引用本文： 李俊彦, 王勇, 刘伟良, 许建华, 李华军. 管状胃食管颈部分层吻合与机械吻合在食管癌手术中的应用比较. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(1): 61-64. doi: 10.7507/1007-4848.201604006 复制
手术切除是目前食管癌的主要治疗手段[1]。在食管癌的手术治疗中，胃代食管行食管胃吻合是常用的食管重建方法[2]，但胃的长度有限，提升到颈部吻合时形成张力影响吻合口的愈合，术后胃扩张影响心肺功能，容易出现反流性食管炎。管状胃可以有效预防或减少术后并发症。食管胃吻合方式有手工吻合和机械吻合。吻合口瘘目前仍是食管切除、重建术后的严重并发症及围术期常见死亡原因之一。吻合口狭窄是术后影响患者生存质量的重要因素。我们选取 128 例食管胸中段及上段癌患者，探讨两种吻合方法在食管癌术后的疗效及并发症的发生率。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取我院 2013 年 1 月至 2016 年 1 月行食管癌根治术的食管胸中段及上段癌患者。患者入选标准：根据患者的症状、体征、影像学检查及组织病理学明确诊断为食管胸中段及上段癌。患者排除标准：（1）患者全身情况差，如合并严重全身衰竭、心肝肾功能不全等，不能耐受手术；（2）食管癌合并远处器官转移；（3）癌肿已直接侵入邻近脏器，且已形成食管气管瘘、肺脓肿、纵隔炎症、脓肿等合并症。根据上述标准，128 例患者纳入研究，利用随机数字表抽取样本的方法，分为两组进行单盲试验，其中 A 组 64 例，男 46 例、女 18 例，年龄 40～75 岁，食管胸中段癌 54 例，食管胸上段癌 10 例，术中采用管状胃在颈部与食管黏膜对黏膜、肌层对肌层的分层吻合法；B 组 64 例，男 51 例、女 13 例，年龄 43～71 岁，食管胸中段癌 52 例，食管胸上段癌 12 例，采用机械吻合法（图 1）。所有患者均根据以下诊断标准进行诊断：（1）症状：吞咽食物哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或明显吞咽困难等；（2）体征：有无头痛、恶心。骨痛、肝肿大、颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能；（3）影像学检查：食管造影检查，食管吞钡 X 线双重对比造影；（4）胸部 CT 检查：明确肿瘤外侵范围；（5）内镜检查：对食管癌进行定性定位诊断，选择手术方案，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，组织病理学明确；如果肿瘤位于气管隆突部位或其以上，行支气管镜检查；（6）食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009 分段标准。胸上段食管，上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿 20～25 cm。胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿 25～30 cm。所有患者均经胃镜、食管钡餐造影检查及食管病理活检确诊，术前病理检查报告为鳞状细胞癌。
1.2 手术方法
1.2.1 手术径路 所有患者均采用右胸第 4 肋间前外侧、上腹正中、左侧胸锁乳突肌内侧缘三切口。游离食管后，在颈部横断食管，于贲门上方横断贲门，保留胃网膜右动脉及静脉。用切割缝合器从胃小弯胃角处或胃大弯侧距离贲门约 5 cm处为起点，平行胃大弯，切除部分胃小弯组织，一并切除贲门。切割缝合器切割的起始部以及两钉之间作全层缝合加固。切缘用 3-0 慕丝线连续浆肌层包埋，制成管径约 3 cm、长度约 15～25 cm 的管状胃。
A 组术中采用管状胃在颈部与食管黏膜对黏膜、肌层对肌层的分层吻合法。吻合时先在胃大弯最高处缝合无菌胃管，牵引胃管并用手辅助上提管状胃至颈部。用三叶钳固定吻合的胃端与食管端。剪开直径约 15～18 mm 胃浆肌层；同法剪开食管肌层。在两侧缝 1 号丝线 2 针进行牵引，后壁胃浆肌层与食管肌层用 1 号慕丝线间断缝合 3～4 针，再用 4-0 抗菌薇乔线连续缝合后在两端打结。剪开直径约 15 mm 胃壁黏膜，延长胃壁黏膜约 15 mm；再切断食管，并保持食管黏膜较肌层长 15 mm；用 4-0 抗菌薇乔线行食管黏膜与胃黏膜的连续缝合以完成后壁黏膜层的吻合。取走三叶钳，放置营养管及胃管。用 4-0 抗菌薇乔线连续缝合前壁食管黏膜与胃黏膜、吻合口前壁胃浆肌层与食管肌层。
B 组机械吻合组：在食管预计吻合平面使用荷包钳做全层荷包缝合，将钉砧头置入食管腔，结扎荷包缝合，机身由残胃小弯侧置入，于胃前壁最高点处穿出芯轴，芯轴与底座中心杆对合，拧紧后击发吻合，纵隔胸膜包埋吻合口，使吻合口位于纵隔之中。留置营养管及胃管。
1.2.2 术后处理 术后均给予深静脉营养支持，术后第 2 d 从十二指肠营养管注入胃肠动力药及糖盐水，患者排气后注入流质饮食。术后 7～9 d 行食管造影检查，无异常后进流食。观察术后并发症的发生情况。
1.3 统计学分析
使用 SPSS10.0 进行统计学分析，两组术后并发症吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎发生率采用χ2 检验进行统计学分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
所有病例皆手术切除，术后病理检查提示鳞状细胞癌，A 组吻合口切缘癌组织残留 1 例，颈部吻合口瘘 1 例，吻合口狭窄 2 例，反流性食管炎 12 例；B 组乳糜胸 1 例，颈部吻合口瘘 8 例，吻合口狭窄 4 例，反流性食管炎 14 例（表 1）。所有患者术后随访 1 年，术后 1 年复查钡餐及胸部 CT，6 例出现吻合口狭窄，其中 A 组 2 例，B 组 4 例；随访期内未见肿瘤复发及远处转移，无死亡发生。
表1
两组患者术后并发症发生率比较[例（%）]
图1
患者筛选过程及结果
3 讨论
食管癌吻合口瘘是食管癌术后的凶险并发症，是术后的主要死亡原因之一[3]。文献报道，食管癌术后吻合口瘘的发生率仍为 8%～24%[4-6]，病死率为 11.0%～35.7%。导致吻合口瘘的危险因素有：术前进行放化疗、呼吸系统基础疾病、术前血清蛋白水平、手术时间≥4.5 h、吻合部位、管胃上行途径（经胸骨后或经食管床，使术后吻合口瘘发生率增加）[7]。对于行放化疗的患者，放疗时尽量避开手术重要吻合部位，我们一般在放化疗结束后 3 周再行手术治疗；术前积极行呼吸道准备，术后早期下地活动，指导患者咳嗽、咳痰，避免肺不张、严重的肺部感染导致患者缺氧，影响吻合口愈合；避免剧烈咳嗽增加吻合口张力；术前大部分患者存在营养不良，应积极纠正，避免低蛋白血症导致胃肠道水肿影响吻合口愈合；尽量缩短手术时间，避免对胃的反复揉搓，保护胃食管黏膜，无出血、血肿、缺损，血供良好[8]。术中的吻合术式与吻合口瘘的发生也有密切关系。有报道认为分层吻合由于手术部位深、显露差，尤其是弓上吻合易发生黏膜中断错位、对合不全，造成吻合口瘘发生。手工吻合口瘘的发生率为 8%～10%，而器械吻合其发生率 4%[9]。也有报道认为食管分层吻合技术最大可能地解决了吻合口的解剖复位，无其他组织夹杂，同种组织愈合快，缝线脱落早，缩短了吻合口的愈合时间，使患者出现吻合口瘘的发生率大大下降[10-11]。本组机械吻合组吻合口瘘发生率为 12.5%，分层吻合组吻合口瘘发生率为 1.6%。我们的分层吻合均在颈部吻合，显露好，黏膜对合良好，避免黏膜下组织暴露于胃酸中，黏膜层吻合均使用可吸收线，虽然短期组织反应较丝线重，但长时间肉芽组织增生较轻，吻合瘢痕小，吻合口发生瘘及狭窄的可能性小。即使术后出现吻合口瘘，颈部吻合口瘘也更容易处理，经过切口敞开换药、抗感染、营养支持等治疗后就能治愈[12]，很少出现瘘出液流入胸腔，导致中毒性休克、全身衰竭或死亡等。解晨浩等[13]的动物实验指出，食管胃分层吻合法吻合口愈合质量高，其细胞增生和细胞因子表达有利于一期愈合。在吻合口愈合的早期，分层吻合法在吻合口组织中促进伤口愈合的表皮生长因子和转化生长因子 -β 比传统的吻合方法更为活跃，在愈合的各个阶段的表达更为合理正常，这是分层吻合法能获得良好愈合的分子基础[14]。
吻合口狭窄也是食管癌术后严重的并发症之一，发生率为 0.5%～5.9%。本组患者未发生严重的吻合口狭窄。吻合口狭窄的原因有：吻合口过小，包埋过多，吻合口血运差，局部感染，吻合口瘘及吻合口肿瘤残留等。我们认为采用管状胃在颈部进行分层吻合可在一定程度上避免或减少吻合口狭窄的发生。因为黏膜层柔软、弹性好，用可吸收线黏膜层对黏膜层吻合，愈合后瘢痕小；吻合口径与食管腔相等；黏膜层和肌层吻合不在同一平面，不会在同一平面形成狭窄。
反流性食管炎是食管癌术后生活质量的重要影响因素。食管癌患者进行食管切除后，通常用胃来代替食管。手术导致了食管-胃解剖的重大改变，下食管括约肌、His 角、膈食管韧带、膈肌脚均遭到破坏，使正常食管的抗反流机制遭到重大破坏，大部分患者术后会出现胃食管反流而引起各种并发症，严重者会引起吸入性肺炎、哮喘等症状，影响患者的生活质量。所以近年来提出了用管状胃代替食管在颈部进行吻合来发挥功能[15]并发现管状胃患者术后反流性食管炎的发生率较全胃患者低[16-18]，而在颈部吻合具有更好的抗反流作用[19]，出于对食物下行的考虑，管状胃的直径一般以 4 cm为宜[20]。本组研究结果显示 128 例患者中，有 26 例患者出现不同程度的反流性食管炎症状，发生率为 20%。分析原因有：管状胃切除了大部分胃小弯侧的胃组织，减少了壁细胞的数量，使胃酸产生减少；管状胃直径与食管腔相近，容积小，胸胃排空快，食物在胸胃潴留时间短，胃液潴留少；管状胃经食管床上提至颈部吻合，主动脉弓对胃壁的压迫有一定的抗反流作用。
综上所述，管状胃食管颈部分层吻合法能有效减少吻合口瘘和狭窄的发生，可以有效预防或减少反流性食管炎的发生，术后患者远期生活质量高。
手术切除是目前食管癌的主要治疗手段[1]。在食管癌的手术治疗中，胃代食管行食管胃吻合是常用的食管重建方法[2]，但胃的长度有限，提升到颈部吻合时形成张力影响吻合口的愈合，术后胃扩张影响心肺功能，容易出现反流性食管炎。管状胃可以有效预防或减少术后并发症。食管胃吻合方式有手工吻合和机械吻合。吻合口瘘目前仍是食管切除、重建术后的严重并发症及围术期常见死亡原因之一。吻合口狭窄是术后影响患者生存质量的重要因素。我们选取 128 例食管胸中段及上段癌患者，探讨两种吻合方法在食管癌术后的疗效及并发症的发生率。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取我院 2013 年 1 月至 2016 年 1 月行食管癌根治术的食管胸中段及上段癌患者。患者入选标准：根据患者的症状、体征、影像学检查及组织病理学明确诊断为食管胸中段及上段癌。患者排除标准：（1）患者全身情况差，如合并严重全身衰竭、心肝肾功能不全等，不能耐受手术；（2）食管癌合并远处器官转移；（3）癌肿已直接侵入邻近脏器，且已形成食管气管瘘、肺脓肿、纵隔炎症、脓肿等合并症。根据上述标准，128 例患者纳入研究，利用随机数字表抽取样本的方法，分为两组进行单盲试验，其中 A 组 64 例，男 46 例、女 18 例，年龄 40～75 岁，食管胸中段癌 54 例，食管胸上段癌 10 例，术中采用管状胃在颈部与食管黏膜对黏膜、肌层对肌层的分层吻合法；B 组 64 例，男 51 例、女 13 例，年龄 43～71 岁，食管胸中段癌 52 例，食管胸上段癌 12 例，采用机械吻合法（图 1）。所有患者均根据以下诊断标准进行诊断：（1）症状：吞咽食物哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或明显吞咽困难等；（2）体征：有无头痛、恶心。骨痛、肝肿大、颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能；（3）影像学检查：食管造影检查，食管吞钡 X 线双重对比造影；（4）胸部 CT 检查：明确肿瘤外侵范围；（5）内镜检查：对食管癌进行定性定位诊断，选择手术方案，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，组织病理学明确；如果肿瘤位于气管隆突部位或其以上，行支气管镜检查；（6）食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009 分段标准。胸上段食管，上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿 20～25 cm。胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿 25～30 cm。所有患者均经胃镜、食管钡餐造影检查及食管病理活检确诊，术前病理检查报告为鳞状细胞癌。
1.2 手术方法
1.2.1 手术径路 所有患者均采用右胸第 4 肋间前外侧、上腹正中、左侧胸锁乳突肌内侧缘三切口。游离食管后，在颈部横断食管，于贲门上方横断贲门，保留胃网膜右动脉及静脉。用切割缝合器从胃小弯胃角处或胃大弯侧距离贲门约 5 cm处为起点，平行胃大弯，切除部分胃小弯组织，一并切除贲门。切割缝合器切割的起始部以及两钉之间作全层缝合加固。切缘用 3-0 慕丝线连续浆肌层包埋，制成管径约 3 cm、长度约 15～25 cm 的管状胃。
A 组术中采用管状胃在颈部与食管黏膜对黏膜、肌层对肌层的分层吻合法。吻合时先在胃大弯最高处缝合无菌胃管，牵引胃管并用手辅助上提管状胃至颈部。用三叶钳固定吻合的胃端与食管端。剪开直径约 15～18 mm 胃浆肌层；同法剪开食管肌层。在两侧缝 1 号丝线 2 针进行牵引，后壁胃浆肌层与食管肌层用 1 号慕丝线间断缝合 3～4 针，再用 4-0 抗菌薇乔线连续缝合后在两端打结。剪开直径约 15 mm 胃壁黏膜，延长胃壁黏膜约 15 mm；再切断食管，并保持食管黏膜较肌层长 15 mm；用 4-0 抗菌薇乔线行食管黏膜与胃黏膜的连续缝合以完成后壁黏膜层的吻合。取走三叶钳，放置营养管及胃管。用 4-0 抗菌薇乔线连续缝合前壁食管黏膜与胃黏膜、吻合口前壁胃浆肌层与食管肌层。
B 组机械吻合组：在食管预计吻合平面使用荷包钳做全层荷包缝合，将钉砧头置入食管腔，结扎荷包缝合，机身由残胃小弯侧置入，于胃前壁最高点处穿出芯轴，芯轴与底座中心杆对合，拧紧后击发吻合，纵隔胸膜包埋吻合口，使吻合口位于纵隔之中。留置营养管及胃管。
1.2.2 术后处理 术后均给予深静脉营养支持，术后第 2 d 从十二指肠营养管注入胃肠动力药及糖盐水，患者排气后注入流质饮食。术后 7～9 d 行食管造影检查，无异常后进流食。观察术后并发症的发生情况。
1.3 统计学分析
使用 SPSS10.0 进行统计学分析，两组术后并发症吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎发生率采用χ2 检验进行统计学分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
所有病例皆手术切除，术后病理检查提示鳞状细胞癌，A 组吻合口切缘癌组织残留 1 例，颈部吻合口瘘 1 例，吻合口狭窄 2 例，反流性食管炎 12 例；B 组乳糜胸 1 例，颈部吻合口瘘 8 例，吻合口狭窄 4 例，反流性食管炎 14 例（表 1）。所有患者术后随访 1 年，术后 1 年复查钡餐及胸部 CT，6 例出现吻合口狭窄，其中 A 组 2 例，B 组 4 例；随访期内未见肿瘤复发及远处转移，无死亡发生。
表1
两组患者术后并发症发生率比较[例（%）]
图1
患者筛选过程及结果
3 讨论
食管癌吻合口瘘是食管癌术后的凶险并发症，是术后的主要死亡原因之一[3]。文献报道，食管癌术后吻合口瘘的发生率仍为 8%～24%[4-6]，病死率为 11.0%～35.7%。导致吻合口瘘的危险因素有：术前进行放化疗、呼吸系统基础疾病、术前血清蛋白水平、手术时间≥4.5 h、吻合部位、管胃上行途径（经胸骨后或经食管床，使术后吻合口瘘发生率增加）[7]。对于行放化疗的患者，放疗时尽量避开手术重要吻合部位，我们一般在放化疗结束后 3 周再行手术治疗；术前积极行呼吸道准备，术后早期下地活动，指导患者咳嗽、咳痰，避免肺不张、严重的肺部感染导致患者缺氧，影响吻合口愈合；避免剧烈咳嗽增加吻合口张力；术前大部分患者存在营养不良，应积极纠正，避免低蛋白血症导致胃肠道水肿影响吻合口愈合；尽量缩短手术时间，避免对胃的反复揉搓，保护胃食管黏膜，无出血、血肿、缺损，血供良好[8]。术中的吻合术式与吻合口瘘的发生也有密切关系。有报道认为分层吻合由于手术部位深、显露差，尤其是弓上吻合易发生黏膜中断错位、对合不全，造成吻合口瘘发生。手工吻合口瘘的发生率为 8%～10%，而器械吻合其发生率 4%[9]。也有报道认为食管分层吻合技术最大可能地解决了吻合口的解剖复位，无其他组织夹杂，同种组织愈合快，缝线脱落早，缩短了吻合口的愈合时间，使患者出现吻合口瘘的发生率大大下降[10-11]。本组机械吻合组吻合口瘘发生率为 12.5%，分层吻合组吻合口瘘发生率为 1.6%。我们的分层吻合均在颈部吻合，显露好，黏膜对合良好，避免黏膜下组织暴露于胃酸中，黏膜层吻合均使用可吸收线，虽然短期组织反应较丝线重，但长时间肉芽组织增生较轻，吻合瘢痕小，吻合口发生瘘及狭窄的可能性小。即使术后出现吻合口瘘，颈部吻合口瘘也更容易处理，经过切口敞开换药、抗感染、营养支持等治疗后就能治愈[12]，很少出现瘘出液流入胸腔，导致中毒性休克、全身衰竭或死亡等。解晨浩等[13]的动物实验指出，食管胃分层吻合法吻合口愈合质量高，其细胞增生和细胞因子表达有利于一期愈合。在吻合口愈合的早期，分层吻合法在吻合口组织中促进伤口愈合的表皮生长因子和转化生长因子 -β 比传统的吻合方法更为活跃，在愈合的各个阶段的表达更为合理正常，这是分层吻合法能获得良好愈合的分子基础[14]。
吻合口狭窄也是食管癌术后严重的并发症之一，发生率为 0.5%～5.9%。本组患者未发生严重的吻合口狭窄。吻合口狭窄的原因有：吻合口过小，包埋过多，吻合口血运差，局部感染，吻合口瘘及吻合口肿瘤残留等。我们认为采用管状胃在颈部进行分层吻合可在一定程度上避免或减少吻合口狭窄的发生。因为黏膜层柔软、弹性好，用可吸收线黏膜层对黏膜层吻合，愈合后瘢痕小；吻合口径与食管腔相等；黏膜层和肌层吻合不在同一平面，不会在同一平面形成狭窄。
反流性食管炎是食管癌术后生活质量的重要影响因素。食管癌患者进行食管切除后，通常用胃来代替食管。手术导致了食管-胃解剖的重大改变，下食管括约肌、His 角、膈食管韧带、膈肌脚均遭到破坏，使正常食管的抗反流机制遭到重大破坏，大部分患者术后会出现胃食管反流而引起各种并发症，严重者会引起吸入性肺炎、哮喘等症状，影响患者的生活质量。所以近年来提出了用管状胃代替食管在颈部进行吻合来发挥功能[15]并发现管状胃患者术后反流性食管炎的发生率较全胃患者低[16-18]，而在颈部吻合具有更好的抗反流作用[19]，出于对食物下行的考虑，管状胃的直径一般以 4 cm为宜[20]。本组研究结果显示 128 例患者中，有 26 例患者出现不同程度的反流性食管炎症状，发生率为 20%。分析原因有：管状胃切除了大部分胃小弯侧的胃组织，减少了壁细胞的数量，使胃酸产生减少；管状胃直径与食管腔相近，容积小，胸胃排空快，食物在胸胃潴留时间短，胃液潴留少；管状胃经食管床上提至颈部吻合，主动脉弓对胃壁的压迫有一定的抗反流作用。
综上所述，管状胃食管颈部分层吻合法能有效减少吻合口瘘和狭窄的发生，可以有效预防或减少反流性食管炎的发生，术后患者远期生活质量高。
