引用本文： 畅怡, 王小啟, 郑哲, 樊红光, 李浩杰, 侯剑峰, 高歌. 使用双侧乳内动脉行冠状动脉旁路移植术早期结果分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(3): 206-210. doi: 10.7507/1007-4848.201608081 复制
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）是治疗冠心病的重要方法之一，尤其对于合并糖尿病、累及左主干及分叉的多支病变，远期效果好[1-2]。目前常用的血管旁路材料为乳内动脉（internal mammary artery, IMA）及大隐静脉（saphenous vein, SV）。对于年轻患者，桡动脉使用亦较广泛。乳内动脉 10 年通畅率可达 90%[3]，而大隐静脉因取材方便且充足，仍在临床上大量应用，但其 10 年通畅率仅为 50%～60%[4]。鉴于此，国内外学者提出了全动脉化 CABG 的概念，其远期通畅率和生存率的优势已被众多文献所证明[5-7]，而右乳内动脉（right internal mammary artery, RIMA）较桡动脉有更好的远期生存率，且极少发生痉挛，成为仅次于左乳内动脉（left internal mammary artery, LIMA）的第二选择[8-9]。本文旨在分析对使用双侧乳内动脉（bilateral internal mammary artery, BIMA）行 CABG 后的早期临床及 CT 结果，探讨这一策略的安全性及早期效果，以指导临床。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2015 年 12 月至 2016 年 7 月我院对 52 例年龄小于 65 岁的冠心病患者使用 BIMA 行单纯 CABG，搭桥数量多者，在此基础上使用 SV，其中男 46 例、女 6 例，平均年龄（56.6±6.8）岁。术前根据临床症状及冠状动脉造影结果明确诊断。排除标准：严重肥胖（体质量指数>30 kg/m2）、心功能明显减低（左室射血分数<40%）、心房颤动、合并锁骨下动脉开口狭窄、合并慢性阻塞性肺病及控制不佳的糖尿病（表 1）。所有患者出院前行冠状动脉 CT 检查评价桥血管通畅情况。
表1
患者术前临床资料[
/例（%）]
1.2 手术方法
所有患者均在体外循环下手术，双腔气管内插管静脉吸入复合麻醉，取仰卧位。置入乳内动脉牵开器显露 BIMA，电刀带蒂获取，先左侧后右侧。上端达锁骨下动脉起始部，下端达剑突水平，充分游离乳内动脉近端，保证其有效长度，全身肝素化后离断血管远端，予罂粟碱水纱布保护。先吻合远端，开放升主动脉后行游离血管的近端吻合。如果乳内动脉长度不足，将近端离断，作为游离血管吻合。动脉桥路径：当 RIMA 与前降支吻合时，LIMA 与对角支、中间支或钝缘支吻合。1 例患者 RIMA 为前降支与第 1 对角支的序贯吻合，2 例患者 RIMA 与前降支为游离桥吻合，其中 1 例近端与静脉桥吻合，1 例近端与升主动脉吻合；当 LIMA 与前降支吻合，RIMA 与对角支、钝缘支、右冠状动脉或后降支吻合，2 例患者 LIMA 为前降支与第 1 对角支的序贯吻合；SV 与前降支之外的其他血管吻合，采用单一或序贯吻合方式。RIMA 常规走行于心脏表面，2 例患者因靶血管位置稍远，RIMA 经心包横窦后方走行与其吻合。所有吻合完成、停止体外循环后，在平均动脉压 60 mm Hg 状态下，使用 Veri Q 系统（Medistim, Norway）根据时差法流量测定原理测定桥血管流量，分析平均流量及搏动指数（pulsatility index, PI）。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，计数资料采用例数及百分比表示。LIMA 桥、RIMA 桥及静脉桥的流量及 PI 比较采用单因素方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 早期临床结果
平均手术时间（4.7±0.6）h，平均体外循环时间（114.8±20.6）min，平均主动脉阻断时间（82.8±17.6）min，平均呼吸机使用时间（17.6±10.5）h，平均 ICU 停留时间（2.7±1.8）d，平均远端吻合口数（4.6±0.8）个。1 例患者术后伤口愈合不良，胸骨松动，经再次清创缝合后治愈。所有患者术后无心绞痛发作，均康复出院，术后平均住院时间（16.9±7.3）d（表 2）。
2.2 桥流量结果
LIMA 桥平均流量（28.1±11.4）ml/min，平均 PI 2.2±0.6；RIMA 桥平均流量（27.3±12.0）ml/min，平均 PI 2.4±0.8；静脉桥平均流量（41.5± 21.5）ml/min，平均 PI 2.2±0.7。对 LIMA 桥、RIMA 桥及静脉桥平均流量进行方差分析，Levene 方差齐性检验P<0.05，方差不齐性，采用不等方差假设项下的 Tamhane's T2 及 Dunnett's T3 检验，群组之间F=15.824，P=0.000。LIMA 桥与 RIMA 桥平均流量差异无统计学意义（P=0.978）。LIMA 桥、RIMA 桥平均流量分别与 SV 桥平均流量比较，差异有统计学意义（P=0.000）。对 PI 均值进行方差分析，Levene 方差齐性检验P=0.203，方差齐性，群组之间差异无统计学意义（F=1.052，P=0.351）。LIMA 桥与 RIMA 桥、SV 桥平均 PI 差异无统计学意义（P=0.263，0.898）；RIMA 桥与 SV 桥平均 PI 差异也无统计学意义（P=0.166）。
2.3 早期 CT 结果
52 例患者均在出院前行冠状动脉 CT 检查。2 例患者图像产生运动伪影，观察受影响，其余 50 例图像质量满意。每支旁路血管分为桥及吻合口远端两部分分别描述管腔狭窄与否、程度及显影情况，根据显影程度分为显影良好、显影浅淡及未显影 3 种情况。结果显示：无桥血管狭窄；7 支静脉桥、5 支动脉桥吻合口远端呈现显影浅淡；2 支静脉桥未显影，提示桥血管闭塞（表 3，表 4）。因例数较少，未对导致闭塞的因素进行统计学分析。
表2
患者手术资料[
/例（%）]
表3
术后 CT 显影浅淡的桥血管情况
表4
术后 CT 未显影的桥血管情况
3 讨论
全动脉化 CABG 以其良好的患者生存率[5-7]越来越受到国内外学者的重视，其机制不仅仅是较高的动脉桥通畅率，还与动脉桥对于自身冠状动脉循环的保护效应相关[10]。使用 BIMA 的 CABG 远期生存率更是优于其他方式组合的动脉桥[8-9]。鉴于桡动脉易痉挛的特性，本研究并未广泛采用，而以 SV 作为动脉桥之外的补充，确保手术安全。本组患者无围术期心肌梗死及低心排血量等循环系统并发症，无手术死亡，所以使用 BIMA 的 CABG 手术安全性可以确定。
对于乳内动脉的获取，目前仍是骨骼化获取与带蒂获取并存，目前尚无证据显示两种获取方法在 IMA 流量上有差别[11-12]，但骨骼化游离可以减轻术后疼痛及增加胸骨灌注，减少胸骨不愈合及深部感染的概率[11-13]，据 Benedetto 等[14]的报道，和带蒂获取单侧 IMA 相比，使用骨骼化获取双侧或单侧 IMA 未增加胸骨并发症的风险，但带蒂获取双侧 IMA 则增加胸骨并发症的风险。本研究 IMA 全部采用带蒂方式获取，仅有 1 例出现胸骨松动、伤口愈合不良，无胸骨感染发生，这一比例低于其他文献报道[14]，目前结果满意，但仍尚需更多病例观察。
发生胸骨并发症患者的体质量指数为 25.7 kg/m2，无糖尿病，术后拔出胸腔引流管后发生乳糜胸、心包积液，胸骨及伤口愈合受到影响。文献[15]明确指出，体质量指数>30 kg/m2，胸骨深部感染的风险增高，当使用 BIMA 时会进一步增加风险[8]，所以有学者建议，肥胖患者尤其是合并糖尿病时，慎重选择使用 BIMA 行 CABG[16-18]。我们在筛选患者时已排除严重肥胖者，平均体质量指数仅为 25.6 kg/m2，一定程度上规避了肥胖导致胸骨并发症的风险。对于糖尿病患者，如果无心脏外的其他严重合并症，仍然入选使用 BIMA 搭桥，就胸骨并发症而言，糖尿病并不增加深部胸骨感染的风险[19]，但仍需仔细缝合伤口，必要时采用理疗方法，避免软组织愈合不良。
对于前降支的桥血管选择，是 LIMA 还是 RIMA，目前并无文献证明其差异。Kurlansky 等[20]建议基于前降支的重要性及既往研究 LIMA-前降支桥的优异结果，建议尽量使用 LIMA 与前降支吻合。我们认为，桥血管的选择需整体考虑，LIMA 更靠近回旋支、对角支，当其需要再血管化时，LIMA 能够提供更充足的长度，吻合成功率高，更便于行序贯吻合。所以我们认为，RIMA 与前降支吻合，LIMA 与其他左冠分支吻合是更理想的选择。本研究 RIMA-前降支桥未出现长度不足的情况，平均流量（28.7±11.5）ml/min，与 LIMA-前降支桥流量相当，也证明 RIMA-前降支桥的可靠性，但远期血管通畅率及生存率的比较仍需进一步研究。
冠状动脉 CT 能准确可靠地诊断桥血管及吻合口狭窄程度[21]，目前越来越广泛地应用于术后随访。本研究以术后早期 CT 结果评估桥血管通畅情况，除 2 例因运动伪影观察不清外，其余 50 例成像较满意。12 支桥血管出现吻合口以远显影浅淡，但仍通畅，我们考虑原因可能为：扫描时造影剂未达峰值，导致冠状动脉对比增强不明显；动脉桥血管对流量有一定的调节作用，当流量不高或有竞争血流时，造影剂进入较少，导致显影浅淡；静脉桥行序贯吻合时，近端吻合口窃血导致远端靶血管流量降低，造影剂进入较少，导致显影浅淡，本研究中 7 支静脉桥显影浅淡，其中 5 支为序贯吻合，可能和此有关。2 支静脉桥术后早期出现闭塞。高长青等[22]报道，我国患者 SV 的平均流量>15 ml/min，较满意的流量应>35ml/min。Cetin 等[23]报道，SV 的平均流量应在 48 ml/min 左右，这两支闭塞血管可能和流量不高有关。本研究例数较少，评估时间短，通畅率的准确情况需更大样本、更长时间的随访来说明。
使用 BIMA 行 CABG，早期结果良好，并发症率较低，RIMA-前降支桥与 LIMA-前降支桥的流量相当，早期 CT 结果显示通畅率较高，流量满意的动脉桥早期无闭塞，流量低可能是静脉桥早期闭塞的原因。远期通畅率及生存率，仍需进一步随访研究。
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）是治疗冠心病的重要方法之一，尤其对于合并糖尿病、累及左主干及分叉的多支病变，远期效果好[1-2]。目前常用的血管旁路材料为乳内动脉（internal mammary artery, IMA）及大隐静脉（saphenous vein, SV）。对于年轻患者，桡动脉使用亦较广泛。乳内动脉 10 年通畅率可达 90%[3]，而大隐静脉因取材方便且充足，仍在临床上大量应用，但其 10 年通畅率仅为 50%～60%[4]。鉴于此，国内外学者提出了全动脉化 CABG 的概念，其远期通畅率和生存率的优势已被众多文献所证明[5-7]，而右乳内动脉（right internal mammary artery, RIMA）较桡动脉有更好的远期生存率，且极少发生痉挛，成为仅次于左乳内动脉（left internal mammary artery, LIMA）的第二选择[8-9]。本文旨在分析对使用双侧乳内动脉（bilateral internal mammary artery, BIMA）行 CABG 后的早期临床及 CT 结果，探讨这一策略的安全性及早期效果，以指导临床。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2015 年 12 月至 2016 年 7 月我院对 52 例年龄小于 65 岁的冠心病患者使用 BIMA 行单纯 CABG，搭桥数量多者，在此基础上使用 SV，其中男 46 例、女 6 例，平均年龄（56.6±6.8）岁。术前根据临床症状及冠状动脉造影结果明确诊断。排除标准：严重肥胖（体质量指数>30 kg/m2）、心功能明显减低（左室射血分数<40%）、心房颤动、合并锁骨下动脉开口狭窄、合并慢性阻塞性肺病及控制不佳的糖尿病（表 1）。所有患者出院前行冠状动脉 CT 检查评价桥血管通畅情况。
表1
患者术前临床资料[
/例（%）]
1.2 手术方法
所有患者均在体外循环下手术，双腔气管内插管静脉吸入复合麻醉，取仰卧位。置入乳内动脉牵开器显露 BIMA，电刀带蒂获取，先左侧后右侧。上端达锁骨下动脉起始部，下端达剑突水平，充分游离乳内动脉近端，保证其有效长度，全身肝素化后离断血管远端，予罂粟碱水纱布保护。先吻合远端，开放升主动脉后行游离血管的近端吻合。如果乳内动脉长度不足，将近端离断，作为游离血管吻合。动脉桥路径：当 RIMA 与前降支吻合时，LIMA 与对角支、中间支或钝缘支吻合。1 例患者 RIMA 为前降支与第 1 对角支的序贯吻合，2 例患者 RIMA 与前降支为游离桥吻合，其中 1 例近端与静脉桥吻合，1 例近端与升主动脉吻合；当 LIMA 与前降支吻合，RIMA 与对角支、钝缘支、右冠状动脉或后降支吻合，2 例患者 LIMA 为前降支与第 1 对角支的序贯吻合；SV 与前降支之外的其他血管吻合，采用单一或序贯吻合方式。RIMA 常规走行于心脏表面，2 例患者因靶血管位置稍远，RIMA 经心包横窦后方走行与其吻合。所有吻合完成、停止体外循环后，在平均动脉压 60 mm Hg 状态下，使用 Veri Q 系统（Medistim, Norway）根据时差法流量测定原理测定桥血管流量，分析平均流量及搏动指数（pulsatility index, PI）。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，计数资料采用例数及百分比表示。LIMA 桥、RIMA 桥及静脉桥的流量及 PI 比较采用单因素方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 早期临床结果
平均手术时间（4.7±0.6）h，平均体外循环时间（114.8±20.6）min，平均主动脉阻断时间（82.8±17.6）min，平均呼吸机使用时间（17.6±10.5）h，平均 ICU 停留时间（2.7±1.8）d，平均远端吻合口数（4.6±0.8）个。1 例患者术后伤口愈合不良，胸骨松动，经再次清创缝合后治愈。所有患者术后无心绞痛发作，均康复出院，术后平均住院时间（16.9±7.3）d（表 2）。
2.2 桥流量结果
LIMA 桥平均流量（28.1±11.4）ml/min，平均 PI 2.2±0.6；RIMA 桥平均流量（27.3±12.0）ml/min，平均 PI 2.4±0.8；静脉桥平均流量（41.5± 21.5）ml/min，平均 PI 2.2±0.7。对 LIMA 桥、RIMA 桥及静脉桥平均流量进行方差分析，Levene 方差齐性检验P<0.05，方差不齐性，采用不等方差假设项下的 Tamhane's T2 及 Dunnett's T3 检验，群组之间F=15.824，P=0.000。LIMA 桥与 RIMA 桥平均流量差异无统计学意义（P=0.978）。LIMA 桥、RIMA 桥平均流量分别与 SV 桥平均流量比较，差异有统计学意义（P=0.000）。对 PI 均值进行方差分析，Levene 方差齐性检验P=0.203，方差齐性，群组之间差异无统计学意义（F=1.052，P=0.351）。LIMA 桥与 RIMA 桥、SV 桥平均 PI 差异无统计学意义（P=0.263，0.898）；RIMA 桥与 SV 桥平均 PI 差异也无统计学意义（P=0.166）。
2.3 早期 CT 结果
52 例患者均在出院前行冠状动脉 CT 检查。2 例患者图像产生运动伪影，观察受影响，其余 50 例图像质量满意。每支旁路血管分为桥及吻合口远端两部分分别描述管腔狭窄与否、程度及显影情况，根据显影程度分为显影良好、显影浅淡及未显影 3 种情况。结果显示：无桥血管狭窄；7 支静脉桥、5 支动脉桥吻合口远端呈现显影浅淡；2 支静脉桥未显影，提示桥血管闭塞（表 3，表 4）。因例数较少，未对导致闭塞的因素进行统计学分析。
表2
患者手术资料[
/例（%）]
表3
术后 CT 显影浅淡的桥血管情况
表4
术后 CT 未显影的桥血管情况
3 讨论
全动脉化 CABG 以其良好的患者生存率[5-7]越来越受到国内外学者的重视，其机制不仅仅是较高的动脉桥通畅率，还与动脉桥对于自身冠状动脉循环的保护效应相关[10]。使用 BIMA 的 CABG 远期生存率更是优于其他方式组合的动脉桥[8-9]。鉴于桡动脉易痉挛的特性，本研究并未广泛采用，而以 SV 作为动脉桥之外的补充，确保手术安全。本组患者无围术期心肌梗死及低心排血量等循环系统并发症，无手术死亡，所以使用 BIMA 的 CABG 手术安全性可以确定。
对于乳内动脉的获取，目前仍是骨骼化获取与带蒂获取并存，目前尚无证据显示两种获取方法在 IMA 流量上有差别[11-12]，但骨骼化游离可以减轻术后疼痛及增加胸骨灌注，减少胸骨不愈合及深部感染的概率[11-13]，据 Benedetto 等[14]的报道，和带蒂获取单侧 IMA 相比，使用骨骼化获取双侧或单侧 IMA 未增加胸骨并发症的风险，但带蒂获取双侧 IMA 则增加胸骨并发症的风险。本研究 IMA 全部采用带蒂方式获取，仅有 1 例出现胸骨松动、伤口愈合不良，无胸骨感染发生，这一比例低于其他文献报道[14]，目前结果满意，但仍尚需更多病例观察。
发生胸骨并发症患者的体质量指数为 25.7 kg/m2，无糖尿病，术后拔出胸腔引流管后发生乳糜胸、心包积液，胸骨及伤口愈合受到影响。文献[15]明确指出，体质量指数>30 kg/m2，胸骨深部感染的风险增高，当使用 BIMA 时会进一步增加风险[8]，所以有学者建议，肥胖患者尤其是合并糖尿病时，慎重选择使用 BIMA 行 CABG[16-18]。我们在筛选患者时已排除严重肥胖者，平均体质量指数仅为 25.6 kg/m2，一定程度上规避了肥胖导致胸骨并发症的风险。对于糖尿病患者，如果无心脏外的其他严重合并症，仍然入选使用 BIMA 搭桥，就胸骨并发症而言，糖尿病并不增加深部胸骨感染的风险[19]，但仍需仔细缝合伤口，必要时采用理疗方法，避免软组织愈合不良。
对于前降支的桥血管选择，是 LIMA 还是 RIMA，目前并无文献证明其差异。Kurlansky 等[20]建议基于前降支的重要性及既往研究 LIMA-前降支桥的优异结果，建议尽量使用 LIMA 与前降支吻合。我们认为，桥血管的选择需整体考虑，LIMA 更靠近回旋支、对角支，当其需要再血管化时，LIMA 能够提供更充足的长度，吻合成功率高，更便于行序贯吻合。所以我们认为，RIMA 与前降支吻合，LIMA 与其他左冠分支吻合是更理想的选择。本研究 RIMA-前降支桥未出现长度不足的情况，平均流量（28.7±11.5）ml/min，与 LIMA-前降支桥流量相当，也证明 RIMA-前降支桥的可靠性，但远期血管通畅率及生存率的比较仍需进一步研究。
冠状动脉 CT 能准确可靠地诊断桥血管及吻合口狭窄程度[21]，目前越来越广泛地应用于术后随访。本研究以术后早期 CT 结果评估桥血管通畅情况，除 2 例因运动伪影观察不清外，其余 50 例成像较满意。12 支桥血管出现吻合口以远显影浅淡，但仍通畅，我们考虑原因可能为：扫描时造影剂未达峰值，导致冠状动脉对比增强不明显；动脉桥血管对流量有一定的调节作用，当流量不高或有竞争血流时，造影剂进入较少，导致显影浅淡；静脉桥行序贯吻合时，近端吻合口窃血导致远端靶血管流量降低，造影剂进入较少，导致显影浅淡，本研究中 7 支静脉桥显影浅淡，其中 5 支为序贯吻合，可能和此有关。2 支静脉桥术后早期出现闭塞。高长青等[22]报道，我国患者 SV 的平均流量>15 ml/min，较满意的流量应>35ml/min。Cetin 等[23]报道，SV 的平均流量应在 48 ml/min 左右，这两支闭塞血管可能和流量不高有关。本研究例数较少，评估时间短，通畅率的准确情况需更大样本、更长时间的随访来说明。
使用 BIMA 行 CABG，早期结果良好，并发症率较低，RIMA-前降支桥与 LIMA-前降支桥的流量相当，早期 CT 结果显示通畅率较高，流量满意的动脉桥早期无闭塞，流量低可能是静脉桥早期闭塞的原因。远期通畅率及生存率，仍需进一步随访研究。
