引用本文： 马建兴, 冯海明, 敬涛, 李斌, 王成, 张建华. 食管癌切除术术前风险评分（PRSEC）与预后的关系. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(3): 188-191. doi: 10.7507/1007-4848.201605023 复制
食管癌是全球十大癌症之一，其死亡率目前排在所有癌症第六位，在我国食管癌是第四大肿瘤相关致死因素[1-2]。手术是治疗食管癌的最佳方法[3]。食管癌患者的远期生存率低，术后死亡率高，并发症多，5 年生存率为 15%～25%[4-5]。因为关系到对患者以及治疗策略的选择，所以对围术期结果的预测是必要的。围术期患者的死亡预测因子包括性别、年龄、合并症等[6-7]。准确的术前风险评估可能是降低患者死亡率最具希望的方法。有些评分如 Bartels 评分、生理学和手术严重程度评分（POSSUM）等以围术期死亡率模型为基础[8]，报告的风险模型仅局限于预测死亡率、发病率或需要特殊的试验。有些评分方式无法正确地预测死亡率[9-11]。
目前还没有评估行食管癌切除术的食管癌患者围术期风险和长期预后的预测模型。本文提出一个基于常规诊断工作的简单的风险评分以便能更好地预测患者的短期预后和长期生存率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2005～2015 年我院行食管癌切除术的 498 例食管癌患者的临床资料，其中男 392 例、女 106 例，中位年龄 59（30～83）岁。经手术完全切除和组织学证实为食管癌。对患者进行一般健康状况以及器官（心血管系统、肺以及肝肾）功能的评价。根据食管癌术前风险评分（preoperative risk score for esophageal cancer，PRSEC）将患者分为 3 组：PRSEC1 组（272 例），PRSEC2 组（155 例）和 PRSEC3 组（71 例）。常规肿瘤分期根据 CT 检查、食管胃十二指肠镜检查和血液检查。患者的临床资料（性别、年龄、分化程度、病理类型、死亡率、发病率、手术方式、是否复发等）见表 1。
表1
食管癌患者的临床资料与 PRSEC 的相关性（例）
手术的主要方式为胸腹部切除与高位胸廓内吻合术。围术期的死亡率定义为出院后 30 d 内的死亡率。围术期发病率包括住院、手术期间的并发症以及出院后 30 d 内再次住院。通过电话随访来获取相关的随访资料。
1.2 食管癌切除术术前风险评分系统
术前风险评分系统根据不同器官系统各自相应的功能评分为主要方式来对器官系统进行评估，从而得到术前评分。该食管癌术前风险评分主要涉及 3 个器官系统（心血管系统、肺以及肝肾）、食管癌转移重要脏器（肺、肝等）是否受累以及淋巴结转移数目（0 枚、1 枚、≥2 枚）。
心血管系统功能评价利用修订的心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）评分[12]；肺脏功能评价主要利用肺功能测试（pulmonary function test，PFT）评分[13]；肝肾功能评价利用 MELD（model for end-stage liver disease score）评分[14]。详细询问每例患者病史包括是否有大手术史、缺血性心脏病史、充血性心力衰竭史、脑血管病史、胰岛素依赖型糖尿病史以及术前血清肌酐是否>2.0 mg/dL。RCRI 的 0、1、2 分别计为 PRSEC 的 0 分、1 分、2 分。
MELD 评分是由美国梅奥诊所的 Malinchoc 和 Kamath 于 2000 年创立的一个判断晚期肝病病情的评分方式。MELD=9.57×ln（血清肌酐 mg/dL）+11.2 ln（INR）+3.78 ln（血清胆红素 mg/dL）+6.4×病因（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为 0，病毒等其他原因肝硬化为 1）。MELD 评分 6.43～8.00 分计为 PRSEC 1 分；MELD 评分超过 8.00 分计为 2 分。
用肺活量占预计值百分比（FVC%pred）和第一秒用力呼出量占预计值百分比（FEV1%pred）评估患者肺脏情况：肺功能较好（FVC%pred 和 FEV1%pred>80%、FVC%pred>80% 和 60%<FEV1%pred≤80%、60%<FVC%pred≤80% 和 FEV1%pred>80%）、中等（FVC%pred>60% 和 FEV1%pred≤80%、FVC%pred>80% 和 FEV1%pred≤60%、FVC%pred≤60% 和 FEV1%pred>80%）、差（FVC%pred 和 FEV1%pred≤60%、60%<FVC%pred≤80% 和 FEV1%pred≤60%、FVC%pred≤60% 和 60%<FEV1%pred≤80%），在 PRSEC 评分中分别计为 1 分、2 分、3 分。
对于食管癌本身的风险情况，无重要脏器受累计为 0 分，有重要脏器受累计为 1 分；淋巴结转移数目 0 枚、1 枚、≥2 枚，并分别计为 0 分、1 分、2 分。
通过以上器官系统的功能情况以及淋巴结转移数目来进行 PRSEC：<4 分（低风险组），4 分（中风险组），>4 分（高风险组）。如果患者没有器官组织受损就被分入 PRSEC1 组；有 1 个器官系统的中度损伤就被分入 PRSEC2 组；有 2 个或者 2 个以上的器官组织受损或者有 1 个器官系统严重受损的患者就被分入 PRSEC3 组。
1.3 统计学分析
采用 Windows SPSS 20.0（IBM 公司，纽约）进行统计学分析。使用卡方检验分析临床病理参数与术前风险评分之间的关系以及利用单变量和多元逻辑回归分析评估 PRSEC 的预后意义。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PRSEC 与围术期结果
PRSEC1 组 272 例患者，占总人数的 54.6%，死亡 24 例，存活 248 例，死亡率为 8.8%；PRSEC2 组 155 例，占总人数的 31.1%，死亡 29 例，死亡率为 18.7%；PRSEC3 组 71 例，占总人数的 14.3%，死亡 20 例，死亡率为 28.1%。我们发现随着术前风险评分的增高，患者术后的死亡率逐渐增加，总体而言，围术期的死亡率大约为 14.0%。年龄（OR=1.8；95%CI 1.0~3.2；P<0.05）和术前风险评分（OR=1.8；95%CI 1.2~2.6；P=0.001）是单因素分析中对围术期死亡率具有统计学意义的变量，因此这两个因素均被纳入逻辑回归模型以便更好地去评估预后情况。对于 PRSEC2、PRSEC3 两组患者围术期死亡率，术前风险是一个独立的因素（OR分别为 2.3 和 3.8）。在手术方式上，经膈肌切除术后并发症的几率较经胸腹联合切除术后并发症的几率减少了 50%。
在 PRSEC2，PRSEC3 组中，约 49% 患者术后出现了并发症。手术方式（OR=0.6，95%CI 0.4~0.9，P=0.01）和 PRSEC（OR=2.3；95%CI 1.7~3.0，P<0.001）是单因素分析中对围术期并发症具有统计学意义的变量。逻辑回归分析发现 PRSEC2，PRSE3 两组患者出现术后并发症的风险分别是 PRSEC1 组的 3 倍和 5 倍。PRSEC 与淋巴结转移明显相关，这基于通过组织学类型、手术方式对研究对象的分层。
2.2 PRSEC 与预后
中位随访时间 38.2 个月。通过第七版的国际抗癌联盟（UICC）TNM 分期计算出了患者 3 个月、6 个月、12 个月以及 5 年的 OS 并且发现 OS 与 TNM 分期密切相关即风险程度越高，OS 越短（P<0.001）[15-16]，见表 2。
表2
TNM 分期各时期 OS 的情况（%）
PRSEC 与肿瘤的复发无相关性，但是与无病生存期（DFS）密切相关即风险越高，DFS 越短（P<0.001），见表 3。
表3
食管癌患者各风险组 DFS 情况（%）
在肿瘤的复发情况上，将 PRSEC1 组与 PRSEC2 和 PRSEC3 组分别作了对比，差异具有统计学意义（PRSEC1 组vs. PRSEC2 组，HR=1.1，95%CI 0.8~1.5，P=0.04；PRSEC1 组vs. PRSEC3 组HR=1.7，95%CI 1.1~2.5，P=0.02）。
3 讨论
一个好的术前风险评分应该易于在临床上应用。一些术前风险评分能够预测患者的死亡率，然而大部分都无法预测食管癌患者预后情况[17-18]。Bartels 等提出了一个预测食管癌术后死亡率的评分方式，但需要一个氨基比林呼吸试验评估肝功能。POSSUM 评分已经可以用来预测食管癌手术后患者的死亡率和发病率，经过改进后发展成为 O-POSSUM 评分[19-20]。很多评分方式由于较为复杂或者需要某些特殊的测验而不易应用。我们所提出的该食管癌切除术 PRSEC 评分容易操作，能够有效地对食管癌切除术患者的死亡率和并发症以及患者的预后进行有效地评估和风险分层。这个术前风险评分所需要的诊断工作较为简单包括血液检测、肺功能检测等，减少了临床工作量。对于心脏风险指数我们利用 RCRI 进行评定，肺功能测试是以可观察到的临床检测数据为基础，肝功能评价则是利用 MELD 评分，MELD 评分不仅是目前用于评价是否进行肝移植的较好方式，也可预测对于非肝移植手术患者的死亡率[21-22]。
我们发现患者的 OS 以及 DFS 均与 PRSEC 密切相关，随着 PRSEC 越高即风险程度越高，患者的 OS 和 DFS 就越短（P<0.001）。从 PRSEC1 组到 PRSEC3 组术前风险评分逐渐增高，患者的死亡率也相应的增加；PRSEC 与淋巴结转移明显相关。
我们提出的 PRSEC 是基于客观的术前评价参数，然而这个评分方式还需要在临床上做进一步的验证。总之，PRSEC 较其他评分方法简便易行，能够预测食管癌患者围术期的情况以及长期的生存情况，从而有助于指导患者的治疗以及掌握患者预后情况。
食管癌是全球十大癌症之一，其死亡率目前排在所有癌症第六位，在我国食管癌是第四大肿瘤相关致死因素[1-2]。手术是治疗食管癌的最佳方法[3]。食管癌患者的远期生存率低，术后死亡率高，并发症多，5 年生存率为 15%～25%[4-5]。因为关系到对患者以及治疗策略的选择，所以对围术期结果的预测是必要的。围术期患者的死亡预测因子包括性别、年龄、合并症等[6-7]。准确的术前风险评估可能是降低患者死亡率最具希望的方法。有些评分如 Bartels 评分、生理学和手术严重程度评分（POSSUM）等以围术期死亡率模型为基础[8]，报告的风险模型仅局限于预测死亡率、发病率或需要特殊的试验。有些评分方式无法正确地预测死亡率[9-11]。
目前还没有评估行食管癌切除术的食管癌患者围术期风险和长期预后的预测模型。本文提出一个基于常规诊断工作的简单的风险评分以便能更好地预测患者的短期预后和长期生存率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2005～2015 年我院行食管癌切除术的 498 例食管癌患者的临床资料，其中男 392 例、女 106 例，中位年龄 59（30～83）岁。经手术完全切除和组织学证实为食管癌。对患者进行一般健康状况以及器官（心血管系统、肺以及肝肾）功能的评价。根据食管癌术前风险评分（preoperative risk score for esophageal cancer，PRSEC）将患者分为 3 组：PRSEC1 组（272 例），PRSEC2 组（155 例）和 PRSEC3 组（71 例）。常规肿瘤分期根据 CT 检查、食管胃十二指肠镜检查和血液检查。患者的临床资料（性别、年龄、分化程度、病理类型、死亡率、发病率、手术方式、是否复发等）见表 1。
表1
食管癌患者的临床资料与 PRSEC 的相关性（例）
手术的主要方式为胸腹部切除与高位胸廓内吻合术。围术期的死亡率定义为出院后 30 d 内的死亡率。围术期发病率包括住院、手术期间的并发症以及出院后 30 d 内再次住院。通过电话随访来获取相关的随访资料。
1.2 食管癌切除术术前风险评分系统
术前风险评分系统根据不同器官系统各自相应的功能评分为主要方式来对器官系统进行评估，从而得到术前评分。该食管癌术前风险评分主要涉及 3 个器官系统（心血管系统、肺以及肝肾）、食管癌转移重要脏器（肺、肝等）是否受累以及淋巴结转移数目（0 枚、1 枚、≥2 枚）。
心血管系统功能评价利用修订的心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）评分[12]；肺脏功能评价主要利用肺功能测试（pulmonary function test，PFT）评分[13]；肝肾功能评价利用 MELD（model for end-stage liver disease score）评分[14]。详细询问每例患者病史包括是否有大手术史、缺血性心脏病史、充血性心力衰竭史、脑血管病史、胰岛素依赖型糖尿病史以及术前血清肌酐是否>2.0 mg/dL。RCRI 的 0、1、2 分别计为 PRSEC 的 0 分、1 分、2 分。
MELD 评分是由美国梅奥诊所的 Malinchoc 和 Kamath 于 2000 年创立的一个判断晚期肝病病情的评分方式。MELD=9.57×ln（血清肌酐 mg/dL）+11.2 ln（INR）+3.78 ln（血清胆红素 mg/dL）+6.4×病因（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为 0，病毒等其他原因肝硬化为 1）。MELD 评分 6.43～8.00 分计为 PRSEC 1 分；MELD 评分超过 8.00 分计为 2 分。
用肺活量占预计值百分比（FVC%pred）和第一秒用力呼出量占预计值百分比（FEV1%pred）评估患者肺脏情况：肺功能较好（FVC%pred 和 FEV1%pred>80%、FVC%pred>80% 和 60%<FEV1%pred≤80%、60%<FVC%pred≤80% 和 FEV1%pred>80%）、中等（FVC%pred>60% 和 FEV1%pred≤80%、FVC%pred>80% 和 FEV1%pred≤60%、FVC%pred≤60% 和 FEV1%pred>80%）、差（FVC%pred 和 FEV1%pred≤60%、60%<FVC%pred≤80% 和 FEV1%pred≤60%、FVC%pred≤60% 和 60%<FEV1%pred≤80%），在 PRSEC 评分中分别计为 1 分、2 分、3 分。
对于食管癌本身的风险情况，无重要脏器受累计为 0 分，有重要脏器受累计为 1 分；淋巴结转移数目 0 枚、1 枚、≥2 枚，并分别计为 0 分、1 分、2 分。
通过以上器官系统的功能情况以及淋巴结转移数目来进行 PRSEC：<4 分（低风险组），4 分（中风险组），>4 分（高风险组）。如果患者没有器官组织受损就被分入 PRSEC1 组；有 1 个器官系统的中度损伤就被分入 PRSEC2 组；有 2 个或者 2 个以上的器官组织受损或者有 1 个器官系统严重受损的患者就被分入 PRSEC3 组。
1.3 统计学分析
采用 Windows SPSS 20.0（IBM 公司，纽约）进行统计学分析。使用卡方检验分析临床病理参数与术前风险评分之间的关系以及利用单变量和多元逻辑回归分析评估 PRSEC 的预后意义。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PRSEC 与围术期结果
PRSEC1 组 272 例患者，占总人数的 54.6%，死亡 24 例，存活 248 例，死亡率为 8.8%；PRSEC2 组 155 例，占总人数的 31.1%，死亡 29 例，死亡率为 18.7%；PRSEC3 组 71 例，占总人数的 14.3%，死亡 20 例，死亡率为 28.1%。我们发现随着术前风险评分的增高，患者术后的死亡率逐渐增加，总体而言，围术期的死亡率大约为 14.0%。年龄（OR=1.8；95%CI 1.0~3.2；P<0.05）和术前风险评分（OR=1.8；95%CI 1.2~2.6；P=0.001）是单因素分析中对围术期死亡率具有统计学意义的变量，因此这两个因素均被纳入逻辑回归模型以便更好地去评估预后情况。对于 PRSEC2、PRSEC3 两组患者围术期死亡率，术前风险是一个独立的因素（OR分别为 2.3 和 3.8）。在手术方式上，经膈肌切除术后并发症的几率较经胸腹联合切除术后并发症的几率减少了 50%。
在 PRSEC2，PRSEC3 组中，约 49% 患者术后出现了并发症。手术方式（OR=0.6，95%CI 0.4~0.9，P=0.01）和 PRSEC（OR=2.3；95%CI 1.7~3.0，P<0.001）是单因素分析中对围术期并发症具有统计学意义的变量。逻辑回归分析发现 PRSEC2，PRSE3 两组患者出现术后并发症的风险分别是 PRSEC1 组的 3 倍和 5 倍。PRSEC 与淋巴结转移明显相关，这基于通过组织学类型、手术方式对研究对象的分层。
2.2 PRSEC 与预后
中位随访时间 38.2 个月。通过第七版的国际抗癌联盟（UICC）TNM 分期计算出了患者 3 个月、6 个月、12 个月以及 5 年的 OS 并且发现 OS 与 TNM 分期密切相关即风险程度越高，OS 越短（P<0.001）[15-16]，见表 2。
表2
TNM 分期各时期 OS 的情况（%）
PRSEC 与肿瘤的复发无相关性，但是与无病生存期（DFS）密切相关即风险越高，DFS 越短（P<0.001），见表 3。
表3
食管癌患者各风险组 DFS 情况（%）
在肿瘤的复发情况上，将 PRSEC1 组与 PRSEC2 和 PRSEC3 组分别作了对比，差异具有统计学意义（PRSEC1 组vs. PRSEC2 组，HR=1.1，95%CI 0.8~1.5，P=0.04；PRSEC1 组vs. PRSEC3 组HR=1.7，95%CI 1.1~2.5，P=0.02）。
3 讨论
一个好的术前风险评分应该易于在临床上应用。一些术前风险评分能够预测患者的死亡率，然而大部分都无法预测食管癌患者预后情况[17-18]。Bartels 等提出了一个预测食管癌术后死亡率的评分方式，但需要一个氨基比林呼吸试验评估肝功能。POSSUM 评分已经可以用来预测食管癌手术后患者的死亡率和发病率，经过改进后发展成为 O-POSSUM 评分[19-20]。很多评分方式由于较为复杂或者需要某些特殊的测验而不易应用。我们所提出的该食管癌切除术 PRSEC 评分容易操作，能够有效地对食管癌切除术患者的死亡率和并发症以及患者的预后进行有效地评估和风险分层。这个术前风险评分所需要的诊断工作较为简单包括血液检测、肺功能检测等，减少了临床工作量。对于心脏风险指数我们利用 RCRI 进行评定，肺功能测试是以可观察到的临床检测数据为基础，肝功能评价则是利用 MELD 评分，MELD 评分不仅是目前用于评价是否进行肝移植的较好方式，也可预测对于非肝移植手术患者的死亡率[21-22]。
我们发现患者的 OS 以及 DFS 均与 PRSEC 密切相关，随着 PRSEC 越高即风险程度越高，患者的 OS 和 DFS 就越短（P<0.001）。从 PRSEC1 组到 PRSEC3 组术前风险评分逐渐增高，患者的死亡率也相应的增加；PRSEC 与淋巴结转移明显相关。
我们提出的 PRSEC 是基于客观的术前评价参数，然而这个评分方式还需要在临床上做进一步的验证。总之，PRSEC 较其他评分方法简便易行，能够预测食管癌患者围术期的情况以及长期的生存情况，从而有助于指导患者的治疗以及掌握患者预后情况。
