引用本文： 崔聪, 张力, 高夏, 肖长波, 卢伟, 武刚, 王平凡. Stanford A 型主动脉夹层累及冠状动脉的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(12): 932-936. doi: 10.7507/1007-4848.20160705 复制
Stanford A 型主动脉夹层是指夹层仅累及升主动脉或同时累及升、弓、降主动脉的疾病，该病一经确诊，应尽早行外科手术。冠状动脉受累是 Stanford A 型主动脉夹层很严重的并发症之一，可导致不可逆的心肌损害，急性 Stanford A 型主动脉夹层致心肌缺血的临床发生率为 5.7%～11.3%。一旦主动脉夹层累及冠状动脉，预后通常不佳[1-2]。通过回顾性分析我院 56 例 Stanford A 型主动脉夹层累及冠状动脉患者的临床资料，总结此类患者的治疗结果，以提高其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009 年 1 月至 2016 年 12 月，我院共完成 718 例 Stanford A 型主动脉夹层，其中 56 例（7.8%）Stanford A 型主动脉夹层累及冠状动脉并经由同一手术组行外科手术，通过患者的既往史、临床症状、体征、影像学及外科手术确诊急性 Stanford A 型主动脉夹层，排除创伤性主动脉夹层和外科手术前死亡的患者，排除术前合并冠心病患者。男 39 例、女 17 例，年龄 26～73（51.36±16.47）岁。男性患者比女性患者发病年龄更小[（48.76±10.29）岁 vs.（53.39±6.37）岁]。术前经冠状动脉 CTA 或冠状动脉造影检查，右冠状动脉受累 48 例，左冠状动脉受累 5 例，左右冠状动脉均受累及 3 例。16 例患者出现急性下壁心肌梗死，2 例出现急性前壁或侧壁心肌梗死。38 例冠状动脉受累的患者术前心脏彩色超声心动图未见室壁运动减弱等心肌梗死表现。56 例冠状动脉受累患者中心电图显示 ST 段或 T 波异常 37 例，异常 Q 波 6 例，急性下壁心肌梗死 16 例，急性前壁或侧壁心肌梗死 2 例；术前高敏肌钙蛋白 T（0.195±0.012）ng/ml，肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB，149.76±86.49）U/L。56 例患者根据 Neri 分型[3]：A 型 19 例，B 型 33 例，C 型 4 例。术中 12 例行冠状动脉旁路移植术（CABG，其中 5 例因冠状动脉开口成形效果不佳改行CABG），19 例行 Cabrol 术，25 例行冠状动脉开口成形术。患者术前一般资料见表 1。
表1
主动脉夹层累及冠状动脉 56 例患者术前一般资料[例（%）/
]
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉体外循环下行外科手术治疗，术前主动脉 CTA 确定主动脉夹层的范围，冠状动脉 CTA 或冠状动脉造影评价冠状动脉受累情况，超声心动图提示心脏瓣膜情况和心功能情况。
手术均为正中开胸，在全身肝素化（3 mg/kg）后，行右腋动脉或股动脉插管，右心房插二极管，建立体外循环（CPB）。系统性降温开始并应用鼻咽温、肛温及膀胱温监测。心室颤动后，阻断、纵行切开升主动脉前壁，切开剥离内膜，仔细清除假腔内血栓或剪除主动脉内膜，经冠状动脉开口（A 型及部分 B 型）直接灌注心脏停跳液，对于 C 型，直接缝闭冠状动脉开口，应用大隐静脉行远端吻合后再经桥血管灌注，部分患者应用经冠状静脉窦逆行灌注心肌保护技术。评价冠状动脉开口损伤的情况和范围并行主动脉根部手术。Bentall 术常规使用带瓣管道，于冠状动脉开口对应人工血管部位开孔，5-0 Prolene 滑线吻合冠状动脉开口于人工血管。对于冠状动脉开口较低吻合困难者，采用“城门洞技术”进行吻合。部分 B 型及少数 C 型患者游离冠状动脉至正常冠状动脉，8 mm 人工血管与冠状动脉行端端吻合，而后 8 mm 人工血管再与近端人工血管进行吻合，即应用类 Cabrol 法进行冠状动脉吻合。
肛温降至 20℃ 左右，头低位 20～30°，下半身停循环，经右侧腋动脉或上腔静脉进行选择性脑灌注，切开弓部行孙氏手术或直视下置入三分支主动脉支撑型覆膜支架。
对于 A 型或部分 B 型患者先行冠状动脉开口成形术，修剪冠状动脉开口并用 6-0 Prolene 或 7-0 Prolene 滑线缝合内膜与外膜，大部分患者即可获得满意的疗效，部分患者在复温开放后，出现心肌颜色改变；左心或右心有收缩障碍致不能顺利停机，则考虑冠状动脉开口成形不满意，行相应区域的CABG。对于直视下已明确夹层累及冠状动脉甚至已经造成冠状动脉完全断裂者，则应缝闭冠状动脉开口行CABG。
1.3 统计学分析
统计分析采用 SPSS 17.0 软件，计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用独立样本 t 检验或单因素方差分析；计数资料采用百分数或率表示，组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
全组患者院内死亡 12 例（21.4%），术后生存 44 例，术后随访 38 例，随访率 86.4%（38/44），失访 6 例（3 例未进行随访时发生猝死，3 例因联系方式更换未能随访），随访 3 个月至 3 年。生存患者随访期间无心血管不良事件发生。而对于术后 3 例猝死患者，因未能进行有效检查，无法判定猝死原因。
全组 56 例患者体外循环时间（261.47±79.21）min，主动脉阻断时间（139.26±37.41）min，术后严重低心排血量综合征 9 例（体外膜肺氧合支持 7 例，其中 6 例因术后心脏复跳困难，紧急行 CABG，1 例为术后转入 ICU 后出现严重低心排血量综合征伴心律失常，紧急二次开胸在体外循环下行 CABG；主动脉内球囊反搏 2 例，肾功能衰竭 11 例，多脏器功能衰竭 5 例，感染性休克 3 例，恶性心律失常 1 例，全组患者分为两组，生存患者为生存组，死亡患者为死亡组，见表 2。
表2
存活组及死亡组患者资料[例（%）/
]
3 讨论
目前主动脉夹层的术前精确诊断、围术期脏器保护及术后监护水平已经有很大进步，但由于该疾病的病理生理特点的特殊性，围术期死亡率及并发症的发生率仍然很高。冠状动脉受累是主动脉夹层中最凶险的并发症[4]。虽然据文献报道，主动脉夹层患者中，夹层撕裂累及冠状动脉的发生率约 6%～19%[5-6]，我院为 7.8%（56/718）。夹层累及冠状动脉影响心肌血供，严重时致心肌梗死，病情更加凶险，虽然，也有研究认为急性 Stanford A 型主动脉夹层累及冠状动脉并不总引起心肌缺血或冠状动脉灌注不足[7]，但主动脉夹层累及冠状动脉的住院死亡率高达 12.1%～50.1%[8-10]，我院为 21.4%（12/56）。
对于主动脉夹层累及冠状动脉致心肌梗死患者，以往我们视为相对手术禁忌，但随着围术期脏器保护技术后监护水平不断提高，我们认为术前精确诊断，尽早手术是必要的，但主动脉夹层累及冠状动脉以及冠状动脉本身的病变严重影响预后[11]。对于急诊入院的 Stanford A 型主动脉夹层患者，动态监测心电图和心肌酶谱变化，床旁超声动态观察心脏各室壁运动情况，术中行食管超声评估夹层撕裂程度、与冠状动脉开口距离、室壁运动情况以及心脏收缩功能等，以便尽早发现冠状动脉供血不足。而对于主动脉夹层患者术前是否需行冠状动脉造影检查评估冠状动脉情况，目前尚无统一意见。虽然多数文献认为，术前冠状动脉造影并不改变住院和远期死亡率[12-13]，且本组患者中有 4 例于当地医院因怀疑急性冠状动脉综合征（ACS）行冠状动脉造影时确诊为主动脉夹层而转诊至我院，但目前共识认为：由于冠状动脉造影会导致外科手术的延迟，而且导管介入会增加主动脉破裂的风险，故不推荐术前对急性 Stanford A 型主动脉夹层的患者常规行冠状动脉造影，但对于年龄≥50 岁患者，术前应常规行冠状动脉 CTA 检查[14]。我们认为，术前各种辅助检查手段精确评估冠状动脉受累情况，可以让术者在术中做到有的放矢，但并不能依赖术前精准的冠状动脉受累评估，还需术中严密探查冠状动脉情况，根据探查情况决定冠状动脉的处理方式。本组患者中有 1 例患者因过于依赖术前冠状动脉 CTA，术后在 ICU 突发严重低心排血量综合征伴心律失常，紧急二次开胸在体外循环下行 CABG，术后因严重低心排血量综合征无法脱离体外循环，应用体外膜肺氧合（ECMO） 进行辅助。甚至部分学者认为，术中探查是判断冠状动脉是否受累的唯一“金标准”。但不可否认的是，术前和术中及时发现冠状动脉是否累及与预后密切相关。
Neri 等[3]将主动脉夹层累及冠状动脉分为 3 型：A 型：冠状动脉开口处的内膜片剥离，影响冠状动脉灌注，B 型：主动脉夹层直接累及冠状动脉，C 型：冠状动脉完全断裂。本组患者中以 B 型居多，且以右冠状动脉受累最为常见，这与既往报道相符合[15-16]。在主动脉夹层累及冠状动脉此类患者中，虽然对于 C 型患者积极地进行 CABG 毫无争议，但是对于 A 型和 B 型患者，究竟采用冠状动脉修复还是 CABG 仍有争议。Kawahito 等[15]认为，对于脆弱的冠状动脉开口进行修复存在潜在风险，亦有文献报道对于 B 型患者，冠状动脉真腔常导致冠状动脉狭窄，引起心肌缺血性损伤，病理改变较重，修复难度大，技术要求高，建议采用相对简便的 CABG 术，但也有学者认为，采取恰当的冠状动脉修复技术可以取得满意的治疗效果，且修复效果远期优于 CABG 组[3]。
本组患者中，我们对于冠状动脉轻度受累患者采用了修复技术或 Cabrol 法进行处理，对于冠状动脉严重撕裂患者或者无把握满意修复患者行 CABG；其中有 5 例患者最初行冠状动脉成形术，修复效果满意，但复跳后出现右心室壁运动差，心肌收缩力差，中心静脉压高，难以脱离体外循环机，最后行 CABG（桥血管均选择大隐静脉，其中靶血管位置 4 例为后降支，1 例为右冠状动脉主干）。本组患者中我们对于某些 C 型患者，尤其是冠状动脉粗大且受累长度短的患者，采用类 Cabrol 法，即游离受累冠状动脉至正常冠状动脉位置，使用 8 mm 人工血管行端端吻合，然后再与升主动脉人工血管端侧吻合，亦取得了良好效果。尽管如此，我们认为，受累及的冠状动脉一定要修复满意，而对于修复不满意或者修复不确切患者，尽早选择 CABG 恢复冠状动脉血供；缺乏修复经验的医师，直接采用 CABG 比较可靠；术中良好的心肌保护，复跳后出现心肌颜色变化、心电图 ST 段改变、室壁运动异常、循环不稳定等情况，考虑冠状动脉缺血时，应尽快行 CABG。否则，冠状动脉受累的患者手术主动脉阻断时间和 CPB 时间常延长，加剧补体介导的炎性反应[17]。另外，原本冠状动脉受累患者，由于冠状动脉病变致心肌保护液心肌内分布不均衡，不能行有效的心肌保护，心脏复跳后循环不稳定原因复杂，分析判断病情需要时间，导致心肌热缺血时间较长，术前冠状动脉资料的缺乏使冠状动脉血运重建有一定的盲目性，心肌缺血会触发“瀑布样”炎性反应，增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心肌钝抑和心包切开综合征等发生率，从而导致死病率增加[18]。对于桥血管近端吻合部位，我们均选择在升主动脉人工血管上，但缝合时应人工血管吻合口与对应原升主动脉外膜打孔后再与桥血管全层缝合，避免在包裹分流时桥血管受压，导致冠状动脉缺血。本组患者中有 2 例患者因经验不足桥血管与人工血管直接吻合，然后在原升主动脉外膜处打孔，以致人工血管上桥血管处出血，反复加针止血，致吻合口狭窄甚至闭塞，术后出现严重低心排血量及恶性心律失常。
综上所述，我们认为，主动脉夹层累及冠状动脉患者，虽然病情凶险，病死率高，但并非是手术禁忌证，通过争分夺秒外科手术早期恢复冠状动脉血运，仍然可以成功保证大部分患者生存；冠状动脉血运重建方案需综合患者冠状动脉累及情况并结合外科医师经验所定。
Stanford A 型主动脉夹层是指夹层仅累及升主动脉或同时累及升、弓、降主动脉的疾病，该病一经确诊，应尽早行外科手术。冠状动脉受累是 Stanford A 型主动脉夹层很严重的并发症之一，可导致不可逆的心肌损害，急性 Stanford A 型主动脉夹层致心肌缺血的临床发生率为 5.7%～11.3%。一旦主动脉夹层累及冠状动脉，预后通常不佳[1-2]。通过回顾性分析我院 56 例 Stanford A 型主动脉夹层累及冠状动脉患者的临床资料，总结此类患者的治疗结果，以提高其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009 年 1 月至 2016 年 12 月，我院共完成 718 例 Stanford A 型主动脉夹层，其中 56 例（7.8%）Stanford A 型主动脉夹层累及冠状动脉并经由同一手术组行外科手术，通过患者的既往史、临床症状、体征、影像学及外科手术确诊急性 Stanford A 型主动脉夹层，排除创伤性主动脉夹层和外科手术前死亡的患者，排除术前合并冠心病患者。男 39 例、女 17 例，年龄 26～73（51.36±16.47）岁。男性患者比女性患者发病年龄更小[（48.76±10.29）岁 vs.（53.39±6.37）岁]。术前经冠状动脉 CTA 或冠状动脉造影检查，右冠状动脉受累 48 例，左冠状动脉受累 5 例，左右冠状动脉均受累及 3 例。16 例患者出现急性下壁心肌梗死，2 例出现急性前壁或侧壁心肌梗死。38 例冠状动脉受累的患者术前心脏彩色超声心动图未见室壁运动减弱等心肌梗死表现。56 例冠状动脉受累患者中心电图显示 ST 段或 T 波异常 37 例，异常 Q 波 6 例，急性下壁心肌梗死 16 例，急性前壁或侧壁心肌梗死 2 例；术前高敏肌钙蛋白 T（0.195±0.012）ng/ml，肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB，149.76±86.49）U/L。56 例患者根据 Neri 分型[3]：A 型 19 例，B 型 33 例，C 型 4 例。术中 12 例行冠状动脉旁路移植术（CABG，其中 5 例因冠状动脉开口成形效果不佳改行CABG），19 例行 Cabrol 术，25 例行冠状动脉开口成形术。患者术前一般资料见表 1。
表1
主动脉夹层累及冠状动脉 56 例患者术前一般资料[例（%）/
]
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉体外循环下行外科手术治疗，术前主动脉 CTA 确定主动脉夹层的范围，冠状动脉 CTA 或冠状动脉造影评价冠状动脉受累情况，超声心动图提示心脏瓣膜情况和心功能情况。
手术均为正中开胸，在全身肝素化（3 mg/kg）后，行右腋动脉或股动脉插管，右心房插二极管，建立体外循环（CPB）。系统性降温开始并应用鼻咽温、肛温及膀胱温监测。心室颤动后，阻断、纵行切开升主动脉前壁，切开剥离内膜，仔细清除假腔内血栓或剪除主动脉内膜，经冠状动脉开口（A 型及部分 B 型）直接灌注心脏停跳液，对于 C 型，直接缝闭冠状动脉开口，应用大隐静脉行远端吻合后再经桥血管灌注，部分患者应用经冠状静脉窦逆行灌注心肌保护技术。评价冠状动脉开口损伤的情况和范围并行主动脉根部手术。Bentall 术常规使用带瓣管道，于冠状动脉开口对应人工血管部位开孔，5-0 Prolene 滑线吻合冠状动脉开口于人工血管。对于冠状动脉开口较低吻合困难者，采用“城门洞技术”进行吻合。部分 B 型及少数 C 型患者游离冠状动脉至正常冠状动脉，8 mm 人工血管与冠状动脉行端端吻合，而后 8 mm 人工血管再与近端人工血管进行吻合，即应用类 Cabrol 法进行冠状动脉吻合。
肛温降至 20℃ 左右，头低位 20～30°，下半身停循环，经右侧腋动脉或上腔静脉进行选择性脑灌注，切开弓部行孙氏手术或直视下置入三分支主动脉支撑型覆膜支架。
对于 A 型或部分 B 型患者先行冠状动脉开口成形术，修剪冠状动脉开口并用 6-0 Prolene 或 7-0 Prolene 滑线缝合内膜与外膜，大部分患者即可获得满意的疗效，部分患者在复温开放后，出现心肌颜色改变；左心或右心有收缩障碍致不能顺利停机，则考虑冠状动脉开口成形不满意，行相应区域的CABG。对于直视下已明确夹层累及冠状动脉甚至已经造成冠状动脉完全断裂者，则应缝闭冠状动脉开口行CABG。
1.3 统计学分析
统计分析采用 SPSS 17.0 软件，计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用独立样本 t 检验或单因素方差分析；计数资料采用百分数或率表示，组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
全组患者院内死亡 12 例（21.4%），术后生存 44 例，术后随访 38 例，随访率 86.4%（38/44），失访 6 例（3 例未进行随访时发生猝死，3 例因联系方式更换未能随访），随访 3 个月至 3 年。生存患者随访期间无心血管不良事件发生。而对于术后 3 例猝死患者，因未能进行有效检查，无法判定猝死原因。
全组 56 例患者体外循环时间（261.47±79.21）min，主动脉阻断时间（139.26±37.41）min，术后严重低心排血量综合征 9 例（体外膜肺氧合支持 7 例，其中 6 例因术后心脏复跳困难，紧急行 CABG，1 例为术后转入 ICU 后出现严重低心排血量综合征伴心律失常，紧急二次开胸在体外循环下行 CABG；主动脉内球囊反搏 2 例，肾功能衰竭 11 例，多脏器功能衰竭 5 例，感染性休克 3 例，恶性心律失常 1 例，全组患者分为两组，生存患者为生存组，死亡患者为死亡组，见表 2。
表2
存活组及死亡组患者资料[例（%）/
]
3 讨论
目前主动脉夹层的术前精确诊断、围术期脏器保护及术后监护水平已经有很大进步，但由于该疾病的病理生理特点的特殊性，围术期死亡率及并发症的发生率仍然很高。冠状动脉受累是主动脉夹层中最凶险的并发症[4]。虽然据文献报道，主动脉夹层患者中，夹层撕裂累及冠状动脉的发生率约 6%～19%[5-6]，我院为 7.8%（56/718）。夹层累及冠状动脉影响心肌血供，严重时致心肌梗死，病情更加凶险，虽然，也有研究认为急性 Stanford A 型主动脉夹层累及冠状动脉并不总引起心肌缺血或冠状动脉灌注不足[7]，但主动脉夹层累及冠状动脉的住院死亡率高达 12.1%～50.1%[8-10]，我院为 21.4%（12/56）。
对于主动脉夹层累及冠状动脉致心肌梗死患者，以往我们视为相对手术禁忌，但随着围术期脏器保护技术后监护水平不断提高，我们认为术前精确诊断，尽早手术是必要的，但主动脉夹层累及冠状动脉以及冠状动脉本身的病变严重影响预后[11]。对于急诊入院的 Stanford A 型主动脉夹层患者，动态监测心电图和心肌酶谱变化，床旁超声动态观察心脏各室壁运动情况，术中行食管超声评估夹层撕裂程度、与冠状动脉开口距离、室壁运动情况以及心脏收缩功能等，以便尽早发现冠状动脉供血不足。而对于主动脉夹层患者术前是否需行冠状动脉造影检查评估冠状动脉情况，目前尚无统一意见。虽然多数文献认为，术前冠状动脉造影并不改变住院和远期死亡率[12-13]，且本组患者中有 4 例于当地医院因怀疑急性冠状动脉综合征（ACS）行冠状动脉造影时确诊为主动脉夹层而转诊至我院，但目前共识认为：由于冠状动脉造影会导致外科手术的延迟，而且导管介入会增加主动脉破裂的风险，故不推荐术前对急性 Stanford A 型主动脉夹层的患者常规行冠状动脉造影，但对于年龄≥50 岁患者，术前应常规行冠状动脉 CTA 检查[14]。我们认为，术前各种辅助检查手段精确评估冠状动脉受累情况，可以让术者在术中做到有的放矢，但并不能依赖术前精准的冠状动脉受累评估，还需术中严密探查冠状动脉情况，根据探查情况决定冠状动脉的处理方式。本组患者中有 1 例患者因过于依赖术前冠状动脉 CTA，术后在 ICU 突发严重低心排血量综合征伴心律失常，紧急二次开胸在体外循环下行 CABG，术后因严重低心排血量综合征无法脱离体外循环，应用体外膜肺氧合（ECMO） 进行辅助。甚至部分学者认为，术中探查是判断冠状动脉是否受累的唯一“金标准”。但不可否认的是，术前和术中及时发现冠状动脉是否累及与预后密切相关。
Neri 等[3]将主动脉夹层累及冠状动脉分为 3 型：A 型：冠状动脉开口处的内膜片剥离，影响冠状动脉灌注，B 型：主动脉夹层直接累及冠状动脉，C 型：冠状动脉完全断裂。本组患者中以 B 型居多，且以右冠状动脉受累最为常见，这与既往报道相符合[15-16]。在主动脉夹层累及冠状动脉此类患者中，虽然对于 C 型患者积极地进行 CABG 毫无争议，但是对于 A 型和 B 型患者，究竟采用冠状动脉修复还是 CABG 仍有争议。Kawahito 等[15]认为，对于脆弱的冠状动脉开口进行修复存在潜在风险，亦有文献报道对于 B 型患者，冠状动脉真腔常导致冠状动脉狭窄，引起心肌缺血性损伤，病理改变较重，修复难度大，技术要求高，建议采用相对简便的 CABG 术，但也有学者认为，采取恰当的冠状动脉修复技术可以取得满意的治疗效果，且修复效果远期优于 CABG 组[3]。
本组患者中，我们对于冠状动脉轻度受累患者采用了修复技术或 Cabrol 法进行处理，对于冠状动脉严重撕裂患者或者无把握满意修复患者行 CABG；其中有 5 例患者最初行冠状动脉成形术，修复效果满意，但复跳后出现右心室壁运动差，心肌收缩力差，中心静脉压高，难以脱离体外循环机，最后行 CABG（桥血管均选择大隐静脉，其中靶血管位置 4 例为后降支，1 例为右冠状动脉主干）。本组患者中我们对于某些 C 型患者，尤其是冠状动脉粗大且受累长度短的患者，采用类 Cabrol 法，即游离受累冠状动脉至正常冠状动脉位置，使用 8 mm 人工血管行端端吻合，然后再与升主动脉人工血管端侧吻合，亦取得了良好效果。尽管如此，我们认为，受累及的冠状动脉一定要修复满意，而对于修复不满意或者修复不确切患者，尽早选择 CABG 恢复冠状动脉血供；缺乏修复经验的医师，直接采用 CABG 比较可靠；术中良好的心肌保护，复跳后出现心肌颜色变化、心电图 ST 段改变、室壁运动异常、循环不稳定等情况，考虑冠状动脉缺血时，应尽快行 CABG。否则，冠状动脉受累的患者手术主动脉阻断时间和 CPB 时间常延长，加剧补体介导的炎性反应[17]。另外，原本冠状动脉受累患者，由于冠状动脉病变致心肌保护液心肌内分布不均衡，不能行有效的心肌保护，心脏复跳后循环不稳定原因复杂，分析判断病情需要时间，导致心肌热缺血时间较长，术前冠状动脉资料的缺乏使冠状动脉血运重建有一定的盲目性，心肌缺血会触发“瀑布样”炎性反应，增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心肌钝抑和心包切开综合征等发生率，从而导致死病率增加[18]。对于桥血管近端吻合部位，我们均选择在升主动脉人工血管上，但缝合时应人工血管吻合口与对应原升主动脉外膜打孔后再与桥血管全层缝合，避免在包裹分流时桥血管受压，导致冠状动脉缺血。本组患者中有 2 例患者因经验不足桥血管与人工血管直接吻合，然后在原升主动脉外膜处打孔，以致人工血管上桥血管处出血，反复加针止血，致吻合口狭窄甚至闭塞，术后出现严重低心排血量及恶性心律失常。
综上所述，我们认为，主动脉夹层累及冠状动脉患者，虽然病情凶险，病死率高，但并非是手术禁忌证，通过争分夺秒外科手术早期恢复冠状动脉血运，仍然可以成功保证大部分患者生存；冠状动脉血运重建方案需综合患者冠状动脉累及情况并结合外科医师经验所定。
