引用本文： 王石雄, 王炜, 柳德斌, 高秉仁, 王玮璠, 马麒, 薛羽. 降主动脉“逆行”去分支与主动脉腔内修复术杂交治疗 Stanford A 型主动脉夹层. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(10): 821-822. doi: 10.7507/1007-4848.201604003 复制
临床资料 患者，女，75 岁，因“心前区撕裂样疼痛伴恶心、呕吐 2 天”入院，既往有高血压病史 10 年余，血压最高达 180/120 mm Hg，未规律口服降压药物，血压控制欠佳。查体未见明显异常。超声心动图示：升主动脉夹层，升主动脉内径 55 mm，各瓣膜启闭未见明显异常，射血分数65%；大血管 CTA 示：升主动脉夹层（Stanford A 型），升主动脉、主动脉弓增粗，约 65 mm×60 mm，升主动脉见真、假腔形成，破口位于升主动脉远端，约 33 mm，假腔体积较大，头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉由真腔发出；胸主动脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉多发斑块形成（图 1）。
图1
术前 CTA 三维重建显示 AD 破口累及主动脉弓与头臂干动脉显示，巨大的假腔压迫真腔
治疗方法 入院后给予镇静、止痛、控制血压、通便等对症支持治疗。向患者与家属充分交代病情，考虑患者高龄及深低温停循环常规开放手术风险高、创伤大，同意行降主动脉“逆行”去分支与腔内修复术杂交治疗并签署知情同意书。于患者发病 3 周后在全身麻醉下行杂交手术治疗，给予 1.5 mg/kg 全身肝素化后，用 8 mm Gore-Tex 人工血管行双侧颈总动脉搭桥术。再取患者右侧卧位，从第４肋间切口入路，游离降主动脉、左侧颈总动脉、锁骨下动脉，在距左侧锁骨下动脉远端 20 cm 的降主动脉无钙化处侧壁钳钳住，开一大小约 20 mm 的侧孔。选择 10 mm×10 mm×20 mm Y 型 Gore-Tex 人工血管，将 20 mm 端口与降主动脉侧孔吻合，两个 10 mm 端口分别先后与左颈总动脉、锁骨下动脉吻合，并缝闭动脉近端断端，充分止血后，放置临时起搏导线、胸腔引流管，关胸，并行左右颈总动脉转流术。左颈总动脉阻断 6 min，术中失血量 200 ml，术后给予肝素 2 mg/kg q6h 抗凝，血压维持 120～135/80～90 mm Hg，患者于术后第1 d清醒后带管转入导管室，血管造影见胸主动脉夹层破口位于主动脉弓起始处（图 2），人工血管通畅。取 1 枚 34 mm×77 mm COOK 覆膜支架置入升主动脉内，未完全封闭破口，再取 1 枚 34 mm×160 mm 微创覆膜支架置入升主动脉，裸区位于前支架内，血管造影见夹层破口消失，术毕（图 3）。术后 1 周后复查胸主动脉 CTA 示：左侧颈总动脉、锁骨下动脉、双颈总动脉间人工血管通畅，假腔内可见少量造影剂充盈（图 4）。术后给予阿司匹林肠溶片 100 mg/次与氯吡格雷 75 mg/次双联抗血小板治疗 1 年，长期阿司匹林肠溶片 100 mg/次单抗血小板治疗。术后 6 个月复查胸主动脉 CTA 示：左颈总动脉、左锁骨下动脉、双颈总动脉间人工血管通畅，假腔内血栓形成。术后定期随访 23 个月，无近端再发逆向撕裂、远端破裂、内漏、支架移位、冠状动脉灌注不良或阻塞、主动脉瓣关闭不全、脑血管意外等并发症。
图2
术中造影见夹层破口及人工血管通畅
图3
杂交术后造影
图4
术后 1 周复查 CTA
讨论 主动脉夹层（aortic dissection，AD）是心血管疾病中最为凶险的疾病之一，急性 AD 患者 1 个月内死亡率高达 75% 以上[1, 2]，因此一旦确诊后应尽快行手术治疗。目前大多数中心研究及循证医学证据表明主动脉腔内修复术（thoracic endovascular repair，TEVAR）仅可以治疗 Stanford B 型 AD，而对于 Stanford A 型 AD 患者（type A aortic dissection，TAAD）的首选治疗方法仍是深低温停循环常规开放手术，手术操作复杂，创伤大，并发症发生率和病死率较高，住院病死率高达 10%～30%[3, 4]，更有文献报道有高达 28% 的 TAAD 不能耐受常规开放手术[5]。因此 TEVAR 术为 TAAD 提供了另一种可行的治疗方法，目前有文献报道 TEVAR 应用于升主动脉 TAAD 患者[6, 7]。而本患者远端锚定区不足，采用单纯 TEVAR，将覆盖主动脉三分叉血管血流，引起脑血管意外甚至更严重的并发症，从而我们设计从降主动脉“逆行”去分支与 TEVAR 杂交技术避免常规开放手术及覆盖弓上的分支所引起的相关并发症与危险。围术期与术后随访 23 个月无相关并发症，但其远期疗效尚需进一步随访研究与大样本研究证实。
因此，对于不适合常规开胸手术的 TAAD 患者，采用从降主动脉“逆行”去分支化与 TEVAR 杂交技术也是一种可行的选择。但需要把握手术适应证和相关技术要点，针对不同患者选择个体化治疗方法[8]。
临床资料 患者，女，75 岁，因“心前区撕裂样疼痛伴恶心、呕吐 2 天”入院，既往有高血压病史 10 年余，血压最高达 180/120 mm Hg，未规律口服降压药物，血压控制欠佳。查体未见明显异常。超声心动图示：升主动脉夹层，升主动脉内径 55 mm，各瓣膜启闭未见明显异常，射血分数65%；大血管 CTA 示：升主动脉夹层（Stanford A 型），升主动脉、主动脉弓增粗，约 65 mm×60 mm，升主动脉见真、假腔形成，破口位于升主动脉远端，约 33 mm，假腔体积较大，头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉由真腔发出；胸主动脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉多发斑块形成（图 1）。
图1
术前 CTA 三维重建显示 AD 破口累及主动脉弓与头臂干动脉显示，巨大的假腔压迫真腔
治疗方法 入院后给予镇静、止痛、控制血压、通便等对症支持治疗。向患者与家属充分交代病情，考虑患者高龄及深低温停循环常规开放手术风险高、创伤大，同意行降主动脉“逆行”去分支与腔内修复术杂交治疗并签署知情同意书。于患者发病 3 周后在全身麻醉下行杂交手术治疗，给予 1.5 mg/kg 全身肝素化后，用 8 mm Gore-Tex 人工血管行双侧颈总动脉搭桥术。再取患者右侧卧位，从第４肋间切口入路，游离降主动脉、左侧颈总动脉、锁骨下动脉，在距左侧锁骨下动脉远端 20 cm 的降主动脉无钙化处侧壁钳钳住，开一大小约 20 mm 的侧孔。选择 10 mm×10 mm×20 mm Y 型 Gore-Tex 人工血管，将 20 mm 端口与降主动脉侧孔吻合，两个 10 mm 端口分别先后与左颈总动脉、锁骨下动脉吻合，并缝闭动脉近端断端，充分止血后，放置临时起搏导线、胸腔引流管，关胸，并行左右颈总动脉转流术。左颈总动脉阻断 6 min，术中失血量 200 ml，术后给予肝素 2 mg/kg q6h 抗凝，血压维持 120～135/80～90 mm Hg，患者于术后第1 d清醒后带管转入导管室，血管造影见胸主动脉夹层破口位于主动脉弓起始处（图 2），人工血管通畅。取 1 枚 34 mm×77 mm COOK 覆膜支架置入升主动脉内，未完全封闭破口，再取 1 枚 34 mm×160 mm 微创覆膜支架置入升主动脉，裸区位于前支架内，血管造影见夹层破口消失，术毕（图 3）。术后 1 周后复查胸主动脉 CTA 示：左侧颈总动脉、锁骨下动脉、双颈总动脉间人工血管通畅，假腔内可见少量造影剂充盈（图 4）。术后给予阿司匹林肠溶片 100 mg/次与氯吡格雷 75 mg/次双联抗血小板治疗 1 年，长期阿司匹林肠溶片 100 mg/次单抗血小板治疗。术后 6 个月复查胸主动脉 CTA 示：左颈总动脉、左锁骨下动脉、双颈总动脉间人工血管通畅，假腔内血栓形成。术后定期随访 23 个月，无近端再发逆向撕裂、远端破裂、内漏、支架移位、冠状动脉灌注不良或阻塞、主动脉瓣关闭不全、脑血管意外等并发症。
图2
术中造影见夹层破口及人工血管通畅
图3
杂交术后造影
图4
术后 1 周复查 CTA
讨论 主动脉夹层（aortic dissection，AD）是心血管疾病中最为凶险的疾病之一，急性 AD 患者 1 个月内死亡率高达 75% 以上[1, 2]，因此一旦确诊后应尽快行手术治疗。目前大多数中心研究及循证医学证据表明主动脉腔内修复术（thoracic endovascular repair，TEVAR）仅可以治疗 Stanford B 型 AD，而对于 Stanford A 型 AD 患者（type A aortic dissection，TAAD）的首选治疗方法仍是深低温停循环常规开放手术，手术操作复杂，创伤大，并发症发生率和病死率较高，住院病死率高达 10%～30%[3, 4]，更有文献报道有高达 28% 的 TAAD 不能耐受常规开放手术[5]。因此 TEVAR 术为 TAAD 提供了另一种可行的治疗方法，目前有文献报道 TEVAR 应用于升主动脉 TAAD 患者[6, 7]。而本患者远端锚定区不足，采用单纯 TEVAR，将覆盖主动脉三分叉血管血流，引起脑血管意外甚至更严重的并发症，从而我们设计从降主动脉“逆行”去分支与 TEVAR 杂交技术避免常规开放手术及覆盖弓上的分支所引起的相关并发症与危险。围术期与术后随访 23 个月无相关并发症，但其远期疗效尚需进一步随访研究与大样本研究证实。
因此，对于不适合常规开胸手术的 TAAD 患者，采用从降主动脉“逆行”去分支化与 TEVAR 杂交技术也是一种可行的选择。但需要把握手术适应证和相关技术要点，针对不同患者选择个体化治疗方法[8]。
