引用本文： 韩波, 王俊杰. 房间隔缺损手术同期心房颤动外科射频消融的远期疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(10): 779-782. doi: 10.7507/1007-4848.201608004 复制
房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是成人常见的先天性心脏病，随着患者年龄的增加和心房扩大，房性心律失常如心房颤动（atrial fibrillation，AF）和心房扑动（atrial flutter，AFL）的发生率明显升高[1-2]。ASD 封堵或外科修补手术疗效好、风险小，是目前 ASD 最主要的治疗方式。如果 ASD 手术同期未对合并的 AF 进行治疗，将会增加术后血栓和卒中风险，影响远期预后。因此目前的指南均建议在心脏手术同期应对合并的 AF 进行外科治疗[3-4]。为了缩短体外循环时间和简化手术操作，有研究采用单独右房迷宫手术代替双房迷宫手术治疗 ASD 和其他先天性心脏病引起的 AF 和 AFL[5-6]。但最近的多个对比研究提示对于 ASD 合并 AF 或 AFL 患者，双房迷宫手术疗效优于单独右房迷宫手术[7-9]。本研究评价了 ASD 手术同期 AF 双房射频消融的远期疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2003 年 3 月至 2015 年 4 月连续 15 例 ASD 合并 AF 患者在我科室行 ASD 修补同期 AF 双房射频消融，其中男 7 例、女 8 例，平均年龄 16～62（47.1±10.8）岁。所有患者均经心脏彩超明确诊断。阵发性 AF 11 例，持续性 AF 4 例；AF 病史 3～60 个月。ASD 大小 10～45 mm，其中上腔型 2 例，主动脉侧无边缘 5 例，多孔 ASD 2 例，中央型 8 例。平均左房内径 32～69（50±10）mm；平均射血分数（EF）为 48%～76%（64%±7%）。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级 Ⅲ 级 2 例，Ⅱ 9 例，Ⅰ 级 4 例。
1.2 手术方法
15 例患者均在全身麻醉低温体外循环下进行手术。全身麻醉后，消毒铺巾，经胸骨正中切口开胸，切开并悬吊心包，经升主动脉、上下腔静脉建立体外循环，转机降温，主动脉根部阻断后灌注冷停跳液。经房间沟进入左房，用 AtriCure 双极射频消融钳（美国，AtriCure，Inc）行射频消融。左房消融径路包括：双侧肺静脉隔离、左房顶部线消融、二尖瓣峡部消融、Marshall 韧带切断、经心内膜左心耳缝合。左房消融完毕，经右房切口行右房消融，消融线包括：三尖瓣峡部消融、冠状窦-三尖瓣环、右房侧壁“T”形消融线、右心耳消融线。消融完毕，根据 ASD 大小取相应尺寸自体心包或涤纶片行 ASD 修补，常规关胸。术后常规给予华法林抗凝 3 个月。
1.3 观察指标
主要观察终点为 AF 复发。通过电话、邮件及门诊复查等多种途径进行随访。术后第 1 年内，术后 3、6、12 个月时分别进行 12 导联新电图或 24 h 动态心电图以及经胸超声心动图检查。1 年后则每年复查一次 12 导联心电图或 24 h 动态心电图。每次随访时，鼓励患者尽可能搜集并递交两次随访期间任何出现 AF 症状时所记录的心电图。消融成功定义为手术 3 个月后无持续时间>30 s 的 AF、AFL 及房性心动过速。
1.4 统计学分析
统计分析采用 SPSS19.0 软件（SPSS，Inc.，Chicago，IL，USA）进行。连续变量表示为均数±标准差（ ）或者中位数和四分位数间距，比较采用 t 检验或非参数检验。分类变量表示为百分数，比较采用卡方检验。用Kaplan-Meier 曲线进行生存分析，组间比较采用 log-rank 法。Cox 比例风险回归模型进行单变量和多变量分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期结果
所有患者手术顺利，平均体外循环时间和主动脉阻断时间分别为（71.6±18.5）min 和（45.6±15.5）min。平均呼吸机辅助时间（13.6±5.3）h，住 ICU 时间 19（13～45）h，术后住院时间 7（5～15）d，所有患者围术期均未出现死亡、中风等严重并发症。
2.2 远期结果
所有 15 例患者均完成随访，中位随访时间 61（3～136）个月，随访期间无死亡。患者术后 1 年、3 年、5 年和 10 年的 AF 消融成功率分别为 81.3%、75.0%、68.8% 和 61.1%（图 1）。1 例患者因窦性心动过缓安装永久性起搏器。无患者出现脑血管事件。AF 病史超过 24 个月（P=0.01）和左房前后径超过 50 mm（P=0.01）是术后远期 AF 复发的独立危险因素。所有患者心功能均恢复到 NYHAⅡ 级或 Ⅰ 级。
图1
患者生存分析
3 讨论
本研究中 15 例 ASD 合并 AF 的患者在体外循环 ASD 修补术同期行 AF 外科射频消融手术，随访发现患者远期 AF 消融成功率尚满意。
ASD 不仅是儿童常见的先天性心脏病，也是成年人常见的先天性心脏病。由于 ASD 的症状不明显，对患者生长发育影响小，故而很多患者到了成年才发现和治疗，这些患者常常伴有心房扩大、心功能降低。AF、AFL 等房性心律失常的发病率与年龄相关，年龄超过 40 岁其发病率逐渐升高[10]，因此成人 ASD 患者会有较高的房性心律失常发生率。临床研究也发现约有 14%～22% 的成人 ASD 患者患有 AF 和 AFL[1, 11]。外科修补和封堵是 ASD 患者最常采用的治疗方式，但成年人单纯 ASD 手术不会降低房性心律失常的发生率。Berger 等[11]随访了 211 例 ASD 外科手术患者，动态心电图结果提示 40 岁以上的患者 ASD 修补术前术后 AF 的发病率没有显著差异。而 Brandenburg 等[12]发现 ASD 合并阵发性 AF 的患者，如果仅单独行 ASD 修补而没有手术干预 AF，术后阵发性 AF 发作不仅没有减少反而更加频繁，甚至发展为持续性 AF。因此 ASD 合并 AF 患者有必要在 ASD 修补同期行 AF 射频消融术[3-4]。
鉴于一些复杂先天性心脏病常常会引起右房结构的明显变化，有研究采用单独右房迷宫手术代替双房迷宫手术治疗 ASD 和其他先天性心脏病如 Ebstein 畸形、三尖瓣闭锁等复杂畸形引起的 AF 和 AFL[5-6]。但近来的研究提示对于 ASD 患者双房消融的疗效明显优于单纯右房消融[7-12]。对此也不难理解，因 ASD 造成的房间血流交通不仅会引起右房扩大，也会引起左房扩大，成为房性心律失常发生的基质。本组 15 例患者，左房明显扩大，平均内径（50±10）mm，因此左房消融是必要的。既往研究结果提示 ASD 合并 AF 双房消融术后 1 年和 2 年的成功率分别为 84.2%[9]和 87.7%[8]，较本组研究结果稍高一些，可能与本组患者年龄和左房较大有关。而 Im 等[7]和 Shim 等[13]的研究报道术后 5 年成功率分别为 69.0% 和 68.2%，与本组患者 5 年随访结果相似。本研究比以往研究随访时间更长，10 年成功率为 61.1%。
迷宫手术成功率高，但由于对右房广泛消融，可能会对传导系统有影响，而术后安装永久性起搏器的风险较高，约为 6.8%～16.5%[14-16]。由于本组患者均进行了右房消融，也存在术后安装永久性起搏器的风险，本组 1 例患者安装永久起搏器，发生率约为 6.7%。AF 外科消融能够改善患者心功能[17]，本组患者术后心功能均得到改善，除了 ASD 得到治疗外，AF 消融也起到一定作用。对于非瓣膜性 AF，左心耳是心房血栓的重要来源[18]，闭合左心耳对于预防卒中有着重要意义[19]，外科 AF 消融同期常规闭合左心耳，故本组患者未有发生中风事件。
本研究是回顾性研究，加上样本量较少，会对研究结果造成一定偏倚。还需要较多样本的前瞻性研究来评价 ASD 修补同期 AF 射频消融的安全性和有效性。
综上所述，本回顾性研究结果提示 ASD 修补手术同期行 AF 射频消融治疗远期成功率尚满意，安全有效。对于不合并 AF 的 ASD 患者，应尽早手术，以减少房性心律失常的发生；而对于已有 AF 或 AFL 的 ASD 患者，有必要在 ASD 手术同期行 AF 双房射频消融术，以改善远期预后。
房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是成人常见的先天性心脏病，随着患者年龄的增加和心房扩大，房性心律失常如心房颤动（atrial fibrillation，AF）和心房扑动（atrial flutter，AFL）的发生率明显升高[1-2]。ASD 封堵或外科修补手术疗效好、风险小，是目前 ASD 最主要的治疗方式。如果 ASD 手术同期未对合并的 AF 进行治疗，将会增加术后血栓和卒中风险，影响远期预后。因此目前的指南均建议在心脏手术同期应对合并的 AF 进行外科治疗[3-4]。为了缩短体外循环时间和简化手术操作，有研究采用单独右房迷宫手术代替双房迷宫手术治疗 ASD 和其他先天性心脏病引起的 AF 和 AFL[5-6]。但最近的多个对比研究提示对于 ASD 合并 AF 或 AFL 患者，双房迷宫手术疗效优于单独右房迷宫手术[7-9]。本研究评价了 ASD 手术同期 AF 双房射频消融的远期疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2003 年 3 月至 2015 年 4 月连续 15 例 ASD 合并 AF 患者在我科室行 ASD 修补同期 AF 双房射频消融，其中男 7 例、女 8 例，平均年龄 16～62（47.1±10.8）岁。所有患者均经心脏彩超明确诊断。阵发性 AF 11 例，持续性 AF 4 例；AF 病史 3～60 个月。ASD 大小 10～45 mm，其中上腔型 2 例，主动脉侧无边缘 5 例，多孔 ASD 2 例，中央型 8 例。平均左房内径 32～69（50±10）mm；平均射血分数（EF）为 48%～76%（64%±7%）。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级 Ⅲ 级 2 例，Ⅱ 9 例，Ⅰ 级 4 例。
1.2 手术方法
15 例患者均在全身麻醉低温体外循环下进行手术。全身麻醉后，消毒铺巾，经胸骨正中切口开胸，切开并悬吊心包，经升主动脉、上下腔静脉建立体外循环，转机降温，主动脉根部阻断后灌注冷停跳液。经房间沟进入左房，用 AtriCure 双极射频消融钳（美国，AtriCure，Inc）行射频消融。左房消融径路包括：双侧肺静脉隔离、左房顶部线消融、二尖瓣峡部消融、Marshall 韧带切断、经心内膜左心耳缝合。左房消融完毕，经右房切口行右房消融，消融线包括：三尖瓣峡部消融、冠状窦-三尖瓣环、右房侧壁“T”形消融线、右心耳消融线。消融完毕，根据 ASD 大小取相应尺寸自体心包或涤纶片行 ASD 修补，常规关胸。术后常规给予华法林抗凝 3 个月。
1.3 观察指标
主要观察终点为 AF 复发。通过电话、邮件及门诊复查等多种途径进行随访。术后第 1 年内，术后 3、6、12 个月时分别进行 12 导联新电图或 24 h 动态心电图以及经胸超声心动图检查。1 年后则每年复查一次 12 导联心电图或 24 h 动态心电图。每次随访时，鼓励患者尽可能搜集并递交两次随访期间任何出现 AF 症状时所记录的心电图。消融成功定义为手术 3 个月后无持续时间>30 s 的 AF、AFL 及房性心动过速。
1.4 统计学分析
统计分析采用 SPSS19.0 软件（SPSS，Inc.，Chicago，IL，USA）进行。连续变量表示为均数±标准差（ ）或者中位数和四分位数间距，比较采用 t 检验或非参数检验。分类变量表示为百分数，比较采用卡方检验。用Kaplan-Meier 曲线进行生存分析，组间比较采用 log-rank 法。Cox 比例风险回归模型进行单变量和多变量分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期结果
所有患者手术顺利，平均体外循环时间和主动脉阻断时间分别为（71.6±18.5）min 和（45.6±15.5）min。平均呼吸机辅助时间（13.6±5.3）h，住 ICU 时间 19（13～45）h，术后住院时间 7（5～15）d，所有患者围术期均未出现死亡、中风等严重并发症。
2.2 远期结果
所有 15 例患者均完成随访，中位随访时间 61（3～136）个月，随访期间无死亡。患者术后 1 年、3 年、5 年和 10 年的 AF 消融成功率分别为 81.3%、75.0%、68.8% 和 61.1%（图 1）。1 例患者因窦性心动过缓安装永久性起搏器。无患者出现脑血管事件。AF 病史超过 24 个月（P=0.01）和左房前后径超过 50 mm（P=0.01）是术后远期 AF 复发的独立危险因素。所有患者心功能均恢复到 NYHAⅡ 级或 Ⅰ 级。
图1
患者生存分析
3 讨论
本研究中 15 例 ASD 合并 AF 的患者在体外循环 ASD 修补术同期行 AF 外科射频消融手术，随访发现患者远期 AF 消融成功率尚满意。
ASD 不仅是儿童常见的先天性心脏病，也是成年人常见的先天性心脏病。由于 ASD 的症状不明显，对患者生长发育影响小，故而很多患者到了成年才发现和治疗，这些患者常常伴有心房扩大、心功能降低。AF、AFL 等房性心律失常的发病率与年龄相关，年龄超过 40 岁其发病率逐渐升高[10]，因此成人 ASD 患者会有较高的房性心律失常发生率。临床研究也发现约有 14%～22% 的成人 ASD 患者患有 AF 和 AFL[1, 11]。外科修补和封堵是 ASD 患者最常采用的治疗方式，但成年人单纯 ASD 手术不会降低房性心律失常的发生率。Berger 等[11]随访了 211 例 ASD 外科手术患者，动态心电图结果提示 40 岁以上的患者 ASD 修补术前术后 AF 的发病率没有显著差异。而 Brandenburg 等[12]发现 ASD 合并阵发性 AF 的患者，如果仅单独行 ASD 修补而没有手术干预 AF，术后阵发性 AF 发作不仅没有减少反而更加频繁，甚至发展为持续性 AF。因此 ASD 合并 AF 患者有必要在 ASD 修补同期行 AF 射频消融术[3-4]。
鉴于一些复杂先天性心脏病常常会引起右房结构的明显变化，有研究采用单独右房迷宫手术代替双房迷宫手术治疗 ASD 和其他先天性心脏病如 Ebstein 畸形、三尖瓣闭锁等复杂畸形引起的 AF 和 AFL[5-6]。但近来的研究提示对于 ASD 患者双房消融的疗效明显优于单纯右房消融[7-12]。对此也不难理解，因 ASD 造成的房间血流交通不仅会引起右房扩大，也会引起左房扩大，成为房性心律失常发生的基质。本组 15 例患者，左房明显扩大，平均内径（50±10）mm，因此左房消融是必要的。既往研究结果提示 ASD 合并 AF 双房消融术后 1 年和 2 年的成功率分别为 84.2%[9]和 87.7%[8]，较本组研究结果稍高一些，可能与本组患者年龄和左房较大有关。而 Im 等[7]和 Shim 等[13]的研究报道术后 5 年成功率分别为 69.0% 和 68.2%，与本组患者 5 年随访结果相似。本研究比以往研究随访时间更长，10 年成功率为 61.1%。
迷宫手术成功率高，但由于对右房广泛消融，可能会对传导系统有影响，而术后安装永久性起搏器的风险较高，约为 6.8%～16.5%[14-16]。由于本组患者均进行了右房消融，也存在术后安装永久性起搏器的风险，本组 1 例患者安装永久起搏器，发生率约为 6.7%。AF 外科消融能够改善患者心功能[17]，本组患者术后心功能均得到改善，除了 ASD 得到治疗外，AF 消融也起到一定作用。对于非瓣膜性 AF，左心耳是心房血栓的重要来源[18]，闭合左心耳对于预防卒中有着重要意义[19]，外科 AF 消融同期常规闭合左心耳，故本组患者未有发生中风事件。
本研究是回顾性研究，加上样本量较少，会对研究结果造成一定偏倚。还需要较多样本的前瞻性研究来评价 ASD 修补同期 AF 射频消融的安全性和有效性。
综上所述，本回顾性研究结果提示 ASD 修补手术同期行 AF 射频消融治疗远期成功率尚满意，安全有效。对于不合并 AF 的 ASD 患者，应尽早手术，以减少房性心律失常的发生；而对于已有 AF 或 AFL 的 ASD 患者，有必要在 ASD 手术同期行 AF 双房射频消融术，以改善远期预后。
