引用本文： 古丽丹, 武忠, 屈模英, 贺玥, 黄丹. 心脏外科体外循环术后留置心外膜临时起搏导线患者的康复. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(4): 321-323. doi: 10.7507/1007-4848.201606013 复制
心脏外科体外循环心脏复苏时易出现各种心律失常，包括心室颤动和缓慢性心律失常等。未留置心外膜临时起搏导线的患者，术后出现心脏节律异常时需要安置心内膜临时起搏器[1]，不仅增加手术风险，也增加患者的经济负担。心内直视手术术中放置心外膜临时起搏导线是预防和处理术后缓慢性心律失常等并发症的有效方法[2-3]，也可避免经静脉置入临时起搏器的并发症。现收集我科 2015 年 9 月至 2016 年 4 月留置心外膜起搏导线患者的临床资料，对术后康复的方法进行归纳总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者 69 例于我科住院全身麻醉下行体外循环手术中安置心外膜临时起搏导线，其中男 26 例、女 43 例，平均年龄（50.2±11.5）岁。合并射频消融的瓣膜置换手术 55 例，单纯瓣膜置换手术 12 例，房间隔缺损 2 例。所有患者经心脏彩色多普勒、心电图、胸部 X 线片等明确诊断，排除合并胸腔、心包腔严重粘连、病窦综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能亢进症患者。术后发生缓慢心律失常的患者共 12 例，其中窦性心动过缓 4 例，慢性房颤心律 7 例，Ⅲ 度房室传导阻滞 1 例，均及时使用了心外膜临时起搏器保证患者安全。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均在静脉复合全身麻醉下经胸骨正中切口插升主动脉灌注管及上、下腔静脉引流管建立体外循环。阻断升主动脉后，经主动脉根部灌注含血冷心脏停搏液，心脏表面放置冰屑保护心肌[4]。瓣膜置换、消融及封堵术后，心内直视手术中，选择右心室表面无血管区，将临时起搏器导线缝合固定于右心室表面。两根导线的另一端于剑突下切口缝合处引出，并固定于皮肤表面。
1.2.2 康复方法 术前给予术前宣教外，具有针对性地对患者进行心理疏导，有助于减轻患者焦虑情绪。术前一天常规做心电图，观察有无心律失常的发生，为术中及术后提供参考依据。术中安置好临时起搏导线后及时测试与体外临时起搏器连接时的工作状态，以保证导线的有效性。外露导线连同导线头用无菌纱布包裹固定于胸前。术后早期予心电监护，结合心电图波形动态监测起搏导线的有效性。对留置临时起搏器的患者设定临时起搏器的起搏阈值、起搏频率、感知灵敏度等常用参数，确保临时起搏器处于正常工作状态。妥善固定导线，临时起搏器面板向外便于观察[5]。指导患者自我监测有无头晕、黑矇等临床表现，及时通知医护人员处理。出院前一天在无菌操作下，沿临时起搏导线留置相反方向轻提牵拉拔除；如遇牵拉张力较高，为避免心脏表面撕裂出血导致心脏压塞，拔除临时起搏导线前，服用华法令的患者应复查国际标准化比值（INR）来评价药物的抗凝强度。于体外轻提导线远端，紧贴皮肤剪除导线，残端可自行回缩至皮下，用无菌纱布覆盖导线出口处，无需另外缝合[6]。
1.2.3 观察指标 术后早期：（1）观察并指导患者自我监测有无头晕、黑矇等起搏电极脱位的临床表现。（2）每日监测心电图监测有无心律失常的发生。（3）服用华法令的患者应监测 INR 来评价药物抗凝强度，同时观察有无心脏压塞的临床表现。出院随访：（1）患者出院后，建立联系，指导留置起搏导线出院患者观察有无导线外露于体外。做好心理指导，减轻或消除患者顾虑。（2）监测体温变化，观察伤口有无红肿、渗出、感染等相关并发症。如有上述情况应及时就诊处理。
2 结果
2.1 临床早期结果
患者术后平均住院时间（9.8±2.6）d，临时起搏器平均留置使用时间为（3.2±1.1）d，临时起搏导线平均留置时间（7.2±1.6）d。其中 57 例顺利拔除导线及电极，1 例患者因 Ⅲ 度房室传导阻滞未拔除临时起搏电极，安置永久起搏器后拔除。11 例患者在拔除时，由于导线牵拉张力过高，选择剪除体外导线，保留部分导线于体内，拔除过程中、过程后未见出血。
2.2 随访结果
出院后两周通过电话或门诊随访，有 2 例患者由于起搏导线残余部分漏出体表，在无菌操作下修剪处理后，现伤口已完全愈合。其余患者目前未发生留置临时起搏导线脱位及气胸、血胸、皮下血肿、感染、心肌穿孔等穿刺相关并发症[7]。
3 讨论
心外膜临时起搏导线的留置和临时起搏器的应用是心血管外科术后常用于术后预防异常心脏节律和维持血流动力学稳定的有效方法之一，也是心血管外科围术期必备的医疗措施。康复是一个综合性概念，是高水平、多学科团队协作的体现，其范围包括良好的术前调整、优化术中管理以及精细的术后监护，在不影响医疗质量的前提下[8]，术后心外膜临时起搏导线、临时起搏器及伤口等的合理管理对促进患者康复和术后生活质量尤为重要，医护人员除了有高度的责任心和丰富的专业知识以外，还要掌握心外膜临时起搏导线与临时起搏器的正确连接、参数的调节及观察，熟悉备用药物的使用、临时起搏器电池电量的观察和电池的更换，以便于在紧急情况下及时处理。由于导线留置位置的特殊性，在出院前处置时，若拔除心外膜临时起搏导线牵拉张力过大不能拔出，因此，必须把残端留置在体内。目前大多数报道认为临时起搏导线残端停留在体内是安全的[9-10]。但也有报道发现残留在体内的导线出现移位、出血、感染等并发症[9,11-12]。所以在不能完全拔除心外膜临时起搏器导线的情况下，剪除体表导线时应消毒，尽量保持在一定张力下在胸壁外剪断导线，以减少感染[13]。对于体内残留心外膜临时起搏导线的患者，应做好沟通和宣教，并通过对患者出院的指导和随访，保证患者安全，消除患者疑问和焦虑，避免医患纠纷的发生。
总之，通过对临时起搏导线的合理管理能有效地降低术后并发症的发生，促进患者快速康复，具有显著的社会和经济效益。
心脏外科体外循环心脏复苏时易出现各种心律失常，包括心室颤动和缓慢性心律失常等。未留置心外膜临时起搏导线的患者，术后出现心脏节律异常时需要安置心内膜临时起搏器[1]，不仅增加手术风险，也增加患者的经济负担。心内直视手术术中放置心外膜临时起搏导线是预防和处理术后缓慢性心律失常等并发症的有效方法[2-3]，也可避免经静脉置入临时起搏器的并发症。现收集我科 2015 年 9 月至 2016 年 4 月留置心外膜起搏导线患者的临床资料，对术后康复的方法进行归纳总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者 69 例于我科住院全身麻醉下行体外循环手术中安置心外膜临时起搏导线，其中男 26 例、女 43 例，平均年龄（50.2±11.5）岁。合并射频消融的瓣膜置换手术 55 例，单纯瓣膜置换手术 12 例，房间隔缺损 2 例。所有患者经心脏彩色多普勒、心电图、胸部 X 线片等明确诊断，排除合并胸腔、心包腔严重粘连、病窦综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能亢进症患者。术后发生缓慢心律失常的患者共 12 例，其中窦性心动过缓 4 例，慢性房颤心律 7 例，Ⅲ 度房室传导阻滞 1 例，均及时使用了心外膜临时起搏器保证患者安全。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均在静脉复合全身麻醉下经胸骨正中切口插升主动脉灌注管及上、下腔静脉引流管建立体外循环。阻断升主动脉后，经主动脉根部灌注含血冷心脏停搏液，心脏表面放置冰屑保护心肌[4]。瓣膜置换、消融及封堵术后，心内直视手术中，选择右心室表面无血管区，将临时起搏器导线缝合固定于右心室表面。两根导线的另一端于剑突下切口缝合处引出，并固定于皮肤表面。
1.2.2 康复方法 术前给予术前宣教外，具有针对性地对患者进行心理疏导，有助于减轻患者焦虑情绪。术前一天常规做心电图，观察有无心律失常的发生，为术中及术后提供参考依据。术中安置好临时起搏导线后及时测试与体外临时起搏器连接时的工作状态，以保证导线的有效性。外露导线连同导线头用无菌纱布包裹固定于胸前。术后早期予心电监护，结合心电图波形动态监测起搏导线的有效性。对留置临时起搏器的患者设定临时起搏器的起搏阈值、起搏频率、感知灵敏度等常用参数，确保临时起搏器处于正常工作状态。妥善固定导线，临时起搏器面板向外便于观察[5]。指导患者自我监测有无头晕、黑矇等临床表现，及时通知医护人员处理。出院前一天在无菌操作下，沿临时起搏导线留置相反方向轻提牵拉拔除；如遇牵拉张力较高，为避免心脏表面撕裂出血导致心脏压塞，拔除临时起搏导线前，服用华法令的患者应复查国际标准化比值（INR）来评价药物的抗凝强度。于体外轻提导线远端，紧贴皮肤剪除导线，残端可自行回缩至皮下，用无菌纱布覆盖导线出口处，无需另外缝合[6]。
1.2.3 观察指标 术后早期：（1）观察并指导患者自我监测有无头晕、黑矇等起搏电极脱位的临床表现。（2）每日监测心电图监测有无心律失常的发生。（3）服用华法令的患者应监测 INR 来评价药物抗凝强度，同时观察有无心脏压塞的临床表现。出院随访：（1）患者出院后，建立联系，指导留置起搏导线出院患者观察有无导线外露于体外。做好心理指导，减轻或消除患者顾虑。（2）监测体温变化，观察伤口有无红肿、渗出、感染等相关并发症。如有上述情况应及时就诊处理。
2 结果
2.1 临床早期结果
患者术后平均住院时间（9.8±2.6）d，临时起搏器平均留置使用时间为（3.2±1.1）d，临时起搏导线平均留置时间（7.2±1.6）d。其中 57 例顺利拔除导线及电极，1 例患者因 Ⅲ 度房室传导阻滞未拔除临时起搏电极，安置永久起搏器后拔除。11 例患者在拔除时，由于导线牵拉张力过高，选择剪除体外导线，保留部分导线于体内，拔除过程中、过程后未见出血。
2.2 随访结果
出院后两周通过电话或门诊随访，有 2 例患者由于起搏导线残余部分漏出体表，在无菌操作下修剪处理后，现伤口已完全愈合。其余患者目前未发生留置临时起搏导线脱位及气胸、血胸、皮下血肿、感染、心肌穿孔等穿刺相关并发症[7]。
3 讨论
心外膜临时起搏导线的留置和临时起搏器的应用是心血管外科术后常用于术后预防异常心脏节律和维持血流动力学稳定的有效方法之一，也是心血管外科围术期必备的医疗措施。康复是一个综合性概念，是高水平、多学科团队协作的体现，其范围包括良好的术前调整、优化术中管理以及精细的术后监护，在不影响医疗质量的前提下[8]，术后心外膜临时起搏导线、临时起搏器及伤口等的合理管理对促进患者康复和术后生活质量尤为重要，医护人员除了有高度的责任心和丰富的专业知识以外，还要掌握心外膜临时起搏导线与临时起搏器的正确连接、参数的调节及观察，熟悉备用药物的使用、临时起搏器电池电量的观察和电池的更换，以便于在紧急情况下及时处理。由于导线留置位置的特殊性，在出院前处置时，若拔除心外膜临时起搏导线牵拉张力过大不能拔出，因此，必须把残端留置在体内。目前大多数报道认为临时起搏导线残端停留在体内是安全的[9-10]。但也有报道发现残留在体内的导线出现移位、出血、感染等并发症[9,11-12]。所以在不能完全拔除心外膜临时起搏器导线的情况下，剪除体表导线时应消毒，尽量保持在一定张力下在胸壁外剪断导线，以减少感染[13]。对于体内残留心外膜临时起搏导线的患者，应做好沟通和宣教，并通过对患者出院的指导和随访，保证患者安全，消除患者疑问和焦虑，避免医患纠纷的发生。
总之，通过对临时起搏导线的合理管理能有效地降低术后并发症的发生，促进患者快速康复，具有显著的社会和经济效益。