引用本文： 潘沱, 王旭. 法洛四联症根治术后急性肾损伤的危险因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(7): 495-500. doi: 10.7507/1007-4848.201610009 复制
中国卫生计划委员会报告 2002～2012 年中国儿童的先天性心脏病（先心病）发病率为 5.6%，每年约 25 万新生儿罹患先心病，而得到有效救治的先心病患儿不足 8 万，先心病已经成为中国新生儿和婴幼儿的第一致死性因素[1]。
中国先心病病种构成不用于西方国家，主要以法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）为代表的右心室和肺动脉病变为主的紫绀型先心病[1]。中国各地区经济水平和医疗救治水平存在差异，中国紫绀型先心病患儿手术干预时间晚[1]，术前经历较长时间的低氧血症，机体各重要器官和系统均会出现一定程度的受损[2]。长期缺氧状态会导致先心病患儿的血液系统呈现红细胞异常增多[3]，血液粘滞度增高[4]，低蛋白血症等异常的病理生理改变[5]。这些改变可能会增加体外循环和心脏手术后出血、毛细血管渗漏、组织水肿和肺水肿，继而引发术后低心排血量综合征[6]。上述这些情况可能增加患儿术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发病率，而 AKI 可明显导致患者恢复延迟和预后不良[7]。由于目前尚无TOF患儿术后AKI危险因素的研究。所以，本研究旨在于探讨这一科学问题，为AKI的早期诊断提供相关证据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
该研究人群取自于 2010 年 3 月 1 日至 2013 年 3 月 1 日于中国医学科学院阜外医院行 TOF 根治术的患儿。
研究人群的纳入标准：① 研究人群的年龄<3 岁；② 患者临床资料（入院记录、病程、麻醉记录、体外循环记录、护理记录等）须保持完整；③ 研究人群为典型 TOF 患者，可合并其他简单畸形（动脉导管未闭、房间隔缺损）；④ 所有患儿需行 TOF 一期或二期根治手术。排除标准：① 研究人群合并其他畸形（肺动脉闭缩、心内膜垫缺损、右心室双出口等）；② 术后延迟关胸的患者；③ 术后早期行体外膜式氧合（extracorporeal member oxygenation，ECMO）患者；④ 行姑息手术者。
1.2 变量定义
根据文献报道：急性肾损伤网络工作小组（AKIN）标准和 pRIFLE（危险、损伤、衰竭、肾功能丧失和终末期肾病）标准对诊断儿童 AKI 的总体差异性不大，但 AKIN 标准的特异性稍高，pRIFLE 标准的敏感性稍高[3，8-9]。因此，我们的研究采取 AKIN 标准。AKIN 标准使用血清肌酐和尿量的改变来诊断 AKI，其诊断标准如下：符合以下标准的任何一项为 Ⅰ 级：① 术后最高血清肌酐和基础血肌酐之差与基础血清肌酐之比为 150%～200%；② 最高血清肌酐和基础血肌酐之差绝对值≥26.4 μmol/L；③ 术后 6 h 尿量<0.5 ml/（kg·h）；符合以下标准的任何一个为 Ⅱ 级，术后最高血清肌酐和基础血肌酐之差与基础血清肌酐之比为 200%～300%，② 术后 12 h 尿量≤0.5 ml/（L·h）。符合以下任何一个标准为 Ⅲ 级：① 术后最高血清肌酐和基础血肌酐之差与基础血清肌酐之比>300%；② 术后 24 h 尿量≤0.3 ml/（kg·h）；③ 最高血清肌酐和基础血肌酐之差绝对值≥354 μmol/L。本研究的基线血清肌酐为：术前常规所测肌酐值。术后 48 h 内最高血肌酐用于与术前血肌酐进行比较，并结合术后尿量情况诊断术后 AKI。若有需要，术后常测量胶体渗透压。胶体渗透压测量常使用胶体渗透压测量仪（BMT923，Beijing Jieli Jun Medical Products Co. Ltd. Beijing，China）。正性肌力药物评分（vasoactive-inotropic score，VIS）则通过研究者提供的公式进行计算[8]，即：VIS=多巴胺+多巴酚丁胺+100×肾上腺素+10×米力农+10 000×加压素+100×去甲肾上腺素。有研究表明术后 48 h 内最高 VIS 高于 20则预示着先心病术后患儿预后不良[10]。容量超负荷（≥10%）已被证明可导致 AKI 发病率升高[6，11]。
1.3 围术期处理与手术方法
行 TOF 根治手术的所有患儿均在浅或中度低温体外循环支持下进行。手术时常采用小的垂直切口或者斜切口拓宽右心室流出道（right ventricular outflow，RVOT）。合并肺动脉瓣发育不良或肺动脉瓣缺如而导致的右心室流出道狭窄者，可采用跨瓣环补片进行修补。手术应彻底解决右心室流出道狭窄，严密修补室间隔缺损，并闭合动脉导管、体肺分流管道等异常交通，同期矫治合并的其他心内畸形如房间隔缺损。患儿术后即刻送往小儿重症监护室（pediatric ICU，PICU），常规给与芬太尼[5～10 μg/（kg·h）]，咪达唑仑[100～200 μg/（kg·h）]镇静镇痛，机械通气采用 PB840 呼吸机（Nellcor Puritan Bennett Ireland，Galway，Ireland）和 Dräger Savina 呼吸机（Drägerwerk AG & Co. KGaA，Lübeck，Germany）。常规动态监测心率、血压、左心房压、中心静脉压、外周血氧饱和度，用以评估患儿的心功能状态和循环血容量，应用正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺[2～8 μg/（kg·min）]，米力农[0.3～0.8 μg/（kg·min）]维持早期血流动力学稳定，病情严重者，可同时加用肾上腺素[0.03～0.10 μg/（kg·min）]；术后早期胸腔引流液较多（连续 3 h>2 ml/kg）时，输入新鲜冷冻血浆或凝血因子止血；伴发低蛋白血症（血清白蛋白<30 g/L，胶体渗透压<18 mm Hg）时，酌情补充白蛋白（5～10 g），以提高胶体渗透压。对伴发少尿[<1 ml/（kg·h）超过 2～4 h]，利尿效果不佳（呋塞米 1 mg/kg 尿量不满意），严重液体正平衡（≥10%），高钾血症（K+>5 mmol/L）者实施积极肾替代技术（腹膜透析）。腹膜透析的方法：透析管采用 Tenckhoff 透析管，常采用 30#、31# 两种型号；透析液采用 Baxter 透析液：1.5%、2.5% 以及 4.5% 三种浓度，后两者常用。置管过程：手术置管，切口为腹正中线脐下 2 cm 处纵切口，置管于膀胱直肠凹；一个腹膜透析周期为 1 h（5 min 输注，15 min 滞留，40 min 排出）。临床应用分为两种。（1）短周期低容量透析：主要用于减轻心脏术后水负荷过重。通常可按 10 ml/kg，腹膜透析的周期大约为 1～3 h。（2）中、长周期高容量透析：主要用于术后急性肾衰竭患儿，通常是 20～40 ml/kg，透析周期是 4～6 h。通过中心静脉给与 3‰ 或 15‰ 的 KCl 以维持血钾在 3.5～4.5 mmol/L 之内。腹膜透析启动的同时常规给与速尿 0.05～0.1 mg/（kg·h）。腹膜透析停止的标准：（1）尿量>3 ml/（kg·h），同时患者达到液体负平衡状态持续 2 d；（2）无全身水肿症状；（3）血清钾达到正常水平（<5.0 mmol/L）。
1.4 统计学分析
采用IBM SPSS Statistics for Windows（version 22，IBM Corporation，Armonk，NY，USA）进行统计学分析。连续性变量若符合正态分布则以平均数±标准差（ ）描述，若不符合正态分布则采用中位数（四分位间距）描述；分类变量采用（例，%）描述。单因素分析：分类变量比较采用卡方检验或者秩和检验，符合正态分布且方差齐的连续性变量比较采用 t 检验，不符合正态分布或方差不齐的连续性变量比较采用秩和检验。单因素分析中，P<0.1 的变量纳入二元 logistic 分析模型进行多元回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
总研究人群数为 731 例，符合纳入标准的为 726 例，其中 AKI 组 240 例，非 AKI 组 486 例；男 448 例、女 278 例。根据 AKIN 标准，发生 AKI 的患者共 240 例，其中 Ⅰ 级 221 例，Ⅱ 级 12 例，Ⅲ 级 7 例。符合 AKI Ⅲ 级的 7 例行腹膜透析，其余患者均未行腹膜透析，无院内死亡。
单因素分析结果显示：两组患者年龄（P<0.001）、Nakata 指数（P<0.001）、McGoon 值（P=0.008）、左心室舒张期末容积指数（left ventricular end-diastolic volume，LVEDVI，P<0.001）和术中输注新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma，FFP，P<0.001）、机械通气时间（P=0.001）差异有统计学意义。所有的变量比较结果见表 1。
表1
两组患者围术期临床资料（
/例）
将单因素分析示差异有统计学意义的二分类变量（P<0.1）（表 1）纳入二元 logistic 模型进行显著性分析。结果显示 AKI 组患儿年龄较大（OR=1.425，95% CI 1.071～1.983，P=0.011），AKI 组 Nakata 指数（OR=0.282，95% CI 0.092～0.869，P=0.013）较小；AKI 组术中输注 FFP 较多（OR=1.468，95% CI 1.325～2.674，P<0.001）。Logistic 模型的分析结果见表 2。
表2
Logistic 模型分析结果
3 讨论
中国 TOF 患儿入院时间较晚，并且这些患儿在根治术前常常未行姑息性手术。这导致患儿的肺动脉发育较差，若直接行一期根治手术，这些患儿术前往往会伴发较严重的紫绀状态。机体长期缺氧，会导致先心病患儿的血液系统呈现红细胞异常增多[3]，血液粘滞度增高[4]，低蛋白血症等异常的病理生理改变[5]。这些改变可能会加重体外循环和心脏手术后出血、毛细血管渗漏、组织水肿和肺水肿等不良症状[6]。综上所述，延迟入院的TOF患儿可能更容易罹患肾前性AKI。有研究显示：紫绀型先心病患儿术前若经历较长时间的低氧血症，机体各重要脏器均会出现一定程度的受损[2，12-14]。本试验也进一步证实了上述推论，即年龄和 Nakata 指数是 TOF 患者术后 AKI 的危险因素。术中输注 FFP 可能会导致术后 AKI 的发病率增高。
正是因为这些患儿入院时的紫绀情况比较重，所以为了增强这些患儿对手术的耐受力，我们会积极地给与医疗支持。当患者发生凝血因子缺乏时，我们会酌情输入新鲜冷冻血浆。有文献曾报道：术中预充 FFP 并不能缩短紫绀型先心病患者的术后恢复时间[15]，甚至过多的胶体会导致术后 AKI 的发生率增高[16]。由于近年来体外循环技术的进步，TOF 患者可能于术中不需要灌注过多的 FFP，FFP 在补充凝血因子的同时可能会增大患者的血浆胶体渗透压[16]，从而导致肾吸收能力下降，继而导致患者术后早期尿量减少。本研究表明：FFP 可能是 TOF 术后 AKI 的危险因素之一。但是在该研究中，我们无法有效地排除相关的混杂因素。所以，后续的研究应当进一步论证FFP对TOF患儿肾功能的影响。
CPB 时间和 ACC 时间延长对肾功能具有不良影响是被明确证实的结果[17-18]。由于近年来手术技术与围术期管理水平的提高，TOF患者在浅低温或中低温体外循环支持下行手术操作时，CPB时间和ACC时间被控制在了一定的范围内。这可能是此研究中AKI组和非AKI组间CPB时间和ACC时间差异无统计学意义的原因。同时本研究人群的手术适应证为：Nakata 指数≥150 mm2/m2；McGoon 比值≥1.2；LVEDVI≥30 ml/m2。所以符合此适应证的TOF患儿行根治术，可有效防止术后AKI的发病率增高。
我院 TOF 患者术后常规动态监测左心房压、中心静脉压、心率、血压，用以评估患儿心功能状态和循环血容量，并常规应用正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺[2～8 μg/（kg·min）]，米力农[0.3～0.8 μg/（kg·min）]维持早期血流动力学稳定，病情严重者，可同时加用肾上腺素[0.03～0.1 μg/（kg·min）]。VIS 和血清乳酸可较好地预测低心排血量综合征[10]。本研究人群的 VIS 和最高乳酸水平处于较满意的范围内，即良好的术后管理可取得较好的容量负荷和血流动力学状态。也正是因为这种积极的术后干预，可能导致了 AKI 组的乳酸值、VIS 值未见明显增高。
Nakata 指数和 McGoon 比值可较好地预测肺动脉发育情况。较低的 Nakata 指数和 McGoon 比值说明患儿肺动脉发育不良，并预示着患儿术后恢复时间越长[19]。我们的研究显示：在单因素分析中 AKI 组患儿年龄较大、Nakata 指数较小，McGoon 比值较低，且与非 AKI 组的差异有统计学意义。而在多因素分析中两组患者上述指标的差异无统计学意义。McGoon 比值的单因素与多因素分析结果不一致可能是由于统计学误差所造成的。相对于 McGoon 比值、Nakata 指数对衡量肺动脉的发育情况可能更敏感。本研究人群中 AKI 组的患者 McGoon 比值、Nakata 指数更小，这预示着肺动脉发育不良的患者更易于发生 AKI。所以，对肺动脉发育不良的患儿应早期行姑息手术，以促进肺动脉发育，降低术后 AKI 的发病率。而对符合行早期根治手术适应证的患儿，早期根治术后 AKI 的发病率如何变化则需要进一步探索。
Nakata 指数越小 TOF 患者根治术后 AKI 的发病率越高。TOF 手术时年龄越大的患儿术后 AKI 的发病率越高。术中输注 FFP 可能会导致术后 AKI 的发病率增高。
中国卫生计划委员会报告 2002～2012 年中国儿童的先天性心脏病（先心病）发病率为 5.6%，每年约 25 万新生儿罹患先心病，而得到有效救治的先心病患儿不足 8 万，先心病已经成为中国新生儿和婴幼儿的第一致死性因素[1]。
中国先心病病种构成不用于西方国家，主要以法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）为代表的右心室和肺动脉病变为主的紫绀型先心病[1]。中国各地区经济水平和医疗救治水平存在差异，中国紫绀型先心病患儿手术干预时间晚[1]，术前经历较长时间的低氧血症，机体各重要器官和系统均会出现一定程度的受损[2]。长期缺氧状态会导致先心病患儿的血液系统呈现红细胞异常增多[3]，血液粘滞度增高[4]，低蛋白血症等异常的病理生理改变[5]。这些改变可能会增加体外循环和心脏手术后出血、毛细血管渗漏、组织水肿和肺水肿，继而引发术后低心排血量综合征[6]。上述这些情况可能增加患儿术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发病率，而 AKI 可明显导致患者恢复延迟和预后不良[7]。由于目前尚无TOF患儿术后AKI危险因素的研究。所以，本研究旨在于探讨这一科学问题，为AKI的早期诊断提供相关证据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
该研究人群取自于 2010 年 3 月 1 日至 2013 年 3 月 1 日于中国医学科学院阜外医院行 TOF 根治术的患儿。
研究人群的纳入标准：① 研究人群的年龄<3 岁；② 患者临床资料（入院记录、病程、麻醉记录、体外循环记录、护理记录等）须保持完整；③ 研究人群为典型 TOF 患者，可合并其他简单畸形（动脉导管未闭、房间隔缺损）；④ 所有患儿需行 TOF 一期或二期根治手术。排除标准：① 研究人群合并其他畸形（肺动脉闭缩、心内膜垫缺损、右心室双出口等）；② 术后延迟关胸的患者；③ 术后早期行体外膜式氧合（extracorporeal member oxygenation，ECMO）患者；④ 行姑息手术者。
1.2 变量定义
根据文献报道：急性肾损伤网络工作小组（AKIN）标准和 pRIFLE（危险、损伤、衰竭、肾功能丧失和终末期肾病）标准对诊断儿童 AKI 的总体差异性不大，但 AKIN 标准的特异性稍高，pRIFLE 标准的敏感性稍高[3，8-9]。因此，我们的研究采取 AKIN 标准。AKIN 标准使用血清肌酐和尿量的改变来诊断 AKI，其诊断标准如下：符合以下标准的任何一项为 Ⅰ 级：① 术后最高血清肌酐和基础血肌酐之差与基础血清肌酐之比为 150%～200%；② 最高血清肌酐和基础血肌酐之差绝对值≥26.4 μmol/L；③ 术后 6 h 尿量<0.5 ml/（kg·h）；符合以下标准的任何一个为 Ⅱ 级，术后最高血清肌酐和基础血肌酐之差与基础血清肌酐之比为 200%～300%，② 术后 12 h 尿量≤0.5 ml/（L·h）。符合以下任何一个标准为 Ⅲ 级：① 术后最高血清肌酐和基础血肌酐之差与基础血清肌酐之比>300%；② 术后 24 h 尿量≤0.3 ml/（kg·h）；③ 最高血清肌酐和基础血肌酐之差绝对值≥354 μmol/L。本研究的基线血清肌酐为：术前常规所测肌酐值。术后 48 h 内最高血肌酐用于与术前血肌酐进行比较，并结合术后尿量情况诊断术后 AKI。若有需要，术后常测量胶体渗透压。胶体渗透压测量常使用胶体渗透压测量仪（BMT923，Beijing Jieli Jun Medical Products Co. Ltd. Beijing，China）。正性肌力药物评分（vasoactive-inotropic score，VIS）则通过研究者提供的公式进行计算[8]，即：VIS=多巴胺+多巴酚丁胺+100×肾上腺素+10×米力农+10 000×加压素+100×去甲肾上腺素。有研究表明术后 48 h 内最高 VIS 高于 20则预示着先心病术后患儿预后不良[10]。容量超负荷（≥10%）已被证明可导致 AKI 发病率升高[6，11]。
1.3 围术期处理与手术方法
行 TOF 根治手术的所有患儿均在浅或中度低温体外循环支持下进行。手术时常采用小的垂直切口或者斜切口拓宽右心室流出道（right ventricular outflow，RVOT）。合并肺动脉瓣发育不良或肺动脉瓣缺如而导致的右心室流出道狭窄者，可采用跨瓣环补片进行修补。手术应彻底解决右心室流出道狭窄，严密修补室间隔缺损，并闭合动脉导管、体肺分流管道等异常交通，同期矫治合并的其他心内畸形如房间隔缺损。患儿术后即刻送往小儿重症监护室（pediatric ICU，PICU），常规给与芬太尼[5～10 μg/（kg·h）]，咪达唑仑[100～200 μg/（kg·h）]镇静镇痛，机械通气采用 PB840 呼吸机（Nellcor Puritan Bennett Ireland，Galway，Ireland）和 Dräger Savina 呼吸机（Drägerwerk AG & Co. KGaA，Lübeck，Germany）。常规动态监测心率、血压、左心房压、中心静脉压、外周血氧饱和度，用以评估患儿的心功能状态和循环血容量，应用正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺[2～8 μg/（kg·min）]，米力农[0.3～0.8 μg/（kg·min）]维持早期血流动力学稳定，病情严重者，可同时加用肾上腺素[0.03～0.10 μg/（kg·min）]；术后早期胸腔引流液较多（连续 3 h>2 ml/kg）时，输入新鲜冷冻血浆或凝血因子止血；伴发低蛋白血症（血清白蛋白<30 g/L，胶体渗透压<18 mm Hg）时，酌情补充白蛋白（5～10 g），以提高胶体渗透压。对伴发少尿[<1 ml/（kg·h）超过 2～4 h]，利尿效果不佳（呋塞米 1 mg/kg 尿量不满意），严重液体正平衡（≥10%），高钾血症（K+>5 mmol/L）者实施积极肾替代技术（腹膜透析）。腹膜透析的方法：透析管采用 Tenckhoff 透析管，常采用 30#、31# 两种型号；透析液采用 Baxter 透析液：1.5%、2.5% 以及 4.5% 三种浓度，后两者常用。置管过程：手术置管，切口为腹正中线脐下 2 cm 处纵切口，置管于膀胱直肠凹；一个腹膜透析周期为 1 h（5 min 输注，15 min 滞留，40 min 排出）。临床应用分为两种。（1）短周期低容量透析：主要用于减轻心脏术后水负荷过重。通常可按 10 ml/kg，腹膜透析的周期大约为 1～3 h。（2）中、长周期高容量透析：主要用于术后急性肾衰竭患儿，通常是 20～40 ml/kg，透析周期是 4～6 h。通过中心静脉给与 3‰ 或 15‰ 的 KCl 以维持血钾在 3.5～4.5 mmol/L 之内。腹膜透析启动的同时常规给与速尿 0.05～0.1 mg/（kg·h）。腹膜透析停止的标准：（1）尿量>3 ml/（kg·h），同时患者达到液体负平衡状态持续 2 d；（2）无全身水肿症状；（3）血清钾达到正常水平（<5.0 mmol/L）。
1.4 统计学分析
采用IBM SPSS Statistics for Windows（version 22，IBM Corporation，Armonk，NY，USA）进行统计学分析。连续性变量若符合正态分布则以平均数±标准差（ ）描述，若不符合正态分布则采用中位数（四分位间距）描述；分类变量采用（例，%）描述。单因素分析：分类变量比较采用卡方检验或者秩和检验，符合正态分布且方差齐的连续性变量比较采用 t 检验，不符合正态分布或方差不齐的连续性变量比较采用秩和检验。单因素分析中，P<0.1 的变量纳入二元 logistic 分析模型进行多元回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
总研究人群数为 731 例，符合纳入标准的为 726 例，其中 AKI 组 240 例，非 AKI 组 486 例；男 448 例、女 278 例。根据 AKIN 标准，发生 AKI 的患者共 240 例，其中 Ⅰ 级 221 例，Ⅱ 级 12 例，Ⅲ 级 7 例。符合 AKI Ⅲ 级的 7 例行腹膜透析，其余患者均未行腹膜透析，无院内死亡。
单因素分析结果显示：两组患者年龄（P<0.001）、Nakata 指数（P<0.001）、McGoon 值（P=0.008）、左心室舒张期末容积指数（left ventricular end-diastolic volume，LVEDVI，P<0.001）和术中输注新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma，FFP，P<0.001）、机械通气时间（P=0.001）差异有统计学意义。所有的变量比较结果见表 1。
表1
两组患者围术期临床资料（
/例）
将单因素分析示差异有统计学意义的二分类变量（P<0.1）（表 1）纳入二元 logistic 模型进行显著性分析。结果显示 AKI 组患儿年龄较大（OR=1.425，95% CI 1.071～1.983，P=0.011），AKI 组 Nakata 指数（OR=0.282，95% CI 0.092～0.869，P=0.013）较小；AKI 组术中输注 FFP 较多（OR=1.468，95% CI 1.325～2.674，P<0.001）。Logistic 模型的分析结果见表 2。
表2
Logistic 模型分析结果
3 讨论
中国 TOF 患儿入院时间较晚，并且这些患儿在根治术前常常未行姑息性手术。这导致患儿的肺动脉发育较差，若直接行一期根治手术，这些患儿术前往往会伴发较严重的紫绀状态。机体长期缺氧，会导致先心病患儿的血液系统呈现红细胞异常增多[3]，血液粘滞度增高[4]，低蛋白血症等异常的病理生理改变[5]。这些改变可能会加重体外循环和心脏手术后出血、毛细血管渗漏、组织水肿和肺水肿等不良症状[6]。综上所述，延迟入院的TOF患儿可能更容易罹患肾前性AKI。有研究显示：紫绀型先心病患儿术前若经历较长时间的低氧血症，机体各重要脏器均会出现一定程度的受损[2，12-14]。本试验也进一步证实了上述推论，即年龄和 Nakata 指数是 TOF 患者术后 AKI 的危险因素。术中输注 FFP 可能会导致术后 AKI 的发病率增高。
正是因为这些患儿入院时的紫绀情况比较重，所以为了增强这些患儿对手术的耐受力，我们会积极地给与医疗支持。当患者发生凝血因子缺乏时，我们会酌情输入新鲜冷冻血浆。有文献曾报道：术中预充 FFP 并不能缩短紫绀型先心病患者的术后恢复时间[15]，甚至过多的胶体会导致术后 AKI 的发生率增高[16]。由于近年来体外循环技术的进步，TOF 患者可能于术中不需要灌注过多的 FFP，FFP 在补充凝血因子的同时可能会增大患者的血浆胶体渗透压[16]，从而导致肾吸收能力下降，继而导致患者术后早期尿量减少。本研究表明：FFP 可能是 TOF 术后 AKI 的危险因素之一。但是在该研究中，我们无法有效地排除相关的混杂因素。所以，后续的研究应当进一步论证FFP对TOF患儿肾功能的影响。
CPB 时间和 ACC 时间延长对肾功能具有不良影响是被明确证实的结果[17-18]。由于近年来手术技术与围术期管理水平的提高，TOF患者在浅低温或中低温体外循环支持下行手术操作时，CPB时间和ACC时间被控制在了一定的范围内。这可能是此研究中AKI组和非AKI组间CPB时间和ACC时间差异无统计学意义的原因。同时本研究人群的手术适应证为：Nakata 指数≥150 mm2/m2；McGoon 比值≥1.2；LVEDVI≥30 ml/m2。所以符合此适应证的TOF患儿行根治术，可有效防止术后AKI的发病率增高。
我院 TOF 患者术后常规动态监测左心房压、中心静脉压、心率、血压，用以评估患儿心功能状态和循环血容量，并常规应用正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺[2～8 μg/（kg·min）]，米力农[0.3～0.8 μg/（kg·min）]维持早期血流动力学稳定，病情严重者，可同时加用肾上腺素[0.03～0.1 μg/（kg·min）]。VIS 和血清乳酸可较好地预测低心排血量综合征[10]。本研究人群的 VIS 和最高乳酸水平处于较满意的范围内，即良好的术后管理可取得较好的容量负荷和血流动力学状态。也正是因为这种积极的术后干预，可能导致了 AKI 组的乳酸值、VIS 值未见明显增高。
Nakata 指数和 McGoon 比值可较好地预测肺动脉发育情况。较低的 Nakata 指数和 McGoon 比值说明患儿肺动脉发育不良，并预示着患儿术后恢复时间越长[19]。我们的研究显示：在单因素分析中 AKI 组患儿年龄较大、Nakata 指数较小，McGoon 比值较低，且与非 AKI 组的差异有统计学意义。而在多因素分析中两组患者上述指标的差异无统计学意义。McGoon 比值的单因素与多因素分析结果不一致可能是由于统计学误差所造成的。相对于 McGoon 比值、Nakata 指数对衡量肺动脉的发育情况可能更敏感。本研究人群中 AKI 组的患者 McGoon 比值、Nakata 指数更小，这预示着肺动脉发育不良的患者更易于发生 AKI。所以，对肺动脉发育不良的患儿应早期行姑息手术，以促进肺动脉发育，降低术后 AKI 的发病率。而对符合行早期根治手术适应证的患儿，早期根治术后 AKI 的发病率如何变化则需要进一步探索。
Nakata 指数越小 TOF 患者根治术后 AKI 的发病率越高。TOF 手术时年龄越大的患儿术后 AKI 的发病率越高。术中输注 FFP 可能会导致术后 AKI 的发病率增高。
