引用本文： 郭丰, 杨黎明, 郭君, 袁岚. 硬膜外麻醉与气管插管全身麻醉对胸腔镜下肺大疱切除术患者术后恢复影响的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(9): 706-710. doi: 10.7507/1007-4848.201610032 复制
电视辅助胸腔镜治疗技术已成为治疗肺大疱和自发性气胸的首选手术治疗方法[1-2]。全身麻醉下插入双腔气管导管实施肺隔离是电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）最常用麻醉方法。然而目前，国内外陆续有学者报道采用胸段硬膜外阻滞复合胸内迷走神经阻滞，让患者术中维持清醒或轻度镇静的方法来实施胸腔镜手术[3-6]。我们比较两种麻醉方式用于视频辅助胸腔镜下肺大疱切除术的临床效果及术后恢复情况，为优化麻醉方案，改善患者预后提供帮助。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择我院胸外科 2014 年 12 月至 2015 年 12 月择期行胸腔镜下单侧肺大疱切除术患者 60 例，其中男 53 例、女 7 例，年龄 16～65 岁，均为二次或多次发生自发性气胸，经 CT 检查明确诊断具备手术指征的单纯肺大疱患者，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ 级，马氏分级 Ⅰ～Ⅱ 级，体质量指数（BMI）<25 kg/m2，术前无心、脑、肝、肾等重要脏器疾病，肝、肾功能正常，无凝血功能障碍，胸椎穿刺部位无畸形，无感染。按照数字表法将患者随机分为两组: A 组（硬膜外麻醉组），30 例，其中男 26 例、女 4 例，平均年龄（25.0±5.8）岁，行胸段硬膜外阻滞复合胸内迷走神经阻滞；B 组（全身麻醉组），30 例，其中男 27 例、女 3 例，平均年龄（25.8±6.2）岁，全身麻醉经口双腔支气管插管，实施肺隔离；见图 1。术前向患者说明硬膜外麻醉方法的优缺点，消除患者思想负担。本研究经过曙光医院医学伦理委员会审查批准，所有患者或患者家属签署知情同意书。
图1
患者筛选流程图
1.2 麻醉方法
患者进入手术室后给予鼻导管吸氧 4 L/min，开通静脉通路，常规预先输入乳酸林格氏液 500 ml，桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，连续监测心电图、有创血压、血氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。所有患者麻醉前 30 min 静脉注射盐酸戊乙奎醚 0.5 mg。分入 A 组患者行胸椎 5～6 间硬膜外穿刺置管，硬膜外注射 1.5% 利多卡因，测试麻醉平面达手术需要（一般要求在 2～8 胸椎平面）后给予高流量面罩通气方式（O2 流量8 L/min），切皮前静脉辅助使用盐酸哌替啶1.5 mg/kg，氟哌利多 2.5 mg。由术者先行迷走神经阻滞，用卵圆钳将肺尖轻轻向后下推压，若患者咳嗽反射强烈可先用 2% 利多卡因 5～10 ml 行肺根部上方局部浸润麻醉，待 2～3 min 后再用卵圆钳将肺尖轻轻向后下推压，以暴露胸顶迷走神经，用 2% 利多卡因 2 ml 局部神经阻滞；待 2～3 min 后实施手术操作。术中当 SpO2降至 90% 以下或 PETCO2>60 mm Hg 时给予间断无创面罩辅助通气，术后硬膜外给予吗啡 1 mg 镇痛。术中如患者出现不能耐受手术、大出血、低氧血症、重度高碳酸血症等情况则改行气管插管全身麻醉。B 组（全身麻醉组）麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定 0.03 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，罗库溴铵 0.6 mg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg 行经口双腔支气管插管，纤维支气管定位。插管成功后持续吸入七氟烷（喜保福宁，丸石制药株式会社） 1.3～2.0 MAC 至手术结束。两组均于第 8 肋腋中线作一 2 cm切口为观察孔，插入带膜鞘管，并缓慢注入少量二氧化碳，流量 3 L/min，压力 3 mm Hg。胸腔镜观察下，常规取胸部第 3～4 肋间腋前线作一 2～3 cm 切口，插入带膜鞘管作为主操作孔，第 7 肋肩胛线作一 2～3 cm 切口插入带膜鞘管作为副操作孔。选用合适腔镜切割缝合器切除大疱组织。术中出现窦性心动过缓或显著低血压（平均动脉压低于基础的 20% 或收缩压<90 mm Hg）时给予适量的阿托品或麻黄碱。两组术后均转入麻醉恢复室观察。
1.3 观察监测项目
主要采集手术麻醉期间基本生命体征参数；抽取麻醉前、肺复张前、手术结束时桡动脉动脉血监测血气指标；记录麻醉效果与手术成功率；对比两组患者术后声带损伤例数、术后咽喉部疼痛例数、肺部感染例数、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、初次下床活动时间、初次进食时间、监护室滞留时间、术后住院时间等术后恢复情况。
1.4 统计学分析
采用 SPSS19.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用配对 t 检验。计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
A 组有 2 例患者由于胸腔粘连严重，手术时间较长，出现强烈的呛咳反应不能耐受手术而改行气管插管全身麻醉，其余患者均成功完成手术。两组患者术中及术后心率、血压变化均在正常生理范围内波动（图 2，图 3），麻醉效果满意。B 组声带损伤和咽喉部疼痛患者多于 A 组，咽喉部疼痛发生率两组差异有统计学意义（P<0.01）。A 组患者术后 VAS 评分小于 B 组，差异具有统计学意义（P<0.05）。A 组患者初次下床活动时间、初次进食时间、监护室滞留时间和术后住院时间均少于 B 组，差异具有统计学意义（P<0.01）；见表 1。动脉血气分析显示 A 组患者在肺复张前动脉血氧分压（PaO2）低于 B 组，差异具有统计学意义（P<0.01）；见表 2。A 组患者在肺复张前 PaCO2 要高于 B 组，差异具有统计学意义（P<0.01）；见表 3。
图2
两组患者手术期间心率变化情况
图3
两组患者手术期间平均动脉压变化情况
表1
两组胸腔镜下肺大疱切除患者手术时间与术后恢复情况比较（
/例）
表2
两组肺大疱切除患者不同时点 PaO2 比较（
）
表3
两组肺大疱切除患者不同时点 PaCO2 比较（
）
3 讨论
传统的胸外科手术常常采用双腔支气管插管下的全身麻醉，以保证双侧肺隔离，通气侧肺充分氧合，手术侧肺萎陷。但气管插管操作所引起的相关口、咽及气道损伤，机械通气造成的肺容积伤，使用肌松药后发生的肌松残余作用，以及全身麻醉后恶心、呕吐等并发症仍然没有得到有效解决，患者术后恢复较慢[7-10]。本试验中 B 组采用传统直接喉镜进行双腔支气管插管对患者咽喉及气道组织损伤较大，造成术后有 4 例患者出现声音嘶哑，其中 1 例发生勺状软骨脱位。而完善的硬膜外麻醉复合胸顶迷走神经阻滞可以在不插管的条件下从外周阻断胸部体表及内脏伤害性感受向中枢的传导，满足手术麻醉的需要，最大限度地避免或者减少上述并发症的发生。从试验结果看，硬膜外配合术中胸顶迷走神经阻滞麻醉可以满足胸腔镜下肺大疱切除术的手术要求，术后常规给予吗啡 1 mg 硬膜外镇痛，在保证麻醉效果确切的同时降低了患者术后 VAS 评分，从而减少了患者术后的应激反应，术后恢复快，并发症少。与其它学者的研究结果相似[11-13]。
VATS 以其创伤小、恢复快等优点已取代传统大切口的方式完成包括肺部、纵隔及胸膜等胸内手术。然而胸腔镜手术时必须使肺萎陷以获得手术观察及操作的空间。以往我们常规采用全身麻醉下气管插管的肺隔离技术。最近国内外有学者报道在患者清醒，保留自主呼吸的条件下，采用人工向胸内充入二氧化碳气体的方法，可以同样达到肺萎陷的效果[14-15]。与此同时，如果在实施胸腔镜手术时采用带膜鞘管，使整个胸腔成为一个密闭的腔体，两侧胸腔不会因为呼吸运动而产生纵隔扑动。
自发性气胸和肺大疱患者常常对单肺呼吸有一定适应能力，并且胸腔镜下肺大疱切除手术操作相对简便、快捷，所以我们选择在肺大疱切除手术中应用硬膜外麻醉配合术中胸顶迷走神经阻滞。我们选择的穿刺点在胸椎 5～6 间隙，麻醉平面可达 2～8 胸椎平面，而胸顶迷走神经阻滞则可以阻滞肺脏的神经反射，满足手术需要。
有文献报道在单纯硬膜外麻醉单肺呼吸状态下，会造成一定程度的通气/血流比例失调[16-17]。然而我们在试验中观察到，采用高流量面罩辅助通气模式可以明显纠正低氧血症的发生。可能与吸入高浓度氧，自主呼吸模式下健侧肺通气量较高，以及间断性人工辅助通气有关。我们在试验中也同时发现，A 组患者在肺复张前的 PaCO2 要明显高于 B 组，可能与 CO2 胸膜吸收过快和轻度的外周性呼吸抑制有关。从试验数据可以看出，A 组在肺复张前 PaCO2为（65.4±4.1）mm Hg，属于轻度增高。有学者报道这种由单纯 PaCO2 轻度增高导致的呼吸性酸中毒是可以被接受并且具有器官保护功能[18-19]。
为了降低胸段硬膜外麻醉对患者正常生理状态的影响，我们常规预先输入乳酸林格氏液 500 ml 并适当使用血管活性药物，以达到稳定循环的目的。从试验结果看两组手术麻醉期间基本生命体征平稳，麻醉效果满意。
从本次试验结果看出，该种手术方式的手术时间较短，而对于胸腔粘连严重和手术时间较长的 2 例患者最终由于不能耐受改行气管插管下的全身麻醉。相对于气管插管的肺隔离方法，胸段硬膜外阻滞复合胸内迷走神经阻滞要求外科适应证更加严格，患者需要有一定耐受单肺呼吸的能力，BMI <25 kg/m2，无困难插管，同时需要术者有娴熟的腔镜技术，整个手术团队配合默契。
我们认为，虽然胸腔镜肺大疱切除术选择胸段硬膜外麻醉复合胸内迷走神经阻滞是一个有吸引力的替代气管插管单肺通气的麻醉方法，但由于病例数较少，在试验中仍有不成功病例，故仍需进一步积累相关临床经验。
电视辅助胸腔镜治疗技术已成为治疗肺大疱和自发性气胸的首选手术治疗方法[1-2]。全身麻醉下插入双腔气管导管实施肺隔离是电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）最常用麻醉方法。然而目前，国内外陆续有学者报道采用胸段硬膜外阻滞复合胸内迷走神经阻滞，让患者术中维持清醒或轻度镇静的方法来实施胸腔镜手术[3-6]。我们比较两种麻醉方式用于视频辅助胸腔镜下肺大疱切除术的临床效果及术后恢复情况，为优化麻醉方案，改善患者预后提供帮助。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择我院胸外科 2014 年 12 月至 2015 年 12 月择期行胸腔镜下单侧肺大疱切除术患者 60 例，其中男 53 例、女 7 例，年龄 16～65 岁，均为二次或多次发生自发性气胸，经 CT 检查明确诊断具备手术指征的单纯肺大疱患者，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ 级，马氏分级 Ⅰ～Ⅱ 级，体质量指数（BMI）<25 kg/m2，术前无心、脑、肝、肾等重要脏器疾病，肝、肾功能正常，无凝血功能障碍，胸椎穿刺部位无畸形，无感染。按照数字表法将患者随机分为两组: A 组（硬膜外麻醉组），30 例，其中男 26 例、女 4 例，平均年龄（25.0±5.8）岁，行胸段硬膜外阻滞复合胸内迷走神经阻滞；B 组（全身麻醉组），30 例，其中男 27 例、女 3 例，平均年龄（25.8±6.2）岁，全身麻醉经口双腔支气管插管，实施肺隔离；见图 1。术前向患者说明硬膜外麻醉方法的优缺点，消除患者思想负担。本研究经过曙光医院医学伦理委员会审查批准，所有患者或患者家属签署知情同意书。
图1
患者筛选流程图
1.2 麻醉方法
患者进入手术室后给予鼻导管吸氧 4 L/min，开通静脉通路，常规预先输入乳酸林格氏液 500 ml，桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，连续监测心电图、有创血压、血氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。所有患者麻醉前 30 min 静脉注射盐酸戊乙奎醚 0.5 mg。分入 A 组患者行胸椎 5～6 间硬膜外穿刺置管，硬膜外注射 1.5% 利多卡因，测试麻醉平面达手术需要（一般要求在 2～8 胸椎平面）后给予高流量面罩通气方式（O2 流量8 L/min），切皮前静脉辅助使用盐酸哌替啶1.5 mg/kg，氟哌利多 2.5 mg。由术者先行迷走神经阻滞，用卵圆钳将肺尖轻轻向后下推压，若患者咳嗽反射强烈可先用 2% 利多卡因 5～10 ml 行肺根部上方局部浸润麻醉，待 2～3 min 后再用卵圆钳将肺尖轻轻向后下推压，以暴露胸顶迷走神经，用 2% 利多卡因 2 ml 局部神经阻滞；待 2～3 min 后实施手术操作。术中当 SpO2降至 90% 以下或 PETCO2>60 mm Hg 时给予间断无创面罩辅助通气，术后硬膜外给予吗啡 1 mg 镇痛。术中如患者出现不能耐受手术、大出血、低氧血症、重度高碳酸血症等情况则改行气管插管全身麻醉。B 组（全身麻醉组）麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定 0.03 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，罗库溴铵 0.6 mg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg 行经口双腔支气管插管，纤维支气管定位。插管成功后持续吸入七氟烷（喜保福宁，丸石制药株式会社） 1.3～2.0 MAC 至手术结束。两组均于第 8 肋腋中线作一 2 cm切口为观察孔，插入带膜鞘管，并缓慢注入少量二氧化碳，流量 3 L/min，压力 3 mm Hg。胸腔镜观察下，常规取胸部第 3～4 肋间腋前线作一 2～3 cm 切口，插入带膜鞘管作为主操作孔，第 7 肋肩胛线作一 2～3 cm 切口插入带膜鞘管作为副操作孔。选用合适腔镜切割缝合器切除大疱组织。术中出现窦性心动过缓或显著低血压（平均动脉压低于基础的 20% 或收缩压<90 mm Hg）时给予适量的阿托品或麻黄碱。两组术后均转入麻醉恢复室观察。
1.3 观察监测项目
主要采集手术麻醉期间基本生命体征参数；抽取麻醉前、肺复张前、手术结束时桡动脉动脉血监测血气指标；记录麻醉效果与手术成功率；对比两组患者术后声带损伤例数、术后咽喉部疼痛例数、肺部感染例数、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、初次下床活动时间、初次进食时间、监护室滞留时间、术后住院时间等术后恢复情况。
1.4 统计学分析
采用 SPSS19.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用配对 t 检验。计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
A 组有 2 例患者由于胸腔粘连严重，手术时间较长，出现强烈的呛咳反应不能耐受手术而改行气管插管全身麻醉，其余患者均成功完成手术。两组患者术中及术后心率、血压变化均在正常生理范围内波动（图 2，图 3），麻醉效果满意。B 组声带损伤和咽喉部疼痛患者多于 A 组，咽喉部疼痛发生率两组差异有统计学意义（P<0.01）。A 组患者术后 VAS 评分小于 B 组，差异具有统计学意义（P<0.05）。A 组患者初次下床活动时间、初次进食时间、监护室滞留时间和术后住院时间均少于 B 组，差异具有统计学意义（P<0.01）；见表 1。动脉血气分析显示 A 组患者在肺复张前动脉血氧分压（PaO2）低于 B 组，差异具有统计学意义（P<0.01）；见表 2。A 组患者在肺复张前 PaCO2 要高于 B 组，差异具有统计学意义（P<0.01）；见表 3。
图2
两组患者手术期间心率变化情况
图3
两组患者手术期间平均动脉压变化情况
表1
两组胸腔镜下肺大疱切除患者手术时间与术后恢复情况比较（
/例）
表2
两组肺大疱切除患者不同时点 PaO2 比较（
）
表3
两组肺大疱切除患者不同时点 PaCO2 比较（
）
3 讨论
传统的胸外科手术常常采用双腔支气管插管下的全身麻醉，以保证双侧肺隔离，通气侧肺充分氧合，手术侧肺萎陷。但气管插管操作所引起的相关口、咽及气道损伤，机械通气造成的肺容积伤，使用肌松药后发生的肌松残余作用，以及全身麻醉后恶心、呕吐等并发症仍然没有得到有效解决，患者术后恢复较慢[7-10]。本试验中 B 组采用传统直接喉镜进行双腔支气管插管对患者咽喉及气道组织损伤较大，造成术后有 4 例患者出现声音嘶哑，其中 1 例发生勺状软骨脱位。而完善的硬膜外麻醉复合胸顶迷走神经阻滞可以在不插管的条件下从外周阻断胸部体表及内脏伤害性感受向中枢的传导，满足手术麻醉的需要，最大限度地避免或者减少上述并发症的发生。从试验结果看，硬膜外配合术中胸顶迷走神经阻滞麻醉可以满足胸腔镜下肺大疱切除术的手术要求，术后常规给予吗啡 1 mg 硬膜外镇痛，在保证麻醉效果确切的同时降低了患者术后 VAS 评分，从而减少了患者术后的应激反应，术后恢复快，并发症少。与其它学者的研究结果相似[11-13]。
VATS 以其创伤小、恢复快等优点已取代传统大切口的方式完成包括肺部、纵隔及胸膜等胸内手术。然而胸腔镜手术时必须使肺萎陷以获得手术观察及操作的空间。以往我们常规采用全身麻醉下气管插管的肺隔离技术。最近国内外有学者报道在患者清醒，保留自主呼吸的条件下，采用人工向胸内充入二氧化碳气体的方法，可以同样达到肺萎陷的效果[14-15]。与此同时，如果在实施胸腔镜手术时采用带膜鞘管，使整个胸腔成为一个密闭的腔体，两侧胸腔不会因为呼吸运动而产生纵隔扑动。
自发性气胸和肺大疱患者常常对单肺呼吸有一定适应能力，并且胸腔镜下肺大疱切除手术操作相对简便、快捷，所以我们选择在肺大疱切除手术中应用硬膜外麻醉配合术中胸顶迷走神经阻滞。我们选择的穿刺点在胸椎 5～6 间隙，麻醉平面可达 2～8 胸椎平面，而胸顶迷走神经阻滞则可以阻滞肺脏的神经反射，满足手术需要。
有文献报道在单纯硬膜外麻醉单肺呼吸状态下，会造成一定程度的通气/血流比例失调[16-17]。然而我们在试验中观察到，采用高流量面罩辅助通气模式可以明显纠正低氧血症的发生。可能与吸入高浓度氧，自主呼吸模式下健侧肺通气量较高，以及间断性人工辅助通气有关。我们在试验中也同时发现，A 组患者在肺复张前的 PaCO2 要明显高于 B 组，可能与 CO2 胸膜吸收过快和轻度的外周性呼吸抑制有关。从试验数据可以看出，A 组在肺复张前 PaCO2为（65.4±4.1）mm Hg，属于轻度增高。有学者报道这种由单纯 PaCO2 轻度增高导致的呼吸性酸中毒是可以被接受并且具有器官保护功能[18-19]。
为了降低胸段硬膜外麻醉对患者正常生理状态的影响，我们常规预先输入乳酸林格氏液 500 ml 并适当使用血管活性药物，以达到稳定循环的目的。从试验结果看两组手术麻醉期间基本生命体征平稳，麻醉效果满意。
从本次试验结果看出，该种手术方式的手术时间较短，而对于胸腔粘连严重和手术时间较长的 2 例患者最终由于不能耐受改行气管插管下的全身麻醉。相对于气管插管的肺隔离方法，胸段硬膜外阻滞复合胸内迷走神经阻滞要求外科适应证更加严格，患者需要有一定耐受单肺呼吸的能力，BMI <25 kg/m2，无困难插管，同时需要术者有娴熟的腔镜技术，整个手术团队配合默契。
我们认为，虽然胸腔镜肺大疱切除术选择胸段硬膜外麻醉复合胸内迷走神经阻滞是一个有吸引力的替代气管插管单肺通气的麻醉方法，但由于病例数较少，在试验中仍有不成功病例，故仍需进一步积累相关临床经验。
