者能否从手术中获益这一问题存在争论[7-9]。
我们通过对42例主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室患者手术治疗远期结果分析显示，1年、5年、10年生存率分别为92.9%、90.2%和83.8%，总体结果良好。有学者对合并巨大左心室的心脏瓣膜病患者进行回顾性分析，发现手术治疗组的3年生存率明显高于非手术治疗组[10]。左心室射血分数≤35%的慢性主动脉瓣关闭不全患者主动脉瓣置换术后5年生存率明显高于非手术治疗组[11]。但左心室射血分数严重下降的患者术后心室收缩功能恢复困难，围术期死亡率较高[12-13]。因此，虽然多数左心室严重扩大或左心功能明显下降的主动脉瓣关闭不全患者，主动脉瓣膜置换手术有一定的适应证，且治疗效果优于内科治疗，但对于左心功能严重下降者，术后死亡率仍高于心功能正常患者。
由于主动脉瓣置换术后心脏前负荷减轻，部分患者术后数周内左心室内径会逐步缩小，但射血分数可能会较术前有一定程度下降；随着心脏收缩功能提高以及后负荷的减轻，射血分数会逐步恢复或提高。可是对于左心收缩功能严重受损的患者，术后可能会出现长期左心室扩大和心功能衰竭[12]。因此，研究术前因素对左心室收缩功能恢复的预测作用十分重要[14-15]。通过对术前左心室收缩功能、左心室大小与预后的关系研究发现，左心室内径指数对主动脉瓣关闭全合并巨大左室的预后评价方面有一定意义[1-2, 7, 16]。我们发现术前左心室舒张期末内径、左心室舒张期末内径指数及心脏功能分级是影响术后左心室收缩功能恢复的预测因子。
室性心律失常和心功能衰竭是术后远期死亡的主要原因[12-13]。术后左心室内径恢复明显的患者，远期左心室功能会有明显改善，其远期预后较好；而对于术后左心室内径没有明显变化的巨大左心室患者，说明左心功能已严重受损和严重心肌纤维化，远期心脏功能较差，容易发生猝死。本组有4例患者术前左心室舒张期末内径＞75 mm，左心室射血分数≤35%，术后左心室内径和射血分数没有改善，在术后12～84个月发生猝死。对于左心功能严重减退的患者，术后应强化抗心衰治疗，包括肾素血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物，这些对抑制心室重塑，改善心脏功能有一定作用[17-18]。而对有适应证的慢性心力衰竭患者，可以在药物治疗的基础上采用植入心律转复除颤器或心脏再同步化治疗（ICD/CRT） [19-21]。
综上所述，主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室或左心收缩功能严重下降患者，大多数通过手术及术后治疗左心功能有明显改善，生活质量提高，延长生命；但术前合并室性心律失常、心功能衰竭、左心室射血分数低于35%、左心室严重扩大仍是术后死亡的危险因素。