引用本文： 刘勇恩, 马幸生. CT 引导下经皮穿刺微波消融治疗 原发性肺癌患者39 例的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(6): 488-490. doi: 10.7507/1007-4848.201605017 复制
肺癌已经成为我国首要危害人们健康的疾病，并且近年呈加速上升趋势。同时我国人口老龄化问题也日益突出，高龄肺癌患者也呈加速上升趋势，由于高龄患者身体机能退化，常合并多个器官（以心、肺、脑为主）疾病；加之传统观念的影响，部分患者无法或者不愿意行传统治疗（手术、放疗、化疗等），只能任由疾病自然发展而束手无策。微波消融是以局部热效应促使蛋白质凝固性坏死的原理杀灭肿瘤细胞[1]，给这部分患者带来治疗甚至是治愈的希望，且手术风险、手术费用以及患者在治疗过程中的主观感受是传统治疗方式所无法比拟的[2-3]。近年来，微波消融技术已得到了长足发展，但对肺部肿瘤的治疗报道较少，尤其在内地还处在开始探索的阶段[4]。本文评价了 2013 年 12 月至 2015 年 11 月行微波消融肺癌患者的临床疗效及安全性。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：原发性周围性肺癌，无远处转移及肺门、纵隔淋巴结肿大，主观或者客观原因无法实施手术、放化疗等传统治疗方式。排除标准：患者因心肺等器官严重功能障碍无法平卧。评定标准：改良的 RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）标准。按照 RECIST 标准，疗效分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）[5]。以上指标通过术后 CT 扫描确定。
共纳入 39 例患者，男 24 例、女 15 例，年龄 67（44～83）岁。其中有细胞学诊断 25 例，以 CT 或者正电子发射计算机断层显像（PET）-CT 为诊断依据的 14 例（患者拒绝行穿刺活检或者穿刺活检未能明确诊断）；病灶直径 0.8～8.3 cm，病灶位置位于右肺 23 例，左肺 16 例，累及壁层胸膜 3 例；合并心功能不全、冠心病、高血压、肺气肿、肺心病、糖尿病、偏瘫等一种或多种疾病患者 35 例。
1.2 方法
治疗仪器：双源螺旋 CT，ECO-100C 微波治疗仪，微波消融针，水冷循环系统。手术前 0.5 h 输注吗啡（0.9% 氯化钠注射液 100 ml+盐酸吗啡注射液 5 mg），根据肿瘤的部位初步判定患者采取的体位（俯卧位/平卧位），穿刺大致位置及角度，初步 CT 扫描准确定位穿刺点、穿刺角度、穿刺深度、标记穿刺点。连接监护仪；常规消毒皮肤，铺巾，2% 利多卡因局部浸润注射麻醉后，按预计入针的部位角度进针，进针深度较预计深度少 1～2 cm，以避免伤及重要血管，以三点定位法妥善固定消融针；再次 CT 扫描，根据初次消融针的位置调整针的角度和深度，重复 CT 扫描，确定消融针位置准确无误后，固定穿刺针，连接水冷循环系统，连接微波治疗仪，根据肿瘤部位及大小确定选择消融功率及时间（以直径 3 cm 为例，功率 60 W、时间 5～7 min），超过 5 cm 病灶可改变穿刺角度及深度后多点消融，消融过程中患者保持平静呼吸状态，消融结束拔针时同时消融针道。拔针后再次 CT 扫描，评估消融效果，有无胸腔积气积液，并留存消融前、中、后影像资料。
2 结果
消融操作时间为 7（3～20）min，住院时间 2～6 d。全组 39 例患者中有 2 例产生气胸，1 例积气较少，保守治疗后全部吸收。1 例积气较多患者立即在 CT 室行胸腔闭式引流术，引流管安置 24 h 无漏气后予以拔出。4 例手术后有低热，予以对症治疗后缓解，5 例有少许咯血，经祛痰治疗后咯血消失；1 例患者术后咳较多浓痰，无其它不适，1 个月后复查 CT 见病灶完全溶解排除，肺内形成约直径 4 cm 薄壁空洞，鉴于患者已无任何不适症状，随访 1 年空洞变小，遂继续随访。
所有消融 39 例患者手术后对原发病灶的消融效果采用 RECIST 标准，疗效为完全缓解（CR，肿瘤组织短期内完全失活，CT 表现为病灶均质化，无血供；长期特征表现为肿瘤逐步缩小直至消失）；其中 3 例患者在 12～18 个月后因全身多处转移死亡，但原发病灶仍无复发征象。其余 36 例随访 6～24 个月健康生存（其中 2 例消融后 6 个月复查增强 CT，提示病灶边缘局部强化，考虑有局部复发可能，予以再次消融），所有复查消融病灶均较前缩小，并且无强化；6 个月生存率 100.0%，1 年生存率 100.0%，2 年生存率因病例数量太少未能统计。
3 讨论
随着国家城市化建设进程的迅速进行，我国肺癌新发病例增速屡创新高，尤其在某些大城市，年增速甚至超过 10%，同时，我国人口基数庞大，老龄化问题日益严峻，高龄、合并多种疾病的肺癌患者急剧增加，目前常规肺癌治疗手段对这部分患者几乎无效，经皮肺穿微波消融填补了这一空白。
经皮肺穿微波消融的优势：首先其纳入标准低，只要患者能平卧即可；其次，其为真正的微创，患者几乎无疼痛、无健康肺组织损伤，心肺功能几乎无影响，消融操作时间短（操作时间 3～20 min，中位时间 7 min），住院时间短（平均术后住院时间 2.5 d），手术后即可下床活动，日常生活无受限；可重复性好，同时对同一患者在相同部位或者不同部位可反复多次操作，而不影响患者肺功能；疗效满意，微波消融治疗早期肺癌已纳入2015版肺癌诊治指南[6-7]。对于单纯周围性肺癌，本治疗组手术后 1 年生存率 100.0%，对肿瘤直径小于 3 cm 的所有类型病灶，随访期内（最长随访期为 2 年）未发现全身转移病例，这也部分反映微波消融对原发性肿瘤的治疗效果优于转移性肿瘤[8]；相对于传统肿瘤手术、放疗、化疗等治疗方式，该治疗有创伤小、操作简单、风险小、恢复快及费用低廉等无法比拟的优势[9-11]。
微波消融的操作难点：主要在于穿刺定位的准确，因为肺穿刺次数超过 2 次即会出现气胸，出现气胸后则再无法定位；如穿刺针接近细支气管则在消融时引起剧烈咳嗽，导致消融针移位或消融无法继续完成；如消融针损伤肺内血管则会发生咯血、大出血、甚至窒息等危及生命的严重后果；同时，微波消融治疗肿瘤的有效部位在消融针的尖端，所以针尖必须位于肿瘤正中并接近其远端边缘，才能达到彗尾状的消融效果。这要求操作医师有极强的三维空间感觉及熟练的操作技巧；其次，消融效果的判定，既往资料大都是消融后几天、几个月后复查增强 CT 才判定消融效果，这会造成治疗的延误，时间及资源的浪费，本组病例经过反复对比、总结得出实时消融后消融满意的 CT 影像特征：肿瘤病灶均质化，整个病灶 CT 值较一致，并较消融前下降 5～10（图 1）；肿瘤周围毛刺、分叶等征象消失，边界圆钝、模糊；肿瘤周围 1～2 cm 正常肺组织呈毛玻璃或云雾状改变，是消融后整个消融区域呈油煎蛋样的效果[12-14]（图 2）。
图1
较大病灶微波消融后即时 CT 影像显示病灶呈现均 质性改变，边缘原有轮廓消失，CT 值下降
图2
较小病灶消融前与消融后及时影像对比，消融后病 灶呈现油煎蛋样改变
微波消融的不足：对于接近肺门的肿瘤因患者咳嗽反射，消融效果不佳，对于邻近较大血管的肿瘤因为血流变效应其消融时间显著延长，消融效果欠佳[15-17]；因消融针有效范围的限制，对于大于 3～5 cm，尤其大于 5 cm 的肿瘤需多点分次消融，增加了手术难度、消融时间以及患者为保持固定体位的耐受时间，对于心肺功能不佳的患者增加了手术风险[18-20]。
CT 引导下经皮穿刺微波消融治疗周围性肺癌是安全、可靠、低廉、值得推广的一种治疗方式。
肺癌已经成为我国首要危害人们健康的疾病，并且近年呈加速上升趋势。同时我国人口老龄化问题也日益突出，高龄肺癌患者也呈加速上升趋势，由于高龄患者身体机能退化，常合并多个器官（以心、肺、脑为主）疾病；加之传统观念的影响，部分患者无法或者不愿意行传统治疗（手术、放疗、化疗等），只能任由疾病自然发展而束手无策。微波消融是以局部热效应促使蛋白质凝固性坏死的原理杀灭肿瘤细胞[1]，给这部分患者带来治疗甚至是治愈的希望，且手术风险、手术费用以及患者在治疗过程中的主观感受是传统治疗方式所无法比拟的[2-3]。近年来，微波消融技术已得到了长足发展，但对肺部肿瘤的治疗报道较少，尤其在内地还处在开始探索的阶段[4]。本文评价了 2013 年 12 月至 2015 年 11 月行微波消融肺癌患者的临床疗效及安全性。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：原发性周围性肺癌，无远处转移及肺门、纵隔淋巴结肿大，主观或者客观原因无法实施手术、放化疗等传统治疗方式。排除标准：患者因心肺等器官严重功能障碍无法平卧。评定标准：改良的 RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）标准。按照 RECIST 标准，疗效分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）[5]。以上指标通过术后 CT 扫描确定。
共纳入 39 例患者，男 24 例、女 15 例，年龄 67（44～83）岁。其中有细胞学诊断 25 例，以 CT 或者正电子发射计算机断层显像（PET）-CT 为诊断依据的 14 例（患者拒绝行穿刺活检或者穿刺活检未能明确诊断）；病灶直径 0.8～8.3 cm，病灶位置位于右肺 23 例，左肺 16 例，累及壁层胸膜 3 例；合并心功能不全、冠心病、高血压、肺气肿、肺心病、糖尿病、偏瘫等一种或多种疾病患者 35 例。
1.2 方法
治疗仪器：双源螺旋 CT，ECO-100C 微波治疗仪，微波消融针，水冷循环系统。手术前 0.5 h 输注吗啡（0.9% 氯化钠注射液 100 ml+盐酸吗啡注射液 5 mg），根据肿瘤的部位初步判定患者采取的体位（俯卧位/平卧位），穿刺大致位置及角度，初步 CT 扫描准确定位穿刺点、穿刺角度、穿刺深度、标记穿刺点。连接监护仪；常规消毒皮肤，铺巾，2% 利多卡因局部浸润注射麻醉后，按预计入针的部位角度进针，进针深度较预计深度少 1～2 cm，以避免伤及重要血管，以三点定位法妥善固定消融针；再次 CT 扫描，根据初次消融针的位置调整针的角度和深度，重复 CT 扫描，确定消融针位置准确无误后，固定穿刺针，连接水冷循环系统，连接微波治疗仪，根据肿瘤部位及大小确定选择消融功率及时间（以直径 3 cm 为例，功率 60 W、时间 5～7 min），超过 5 cm 病灶可改变穿刺角度及深度后多点消融，消融过程中患者保持平静呼吸状态，消融结束拔针时同时消融针道。拔针后再次 CT 扫描，评估消融效果，有无胸腔积气积液，并留存消融前、中、后影像资料。
2 结果
消融操作时间为 7（3～20）min，住院时间 2～6 d。全组 39 例患者中有 2 例产生气胸，1 例积气较少，保守治疗后全部吸收。1 例积气较多患者立即在 CT 室行胸腔闭式引流术，引流管安置 24 h 无漏气后予以拔出。4 例手术后有低热，予以对症治疗后缓解，5 例有少许咯血，经祛痰治疗后咯血消失；1 例患者术后咳较多浓痰，无其它不适，1 个月后复查 CT 见病灶完全溶解排除，肺内形成约直径 4 cm 薄壁空洞，鉴于患者已无任何不适症状，随访 1 年空洞变小，遂继续随访。
所有消融 39 例患者手术后对原发病灶的消融效果采用 RECIST 标准，疗效为完全缓解（CR，肿瘤组织短期内完全失活，CT 表现为病灶均质化，无血供；长期特征表现为肿瘤逐步缩小直至消失）；其中 3 例患者在 12～18 个月后因全身多处转移死亡，但原发病灶仍无复发征象。其余 36 例随访 6～24 个月健康生存（其中 2 例消融后 6 个月复查增强 CT，提示病灶边缘局部强化，考虑有局部复发可能，予以再次消融），所有复查消融病灶均较前缩小，并且无强化；6 个月生存率 100.0%，1 年生存率 100.0%，2 年生存率因病例数量太少未能统计。
3 讨论
随着国家城市化建设进程的迅速进行，我国肺癌新发病例增速屡创新高，尤其在某些大城市，年增速甚至超过 10%，同时，我国人口基数庞大，老龄化问题日益严峻，高龄、合并多种疾病的肺癌患者急剧增加，目前常规肺癌治疗手段对这部分患者几乎无效，经皮肺穿微波消融填补了这一空白。
经皮肺穿微波消融的优势：首先其纳入标准低，只要患者能平卧即可；其次，其为真正的微创，患者几乎无疼痛、无健康肺组织损伤，心肺功能几乎无影响，消融操作时间短（操作时间 3～20 min，中位时间 7 min），住院时间短（平均术后住院时间 2.5 d），手术后即可下床活动，日常生活无受限；可重复性好，同时对同一患者在相同部位或者不同部位可反复多次操作，而不影响患者肺功能；疗效满意，微波消融治疗早期肺癌已纳入2015版肺癌诊治指南[6-7]。对于单纯周围性肺癌，本治疗组手术后 1 年生存率 100.0%，对肿瘤直径小于 3 cm 的所有类型病灶，随访期内（最长随访期为 2 年）未发现全身转移病例，这也部分反映微波消融对原发性肿瘤的治疗效果优于转移性肿瘤[8]；相对于传统肿瘤手术、放疗、化疗等治疗方式，该治疗有创伤小、操作简单、风险小、恢复快及费用低廉等无法比拟的优势[9-11]。
微波消融的操作难点：主要在于穿刺定位的准确，因为肺穿刺次数超过 2 次即会出现气胸，出现气胸后则再无法定位；如穿刺针接近细支气管则在消融时引起剧烈咳嗽，导致消融针移位或消融无法继续完成；如消融针损伤肺内血管则会发生咯血、大出血、甚至窒息等危及生命的严重后果；同时，微波消融治疗肿瘤的有效部位在消融针的尖端，所以针尖必须位于肿瘤正中并接近其远端边缘，才能达到彗尾状的消融效果。这要求操作医师有极强的三维空间感觉及熟练的操作技巧；其次，消融效果的判定，既往资料大都是消融后几天、几个月后复查增强 CT 才判定消融效果，这会造成治疗的延误，时间及资源的浪费，本组病例经过反复对比、总结得出实时消融后消融满意的 CT 影像特征：肿瘤病灶均质化，整个病灶 CT 值较一致，并较消融前下降 5～10（图 1）；肿瘤周围毛刺、分叶等征象消失，边界圆钝、模糊；肿瘤周围 1～2 cm 正常肺组织呈毛玻璃或云雾状改变，是消融后整个消融区域呈油煎蛋样的效果[12-14]（图 2）。
图1
较大病灶微波消融后即时 CT 影像显示病灶呈现均 质性改变，边缘原有轮廓消失，CT 值下降
图2
较小病灶消融前与消融后及时影像对比，消融后病 灶呈现油煎蛋样改变
微波消融的不足：对于接近肺门的肿瘤因患者咳嗽反射，消融效果不佳，对于邻近较大血管的肿瘤因为血流变效应其消融时间显著延长，消融效果欠佳[15-17]；因消融针有效范围的限制，对于大于 3～5 cm，尤其大于 5 cm 的肿瘤需多点分次消融，增加了手术难度、消融时间以及患者为保持固定体位的耐受时间，对于心肺功能不佳的患者增加了手术风险[18-20]。
CT 引导下经皮穿刺微波消融治疗周围性肺癌是安全、可靠、低廉、值得推广的一种治疗方式。
