引用本文： 王明东, 赵学维. 表皮生长因子受体（EGFR）基因突变与肺恶性局灶性磨玻璃病变的关系. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(9): 711-715. doi: 10.7507/1007-4848.201610051 复制
随着影像学检查技术不断发展，尤其近年来，CT 检查的普及、高分辨率 CT（HRCT）的广泛应用、低剂量 CT 筛查以及人们体检意识的增强，被检查出的肺部结节数量越来越多，密度越来越淡[1]。其中有一类影像学上表现为局灶磨玻璃的病变逐渐被人们关注和重视。局灶性磨玻璃病变（focal ground glass lesion，fGGL）定义为在高分辨力 CT 上呈局限的密度增高影并且其内部密度不足以掩盖穿行其中的肺血管或支气管结构，如果病灶界限清楚、形状规则，呈圆形或类圆形，表现为结节状，则称为磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）。
研究表明在肺癌中存在表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR） 基因的高表达或异常表达[2]。肺癌中的 EGFR 基因突变非常重要，它是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）疗效强有力的预测因素，以吉非替尼和厄洛替尼为代表的 EGFR-TKIs 已作为晚期肺癌的分子靶向治疗药物应用于临床治疗[3]。
近年来，肺恶性 fGGL 逐渐增多，这类病变以早期肺癌为主[4]，早期手术治疗后一般不需要后续治疗，但是实际临床工作中也会遇到肺恶性 fGGL 术后证实淋巴结转移或远处转移的晚期病例。可能发生复发、转移的多发性早期病例、早期病例后期以及晚期病例，如果检测到 EGFR 基因突变，都可以应用分子靶向药物进行治疗。而目前关于肺恶性 fGGL 的 EGFR 基因表达以及其同各临床因素关系的报道尚少。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2012 年 8 月至 2015 年 2 月第二军医大学附属长征医院普胸外科行手术治疗影像学表现为 fGGL 的 86 例肺恶性肿瘤患者的临床资料，其中男 26 例、女 60 例，年龄（56.14±10.55）岁。其中左肺上叶病灶 17 例，左肺下叶病灶 11 例，右肺上叶病灶 36 例，右肺中叶病灶 9 例，右肺下叶病灶 13 例。其中单发结节 54 例，多发结节 32 例（结节个数≥2 个）。吸烟者 11 例，不吸烟者 75 例。入组患者经胸腔镜微创手术治疗 76 例，开放手术治疗 10 例。
入选标准：（1）术前 2 周内行 CT 检查诊断为局灶性磨玻璃影（fGGO）或磨玻璃结节（GGN，图 1），肿瘤直径≤3 cm；（2）术后病理证实为浸润前病变、微浸润腺癌或贴壁为主的浸润性腺癌；（3）纳入研究的全部肺恶性 fGGL 术前均未接受过放化疗和酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）分子靶向药物等抗肿瘤治疗；（4）无合并其他恶性肿瘤病史；（5）入组全部患者术前均完善相关检查，行胸部 X 线片、心电图、腹部 B 超、肺功能、气管镜、胸部 CT 增强+三维、头颅 MRI 或 CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）或骨扫描检查以及肿瘤标志物等常规检验，已排除肿瘤远处转移。
统计患者的一般资料（包括姓名、年龄、性别、吸烟史等）、影像学资料、手术病理报告、EGFR 基因突变检测报告、血液肿瘤标志物指标癌胚抗原（CEA）、患者术后生存时间（随访起始时间：手术日；终点事件：死于肺恶性 fGGL；随访截止时间：2015 年 6 月 30 日）等相关资料。
图1
CT 检查 a. 纯磨玻璃结节（pGGN），特点：界限清楚，形状规则，呈类圆形，无实性成分； b. 混杂磨玻璃结节（mGGN），特点：界限清楚，形状规则，呈类圆形，含实性成分； c. 纯局灶性磨玻璃影（p-fGGO），特点：界限模糊，形状不规则，无实性成分； d. 混杂局灶性磨玻璃影（m-fGGO），特点：界限尚清楚，形状不规则，含实性成分
1.2 方法
1.2.1 影像学诊断检查方法、图像评价及诊断标准 CT 是 fGGL 的首选检查方法，推荐采用薄层 HRCT、靶扫描或靶重建。由 2 名经验丰富的影像科医师综合分析 CT 图像病灶数量、形态、部位以及分类。根据磨玻璃病灶内部密度分为两类，如不含实性成分称为纯磨玻璃病灶（p-fGGO/pGGN），如含实性成分则称为混杂磨玻璃病灶（m-fGGO/mGGN）。
1.2.2 病理及 EGFR 基因突变检测方法 检测方法采用荧光 PCR 法，常规检测 19 号外显子 19-del、20 号外显子 T790M、21 号外显子 L858R 和 21 号外显子 L861Q 的突变情况。
1.3 统计学分析
分析采用 SPSS21.0 软件。计量资料用均数±标准差（
）表示，计数资料比较使用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 EGFR 基因检测结果
全组病例中 EGFR 基因突变 43 例，其中 19 号外显子 19-del 突变 14 例，21 号外显子 L858R 突变 27 例，L861Q 突变 2 例，均为点突变；见表 1。
表1
肺恶性 fGGL 患者 EGFR 基因突变检测结果
2.2 EGFR 基因突变与各临床因素的关系
分析年龄、性别、肿瘤直径、病理类型、病理分期、肿瘤有无实性成分、胸膜有无侵犯、病灶个数、吸烟状态等临床因素与 EGFR 基因突变的关系，其中高龄、不吸烟者与 EGFR 基因突变显著相关（P<0.05）；见表 2。
表2
肺恶性 fGGL 患者的各临床因素及其与 EGFR 基因突变的关系
2.3 EGFR 基因突变与 CEA 的关系
全组患者术前行血液肿瘤标志物 CEA 检测，其中 CEA≥5 μg/L 为异常，异常率为 8.14%（7/86），CEA<5 μg/L 为正常，正常率为 91.86%（79/86）。分析 EGFR 基因突变与肺恶性 fGGL 患者血液肿瘤标志物 CEA 的关系，统计结果显示两者并无显著相关，差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
2.4 肺恶性 fGGL 患者术后生存曲线
对入组恶性肺 fGGL 患者进行术后随访，随访起始日期为手术当天，随访截止日期为 2015 年 6 月 30 日。截至随访日期，入组患者全部存活，随访时间（440.48±186.61）d，并利用 SPSS 21.0 软件绘制生存曲线，该课题因随访时间较短，到随访截止时，无结局事件（死于肺恶性 fGGL）发生，故生存曲线呈一条直线。
3 讨论
近年来，随着影像技术的提高，小且淡的无症状 fGGL 检出率逐年增高并越来被人们关注和重视。研究表明肺 fGGL 与肺腺癌密切相关[5-6]，对持续存在的肺 fGGL 其恶性率高达 80%[7]；另有研究表明，以表现为 fGGL 的早期肺癌其 5 年生存率可为 100% 或接近 100%[8]。可见高恶性率和早期手术预后较好是这类病灶的特点。因此，提高对肺恶性 fGGL 的认识，有助于肺癌的早期诊断和治疗[9]。
影像学上 fGGL 分为纯局灶性磨玻璃病变（p-fGGL）和混杂局灶性磨玻璃病变（m-fGGL），约有 20% 的 p-fGGL 在随访过程中病灶会变大，或进展为 m-fGGL；约有 40% 的 m-fGGL 在随访中增大，或实性区域增大，这在一定程度上反映了 fGGL 病理演变过程[10-11]。大量研究表明肺恶性 fGGL 的 CT 表现和病理关系密切，磨玻璃成分为肺组织内增多的肿瘤细胞沿肺泡间隔贴壁式生长，肺泡壁明显增厚但是肺泡腔内仍有部分气体残留；实性成分主要是由肿瘤细胞积聚和浸润生长[12]。
目前国内外对肺恶性 fGGL 病例的分子靶向治疗报道尚少，本研究通过分析肺恶性 fGGL 病例 CT 形态学及临床因素与 EGFR 基因突变的关系，探索 EGFR 基因突变与肿瘤生物学行为的关系。本研究中肺恶性 fGGL 病例表现出较高的 EGFR 基因突变率，并且 EGFR 基因突变与性别、肿瘤直径、病理类型、病理分期、肿瘤有无实性成分、胸膜有无侵犯、病灶个数等临床因素均无显著相关（P>0.05）；可以认为 EGFR 基因突变是肺恶性 fGGL 的早期事件之一，而且在肺恶性 fGGL 不同发展阶段上会有不同 CT 征象和临床特征，但是在基因分子水平上并没有发生根本改变。在本研究中高龄、不吸烟患者中 EGFR 基因突变率较低龄、吸烟患者高，差异具有统计学意义（P<0.05），与我们以往认识的 EGFR 基因在不吸烟女性腺癌病例中有较高的突变率不一致，但是近年来的相关研究也有表明 EGFR 基因突变与患者性别无关[13]。目前关于 EGFR 基因突变的性别差异并未得到合理解释，可能与女性好发腺癌有关，虽然有作者提出 EGFR 通路与雌激素受体间存在相互作用，进而推测与雌激素有关，但是确切机制尚未阐明[14]。因此，通过患者的性别来预测 EGFR 基因突变的观点有待进一步探讨商榷。
在本研究中双肺多发 fGGL 与单发病灶在 EGFR 基因突变上差异无统计学意义（P>0.05）。在全组病例中有 1 例患者双肺多发 fGGL 病灶，第 1 次手术切除病灶未检测到 EGFR 基因突变，第 2 次手术切除病灶检测到 19 号外显子 19-del 突变。这提示两个病灶为双原发病灶，这对排除多发 fGGL 病灶肺内原发恶性肿瘤转移有一定参考价值。Chung 等[15]对 24 例多发 fGGL 患者的 56 处病灶进行了研究，发现 71% 患者的多发 fGGL 病灶的 EGFR 基因处于不同的突变状态。这对多发肺恶性 fGGL 患者预后的评估及治疗方案的制定具有重要的指导意义。另外也提示我们肺癌包括肺恶性 fGGL 的发生和发展是多因素共同作用的结果。
本研究收集了入组肺恶性 fGGL 患者术前血液肿瘤标志物 CEA 指标并探讨了 EGFR 基因突变与 CEA 指标的关系，发现 CEA 阳性率较低（8.14%）且两者并无显著相关（P>0.05）。CEA 作为肺腺癌的一项肿瘤标志物，其敏感度并不高，而且针对肺恶性 fGGL 病灶，多数处于肺癌早期状态，病灶体积小，恶性程度低，CEA 产生量极低，不易在血清中检测出。因此我们认为血清 CEA 检测不但在肺恶性 fGGL 的早期诊断方面价值有限[16]，而且通过 CEA 来预测 EGFR 基因突变情况意义不大。
肺恶性 fGGL 通常生长比较缓慢[17-18]，Song 等[19]研究发现不同成分的 fGGL 倍增时间为 2～3 年，Hasegawa 等[20]研究发现表现为纯磨玻璃病灶、混杂性磨玻璃病灶的肿瘤中位倍增时间分别为 813 d 和 457 d。这提示对 fGGL 病灶的连续 CT 随访是有意义的，有助于良恶性鉴别的同时且不会因为随访间隔延误病情，但是长期稳定的病灶不一定提示病灶良性，因为处于原位癌和微浸润性腺癌阶段的 fGGL 可以长期处于稳定状态。本研究中 96.51%（83/86）病例处于Ⅰa～Ⅰb 期，这也提示我们对 fGGL 病例可以随访观察，但是应当警惕发生病灶短期内进展、远处转移的可能，对于考虑恶性可能大的病灶，条件允许的前提下应积极手术，争取取得较佳预后。
EGFR 基因在肺恶性 fGGL 患者中有较高的突变率，达 50%（43/86），为后续可能用到的分子靶向药物治疗提供用药依据。探究 EGFR 基因突变与肺恶性 fGGL 各临床因素的关系，为将来的基础研究和临床治疗积累了临床资料，同时也是一次精准诊疗模式的尝试性探索。
随着影像学检查技术不断发展，尤其近年来，CT 检查的普及、高分辨率 CT（HRCT）的广泛应用、低剂量 CT 筛查以及人们体检意识的增强，被检查出的肺部结节数量越来越多，密度越来越淡[1]。其中有一类影像学上表现为局灶磨玻璃的病变逐渐被人们关注和重视。局灶性磨玻璃病变（focal ground glass lesion，fGGL）定义为在高分辨力 CT 上呈局限的密度增高影并且其内部密度不足以掩盖穿行其中的肺血管或支气管结构，如果病灶界限清楚、形状规则，呈圆形或类圆形，表现为结节状，则称为磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）。
研究表明在肺癌中存在表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR） 基因的高表达或异常表达[2]。肺癌中的 EGFR 基因突变非常重要，它是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）疗效强有力的预测因素，以吉非替尼和厄洛替尼为代表的 EGFR-TKIs 已作为晚期肺癌的分子靶向治疗药物应用于临床治疗[3]。
近年来，肺恶性 fGGL 逐渐增多，这类病变以早期肺癌为主[4]，早期手术治疗后一般不需要后续治疗，但是实际临床工作中也会遇到肺恶性 fGGL 术后证实淋巴结转移或远处转移的晚期病例。可能发生复发、转移的多发性早期病例、早期病例后期以及晚期病例，如果检测到 EGFR 基因突变，都可以应用分子靶向药物进行治疗。而目前关于肺恶性 fGGL 的 EGFR 基因表达以及其同各临床因素关系的报道尚少。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2012 年 8 月至 2015 年 2 月第二军医大学附属长征医院普胸外科行手术治疗影像学表现为 fGGL 的 86 例肺恶性肿瘤患者的临床资料，其中男 26 例、女 60 例，年龄（56.14±10.55）岁。其中左肺上叶病灶 17 例，左肺下叶病灶 11 例，右肺上叶病灶 36 例，右肺中叶病灶 9 例，右肺下叶病灶 13 例。其中单发结节 54 例，多发结节 32 例（结节个数≥2 个）。吸烟者 11 例，不吸烟者 75 例。入组患者经胸腔镜微创手术治疗 76 例，开放手术治疗 10 例。
入选标准：（1）术前 2 周内行 CT 检查诊断为局灶性磨玻璃影（fGGO）或磨玻璃结节（GGN，图 1），肿瘤直径≤3 cm；（2）术后病理证实为浸润前病变、微浸润腺癌或贴壁为主的浸润性腺癌；（3）纳入研究的全部肺恶性 fGGL 术前均未接受过放化疗和酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）分子靶向药物等抗肿瘤治疗；（4）无合并其他恶性肿瘤病史；（5）入组全部患者术前均完善相关检查，行胸部 X 线片、心电图、腹部 B 超、肺功能、气管镜、胸部 CT 增强+三维、头颅 MRI 或 CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）或骨扫描检查以及肿瘤标志物等常规检验，已排除肿瘤远处转移。
统计患者的一般资料（包括姓名、年龄、性别、吸烟史等）、影像学资料、手术病理报告、EGFR 基因突变检测报告、血液肿瘤标志物指标癌胚抗原（CEA）、患者术后生存时间（随访起始时间：手术日；终点事件：死于肺恶性 fGGL；随访截止时间：2015 年 6 月 30 日）等相关资料。
图1
CT 检查 a. 纯磨玻璃结节（pGGN），特点：界限清楚，形状规则，呈类圆形，无实性成分； b. 混杂磨玻璃结节（mGGN），特点：界限清楚，形状规则，呈类圆形，含实性成分； c. 纯局灶性磨玻璃影（p-fGGO），特点：界限模糊，形状不规则，无实性成分； d. 混杂局灶性磨玻璃影（m-fGGO），特点：界限尚清楚，形状不规则，含实性成分
1.2 方法
1.2.1 影像学诊断检查方法、图像评价及诊断标准 CT 是 fGGL 的首选检查方法，推荐采用薄层 HRCT、靶扫描或靶重建。由 2 名经验丰富的影像科医师综合分析 CT 图像病灶数量、形态、部位以及分类。根据磨玻璃病灶内部密度分为两类，如不含实性成分称为纯磨玻璃病灶（p-fGGO/pGGN），如含实性成分则称为混杂磨玻璃病灶（m-fGGO/mGGN）。
1.2.2 病理及 EGFR 基因突变检测方法 检测方法采用荧光 PCR 法，常规检测 19 号外显子 19-del、20 号外显子 T790M、21 号外显子 L858R 和 21 号外显子 L861Q 的突变情况。
1.3 统计学分析
分析采用 SPSS21.0 软件。计量资料用均数±标准差（
）表示，计数资料比较使用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 EGFR 基因检测结果
全组病例中 EGFR 基因突变 43 例，其中 19 号外显子 19-del 突变 14 例，21 号外显子 L858R 突变 27 例，L861Q 突变 2 例，均为点突变；见表 1。
表1
肺恶性 fGGL 患者 EGFR 基因突变检测结果
2.2 EGFR 基因突变与各临床因素的关系
分析年龄、性别、肿瘤直径、病理类型、病理分期、肿瘤有无实性成分、胸膜有无侵犯、病灶个数、吸烟状态等临床因素与 EGFR 基因突变的关系，其中高龄、不吸烟者与 EGFR 基因突变显著相关（P<0.05）；见表 2。
表2
肺恶性 fGGL 患者的各临床因素及其与 EGFR 基因突变的关系
2.3 EGFR 基因突变与 CEA 的关系
全组患者术前行血液肿瘤标志物 CEA 检测，其中 CEA≥5 μg/L 为异常，异常率为 8.14%（7/86），CEA<5 μg/L 为正常，正常率为 91.86%（79/86）。分析 EGFR 基因突变与肺恶性 fGGL 患者血液肿瘤标志物 CEA 的关系，统计结果显示两者并无显著相关，差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
2.4 肺恶性 fGGL 患者术后生存曲线
对入组恶性肺 fGGL 患者进行术后随访，随访起始日期为手术当天，随访截止日期为 2015 年 6 月 30 日。截至随访日期，入组患者全部存活，随访时间（440.48±186.61）d，并利用 SPSS 21.0 软件绘制生存曲线，该课题因随访时间较短，到随访截止时，无结局事件（死于肺恶性 fGGL）发生，故生存曲线呈一条直线。
3 讨论
近年来，随着影像技术的提高，小且淡的无症状 fGGL 检出率逐年增高并越来被人们关注和重视。研究表明肺 fGGL 与肺腺癌密切相关[5-6]，对持续存在的肺 fGGL 其恶性率高达 80%[7]；另有研究表明，以表现为 fGGL 的早期肺癌其 5 年生存率可为 100% 或接近 100%[8]。可见高恶性率和早期手术预后较好是这类病灶的特点。因此，提高对肺恶性 fGGL 的认识，有助于肺癌的早期诊断和治疗[9]。
影像学上 fGGL 分为纯局灶性磨玻璃病变（p-fGGL）和混杂局灶性磨玻璃病变（m-fGGL），约有 20% 的 p-fGGL 在随访过程中病灶会变大，或进展为 m-fGGL；约有 40% 的 m-fGGL 在随访中增大，或实性区域增大，这在一定程度上反映了 fGGL 病理演变过程[10-11]。大量研究表明肺恶性 fGGL 的 CT 表现和病理关系密切，磨玻璃成分为肺组织内增多的肿瘤细胞沿肺泡间隔贴壁式生长，肺泡壁明显增厚但是肺泡腔内仍有部分气体残留；实性成分主要是由肿瘤细胞积聚和浸润生长[12]。
目前国内外对肺恶性 fGGL 病例的分子靶向治疗报道尚少，本研究通过分析肺恶性 fGGL 病例 CT 形态学及临床因素与 EGFR 基因突变的关系，探索 EGFR 基因突变与肿瘤生物学行为的关系。本研究中肺恶性 fGGL 病例表现出较高的 EGFR 基因突变率，并且 EGFR 基因突变与性别、肿瘤直径、病理类型、病理分期、肿瘤有无实性成分、胸膜有无侵犯、病灶个数等临床因素均无显著相关（P>0.05）；可以认为 EGFR 基因突变是肺恶性 fGGL 的早期事件之一，而且在肺恶性 fGGL 不同发展阶段上会有不同 CT 征象和临床特征，但是在基因分子水平上并没有发生根本改变。在本研究中高龄、不吸烟患者中 EGFR 基因突变率较低龄、吸烟患者高，差异具有统计学意义（P<0.05），与我们以往认识的 EGFR 基因在不吸烟女性腺癌病例中有较高的突变率不一致，但是近年来的相关研究也有表明 EGFR 基因突变与患者性别无关[13]。目前关于 EGFR 基因突变的性别差异并未得到合理解释，可能与女性好发腺癌有关，虽然有作者提出 EGFR 通路与雌激素受体间存在相互作用，进而推测与雌激素有关，但是确切机制尚未阐明[14]。因此，通过患者的性别来预测 EGFR 基因突变的观点有待进一步探讨商榷。
在本研究中双肺多发 fGGL 与单发病灶在 EGFR 基因突变上差异无统计学意义（P>0.05）。在全组病例中有 1 例患者双肺多发 fGGL 病灶，第 1 次手术切除病灶未检测到 EGFR 基因突变，第 2 次手术切除病灶检测到 19 号外显子 19-del 突变。这提示两个病灶为双原发病灶，这对排除多发 fGGL 病灶肺内原发恶性肿瘤转移有一定参考价值。Chung 等[15]对 24 例多发 fGGL 患者的 56 处病灶进行了研究，发现 71% 患者的多发 fGGL 病灶的 EGFR 基因处于不同的突变状态。这对多发肺恶性 fGGL 患者预后的评估及治疗方案的制定具有重要的指导意义。另外也提示我们肺癌包括肺恶性 fGGL 的发生和发展是多因素共同作用的结果。
本研究收集了入组肺恶性 fGGL 患者术前血液肿瘤标志物 CEA 指标并探讨了 EGFR 基因突变与 CEA 指标的关系，发现 CEA 阳性率较低（8.14%）且两者并无显著相关（P>0.05）。CEA 作为肺腺癌的一项肿瘤标志物，其敏感度并不高，而且针对肺恶性 fGGL 病灶，多数处于肺癌早期状态，病灶体积小，恶性程度低，CEA 产生量极低，不易在血清中检测出。因此我们认为血清 CEA 检测不但在肺恶性 fGGL 的早期诊断方面价值有限[16]，而且通过 CEA 来预测 EGFR 基因突变情况意义不大。
肺恶性 fGGL 通常生长比较缓慢[17-18]，Song 等[19]研究发现不同成分的 fGGL 倍增时间为 2～3 年，Hasegawa 等[20]研究发现表现为纯磨玻璃病灶、混杂性磨玻璃病灶的肿瘤中位倍增时间分别为 813 d 和 457 d。这提示对 fGGL 病灶的连续 CT 随访是有意义的，有助于良恶性鉴别的同时且不会因为随访间隔延误病情，但是长期稳定的病灶不一定提示病灶良性，因为处于原位癌和微浸润性腺癌阶段的 fGGL 可以长期处于稳定状态。本研究中 96.51%（83/86）病例处于Ⅰa～Ⅰb 期，这也提示我们对 fGGL 病例可以随访观察，但是应当警惕发生病灶短期内进展、远处转移的可能，对于考虑恶性可能大的病灶，条件允许的前提下应积极手术，争取取得较佳预后。
EGFR 基因在肺恶性 fGGL 患者中有较高的突变率，达 50%（43/86），为后续可能用到的分子靶向药物治疗提供用药依据。探究 EGFR 基因突变与肺恶性 fGGL 各临床因素的关系，为将来的基础研究和临床治疗积累了临床资料，同时也是一次精准诊疗模式的尝试性探索。
