引用本文： 梁林, 孔晴宇, 张健群, 迟立群, 肖巍, 陈辛亮, 占向鸿. 非体外循环冠状动脉旁路移植术取左乳内动脉胸膜破损后不同应对方法的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(6): 423-429. doi: 10.7507/1007-4848.201609068 复制
非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）可以避免体外循环及心脏停跳引起的炎性反应、脏器损伤、出血等弊端，已逐渐成为冠状动脉旁路移植术的首选术式。多中心的远期随访结果提示乳内动脉桥远期通畅率显著优于大隐静脉桥[1-2]。我院对于 70 岁以下左前降支病变的患者首选采备左乳内动脉作为桥血管。但是乳内动脉采备过程中造成的胸膜破损会显著增加术后早期胸腔积液的可能，胸腔积液、肺不张以及胸腔引流管刺激疼痛等原因还可导致术后肺功能的降低[3-4]。胸膜破损后引流管是经剑突下放置还是经侧胸壁放置？在没有肺组织损伤的情况下可否不放置胸腔引流管而仅仅把胸膜缝闭？至今少有文章涉及这些问题。本研究分别采取经剑突下放置胸腔引流管、经侧胸壁放置胸腔引流管、不放置胸腔引流管同时把胸膜缝闭 3 种方法，对比不同处理方式对患者术后早期胸腔积液、疼痛程度、以及肺功能的影响，以期探讨最佳的应对方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012 年 8 月至 2016 年 3 月我院连续选取 300 例非体外循环冠状动脉旁路移植术采用左乳内动脉并出现左侧胸膜破损的患者，其中男 176 例、女 124 例，年龄（63.1±8.7）岁；术前进行超声心动图、胸部 X 线片、肺功能及不吸氧时动脉血气分析检查，结果显示心功能正常（左室射血分数≥50%）、无肺部及胸壁疾病。其中三支病变 276 例，两支病变（其中包括前降支）23 例，单前降支病变 1 例。搭桥完成后，按照双盲抽签法将出现胸膜破损的患者随机分成 3 组：经剑突组[n=100，男 56 例、女 44 例，年龄（62.4±8.5）岁]；经侧胸壁组[n=100，男 61 例、女 39 例，年龄（63.6±8.8）岁]；关闭胸膜组[n=100，男 59 例、女 41 例，年龄（63.3±8.7岁）]。患者筛选过程见图 1。
图1
研究对象试验流程图
1.2 手术方法
手术均采用胸骨正中切口，常规方法采备左乳内动脉至少 10 cm，尽量保留胸膜完整，出现左侧胸膜破损者入组。搭桥完成后经剑突组分别放置心包引流管及经剑突下左胸腔 32 号弯引流管各一根（图 2）；经侧胸壁组放置心包引流管一根、经左腋中线第 6 肋间 32 号直胸腔引流管一根（图 3）；关闭胸膜组（n=100）4-0 Prolene 线缝闭胸膜破损，破损较大时使用奈维（可吸收性组织加固材料）补片修补，放置心包引流管及 32 号纵隔引流管各一根（图 4）。围术期死亡、带气管插管>2 d、二次开胸患者均不入组。术后引流量<200 ml/d 拔除引流管。
图2
放置心包引流管及经剑突下左胸腔弯引流管各一根
图3
放置心包引流管和经左腋中线第 6 肋间直胸腔 引流管各一根
图4
缝闭胸膜破损，放置心包引流管及纵隔引流管各一根
拔除引流管后第 1 d 行胸部 X 线片及 B 超检查，中等量以上胸腔积液且有明显胸闷、气促症状者进行胸部穿刺抽液。拔除气管插管后第 1 d 及术后第 5 d 分别测量患者安静状态下及用力咳嗽时的疼痛程度，以改良标准分进行记录（0 分=无痛觉，10 分=疼痛无法忍受）[5]。术后第 5 d 测量肺功能, 包括肺活量（VC）、第一秒用力呼气量（FEV1）及不吸氧时动脉血气分析。
1.3 统计学分析
应用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
3 组患者在性别、年龄、搭桥数量、手术时间、呼吸机辅助时间、住 ICU 时间、平均住院时间等方面差异无统计学意义（表 1）。出现胸膜破损但最终未入组的共有 5 例，其中包括：围术期死亡 3 例（术后早期急性心肌梗死 2 例，消化道大出血 1 例），二次开胸止血 2 例（术后 4 h 1 例，8 h 1 例）。术后总引流量：经侧胸壁组[（852±285）ml]>关闭胸膜组[（811±272）ml]>经剑突组[（703±226）ml]。经侧胸壁组与关闭胸膜组差异无统计学意义，但两组分别与经剑突组差异有统计学意义（P<0.05）。拔除引流管后出现中等量以上胸腔积液者：经剑突组（13 例）>经侧胸壁组（7 例）>关闭胸膜组（3 例），3 组间差异均有统计学意义（P<0.05）。其中需行胸部穿刺治疗者：经剑突组（5 例）>经侧胸壁组（2 例）>关闭胸膜组（0 例）（P<0.05）（表 2）。拔除气管插管后第 1 d 患者安静状态下及用力咳嗽时的疼痛程度：经侧胸壁组（2.4±0.8，3.8±0.9）>经剑突组（1.9±0.7，3.3±0.8）>关闭胸膜组（1.1±0.6，2.5±0.8），3 组间差异均存在统计学意义（P<0.05）。术后第 5 d 患者安静状态下及用力咳嗽时的疼痛程度：经侧胸壁组（0.3±0.2，0.6±0.5）>经剑突组（0.3±0.3，0.5±0.4）>关闭胸膜组（0.2±0.2，0.5±0.3），3 组间差异均无统计学意义（表 3）。术后第 5 d 肺活量（VC）：关闭胸膜组[（2.3±0.5）L]>经侧胸壁组[（2.2±0.4）L]>经剑突组[（1.9±0.4）L]，关闭胸膜组与经侧胸壁组差异无统计学意义，但两组均大于经剑突组（P<0.05）。第一秒用力呼气量（FEV1）：关闭胸膜组[（1.6±0.6）L]>经侧胸壁组[（1.5±0.4）L]>经剑突组[（1.4±0.5）L]，3 组间差异均无统计学意义。术后第 5 d 血气分析，氧分压（PO 2）：关闭胸膜组[（81.1±6.4）mm Hg]>经侧胸壁组[（79.2±8.0）mm Hg]>经剑突组[（76.3±6.1 mm Hg）]，关闭胸膜组与经剑突组差异有统计学意义（P<0.05）。二氧化碳分压（PCO 2）：经剑突组[（41.6±4.7）mm Hg]>经侧胸壁组[（41.2±6.0）mm Hg]>关闭胸膜组[（39.9±5.4）mm Hg]，3 组间差异无统计学意义（表 4）。
表1
患者一般情况（
）
表2
术后总引流量及拔除引流管后积液情况（例/
）
表3
患者疼痛程度（
）
表4
术后第 5 d 肺功能检测及血气分析（
）
3 讨论
非体外循环旁路移植术术后出现肺部并发症以及肺功能受损情况明显好于体外循环旁路移植术，但这两项仍是影响手术死亡率和远期生存质量的重要因素[6]。引起肺部并发症以及肺功能受损的原因复杂，本研究仅仅针对在采备乳内动脉过程中出现左胸膜破损后的不同处理方式进行对比，以期为术中遇到这种情况时外科医生的处理方法提供理论及试验依据。
以往文献报道应用左乳内动脉旁路移植术会显著降低术后早期的肺功能[7]。采备乳内动脉本身对胸壁是一个额外的创伤，并且会减少肋间肌和膈肌的血液供应，造成术后呼吸肌张力下降，从而降低术后肺功能[8]。其他可能的原因包括：胸骨切开对呼吸功能的影响、肺组织的机械损伤、胸膜破损[9]、胸膜粘连、胸腔积液[10]、肺不张以及术后早期的疼痛[11-12]。理论上这些情况都会引起术后肺通气和换气功能不足，表现为肺活量（VC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、动脉血氧分压（PO 2）及二氧化碳分压（PCO 2）的改变[13]。正中开胸、锯开胸骨会破坏胸壁的稳定性[14]、减低胸壁的顺应性，胸腔积液、胸膜粘连、肺不张会减少有效肺容量并限制呼吸幅度[15]。术后伤口以及引流管刺激引起的疼痛也不容忽视，患者因为对疼痛的恐惧常常导致呼吸浅快、咳痰困难，不仅是通气不足的直接原因之一，还是肺不张、肺感染的重要诱因[16]。呼吸、咳嗽产生的胸壁运动和胸腔内压力的变化有利于胸腔内液体、气体经由引流管排出，疼痛造成的呼吸浅快、咳嗽困难同样是胸腔积液的根源之一。文献报道旁路移植术后因以上原因造成的肺体积及有效通气量的减少可高达 40%～60%[8-9]，这远远超出人们以往对此的理解。
在胸腔开放性损伤、开胸手术等胸膜腔的密闭性遭到破坏的情况下，或者是气胸、血胸、脓胸等需要持续引流的疾病，放置胸腔引流管是必要的治疗步骤[17]。通过引流管持续引流，可以避免胸腔积气、积液，既便于观察气体、液体的量，也能避免肺不张的出现。以往在搭桥手术中一旦遇到胸膜破损，需要常规放置胸腔引流管，根据术者的习惯有经侧胸壁放置和经剑突下放置两种路径，究竟哪种方法更有优势目前尚无定论。但无论哪种路径术后都会引起患者额外的疼痛和呼吸肌力的减退[18]。采备乳内动脉造成的是壁胸膜损伤，一般情况下不会影响到脏层胸膜和肺组织，因此胸膜腔内并不存在持续漏气、出血、渗液的风险，理论上只要能够恢复胸腔的密闭性就可以不进行持续胸腔引流。基于这一认识我们尝试术中在搭桥完毕后先将胸腔内的积液吸净，然后缝闭胸膜腔，缝线打结前膨肺排出积气，关胸前只放置心包引流管、纵隔引流管而不再进行胸腔引流。通过实践发现这一方法简单可行，术后患者不但疼痛轻、引流少，而且很少发生胸腔积液、肺不张等并发症。下面我们通过分析试验结果来对比这 3 种方法的特点。
术后疼痛不仅增加患者痛苦、影响患者休息，而且会导致患者呼吸浅快、咳痰困难。如何尽量减轻患者术后的疼痛是设计手术方案时必须考虑的环节，同时也是评价手术方案优劣的参考指标之一[19]。本试验 3 组患者之间手术方式是相同的，全部为经胸骨正中切口行非体外循环冠状动脉旁路移植术，全部按相同规格采备了左乳内动脉，3 组间不同之处只是有无胸腔引流管以及其放置方法。患者拔除气管插管后第 1 d已经完全清醒，术中麻醉药物已代谢完毕，患者对疼痛的刺激已非常敏感。此期间引流管尚未拔除，各组间患者疼痛程度差别明显：经侧胸壁置管组患者安静状态下及用力咳嗽时的疼痛程度均高于另外两组，经剑突组居中，关闭胸膜组患者的疼痛程度最轻。第 2 ～ 11 胸神经前支位于相应的肋间隙内，称为肋间神经，沿肋沟走行于肋间内、外肌之间，至腋中线分为上下两支，分别沿上、下肋缘走行；术中经侧胸壁放置的引流管会对肋间神经产生挤压而加重患者疼痛感。另外，放置侧胸壁引流管过深或胸腔内走行方向没有紧贴侧胸壁时有可能因管头刺激心脏、肺组织、膈肌、纵隔组织而产生明显不适。这些都是经侧胸壁置管组患者疼痛最明显的原因。经剑突下放置胸腔引流管可以避免刺激肋间神经，也很少能刺激到心脏、纵隔组织，因此会显著降低疼痛感觉，偶有痛觉明显的患者可能是因为引流管顶端刺激膈肌造成的，此时患者多表现为深吸气时的剧烈疼痛，将引流管退出 3～5 cm 往往能起到缓解疼痛的作用。关闭胸膜组没有胸腔引流管，只有心包引流管及纵隔引流管，避免了以上所有会引起疼痛加重的因素，因此不论静息状态下还是剧烈咳嗽时，患者的疼痛感都不很明显。术后第 5 d 时绝大多数患者的引流管都已拔除。去除了引流管的因素，患者的痛觉全部来自于手术本身的创伤。结果显示，此时患者的疼痛程度已经不存在组间显著差异，这一结果印证了拔除气管插管后第 1 d 时 3 组患者之间疼痛程度的不同主要是由引流管的放置方法引起的。通过试验结果及以上分析我们可以得出第一个结论：放置引流管会引发额外的疼痛，相比较经剑突下而言，胸腔引流管经侧胸壁放置疼痛更明显；关闭胸膜腔不放置胸腔引流管的方法可以起到减轻患者术后疼痛的作用。
经侧胸壁组术后总引流量略多于关闭胸膜组，但差异无统计学意义。关闭胸膜组的引流量略少或许是因为胸膜关闭后减小了胸腔内负压对手术创面的影响，更有利于组织的止血过程；再加上胸膜破损的情况下呼吸、咳嗽时肺组织的运动也会和周围组织产生摩擦，使手术创面的止血时间延长。3 组患者搭桥过程采用了相同的手术方式，患者的年龄、性别、桥血管数量、手术时间以及术后呼吸机辅助时间均没有显著差异，因此我们有理由假设术后患者的总出血量也不应存在显著的组间差异。经剑突组的引流量明显少于前面两组，原因显然并非是因为该组的术后出血量少，而更可能是因为有积液尚存留在体内没有被及时引出造成了引流量少的假象。术后患者胸腔积液量的结果证实了这一分析。经剑突组拔除引流管后出现中等量以上胸腔积液者以及因患者胸闷、憋气症状明显行胸腔穿次抽液的情况都明显多于经侧胸壁组。经剑突下放置弯引流管至左侧肋膈角引流效果不理想的原因有：（1）距离远，引流管需体内潜行约 30～35 cm，这样长的距离不便于准确控制引流管的位置，在肺组织运动的干扰下引流管口很难始终保持在后肋膈角，导致患者在平卧位或半卧位时胸腔积液不能全部到达引流管口，无法经引流管引出。（2）积液需要克服更高的压力才能由后肋膈角的位置上升至前胸壁的高度，这个压力大约相当于引流管内产生与患者胸壁厚度等高的静水压。引流管经左侧腋中线放置只需体内潜行 10～15 cm，便于引流管口保持比较合理的位置，同时只需要克服较小的静水压既能流出体外。关闭胸膜组胸腔已经恢复密闭性，纵隔相对于胸腔而言能够容纳积液的空间小，液体不易积存，因此虽然没有胸腔引流管，但较少出现胸腔积液。有时因关闭胸膜不够严密也会有积液的出现，该组有 2 例达到中等量积液者，因患者无特殊主诉未行胸腔穿刺抽液。至此我们得出第二个结论：引流管经侧胸壁放置对胸腔积液引流的效果好于经剑突下，而缝闭胸膜的方法不必放置胸腔引流管且不易出现胸腔积液。
关闭胸膜组和经侧胸壁组术后第 5 d 患者肺活量（VC）明显好于经剑突组，这和经剑突组胸腔积液更加常见有关，胸腔积液减少了肺容积和顺应性，影响肺功能。关闭胸膜组术后第 5 d 测得的动脉血氧分压明显高于经剑突下组也进一步证实了胸腔积液对肺功能的影响。即便如此，术后第 5 d 测得的第一秒用力呼气量（FEV1）以及二氧化碳分压各组间都没有表现出明显的差别。这可能和患者此时的体力、肌力、心功能尚未恢复正常水平，肺功能指标细微的差别受到了这些因素的干扰难以显现有关[20]；或是试验选取测量的时间点不够丰富，没能全面反映出存在的差异，这些还需要更多的试验进一步证实。
从本研究的结果看，取左乳内动脉非体外循环冠状动脉旁路移植胸膜破损后 3 种不同的应对方法各有特点。术中缝闭破损的胸膜、而后仅放置心包引流管加纵隔引流管的方法在一定程度上减少了患者术后疼痛的程度，胸腔积液发生的概率更低，对患者肺功能的恢复也有优势，可以作为术者的首选方法。经侧胸壁和经剑突下置胸腔引流管各有优势，前者利于引流，后者疼痛相对较轻。根据我们的经验如果术中感觉患者出血倾向明显、止血困难，为了便于术后观察引流量、减少胸腔积液，还是经侧胸壁放置引流管更可靠；遇到体型小、肋间隙窄的患者，选择经剑突下置管可以减少病人的痛苦、避免肋间血管的损伤。
胸膜是一层菲薄的组织，不易缝合。我们的办法是止血完毕后首先吸净胸腔积液，然后撤下胸骨牵开器，尽量保持低潮气量通气，采用 4-0 Prolene 聚酯线连续缝合胸膜。如胸膜破损较大或对合张力过大，可以应用组织加固材料加以修补，以达到血液无法进入胸腔为原则。经侧胸壁置管同样需注意细节才能保证效果，为了使引流管紧贴胸壁走行且最终到达后胸壁，皮肤切口应选在第 7 肋骨处，血管钳沿斜向上、向后的方向经由第 6 肋间进入胸腔。经剑突下置管应尽量保证管口到达后肋膈角，管口与膈肌要留有距离，避免术后呼吸时引流管刺激膈肌引起疼痛。
本研究仅对术后早期有限的几项指标进行了比较分析，且缺乏动态的观察，如果能有引流管拔除前的肺功能、血气等数据或许能够得出更加精确的结论。从远期来看，胸腔积液造成的胸膜粘连也是潜在影响患者肺功能的因素，关闭胸膜的方法或许会让患者有更长远的受益，还需要进一步的随访数据加以证实。
非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）可以避免体外循环及心脏停跳引起的炎性反应、脏器损伤、出血等弊端，已逐渐成为冠状动脉旁路移植术的首选术式。多中心的远期随访结果提示乳内动脉桥远期通畅率显著优于大隐静脉桥[1-2]。我院对于 70 岁以下左前降支病变的患者首选采备左乳内动脉作为桥血管。但是乳内动脉采备过程中造成的胸膜破损会显著增加术后早期胸腔积液的可能，胸腔积液、肺不张以及胸腔引流管刺激疼痛等原因还可导致术后肺功能的降低[3-4]。胸膜破损后引流管是经剑突下放置还是经侧胸壁放置？在没有肺组织损伤的情况下可否不放置胸腔引流管而仅仅把胸膜缝闭？至今少有文章涉及这些问题。本研究分别采取经剑突下放置胸腔引流管、经侧胸壁放置胸腔引流管、不放置胸腔引流管同时把胸膜缝闭 3 种方法，对比不同处理方式对患者术后早期胸腔积液、疼痛程度、以及肺功能的影响，以期探讨最佳的应对方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012 年 8 月至 2016 年 3 月我院连续选取 300 例非体外循环冠状动脉旁路移植术采用左乳内动脉并出现左侧胸膜破损的患者，其中男 176 例、女 124 例，年龄（63.1±8.7）岁；术前进行超声心动图、胸部 X 线片、肺功能及不吸氧时动脉血气分析检查，结果显示心功能正常（左室射血分数≥50%）、无肺部及胸壁疾病。其中三支病变 276 例，两支病变（其中包括前降支）23 例，单前降支病变 1 例。搭桥完成后，按照双盲抽签法将出现胸膜破损的患者随机分成 3 组：经剑突组[n=100，男 56 例、女 44 例，年龄（62.4±8.5）岁]；经侧胸壁组[n=100，男 61 例、女 39 例，年龄（63.6±8.8）岁]；关闭胸膜组[n=100，男 59 例、女 41 例，年龄（63.3±8.7岁）]。患者筛选过程见图 1。
图1
研究对象试验流程图
1.2 手术方法
手术均采用胸骨正中切口，常规方法采备左乳内动脉至少 10 cm，尽量保留胸膜完整，出现左侧胸膜破损者入组。搭桥完成后经剑突组分别放置心包引流管及经剑突下左胸腔 32 号弯引流管各一根（图 2）；经侧胸壁组放置心包引流管一根、经左腋中线第 6 肋间 32 号直胸腔引流管一根（图 3）；关闭胸膜组（n=100）4-0 Prolene 线缝闭胸膜破损，破损较大时使用奈维（可吸收性组织加固材料）补片修补，放置心包引流管及 32 号纵隔引流管各一根（图 4）。围术期死亡、带气管插管>2 d、二次开胸患者均不入组。术后引流量<200 ml/d 拔除引流管。
图2
放置心包引流管及经剑突下左胸腔弯引流管各一根
图3
放置心包引流管和经左腋中线第 6 肋间直胸腔 引流管各一根
图4
缝闭胸膜破损，放置心包引流管及纵隔引流管各一根
拔除引流管后第 1 d 行胸部 X 线片及 B 超检查，中等量以上胸腔积液且有明显胸闷、气促症状者进行胸部穿刺抽液。拔除气管插管后第 1 d 及术后第 5 d 分别测量患者安静状态下及用力咳嗽时的疼痛程度，以改良标准分进行记录（0 分=无痛觉，10 分=疼痛无法忍受）[5]。术后第 5 d 测量肺功能, 包括肺活量（VC）、第一秒用力呼气量（FEV1）及不吸氧时动脉血气分析。
1.3 统计学分析
应用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
3 组患者在性别、年龄、搭桥数量、手术时间、呼吸机辅助时间、住 ICU 时间、平均住院时间等方面差异无统计学意义（表 1）。出现胸膜破损但最终未入组的共有 5 例，其中包括：围术期死亡 3 例（术后早期急性心肌梗死 2 例，消化道大出血 1 例），二次开胸止血 2 例（术后 4 h 1 例，8 h 1 例）。术后总引流量：经侧胸壁组[（852±285）ml]>关闭胸膜组[（811±272）ml]>经剑突组[（703±226）ml]。经侧胸壁组与关闭胸膜组差异无统计学意义，但两组分别与经剑突组差异有统计学意义（P<0.05）。拔除引流管后出现中等量以上胸腔积液者：经剑突组（13 例）>经侧胸壁组（7 例）>关闭胸膜组（3 例），3 组间差异均有统计学意义（P<0.05）。其中需行胸部穿刺治疗者：经剑突组（5 例）>经侧胸壁组（2 例）>关闭胸膜组（0 例）（P<0.05）（表 2）。拔除气管插管后第 1 d 患者安静状态下及用力咳嗽时的疼痛程度：经侧胸壁组（2.4±0.8，3.8±0.9）>经剑突组（1.9±0.7，3.3±0.8）>关闭胸膜组（1.1±0.6，2.5±0.8），3 组间差异均存在统计学意义（P<0.05）。术后第 5 d 患者安静状态下及用力咳嗽时的疼痛程度：经侧胸壁组（0.3±0.2，0.6±0.5）>经剑突组（0.3±0.3，0.5±0.4）>关闭胸膜组（0.2±0.2，0.5±0.3），3 组间差异均无统计学意义（表 3）。术后第 5 d 肺活量（VC）：关闭胸膜组[（2.3±0.5）L]>经侧胸壁组[（2.2±0.4）L]>经剑突组[（1.9±0.4）L]，关闭胸膜组与经侧胸壁组差异无统计学意义，但两组均大于经剑突组（P<0.05）。第一秒用力呼气量（FEV1）：关闭胸膜组[（1.6±0.6）L]>经侧胸壁组[（1.5±0.4）L]>经剑突组[（1.4±0.5）L]，3 组间差异均无统计学意义。术后第 5 d 血气分析，氧分压（PO 2）：关闭胸膜组[（81.1±6.4）mm Hg]>经侧胸壁组[（79.2±8.0）mm Hg]>经剑突组[（76.3±6.1 mm Hg）]，关闭胸膜组与经剑突组差异有统计学意义（P<0.05）。二氧化碳分压（PCO 2）：经剑突组[（41.6±4.7）mm Hg]>经侧胸壁组[（41.2±6.0）mm Hg]>关闭胸膜组[（39.9±5.4）mm Hg]，3 组间差异无统计学意义（表 4）。
表1
患者一般情况（
）
表2
术后总引流量及拔除引流管后积液情况（例/
）
表3
患者疼痛程度（
）
表4
术后第 5 d 肺功能检测及血气分析（
）
3 讨论
非体外循环旁路移植术术后出现肺部并发症以及肺功能受损情况明显好于体外循环旁路移植术，但这两项仍是影响手术死亡率和远期生存质量的重要因素[6]。引起肺部并发症以及肺功能受损的原因复杂，本研究仅仅针对在采备乳内动脉过程中出现左胸膜破损后的不同处理方式进行对比，以期为术中遇到这种情况时外科医生的处理方法提供理论及试验依据。
以往文献报道应用左乳内动脉旁路移植术会显著降低术后早期的肺功能[7]。采备乳内动脉本身对胸壁是一个额外的创伤，并且会减少肋间肌和膈肌的血液供应，造成术后呼吸肌张力下降，从而降低术后肺功能[8]。其他可能的原因包括：胸骨切开对呼吸功能的影响、肺组织的机械损伤、胸膜破损[9]、胸膜粘连、胸腔积液[10]、肺不张以及术后早期的疼痛[11-12]。理论上这些情况都会引起术后肺通气和换气功能不足，表现为肺活量（VC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、动脉血氧分压（PO 2）及二氧化碳分压（PCO 2）的改变[13]。正中开胸、锯开胸骨会破坏胸壁的稳定性[14]、减低胸壁的顺应性，胸腔积液、胸膜粘连、肺不张会减少有效肺容量并限制呼吸幅度[15]。术后伤口以及引流管刺激引起的疼痛也不容忽视，患者因为对疼痛的恐惧常常导致呼吸浅快、咳痰困难，不仅是通气不足的直接原因之一，还是肺不张、肺感染的重要诱因[16]。呼吸、咳嗽产生的胸壁运动和胸腔内压力的变化有利于胸腔内液体、气体经由引流管排出，疼痛造成的呼吸浅快、咳嗽困难同样是胸腔积液的根源之一。文献报道旁路移植术后因以上原因造成的肺体积及有效通气量的减少可高达 40%～60%[8-9]，这远远超出人们以往对此的理解。
在胸腔开放性损伤、开胸手术等胸膜腔的密闭性遭到破坏的情况下，或者是气胸、血胸、脓胸等需要持续引流的疾病，放置胸腔引流管是必要的治疗步骤[17]。通过引流管持续引流，可以避免胸腔积气、积液，既便于观察气体、液体的量，也能避免肺不张的出现。以往在搭桥手术中一旦遇到胸膜破损，需要常规放置胸腔引流管，根据术者的习惯有经侧胸壁放置和经剑突下放置两种路径，究竟哪种方法更有优势目前尚无定论。但无论哪种路径术后都会引起患者额外的疼痛和呼吸肌力的减退[18]。采备乳内动脉造成的是壁胸膜损伤，一般情况下不会影响到脏层胸膜和肺组织，因此胸膜腔内并不存在持续漏气、出血、渗液的风险，理论上只要能够恢复胸腔的密闭性就可以不进行持续胸腔引流。基于这一认识我们尝试术中在搭桥完毕后先将胸腔内的积液吸净，然后缝闭胸膜腔，缝线打结前膨肺排出积气，关胸前只放置心包引流管、纵隔引流管而不再进行胸腔引流。通过实践发现这一方法简单可行，术后患者不但疼痛轻、引流少，而且很少发生胸腔积液、肺不张等并发症。下面我们通过分析试验结果来对比这 3 种方法的特点。
术后疼痛不仅增加患者痛苦、影响患者休息，而且会导致患者呼吸浅快、咳痰困难。如何尽量减轻患者术后的疼痛是设计手术方案时必须考虑的环节，同时也是评价手术方案优劣的参考指标之一[19]。本试验 3 组患者之间手术方式是相同的，全部为经胸骨正中切口行非体外循环冠状动脉旁路移植术，全部按相同规格采备了左乳内动脉，3 组间不同之处只是有无胸腔引流管以及其放置方法。患者拔除气管插管后第 1 d已经完全清醒，术中麻醉药物已代谢完毕，患者对疼痛的刺激已非常敏感。此期间引流管尚未拔除，各组间患者疼痛程度差别明显：经侧胸壁置管组患者安静状态下及用力咳嗽时的疼痛程度均高于另外两组，经剑突组居中，关闭胸膜组患者的疼痛程度最轻。第 2 ～ 11 胸神经前支位于相应的肋间隙内，称为肋间神经，沿肋沟走行于肋间内、外肌之间，至腋中线分为上下两支，分别沿上、下肋缘走行；术中经侧胸壁放置的引流管会对肋间神经产生挤压而加重患者疼痛感。另外，放置侧胸壁引流管过深或胸腔内走行方向没有紧贴侧胸壁时有可能因管头刺激心脏、肺组织、膈肌、纵隔组织而产生明显不适。这些都是经侧胸壁置管组患者疼痛最明显的原因。经剑突下放置胸腔引流管可以避免刺激肋间神经，也很少能刺激到心脏、纵隔组织，因此会显著降低疼痛感觉，偶有痛觉明显的患者可能是因为引流管顶端刺激膈肌造成的，此时患者多表现为深吸气时的剧烈疼痛，将引流管退出 3～5 cm 往往能起到缓解疼痛的作用。关闭胸膜组没有胸腔引流管，只有心包引流管及纵隔引流管，避免了以上所有会引起疼痛加重的因素，因此不论静息状态下还是剧烈咳嗽时，患者的疼痛感都不很明显。术后第 5 d 时绝大多数患者的引流管都已拔除。去除了引流管的因素，患者的痛觉全部来自于手术本身的创伤。结果显示，此时患者的疼痛程度已经不存在组间显著差异，这一结果印证了拔除气管插管后第 1 d 时 3 组患者之间疼痛程度的不同主要是由引流管的放置方法引起的。通过试验结果及以上分析我们可以得出第一个结论：放置引流管会引发额外的疼痛，相比较经剑突下而言，胸腔引流管经侧胸壁放置疼痛更明显；关闭胸膜腔不放置胸腔引流管的方法可以起到减轻患者术后疼痛的作用。
经侧胸壁组术后总引流量略多于关闭胸膜组，但差异无统计学意义。关闭胸膜组的引流量略少或许是因为胸膜关闭后减小了胸腔内负压对手术创面的影响，更有利于组织的止血过程；再加上胸膜破损的情况下呼吸、咳嗽时肺组织的运动也会和周围组织产生摩擦，使手术创面的止血时间延长。3 组患者搭桥过程采用了相同的手术方式，患者的年龄、性别、桥血管数量、手术时间以及术后呼吸机辅助时间均没有显著差异，因此我们有理由假设术后患者的总出血量也不应存在显著的组间差异。经剑突组的引流量明显少于前面两组，原因显然并非是因为该组的术后出血量少，而更可能是因为有积液尚存留在体内没有被及时引出造成了引流量少的假象。术后患者胸腔积液量的结果证实了这一分析。经剑突组拔除引流管后出现中等量以上胸腔积液者以及因患者胸闷、憋气症状明显行胸腔穿次抽液的情况都明显多于经侧胸壁组。经剑突下放置弯引流管至左侧肋膈角引流效果不理想的原因有：（1）距离远，引流管需体内潜行约 30～35 cm，这样长的距离不便于准确控制引流管的位置，在肺组织运动的干扰下引流管口很难始终保持在后肋膈角，导致患者在平卧位或半卧位时胸腔积液不能全部到达引流管口，无法经引流管引出。（2）积液需要克服更高的压力才能由后肋膈角的位置上升至前胸壁的高度，这个压力大约相当于引流管内产生与患者胸壁厚度等高的静水压。引流管经左侧腋中线放置只需体内潜行 10～15 cm，便于引流管口保持比较合理的位置，同时只需要克服较小的静水压既能流出体外。关闭胸膜组胸腔已经恢复密闭性，纵隔相对于胸腔而言能够容纳积液的空间小，液体不易积存，因此虽然没有胸腔引流管，但较少出现胸腔积液。有时因关闭胸膜不够严密也会有积液的出现，该组有 2 例达到中等量积液者，因患者无特殊主诉未行胸腔穿刺抽液。至此我们得出第二个结论：引流管经侧胸壁放置对胸腔积液引流的效果好于经剑突下，而缝闭胸膜的方法不必放置胸腔引流管且不易出现胸腔积液。
关闭胸膜组和经侧胸壁组术后第 5 d 患者肺活量（VC）明显好于经剑突组，这和经剑突组胸腔积液更加常见有关，胸腔积液减少了肺容积和顺应性，影响肺功能。关闭胸膜组术后第 5 d 测得的动脉血氧分压明显高于经剑突下组也进一步证实了胸腔积液对肺功能的影响。即便如此，术后第 5 d 测得的第一秒用力呼气量（FEV1）以及二氧化碳分压各组间都没有表现出明显的差别。这可能和患者此时的体力、肌力、心功能尚未恢复正常水平，肺功能指标细微的差别受到了这些因素的干扰难以显现有关[20]；或是试验选取测量的时间点不够丰富，没能全面反映出存在的差异，这些还需要更多的试验进一步证实。
从本研究的结果看，取左乳内动脉非体外循环冠状动脉旁路移植胸膜破损后 3 种不同的应对方法各有特点。术中缝闭破损的胸膜、而后仅放置心包引流管加纵隔引流管的方法在一定程度上减少了患者术后疼痛的程度，胸腔积液发生的概率更低，对患者肺功能的恢复也有优势，可以作为术者的首选方法。经侧胸壁和经剑突下置胸腔引流管各有优势，前者利于引流，后者疼痛相对较轻。根据我们的经验如果术中感觉患者出血倾向明显、止血困难，为了便于术后观察引流量、减少胸腔积液，还是经侧胸壁放置引流管更可靠；遇到体型小、肋间隙窄的患者，选择经剑突下置管可以减少病人的痛苦、避免肋间血管的损伤。
胸膜是一层菲薄的组织，不易缝合。我们的办法是止血完毕后首先吸净胸腔积液，然后撤下胸骨牵开器，尽量保持低潮气量通气，采用 4-0 Prolene 聚酯线连续缝合胸膜。如胸膜破损较大或对合张力过大，可以应用组织加固材料加以修补，以达到血液无法进入胸腔为原则。经侧胸壁置管同样需注意细节才能保证效果，为了使引流管紧贴胸壁走行且最终到达后胸壁，皮肤切口应选在第 7 肋骨处，血管钳沿斜向上、向后的方向经由第 6 肋间进入胸腔。经剑突下置管应尽量保证管口到达后肋膈角，管口与膈肌要留有距离，避免术后呼吸时引流管刺激膈肌引起疼痛。
本研究仅对术后早期有限的几项指标进行了比较分析，且缺乏动态的观察，如果能有引流管拔除前的肺功能、血气等数据或许能够得出更加精确的结论。从远期来看，胸腔积液造成的胸膜粘连也是潜在影响患者肺功能的因素，关闭胸膜的方法或许会让患者有更长远的受益，还需要进一步的随访数据加以证实。
