引用本文： 王毅, 李季, 罗雷, 杨彦辉, 谢晓阳. 腋下小切口与胸腔镜手术治疗肺癌患者的临床价值分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(11): 844-848. doi: 10.7507/1007-4848.201608055 复制
肺癌发病率和病死率高，是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一[1]。手术根治是治疗肺癌最有效的手段[1]，随着微创技术的快速发展，电视胸腔镜下肺癌根治术成为治疗早期肺癌的首选方式，它具有创伤小、出血少、恢复快、术后疼痛轻等优点，且安全有效，能促进患者的快速康复[2-3]。然而胸腔镜肺癌根治术费用较高，尤其术中高值耗材昂贵，不利于基层医院及经济落后地区开展，而腋下小切口住院费用相对便宜，我们对 142 例肺癌患者行胸腔镜肺癌根治术或腋下小切口肺癌根治术，比较两者临床相关指标，分析其优、劣势。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2014 年 1 月至 2016 年 4 月我院 142 例肺癌手术患者的临床资料，其中男 86 例、女 56 例，年龄 40～77 岁。主要表现为咳嗽、咯痰、痰中带血及胸痛等，部分体检发现。所有患者术前完善头颅磁共振成像（MRI）、胸部及上腹增强 CT、全身骨扫描、纤维支气管镜、心脏彩超、肺功能、血气分析等检查，部分患者完善肺穿刺活检证实为肺癌。鳞癌 31 例，腺癌 98 例，腺鳞癌 10 例，小细胞肺癌 3 例。TNM 分期（UICC，2009）：Ⅰa期 28 例、Ⅰb期 35 例、Ⅱa期 27 例、Ⅱb期 33 例和Ⅲa期 19 例；见表 1。
根据手术方式将患者分为胸腔镜手术（腔镜）组和腋下小切口组。腔镜组：剔除炎性假瘤、肺结核瘤等良性疾病 9 例，剔除因粘连重、出血中转开胸 2 例，最后入组 72 例，其中男 45 例、女 27 例，年龄（56.8±10.5）岁。小切口组：剔除炎性假瘤、梭形细胞肿瘤、错构瘤等良性疾病 5 例，剔除袖式切除及全肺叶切除 4 例，剔除术中因肺门解剖困难且出血多中转传统开胸 3 例，最后入组 70 例，其中男 41 例、女 29 例，年龄（57.3±9.7）岁。
纳入标准：（1）肿瘤直径≤5 cm 的周围型肺癌；（2）术前肺穿刺活检或术中快速病理检查证实为肺癌；（3）术前未行放化疗等抗肿瘤治疗。
排除标准：（1）中央型肺癌；（2）良性肿瘤；（3）中转开胸。
表1
两组患者一般资料[
/例/例（%）]
1.2 手术方法
两组患者均采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉，健侧卧位，健侧腋下垫枕，两组患者均行系统性淋巴结清扫术，右侧必须清扫第 2、4、7、9、10、11、12 组淋巴结，左侧必须清扫 5、6、7、9、10、11、12 组淋巴结。腔镜组：采用刘伦旭教授[4]提出的单向式胸腔镜肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术。胸腔镜观察孔选在腋中线偏前第 7 肋间，约 1.0 cm，放入 10 mm 胸腔镜 Trocar，主操作口以腋前线为中心 3 cm 左右，上叶及中叶切除在第 3 肋间，下叶切除选在第 4 肋间；副操作口在腋后线偏后第 9 肋间，长约 2.0 cm。肿瘤性质不明，且位于肺表面的先行楔形切除快速病理检查明确性质（EC60A 腔内切割闭合器，蓝钉，共 28 例），已明确病理性质或不便快速病理检查的直接行肺叶切除。EC60A 腔内切割闭合器处理肺动静脉（白钉）、支气管（绿钉）、叶间裂（蓝钉）。腋下小切口组：选腋中线与所取肋间（上、中叶选择第 4 肋间隙，下叶选择第 5 肋间隙）的交点为中点分别向前和向后各延长 4～5 cm 作长约 8～10 cm 皮肤切口，切开皮下组织及肌肉组织进胸，不切断背阔肌、胸大肌，钝性分开前锯肌，用小儿撑开器撑开胸腔。其中 21 例患者术中先用直线切割缝合器（型号：KYQB-80，康迪医械）楔形切除肺组织送检明确病理性质。肺动静脉采用丝线双重结扎，必要时 2-0 涤纶线缝扎的方式处理，支气管先用气管直角夹闭，余肺膨胀良好，切除患肺，然后采用 2-0 涤纶线间断褥式扣锁和 3-0 抗菌薇桥线连续缝合加固，发育不好的叶间裂采用直线切割缝合器处理+断面丝线间断缝合加固。两组患者均采用胃管行胸腔闭式引流，均安置一根胃管，剪 3～5 个侧孔，安置至胸顶，腔镜组从观察孔处安置，腋下小切口组从切口前份安置。术后两组患者均予静脉镇痛泵自控镇痛，由舒芬太尼等药物组成，以 2 ml/h 泵入，疼痛难忍时自控镇痛（按压），仍无法忍受的临时予盐酸曲马多注射液肌肉注射或口服双氯芬酸钠止痛。
1.3 观察指标
两组患者手术时间、淋巴结清扫个数、术中出血量、术后胸腔引流量、术后胸腔引流管留置时间、术后下床时间、住院时间、术后并发症（肺部并发症、切口感染、肺漏气、呼吸衰竭、心律失常、二次开胸止血）、住院费用（总住院费用、特殊耗材费用、手术费用、麻醉费用）、术后早期切口疼痛等。
1.4 疼痛评分
采用视觉模拟评分（VAS）法[5]：是将疼痛的程度用 0 至 10 共 11 个数字表示，0 表现无痛，10 代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这 11 个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0 分：无疼痛；1～3 分：轻微疼痛，患者能忍受；4～6 分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受，需要临床处置；7～10 分：患者有强烈疼痛，疼痛剧烈或难忍，必须临床处理。
1.5 统计学分析
应用 SPSS18.0 软件数据包处理数据。计量资料采用均数±标准差（
）表示，正态分布的计量资料比较采取 t 检验，否则采取 Wilcoxon 秩和检验；计数资料比较采取卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中及术后相关指标比较
腔镜组在手术时间、淋巴结清扫个数、术后并发症发生率[（120.8±20.4）min、11.1±2.0、13.9%]与小切口组[（126.2±21.6）min、11.4±1.9、15.7%]差异均无统计学意义（P=0.124，P=0.333，P=0.759）。腔镜组术中出血量及术后胸腔引流量[（123.2±26.9）ml，（227.0±75.5）ml]均显著少于小切口组[（156.4±24.0）ml、（334.3±89.1）ml，P均<0.001]；腔镜组术后胸腔引流管留置时间、术后下床时间、平均住院时间[（2.5±0.5）d，（1.5±0.5）d，（6.5±0.5）d]均短于小切口组[（3.1±0.6）d，（2.2±0.6）d，（7.4±0.6）d，P均<0.001]；见表 2。
表2
两组患者术中及术后指标[
/例（%）/例]
2.2 两组患者住院费用分析
腔镜组平均住院费用及高值耗材费用[（42 338.9±8 855.7）元，（31 476.5±1 981.7） 元]显著高于小切口组[（32 043.7±7 178.1）元，（9 837.3±1 646.8）元，P 均<0.001]，而两组患者手术费用、麻醉费用差异无统计学意义（P>0.05）；见表 3。
表3
两组患者住院费用比较（
）
2.3 两组患者术后早期疼痛评分比较
两组患者术后镇痛泵按压次数差异无统计学意义（P=0.069）。腔镜组术后 2 h、24 h、48 h、5 d 疼痛评分（VAS 评分）均低于小切口组，但差异无统计学意义（P>0.05）；见表 4。
表4
两组患者术后镇痛药物使用情况及 VAS 评分比较（
）
3 讨论
经过 20 多年的发展，目前胸腔镜微创技术非常成熟、安全、可行，被广泛用于治疗胸部肿瘤，几乎覆盖了所有胸部外科手术[3]，也由起初的胸腔镜辅助小切口过渡到全胸腔镜手术（四孔、三孔），甚至目前单操作孔、单孔也被广泛应用[6-7]。胸腔镜微创技术治疗肺癌已被广泛开展，熟练用于肺叶切除、肺段切除、全肺叶切除，甚至肺癌袖式切除或隆突成形[8]，尤其治疗早期肺癌，被国内外专家证实安全、有效，5 年生存率与传统手术一致[3, 9]。胸腔镜肺癌根治术具有创伤小、恢复快，对免疫功能和肺功能干扰小，减少术后并发症发生率，术后生活质量高，利于患者术后快速康复等优点[10]。本研究也证实，腔镜组术中出血量及术后胸腔引流量少于小切口组，腔镜组术后具有带管时间更短，术后下床时间更早，平均住院时间短等优点。然而，胸腔镜手术费用较高，尤其术中高值耗材昂贵，给患者带来不小的经济压力，尤其在基层医院、经济落后地区更为明显。
腋下小切口组平均住院费用、高值耗材费用均较胸腔镜组显著降低（P<0.001），且没有增加手术费用及麻醉费用，这样以来能更好地执行新农合医保政策，减轻患者的经济负担。张志辉等[11-12]报道为减少腔镜手术患者费用，在腔镜下对肺血管以缝扎、结扎或上生物夹的方式处理，支气管残端采取连续缝合的方式处理，叶间裂发育不全的尽量减少一次性切割缝合器的使用，予以电钩、超声刀等处理，若肺残面有漏气，可予缝合修补的方式解决，以减少患者住院费用。
腋下小切口肺癌根治术很早以前就有报道[13]，但随着胸腔镜微创技术的快速发展，最近几年比较其优、劣势的报道较少。本组腋下小切口不切断背阔肌、胸大肌，仅作长约 8～10 cm 手术切口，不另行打孔安置胸腔闭式引流管，与腔镜组相比，在手术时间、淋巴结清扫个数、术后并发症发生率等方面无明显差异。我们的体会：（1）病例的选择非常重要，早期开展最好是周围型肺癌，无明显外侵，术前未行放化疗等抗肿瘤治疗，肿瘤直径≤5 cm，胸腔无明显粘连，技术成熟后可逐步开展全肺叶切除、支气管和（或）肺动脉袖式成形肺叶切除手术[14]。至于粘连，胸顶及膈肌的粘连松解有时非常困难，在这方面胸腔镜更有优势，显露空间更好，没有“死角”[15]；（2）胸腔镜微创技术为小切口手术锦上添花，熟练掌握胸腔镜微创技术后再来做腋下小切口手术微创意识更强，对肺门及纵隔解剖更熟悉，能很好结合腔镜下和传统开胸肺叶切除手术的优点，对肺门的处理不追求单向式，而是遵循先易后难的顺序处理。传统开胸手术大部分术者喜欢用手来帮忙和显露胸腔，如果小切口手术仍然采取这种方式，那么整个术野都被遮挡。我们用普通或腔镜肺叶钳协助显露肺门，结合使用小直角、电刀、吸引器、超声刀解剖显露肺门，不直接用手在胸腔内进行操作，给术者更大的操作空间。我们有时也用电钩解剖纵隔及肺门，手无法打结的时候，使用腔镜推结器打结，必要时使用头灯协助显露胸腔，这样以来切口可以选择更小，不用将肋间隙撑得更开，以减少创伤和术后疼痛，而这些都是反复使用器械，不明显增加患者的经济负担。
胸部手术后切口疼痛的原因主要有：胸壁和肋间肌肉的切断、肋骨骨折、肋间神经和表皮神经的损伤与刺激、肩胛骨牵拉对肋骨和肩关节损伤、胸腔引流管刺激肋间神经和胸膜、术后胸膜炎性反应等，其中肋间神经损伤是最主要原因[16]。多位专家[17-18]研究证实胸腔镜（三孔）手术后疼痛较腋下小切口明显减轻，而龙浩等[19]提出胸腔镜手术在疼痛方面存在一定优势，但差异无统计学意义。本组研究发现腔镜组术后 2 h、24 h、48 h、5 d 切口疼痛较小切口组有所减轻，但差异无统计学意义（P>0.05）。分析原因：（1）本组切口较小，未切断背阔肌和胸大肌，前锯肌采取钝性分离，撑开胸腔仅 5 cm，术中未常规切断肋骨或切除部分肋骨；（2）肋间神经损伤是导致术后疼痛的主要原因，腔镜组有 3 个切口，且不在同一个肋间隙，术中穿刺 Trocar 及操作孔反复进出器械导致肋间神经和肋骨的损伤[16]，尤其后面的那个操作孔，因肋间隙较窄，肌肉神经多，术后疼痛尤为明显[6-7, 20]，有时候同一个操作孔需同时进入 2～4 个器械。腋下小切口组仅有 1 个切口，胸腔引流管也未另行打孔；（3）传统小切口手术后常规采用粗管径胸腔引流管，上叶大多数安置 2 根引流管，而本组采用胃管行胸腔闭式引流，减少了引流管对切口疼痛的影响[21]。本研究早期均使用了静脉镇痛泵，是否会影响研究结果，且仅比较了早期切口疼痛情况，至于中远期是否有差异，需进一步扩大样本量、多中心合作研究。
总之，对于早期周围型肺癌首选胸腔镜肺叶切除+系统性淋巴结清扫术，胸腔镜手术更微创、更利于患者快速康复，而腋下小切口肺癌根治术适用于基层医院和经济落后地区临床推广，至于两者术后疼痛的差异性需进一步临床研究。
肺癌发病率和病死率高，是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一[1]。手术根治是治疗肺癌最有效的手段[1]，随着微创技术的快速发展，电视胸腔镜下肺癌根治术成为治疗早期肺癌的首选方式，它具有创伤小、出血少、恢复快、术后疼痛轻等优点，且安全有效，能促进患者的快速康复[2-3]。然而胸腔镜肺癌根治术费用较高，尤其术中高值耗材昂贵，不利于基层医院及经济落后地区开展，而腋下小切口住院费用相对便宜，我们对 142 例肺癌患者行胸腔镜肺癌根治术或腋下小切口肺癌根治术，比较两者临床相关指标，分析其优、劣势。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2014 年 1 月至 2016 年 4 月我院 142 例肺癌手术患者的临床资料，其中男 86 例、女 56 例，年龄 40～77 岁。主要表现为咳嗽、咯痰、痰中带血及胸痛等，部分体检发现。所有患者术前完善头颅磁共振成像（MRI）、胸部及上腹增强 CT、全身骨扫描、纤维支气管镜、心脏彩超、肺功能、血气分析等检查，部分患者完善肺穿刺活检证实为肺癌。鳞癌 31 例，腺癌 98 例，腺鳞癌 10 例，小细胞肺癌 3 例。TNM 分期（UICC，2009）：Ⅰa期 28 例、Ⅰb期 35 例、Ⅱa期 27 例、Ⅱb期 33 例和Ⅲa期 19 例；见表 1。
根据手术方式将患者分为胸腔镜手术（腔镜）组和腋下小切口组。腔镜组：剔除炎性假瘤、肺结核瘤等良性疾病 9 例，剔除因粘连重、出血中转开胸 2 例，最后入组 72 例，其中男 45 例、女 27 例，年龄（56.8±10.5）岁。小切口组：剔除炎性假瘤、梭形细胞肿瘤、错构瘤等良性疾病 5 例，剔除袖式切除及全肺叶切除 4 例，剔除术中因肺门解剖困难且出血多中转传统开胸 3 例，最后入组 70 例，其中男 41 例、女 29 例，年龄（57.3±9.7）岁。
纳入标准：（1）肿瘤直径≤5 cm 的周围型肺癌；（2）术前肺穿刺活检或术中快速病理检查证实为肺癌；（3）术前未行放化疗等抗肿瘤治疗。
排除标准：（1）中央型肺癌；（2）良性肿瘤；（3）中转开胸。
表1
两组患者一般资料[/例/例（%）]
1.2 手术方法
两组患者均采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉，健侧卧位，健侧腋下垫枕，两组患者均行系统性淋巴结清扫术，右侧必须清扫第 2、4、7、9、10、11、12 组淋巴结，左侧必须清扫 5、6、7、9、10、11、12 组淋巴结。腔镜组：采用刘伦旭教授[4]提出的单向式胸腔镜肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术。胸腔镜观察孔选在腋中线偏前第 7 肋间，约 1.0 cm，放入 10 mm 胸腔镜 Trocar，主操作口以腋前线为中心 3 cm 左右，上叶及中叶切除在第 3 肋间，下叶切除选在第 4 肋间；副操作口在腋后线偏后第 9 肋间，长约 2.0 cm。肿瘤性质不明，且位于肺表面的先行楔形切除快速病理检查明确性质（EC60A 腔内切割闭合器，蓝钉，共 28 例），已明确病理性质或不便快速病理检查的直接行肺叶切除。EC60A 腔内切割闭合器处理肺动静脉（白钉）、支气管（绿钉）、叶间裂（蓝钉）。腋下小切口组：选腋中线与所取肋间（上、中叶选择第 4 肋间隙，下叶选择第 5 肋间隙）的交点为中点分别向前和向后各延长 4～5 cm 作长约 8～10 cm 皮肤切口，切开皮下组织及肌肉组织进胸，不切断背阔肌、胸大肌，钝性分开前锯肌，用小儿撑开器撑开胸腔。其中 21 例患者术中先用直线切割缝合器（型号：KYQB-80，康迪医械）楔形切除肺组织送检明确病理性质。肺动静脉采用丝线双重结扎，必要时 2-0 涤纶线缝扎的方式处理，支气管先用气管直角夹闭，余肺膨胀良好，切除患肺，然后采用 2-0 涤纶线间断褥式扣锁和 3-0 抗菌薇桥线连续缝合加固，发育不好的叶间裂采用直线切割缝合器处理+断面丝线间断缝合加固。两组患者均采用胃管行胸腔闭式引流，均安置一根胃管，剪 3～5 个侧孔，安置至胸顶，腔镜组从观察孔处安置，腋下小切口组从切口前份安置。术后两组患者均予静脉镇痛泵自控镇痛，由舒芬太尼等药物组成，以 2 ml/h 泵入，疼痛难忍时自控镇痛（按压），仍无法忍受的临时予盐酸曲马多注射液肌肉注射或口服双氯芬酸钠止痛。
1.3 观察指标
两组患者手术时间、淋巴结清扫个数、术中出血量、术后胸腔引流量、术后胸腔引流管留置时间、术后下床时间、住院时间、术后并发症（肺部并发症、切口感染、肺漏气、呼吸衰竭、心律失常、二次开胸止血）、住院费用（总住院费用、特殊耗材费用、手术费用、麻醉费用）、术后早期切口疼痛等。
1.4 疼痛评分
采用视觉模拟评分（VAS）法[5]：是将疼痛的程度用 0 至 10 共 11 个数字表示，0 表现无痛，10 代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这 11 个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0 分：无疼痛；1～3 分：轻微疼痛，患者能忍受；4～6 分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受，需要临床处置；7～10 分：患者有强烈疼痛，疼痛剧烈或难忍，必须临床处理。
1.5 统计学分析
应用 SPSS18.0 软件数据包处理数据。计量资料采用均数±标准差（
）表示，正态分布的计量资料比较采取 t 检验，否则采取 Wilcoxon 秩和检验；计数资料比较采取卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中及术后相关指标比较
腔镜组在手术时间、淋巴结清扫个数、术后并发症发生率[（120.8±20.4）min、11.1±2.0、13.9%]与小切口组[（126.2±21.6）min、11.4±1.9、15.7%]差异均无统计学意义（P=0.124，P=0.333，P=0.759）。腔镜组术中出血量及术后胸腔引流量[（123.2±26.9）ml，（227.0±75.5）ml]均显著少于小切口组[（156.4±24.0）ml、（334.3±89.1）ml，P均<0.001]；腔镜组术后胸腔引流管留置时间、术后下床时间、平均住院时间[（2.5±0.5）d，（1.5±0.5）d，（6.5±0.5）d]均短于小切口组[（3.1±0.6）d，（2.2±0.6）d，（7.4±0.6）d，P均<0.001]；见表 2。
表2
两组患者术中及术后指标[/例（%）/例]
2.2 两组患者住院费用分析
腔镜组平均住院费用及高值耗材费用[（42 338.9±8 855.7）元，（31 476.5±1 981.7） 元]显著高于小切口组[（32 043.7±7 178.1）元，（9 837.3±1 646.8）元，P 均<0.001]，而两组患者手术费用、麻醉费用差异无统计学意义（P>0.05）；见表 3。
表3
两组患者住院费用比较（
）
2.3 两组患者术后早期疼痛评分比较
两组患者术后镇痛泵按压次数差异无统计学意义（P=0.069）。腔镜组术后 2 h、24 h、48 h、5 d 疼痛评分（VAS 评分）均低于小切口组，但差异无统计学意义（P>0.05）；见表 4。
表4
两组患者术后镇痛药物使用情况及 VAS 评分比较（
）
3 讨论
经过 20 多年的发展，目前胸腔镜微创技术非常成熟、安全、可行，被广泛用于治疗胸部肿瘤，几乎覆盖了所有胸部外科手术[3]，也由起初的胸腔镜辅助小切口过渡到全胸腔镜手术（四孔、三孔），甚至目前单操作孔、单孔也被广泛应用[6-7]。胸腔镜微创技术治疗肺癌已被广泛开展，熟练用于肺叶切除、肺段切除、全肺叶切除，甚至肺癌袖式切除或隆突成形[8]，尤其治疗早期肺癌，被国内外专家证实安全、有效，5 年生存率与传统手术一致[3, 9]。胸腔镜肺癌根治术具有创伤小、恢复快，对免疫功能和肺功能干扰小，减少术后并发症发生率，术后生活质量高，利于患者术后快速康复等优点[10]。本研究也证实，腔镜组术中出血量及术后胸腔引流量少于小切口组，腔镜组术后具有带管时间更短，术后下床时间更早，平均住院时间短等优点。然而，胸腔镜手术费用较高，尤其术中高值耗材昂贵，给患者带来不小的经济压力，尤其在基层医院、经济落后地区更为明显。
腋下小切口组平均住院费用、高值耗材费用均较胸腔镜组显著降低（P<0.001），且没有增加手术费用及麻醉费用，这样以来能更好地执行新农合医保政策，减轻患者的经济负担。张志辉等[11-12]报道为减少腔镜手术患者费用，在腔镜下对肺血管以缝扎、结扎或上生物夹的方式处理，支气管残端采取连续缝合的方式处理，叶间裂发育不全的尽量减少一次性切割缝合器的使用，予以电钩、超声刀等处理，若肺残面有漏气，可予缝合修补的方式解决，以减少患者住院费用。
腋下小切口肺癌根治术很早以前就有报道[13]，但随着胸腔镜微创技术的快速发展，最近几年比较其优、劣势的报道较少。本组腋下小切口不切断背阔肌、胸大肌，仅作长约 8～10 cm 手术切口，不另行打孔安置胸腔闭式引流管，与腔镜组相比，在手术时间、淋巴结清扫个数、术后并发症发生率等方面无明显差异。我们的体会：（1）病例的选择非常重要，早期开展最好是周围型肺癌，无明显外侵，术前未行放化疗等抗肿瘤治疗，肿瘤直径≤5 cm，胸腔无明显粘连，技术成熟后可逐步开展全肺叶切除、支气管和（或）肺动脉袖式成形肺叶切除手术[14]。至于粘连，胸顶及膈肌的粘连松解有时非常困难，在这方面胸腔镜更有优势，显露空间更好，没有“死角”[15]；（2）胸腔镜微创技术为小切口手术锦上添花，熟练掌握胸腔镜微创技术后再来做腋下小切口手术微创意识更强，对肺门及纵隔解剖更熟悉，能很好结合腔镜下和传统开胸肺叶切除手术的优点，对肺门的处理不追求单向式，而是遵循先易后难的顺序处理。传统开胸手术大部分术者喜欢用手来帮忙和显露胸腔，如果小切口手术仍然采取这种方式，那么整个术野都被遮挡。我们用普通或腔镜肺叶钳协助显露肺门，结合使用小直角、电刀、吸引器、超声刀解剖显露肺门，不直接用手在胸腔内进行操作，给术者更大的操作空间。我们有时也用电钩解剖纵隔及肺门，手无法打结的时候，使用腔镜推结器打结，必要时使用头灯协助显露胸腔，这样以来切口可以选择更小，不用将肋间隙撑得更开，以减少创伤和术后疼痛，而这些都是反复使用器械，不明显增加患者的经济负担。
胸部手术后切口疼痛的原因主要有：胸壁和肋间肌肉的切断、肋骨骨折、肋间神经和表皮神经的损伤与刺激、肩胛骨牵拉对肋骨和肩关节损伤、胸腔引流管刺激肋间神经和胸膜、术后胸膜炎性反应等，其中肋间神经损伤是最主要原因[16]。多位专家[17-18]研究证实胸腔镜（三孔）手术后疼痛较腋下小切口明显减轻，而龙浩等[19]提出胸腔镜手术在疼痛方面存在一定优势，但差异无统计学意义。本组研究发现腔镜组术后 2 h、24 h、48 h、5 d 切口疼痛较小切口组有所减轻，但差异无统计学意义（P>0.05）。分析原因：（1）本组切口较小，未切断背阔肌和胸大肌，前锯肌采取钝性分离，撑开胸腔仅 5 cm，术中未常规切断肋骨或切除部分肋骨；（2）肋间神经损伤是导致术后疼痛的主要原因，腔镜组有 3 个切口，且不在同一个肋间隙，术中穿刺 Trocar 及操作孔反复进出器械导致肋间神经和肋骨的损伤[16]，尤其后面的那个操作孔，因肋间隙较窄，肌肉神经多，术后疼痛尤为明显[6-7, 20]，有时候同一个操作孔需同时进入 2～4 个器械。腋下小切口组仅有 1 个切口，胸腔引流管也未另行打孔；（3）传统小切口手术后常规采用粗管径胸腔引流管，上叶大多数安置 2 根引流管，而本组采用胃管行胸腔闭式引流，减少了引流管对切口疼痛的影响[21]。本研究早期均使用了静脉镇痛泵，是否会影响研究结果，且仅比较了早期切口疼痛情况，至于中远期是否有差异，需进一步扩大样本量、多中心合作研究。
总之，对于早期周围型肺癌首选胸腔镜肺叶切除+系统性淋巴结清扫术，胸腔镜手术更微创、更利于患者快速康复，而腋下小切口肺癌根治术适用于基层医院和经济落后地区临床推广，至于两者术后疼痛的差异性需进一步临床研究。
