引用本文： 王石雄, 柳德斌, 高秉仁, 王小锋, 王炜, 王玮璠, 马麒. 经胸“打孔”食管超声引导下封堵主动脉窦瘤破裂一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(1): 99-100. doi: 10.7507/1007-4848.201608003 复制
临床资料 患者，男，54 岁，因“胸闷、心慌、气促半月”入院。查体：胸骨左缘第 3～4 肋间可闻及 Ⅲ/Ⅵ 级连续性机器样杂音伴震颤。心脏彩超检查示：主动脉无冠瓣呈囊袋样向右房侧膨出，长约 25 mm，顶部见破口，大小约 4 mm，见连续分流频谱，速度 451 cm/s，压差 81 mm Hg；影像诊断：主动脉无冠窦瘤破裂，右房增大（图 1）。胸部Ｘ线片示：左心室轻度增大。心电图示：窦性心律，低电压。入院诊断：主动脉窦瘤破裂（ruptured sinus of valsalva aneurysm，RSVA）。术前完善相关检查，排除手术禁忌证后行经胸“打孔”食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）引导下主动脉窦瘤破裂封堵术。全身麻醉后置入食管超声探头，再次仔细测量窦瘤破口大小约 5 mm，破口距离主动脉瓣>3 mm、距三尖瓣>5 mm，距右冠状动脉>5 mm，选择 10～12 mm 动脉导管未闭（PDA）封堵器，将其收纳入装载鞘管备用。经胸骨旁有缘 3/4 肋间切一长约 2 cm 切开，钝性分离皮下和肌肉组织，置入一次性切口保护套，推开胸膜，切开心包，悬吊心包，1 mg/kg 肝素化，于右心房壁用 5/0 Prolene 线缝双层荷包。尖刀穿刺壁荷包中心，在 TEE 引导下于荷包处置入可塑性中空探条（图 2），通过右心房-主动脉窦瘤破口-升主动脉，经 TEE 反复测量后探条及导丝已穿过窦瘤破口，保留导丝，撤出探条，在导丝的引导下置入 9F 输送鞘，确认输送鞘通过窦瘤破口后，固定好输送鞘，撤出导丝，尾端侧孔进行排气，把封堵器推入输送鞘，在 TEE 监视下，首先打开封堵器动脉侧的封堵伞盘，释放右心房伞盘前，将封堵器向窦瘤破裂处回拉，紧贴主动脉窦瘤根部，使封堵器的伞盘完全封堵 RSVA 破口后回撤输送鞘管，打开右房侧封堵伞盘，略微回抽及推送输送杆均有阻力，TEE 再次确认无残余分流、主动脉瓣反流及三尖瓣反流，心电监测示窦性心律，无 ST 段改变，释放封堵器（图 3）。撤出输送杆及鞘管，结扎荷包，彻底止血，逐层缝合胸部切口关胸。在整个操作过程中轻柔，避免封堵器伞滑入 RSVA 内。手术时间 31 min，术后常规给予抗生素 3 d，低分子肝素注射 2 d（2 mg/kg q 6 h）、口服阿司匹林 100 mg/d 6 个月。术后 2 h 拔除气管插管，当天下地活动，胸闷、心慌、气促症状消失，术后 2 d 复查超声心动图示右心系统明显缩小，术后第 4 d 出院。术后 1、3、6 个月随访复查超声心动图示封堵器位置正常、无 RSVA 分流、主动脉瓣无反流，心脏内径缩小，未发现感染性心内膜炎、窦瘤破口分流、血栓事件、右心衰竭。
图1
封堵前 TEE 测量
图2
封堵器释放后
图3
中空探条
讨论 主动脉窦瘤破裂（RSVA）又称瓦氏窦瘤破裂，是一种少见的先天性畸形，西方人群约占先天性心脏病的 0.31%～3.56%[1]，而亚洲人群的发病率高于西方，国内报道约 1.2%～1.6%[2]，常见于右冠窦，约占 88.4%，无冠状窦次之，左冠状窦少见[3]，其破入心腔以右心室或右心房发生率最高[4]。RSVA 后多产生大量左向右分流增加右心容量负荷，可引起急性左心衰或猝死[5]，其预后常不良，生存时间约 1～3.9 年[6]。因此，一旦诊断明确应积极治疗。既往，外科手术是其唯一的治疗方法，部分患者甚至需要行主动脉瓣置换术，国内外有较多报道[6-7]。但外科手术治疗及体外循环所引起的创伤大、需临床用血、手术时间长、恢复慢、并发症较多及再手术率高，对患者造成身体和心理上的创伤大。随介入技术的发展，经导管封堵术为 RSVA 患者提供了一种具有创伤小、风险低、恢复快的治疗方法，且近、中远期疗效均可[8-9]。但也均为少数病例报道，其中最多为李越等[10]总结分析了 40 例散在报道的经封堵治疗的 RSVA 病例，目前报道通过 3-D 打印技术辅助下经导管封堵 RSVA 具有精准、安全、可靠、手术时间短的特点[11]。
经胸“打孔”RSVA 封堵术与外科手术相比，具有切口小，避免劈开胸骨，无需体外循环，无需输血，患者痛苦小、恢复快、美容效果好等优势。而与介入封堵术相比，其具有输送系统短，可控性强，操作灵活，通过 RSVA 破口容易；避免 X 线与造影剂的损伤；不经股动、静脉插管，不受年龄限制，无血管损伤的可能；且即使封堵失败，也可立即中转体外循环手术，为患者的安全有可靠的保障；封堵全程由 TEE 引导，可以实时评价手术效果，特别是可立即评估是否影响主动脉瓣。与通过 3-D 打印技术辅助下介入封堵，其操作简单、费用低，而目前 3-D 打印技术仅在国内外少数中心开展，3-D 打印昂贵；TEE 已在多数中心开展，不受 3-D 打印技术限制。如在 3-D TEE 技术辅助下[12]，将提高经胸“打孔”RSVA 封堵术的安全性、精准性、可靠性，更缩短手术时间，其优势发挥更充分。因此，经胸“打孔”封堵 RSVA 具有良好的安全性及有效性，为 RSVA 提供一种更好的治疗方法，具有良好的临床效果，适合于无其他需外科处理的心血管病变的 RSVA。
尽管经胸“打孔”封堵 RSVA 取得了满意的效果，但其远期疗效需更多病例数进一步随访、观察和总结。
临床资料 患者，男，54 岁，因“胸闷、心慌、气促半月”入院。查体：胸骨左缘第 3～4 肋间可闻及 Ⅲ/Ⅵ 级连续性机器样杂音伴震颤。心脏彩超检查示：主动脉无冠瓣呈囊袋样向右房侧膨出，长约 25 mm，顶部见破口，大小约 4 mm，见连续分流频谱，速度 451 cm/s，压差 81 mm Hg；影像诊断：主动脉无冠窦瘤破裂，右房增大（图 1）。胸部Ｘ线片示：左心室轻度增大。心电图示：窦性心律，低电压。入院诊断：主动脉窦瘤破裂（ruptured sinus of valsalva aneurysm，RSVA）。术前完善相关检查，排除手术禁忌证后行经胸“打孔”食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）引导下主动脉窦瘤破裂封堵术。全身麻醉后置入食管超声探头，再次仔细测量窦瘤破口大小约 5 mm，破口距离主动脉瓣>3 mm、距三尖瓣>5 mm，距右冠状动脉>5 mm，选择 10～12 mm 动脉导管未闭（PDA）封堵器，将其收纳入装载鞘管备用。经胸骨旁有缘 3/4 肋间切一长约 2 cm 切开，钝性分离皮下和肌肉组织，置入一次性切口保护套，推开胸膜，切开心包，悬吊心包，1 mg/kg 肝素化，于右心房壁用 5/0 Prolene 线缝双层荷包。尖刀穿刺壁荷包中心，在 TEE 引导下于荷包处置入可塑性中空探条（图 2），通过右心房-主动脉窦瘤破口-升主动脉，经 TEE 反复测量后探条及导丝已穿过窦瘤破口，保留导丝，撤出探条，在导丝的引导下置入 9F 输送鞘，确认输送鞘通过窦瘤破口后，固定好输送鞘，撤出导丝，尾端侧孔进行排气，把封堵器推入输送鞘，在 TEE 监视下，首先打开封堵器动脉侧的封堵伞盘，释放右心房伞盘前，将封堵器向窦瘤破裂处回拉，紧贴主动脉窦瘤根部，使封堵器的伞盘完全封堵 RSVA 破口后回撤输送鞘管，打开右房侧封堵伞盘，略微回抽及推送输送杆均有阻力，TEE 再次确认无残余分流、主动脉瓣反流及三尖瓣反流，心电监测示窦性心律，无 ST 段改变，释放封堵器（图 3）。撤出输送杆及鞘管，结扎荷包，彻底止血，逐层缝合胸部切口关胸。在整个操作过程中轻柔，避免封堵器伞滑入 RSVA 内。手术时间 31 min，术后常规给予抗生素 3 d，低分子肝素注射 2 d（2 mg/kg q 6 h）、口服阿司匹林 100 mg/d 6 个月。术后 2 h 拔除气管插管，当天下地活动，胸闷、心慌、气促症状消失，术后 2 d 复查超声心动图示右心系统明显缩小，术后第 4 d 出院。术后 1、3、6 个月随访复查超声心动图示封堵器位置正常、无 RSVA 分流、主动脉瓣无反流，心脏内径缩小，未发现感染性心内膜炎、窦瘤破口分流、血栓事件、右心衰竭。
图1
封堵前 TEE 测量
图2
封堵器释放后
图3
中空探条
讨论 主动脉窦瘤破裂（RSVA）又称瓦氏窦瘤破裂，是一种少见的先天性畸形，西方人群约占先天性心脏病的 0.31%～3.56%[1]，而亚洲人群的发病率高于西方，国内报道约 1.2%～1.6%[2]，常见于右冠窦，约占 88.4%，无冠状窦次之，左冠状窦少见[3]，其破入心腔以右心室或右心房发生率最高[4]。RSVA 后多产生大量左向右分流增加右心容量负荷，可引起急性左心衰或猝死[5]，其预后常不良，生存时间约 1～3.9 年[6]。因此，一旦诊断明确应积极治疗。既往，外科手术是其唯一的治疗方法，部分患者甚至需要行主动脉瓣置换术，国内外有较多报道[6-7]。但外科手术治疗及体外循环所引起的创伤大、需临床用血、手术时间长、恢复慢、并发症较多及再手术率高，对患者造成身体和心理上的创伤大。随介入技术的发展，经导管封堵术为 RSVA 患者提供了一种具有创伤小、风险低、恢复快的治疗方法，且近、中远期疗效均可[8-9]。但也均为少数病例报道，其中最多为李越等[10]总结分析了 40 例散在报道的经封堵治疗的 RSVA 病例，目前报道通过 3-D 打印技术辅助下经导管封堵 RSVA 具有精准、安全、可靠、手术时间短的特点[11]。
经胸“打孔”RSVA 封堵术与外科手术相比，具有切口小，避免劈开胸骨，无需体外循环，无需输血，患者痛苦小、恢复快、美容效果好等优势。而与介入封堵术相比，其具有输送系统短，可控性强，操作灵活，通过 RSVA 破口容易；避免 X 线与造影剂的损伤；不经股动、静脉插管，不受年龄限制，无血管损伤的可能；且即使封堵失败，也可立即中转体外循环手术，为患者的安全有可靠的保障；封堵全程由 TEE 引导，可以实时评价手术效果，特别是可立即评估是否影响主动脉瓣。与通过 3-D 打印技术辅助下介入封堵，其操作简单、费用低，而目前 3-D 打印技术仅在国内外少数中心开展，3-D 打印昂贵；TEE 已在多数中心开展，不受 3-D 打印技术限制。如在 3-D TEE 技术辅助下[12]，将提高经胸“打孔”RSVA 封堵术的安全性、精准性、可靠性，更缩短手术时间，其优势发挥更充分。因此，经胸“打孔”封堵 RSVA 具有良好的安全性及有效性，为 RSVA 提供一种更好的治疗方法，具有良好的临床效果，适合于无其他需外科处理的心血管病变的 RSVA。
尽管经胸“打孔”封堵 RSVA 取得了满意的效果，但其远期疗效需更多病例数进一步随访、观察和总结。
