引用本文： 臧彬, 刘军, 石文君. 外科治疗气管及主支气管肿瘤 30 例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(8): 617-621. doi: 10.7507/1007-4848.201611019 复制
原发性气管和支气管肿瘤临床少见，该病发病率极低，占原发性呼吸道肿瘤的 1%～2%[1]。临床表现与哮喘或慢性支气管炎相似。CT 和纤维支气管镜检查是气管肿瘤诊断的主要手段，可将该病与先天性肺缺陷、气管外压性疾病和气管腔内异物相区别。原发性气管肿瘤起源于支气管树的呼吸道上皮、间质组织及唾液腺，病理种类较多，包括良性及恶性肿瘤。无论良、恶性气管肿瘤，手术切除、解除呼吸道梗阻是治疗该病的主要方式。气管外科治疗的难点及热点在于长节型病变的气管重建。目前组织工程技术、气管移植等技术较多处于研究或局限性应用阶段，未得到广泛应用[2]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2000 年 1 月至 2015 年 12 月中国医科大学附属盛京医院行外科手术的 30 例原发性气管肿瘤、主支气管肿瘤患者的临床资料，其中男 12 例、女 18 例，年龄 22～80 岁，气管肿瘤 26 例，主支气管肿瘤 4 例。主要临床表现为：刺激性咳嗽（22/30，73.33%）、咳痰带血（17/30，56.67%）、呼吸困难（15/30，50.00%）等。患者术前行纤维支气管镜、CT 等检查明确病变。29 例病变表现为气管内占位，1 例气管外占位，28 例表现为宽基底，2 例窄基底。术后病理分别为 8 例气管腺样囊性癌，6 例类癌，3 例鳞状细胞癌，1 例转移癌（非原发癌），1 例颗粒细胞癌，1 例混合瘤恶变，1 例上皮-肌上皮癌，1 例侵袭性腺瘤伴腺样癌成分，1 例炎性肌纤维母细胞瘤，1 例可疑淋巴瘤，2 例错构瘤，1 例多形性腺瘤，1 例平滑肌瘤，1 例神经纤维瘤，1 例良性瘤（表 1）。
1.2 手术方法
1.2.1 气管肿瘤局部切除
1.2.1.1 气管肿瘤核除术 1 例距声门 2 cm 的颈段气管肿瘤患者，入院后突发窒息，予以局部麻醉下行气管切开术，解除气道梗阻。后患者于全身麻醉下切除气管肿瘤，经口行气管插管，取颈部正中 6 cm 竖切口，从甲状腺峡部纵行切开气管，见肿瘤基底位于膜部，管腔近完全阻塞，气管黏膜较完整。切开气管膜部黏膜，将肿瘤完整核除，电灼肿瘤基底部止血，可吸收线结节缝合气管，回退气管插管至吻合口上方，充气试验无漏气。术后病理示腺样囊性癌，患者恢复良好，后予以系统放疗。另 1 例声门下平喉水平气管肿瘤患者入院时已行气管切开，该病变较高，术前病理未明确，后取颈部环形切口行气管肿瘤核除术，病理示腺样囊性瘤。另 4 例肿瘤均位于气管上段的病变，术中取颈部环形切口，纵行切开气管，核除肿瘤。病理分别为可疑淋巴瘤、甲状腺转移癌、错构瘤与气管良性肿瘤。
3 例取肋间切口行气管肿瘤核除，1 例肿瘤距隆突 3.5 cm，位于气管下段，1 例位于左主支气管内，1 例位于气管中下段。术中患者取侧卧位，经口气管插管，取第 4 或第 5 肋间切口，游离气管，于气管插管内置入气管镜，定位肿瘤位置，根据肿瘤位置及大小选择气管或主支气管纵行切口，于根蒂处完整切除肿瘤，电刀烧灼创面，缝合气管，病理分别为平滑肌瘤、类癌及错构瘤。
1 例气管外侧壁肿瘤，距声门 1 cm 处外压气管，因病变位置过高，肿瘤直径约 3 cm，术前 CT 显示肿瘤与周围大血管界限不清，取颈部横切口加纵行半劈胸骨切口，术中见肿瘤位于气管右侧后壁，部分侵及气管，且与右颈总动脉粘连，仔细分离，将肿瘤完整核除，确切止血，病理示鳞状细胞癌（高分化）。
1.2.1.2 气管肿瘤窗形切除术 气管肿瘤窗形切除术，又称气管侧壁切除术，适用于基底部较宽的良性或低度恶性肿瘤，切除病变小于 4 cm 时，可直接缝合气管缺损部位。1 例下段气管肿瘤，近隆突 1.5 cm，宽基底，行肿瘤窗形切除术。气管插管至肿瘤上方，取右胸后外侧第 5 肋间切口入胸，游离各层组织至气管，肿瘤无外侵，纵行剖开气管，见左主支气管近开口处肿瘤，将气管插管送至右主支气管内，窗形切除气管肿瘤，黏膜残端无残留，纵行缝合气管残端，生物胶喷洒，纵隔胸膜覆盖吻合口。病理示气管上皮-肌上皮癌。
1.2.1.3 气管肿瘤楔形切除术 1 例距声门 2 cm 气管肿瘤，采取肿瘤楔形切除术，经口气管插管至肿瘤下方，取颈部横切口，显露气管，楔形切除直径约 1.5 cm 病变气管，保留少许气管膜部，术中冰冻示良性，缝合气管壁缺损。术后病理示颗粒细胞瘤。
1.2.2 气管肿瘤切除+端端吻合术 11 例气管肿瘤术中病理为恶性或低度恶性，以及 1 例病理为良性而病变较长的气管肿瘤采取肿瘤切除+端端吻合术，气管切除长度 1.5～6.0 cm。2 例上段气管肿瘤患者取颈部环形切口，5 例气管中上段肿瘤取半劈胸骨切口或颈部横切口加正中半劈胸骨切口，4 例下段气管肿瘤取右胸后外侧第 5 肋间切口。患者均经口在纤维支气管镜引导下插管，游离组织，暴露气管，将气管内插管退至肿瘤上方，于肿瘤下方 0.5 cm 处切断气管，断端下气管插管继续维持呼吸，于肿瘤上缘 0.5 cm 处切断气管，切缘均无残留，气管后壁以 3-0 可吸收线连续缝合，退出断端下气管插管，将经口气管插管插至切口下方继续支持呼吸，气管前壁间断结节缝合，充气试验见吻合口处无明显漏气。1 例气管肿瘤长达 6.5 cm，因该病变较长，气管狭窄严重，自体循环下麻醉操作困难，故采取体外循环进行手术。术中先经单腔气管插管麻醉，取右侧第 4 肋间切口，于升主动脉、右心房插管，建立体外循环，松解气管周围组织，于气管缝牵引线，距肿瘤上下各 1 mm 切除病变气管，头低位，保证无张力情况下行气管端端吻合，并减张缝合两针，恢复体外循环，重新插入气管插管，充气试验吻合口无漏气，蛋白胶喷涂吻合口。
1.2.3 气管肿瘤切除+气管重建 2000 年 6 月至 2015 年 8 月，用肺组织瓣对 5 例胸段气管、主支气管肿瘤患者进行气管重建，其中 2 例支气管肿瘤病变长度均为 3 cm，2 例气管肿瘤病变长度分别为 5 cm、7 cm，另 1 例气管肿瘤病变长 2.5 cm，距隆突约 2 cm，肿瘤基底较宽，切除后气管缺损较大，气管活动性差，组织顺应性较差，遂行气管重建。患者均在全身麻醉状态下单肺通气，上段气管肿瘤患者取正中半劈胸骨加右第 4 肋间前外侧切口，下段及支气管肿瘤患者取后外侧第 5 肋间切口。3 例气管肿瘤患者，游离肿瘤段气管至足够长度，于肿瘤下缘切开气管，麻醉师退出经口的气管插管，经气管切开处置入另一插管继续左侧单肺通气，切除气管肿瘤，于气管缺损处置入镍钛合金金属网架，拔出气管插管，经口行气管插管，经过网架至右肺，缝线固定金属网架。结扎右肺上叶支气管，用直线缝合器切割肺上叶组织并捏塑成管状附着在金属支架上，用缝线将气管断端与肺组织瓣纵行对端进行缝合，后将纵隔胸膜附于吻合口处。2 例左主支气管肿瘤患者，全程右侧单肺通气，环形切除肿瘤支气管壁后，在支气管缺损处置入镍钛合金支架，用左肺下叶背段组织瓣进行缺损覆盖。5 例患者术后呼吸困难症状均明显缓解，1 例术后未满 1 年，随访健在，另 4 例术后 1 年复查气管镜见替代物处气管通畅，肺组织瓣呈粉红色，血运良好。
1.2.4 左全肺切除术 1 例距病变长 1.5 cm 的左主支气管内肿瘤，肿瘤几乎完全阻塞管腔，术中经口气管插管，单肺通气后取左侧第 5 肋间后外侧切口入胸，探查见左肺呈阻塞性炎症、膨胀不良样改变，行左全肺切除术，病理为支气管类癌。
表1
30 例气管肿瘤病例资料（例）
2 结果
27 例患者（27/30，90.00%）术后恢复良好，顺利出院。3 例（3/30，10.00%）出现术后并发症。1 例患者术后 7 d 颈前切口出现肿胀，予以切开引流，对切口换药并继续抗炎，术后 26 d 患者突发大咯血、窒息，抢救无效，死亡。1 例术后出现肺内感染，胸腔积液，予以对症处理后恢复顺利。1 例术后出现吻合口前壁瘘，对症处理，患者病情好转后出院治疗。6 例术后病理为良性（6/30，20.00%），24 例术后病理为恶性（24/30，80.00%），其中 2 例术后于肿瘤内科接受放疗，其余患者未接受系统抗肿瘤治疗。建议患者出院后 1～3 个月复查气管镜及胸部 CT，后每年复查一次胸部 CT。
随访 11 个月至 14 年。8 例患者术后随访未满 5 年，1 例气管重建患者术后 14 个月突发大咯血死亡，1 例吻合口前壁瘘者因气管狭窄行支架扩张治疗；21 例患者术后随访超过 5 年，其中失访 5 例。
3 讨论
3.1 气管肿瘤的手术选择
原发性气管、支气管肿瘤首选外科治疗，依据肿瘤位置、形态大小、病理良恶性、个体差异等决定具体术式。对于手术切口的选择，病变位于气管中上段可采用颈部切口或辅助半劈胸骨切口，病变位于下段气管或主支气管可采用右后外第 4 或第 5 肋间切口。气管节段切除+端端吻合术是治疗气管肿瘤较理想的方法。对于良性或气管病变较短而带蒂的低度恶性肿瘤，以及靠近环状软骨的肿瘤，为了避免对声带的损伤，可选择肿瘤核除术，对于靠近声门及隆突的肿瘤，可行肿瘤局部切除以降低声门切除及隆突重建的手术风险及对机体带来的创伤。上文选择气管肿瘤窗形切除的病例，肿瘤靠近隆突，术中冰冻恶性，若采取气管肿瘤切除+隆突重建术，手术过程复杂，对机体创伤较大，窗形切除肿瘤可减小手术难度及麻醉时间，并可减少术后并发症。部分气管肿瘤由于诊治延误，患者可出现严重呼吸道梗阻、呼吸困难症状，此时简单的术式成为解除呼吸道梗阻的首选。
Gaissert 等[3]曾报道气管切除长度达到全长的 50%，仍可进行端端吻合，但实际上由于个体年龄差异、组织粘连、血供差异及术者技巧问题等使得气管活动度受限，因而气管切除长度也受到限制。对于气管肿瘤病变较长或气管活动性较差，病变切除后吻合口张力较大而无法安全端端吻合的病例，可以选择气管替代物进行气管重建。气管重建可分为自体组织重建、异体组织重建和人工气管移植。理想的气管替代物需具备多个条件：生物兼容性、无毒、无免疫原性、无致癌性、无腐蚀性、外表有一定的硬度且长度可伸缩、腔内面由纤毛柱状上皮组成或具备上皮可附着生长的条件、持久性、抑制细菌定植能力等。自体网膜[4]、肌皮瓣[5]、前臂皮瓣附加肋软骨作为支撑[6]等方法在自体组织重建中均被使用过，血管是否能再生及再生的速度是重建手术成败的关键。气管移植、皮瓣包裹主动脉附加软骨环作为支撑[7]等在异体组织重建被使用过，除了血供问题，组织排异反应的强烈程度成了异体气管重建成败的关键问题[8]。人工气管材料如硅 T 管、丙烯酸支架、金属支架等均有优缺点[9-10]，但却难互相取长补短，常因与机体组织相容性差、缺血、感染、肉芽增生导致管腔狭窄而失败。
我院胸外科开展的肺组织瓣内衬金属支架用于气管重建已经得到了选择性的临床应用。该气管重建方式已通过动物实验研究得到应用证据[11-12]。该技术中，自体取材简易方便，可避免机体排异反应，增加组织相容性，较少的取材对肺功能的影响不大；制作肺组织瓣时保护动静脉血供可避免术后因缺血而导致的坏死、感染等并发症；肺组织瓣包裹于有孔支架上为气管上皮的爬行和增殖提供了有利的条件。术后纤维支气管镜下见金属网架几乎全被气管黏膜覆盖，管腔通畅。1 例术后大咯血死亡的病例可能与支架刺破周围大血管有关，提醒术者术中对支架周围组织加垫保护的必要性。
气管缺损较大可选择气管替代物进行重建来减少吻合口张力，而对于未选择替代物而进行对端吻合的手术，吻合口无张力应优先于气管残端阳性[13]，术后可以选择辅助放化疗[14]，当需切除的病变较长时，对气管周围组织进行适当的松解可减少吻合口张力，而吻合口周围的组织若被松解过多，日后将影响吻合口血供，从而引起气管软化、吻合口瘘等相关并发症[15]。气道肿瘤导致长时间肺不张或肺实变的病例可将相应肺叶一并切除。恶性肿瘤发生纵隔淋巴结及远处转移者，环状软骨、甲状软骨及气管受侵的病例，不应行复杂的气管重建手术，解除气道梗阻应为首选[16]。
3.2 气管手术的呼吸支持
气管肿瘤的手术对麻醉要求较高，术中保持良好的通气是手术顺利完成的前提。对于欲行肿瘤局部切除而气管导管可通过狭窄气管病例，可采用小号导管经口插入气管维持麻醉，但插管时不应强行通过病变，避免肿瘤脱落或出血而引起窒息。对于经肋间行气管肿瘤切除、端端吻合的病例，根据肿瘤位置调整气管插管深度，使插管位于肿瘤上方，切断肿瘤远端气管后，经术野向左主支气管插入气管导管维持左肺呼吸，肿瘤切除后，先缝合气管左侧壁，拔出左肺气管插管，将原气管插管经口插管送入左肺，继续缝合气管右侧壁[17]。对于气道高度梗阻、呼吸极度困难而无法行气管插管的病例，可于体外循环下完成手术，虽然体外循环下可保证有效的气体交换，但是肝素化导致的渗血增加了手术的难度。近年来郭志华等[18]在动物实验中于自主呼吸状态下成功建立单肺呼吸模型，也有无气管插管自主呼吸麻醉下行隆突重建、气管肿瘤切除术的报道[19-20]，但目前该麻醉及手术方式尚未在气管肿瘤的手术中得到广泛应用
气管及支气管肿瘤的患者随时可能因气道阻塞而窒息，所有气管肿瘤的手术应视为亚急诊手术，必要时可行气管切开解除气道梗阻，本组患者中有 2 例因窒息而紧急行气管切开术，后限期手术治疗。术前准备要及时而充分，根据 CT、气管镜等检查与麻醉师共同讨论手术方案。气道阻塞的病例多数伴肺炎，术前可给予必要的抗炎、激素等药物治疗以减少术后并发症的出现。对于气管切缘阳性及病理恶性的病例可予以辅助放化疗治疗。
原发性气管和支气管肿瘤临床少见，该病发病率极低，占原发性呼吸道肿瘤的 1%～2%[1]。临床表现与哮喘或慢性支气管炎相似。CT 和纤维支气管镜检查是气管肿瘤诊断的主要手段，可将该病与先天性肺缺陷、气管外压性疾病和气管腔内异物相区别。原发性气管肿瘤起源于支气管树的呼吸道上皮、间质组织及唾液腺，病理种类较多，包括良性及恶性肿瘤。无论良、恶性气管肿瘤，手术切除、解除呼吸道梗阻是治疗该病的主要方式。气管外科治疗的难点及热点在于长节型病变的气管重建。目前组织工程技术、气管移植等技术较多处于研究或局限性应用阶段，未得到广泛应用[2]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2000 年 1 月至 2015 年 12 月中国医科大学附属盛京医院行外科手术的 30 例原发性气管肿瘤、主支气管肿瘤患者的临床资料，其中男 12 例、女 18 例，年龄 22～80 岁，气管肿瘤 26 例，主支气管肿瘤 4 例。主要临床表现为：刺激性咳嗽（22/30，73.33%）、咳痰带血（17/30，56.67%）、呼吸困难（15/30，50.00%）等。患者术前行纤维支气管镜、CT 等检查明确病变。29 例病变表现为气管内占位，1 例气管外占位，28 例表现为宽基底，2 例窄基底。术后病理分别为 8 例气管腺样囊性癌，6 例类癌，3 例鳞状细胞癌，1 例转移癌（非原发癌），1 例颗粒细胞癌，1 例混合瘤恶变，1 例上皮-肌上皮癌，1 例侵袭性腺瘤伴腺样癌成分，1 例炎性肌纤维母细胞瘤，1 例可疑淋巴瘤，2 例错构瘤，1 例多形性腺瘤，1 例平滑肌瘤，1 例神经纤维瘤，1 例良性瘤（表 1）。
1.2 手术方法
1.2.1 气管肿瘤局部切除
1.2.1.1 气管肿瘤核除术 1 例距声门 2 cm 的颈段气管肿瘤患者，入院后突发窒息，予以局部麻醉下行气管切开术，解除气道梗阻。后患者于全身麻醉下切除气管肿瘤，经口行气管插管，取颈部正中 6 cm 竖切口，从甲状腺峡部纵行切开气管，见肿瘤基底位于膜部，管腔近完全阻塞，气管黏膜较完整。切开气管膜部黏膜，将肿瘤完整核除，电灼肿瘤基底部止血，可吸收线结节缝合气管，回退气管插管至吻合口上方，充气试验无漏气。术后病理示腺样囊性癌，患者恢复良好，后予以系统放疗。另 1 例声门下平喉水平气管肿瘤患者入院时已行气管切开，该病变较高，术前病理未明确，后取颈部环形切口行气管肿瘤核除术，病理示腺样囊性瘤。另 4 例肿瘤均位于气管上段的病变，术中取颈部环形切口，纵行切开气管，核除肿瘤。病理分别为可疑淋巴瘤、甲状腺转移癌、错构瘤与气管良性肿瘤。
3 例取肋间切口行气管肿瘤核除，1 例肿瘤距隆突 3.5 cm，位于气管下段，1 例位于左主支气管内，1 例位于气管中下段。术中患者取侧卧位，经口气管插管，取第 4 或第 5 肋间切口，游离气管，于气管插管内置入气管镜，定位肿瘤位置，根据肿瘤位置及大小选择气管或主支气管纵行切口，于根蒂处完整切除肿瘤，电刀烧灼创面，缝合气管，病理分别为平滑肌瘤、类癌及错构瘤。
1 例气管外侧壁肿瘤，距声门 1 cm 处外压气管，因病变位置过高，肿瘤直径约 3 cm，术前 CT 显示肿瘤与周围大血管界限不清，取颈部横切口加纵行半劈胸骨切口，术中见肿瘤位于气管右侧后壁，部分侵及气管，且与右颈总动脉粘连，仔细分离，将肿瘤完整核除，确切止血，病理示鳞状细胞癌（高分化）。
1.2.1.2 气管肿瘤窗形切除术 气管肿瘤窗形切除术，又称气管侧壁切除术，适用于基底部较宽的良性或低度恶性肿瘤，切除病变小于 4 cm 时，可直接缝合气管缺损部位。1 例下段气管肿瘤，近隆突 1.5 cm，宽基底，行肿瘤窗形切除术。气管插管至肿瘤上方，取右胸后外侧第 5 肋间切口入胸，游离各层组织至气管，肿瘤无外侵，纵行剖开气管，见左主支气管近开口处肿瘤，将气管插管送至右主支气管内，窗形切除气管肿瘤，黏膜残端无残留，纵行缝合气管残端，生物胶喷洒，纵隔胸膜覆盖吻合口。病理示气管上皮-肌上皮癌。
1.2.1.3 气管肿瘤楔形切除术 1 例距声门 2 cm 气管肿瘤，采取肿瘤楔形切除术，经口气管插管至肿瘤下方，取颈部横切口，显露气管，楔形切除直径约 1.5 cm 病变气管，保留少许气管膜部，术中冰冻示良性，缝合气管壁缺损。术后病理示颗粒细胞瘤。
1.2.2 气管肿瘤切除+端端吻合术 11 例气管肿瘤术中病理为恶性或低度恶性，以及 1 例病理为良性而病变较长的气管肿瘤采取肿瘤切除+端端吻合术，气管切除长度 1.5～6.0 cm。2 例上段气管肿瘤患者取颈部环形切口，5 例气管中上段肿瘤取半劈胸骨切口或颈部横切口加正中半劈胸骨切口，4 例下段气管肿瘤取右胸后外侧第 5 肋间切口。患者均经口在纤维支气管镜引导下插管，游离组织，暴露气管，将气管内插管退至肿瘤上方，于肿瘤下方 0.5 cm 处切断气管，断端下气管插管继续维持呼吸，于肿瘤上缘 0.5 cm 处切断气管，切缘均无残留，气管后壁以 3-0 可吸收线连续缝合，退出断端下气管插管，将经口气管插管插至切口下方继续支持呼吸，气管前壁间断结节缝合，充气试验见吻合口处无明显漏气。1 例气管肿瘤长达 6.5 cm，因该病变较长，气管狭窄严重，自体循环下麻醉操作困难，故采取体外循环进行手术。术中先经单腔气管插管麻醉，取右侧第 4 肋间切口，于升主动脉、右心房插管，建立体外循环，松解气管周围组织，于气管缝牵引线，距肿瘤上下各 1 mm 切除病变气管，头低位，保证无张力情况下行气管端端吻合，并减张缝合两针，恢复体外循环，重新插入气管插管，充气试验吻合口无漏气，蛋白胶喷涂吻合口。
1.2.3 气管肿瘤切除+气管重建 2000 年 6 月至 2015 年 8 月，用肺组织瓣对 5 例胸段气管、主支气管肿瘤患者进行气管重建，其中 2 例支气管肿瘤病变长度均为 3 cm，2 例气管肿瘤病变长度分别为 5 cm、7 cm，另 1 例气管肿瘤病变长 2.5 cm，距隆突约 2 cm，肿瘤基底较宽，切除后气管缺损较大，气管活动性差，组织顺应性较差，遂行气管重建。患者均在全身麻醉状态下单肺通气，上段气管肿瘤患者取正中半劈胸骨加右第 4 肋间前外侧切口，下段及支气管肿瘤患者取后外侧第 5 肋间切口。3 例气管肿瘤患者，游离肿瘤段气管至足够长度，于肿瘤下缘切开气管，麻醉师退出经口的气管插管，经气管切开处置入另一插管继续左侧单肺通气，切除气管肿瘤，于气管缺损处置入镍钛合金金属网架，拔出气管插管，经口行气管插管，经过网架至右肺，缝线固定金属网架。结扎右肺上叶支气管，用直线缝合器切割肺上叶组织并捏塑成管状附着在金属支架上，用缝线将气管断端与肺组织瓣纵行对端进行缝合，后将纵隔胸膜附于吻合口处。2 例左主支气管肿瘤患者，全程右侧单肺通气，环形切除肿瘤支气管壁后，在支气管缺损处置入镍钛合金支架，用左肺下叶背段组织瓣进行缺损覆盖。5 例患者术后呼吸困难症状均明显缓解，1 例术后未满 1 年，随访健在，另 4 例术后 1 年复查气管镜见替代物处气管通畅，肺组织瓣呈粉红色，血运良好。
1.2.4 左全肺切除术 1 例距病变长 1.5 cm 的左主支气管内肿瘤，肿瘤几乎完全阻塞管腔，术中经口气管插管，单肺通气后取左侧第 5 肋间后外侧切口入胸，探查见左肺呈阻塞性炎症、膨胀不良样改变，行左全肺切除术，病理为支气管类癌。
表1
30 例气管肿瘤病例资料（例）
2 结果
27 例患者（27/30，90.00%）术后恢复良好，顺利出院。3 例（3/30，10.00%）出现术后并发症。1 例患者术后 7 d 颈前切口出现肿胀，予以切开引流，对切口换药并继续抗炎，术后 26 d 患者突发大咯血、窒息，抢救无效，死亡。1 例术后出现肺内感染，胸腔积液，予以对症处理后恢复顺利。1 例术后出现吻合口前壁瘘，对症处理，患者病情好转后出院治疗。6 例术后病理为良性（6/30，20.00%），24 例术后病理为恶性（24/30，80.00%），其中 2 例术后于肿瘤内科接受放疗，其余患者未接受系统抗肿瘤治疗。建议患者出院后 1～3 个月复查气管镜及胸部 CT，后每年复查一次胸部 CT。
随访 11 个月至 14 年。8 例患者术后随访未满 5 年，1 例气管重建患者术后 14 个月突发大咯血死亡，1 例吻合口前壁瘘者因气管狭窄行支架扩张治疗；21 例患者术后随访超过 5 年，其中失访 5 例。
3 讨论
3.1 气管肿瘤的手术选择
原发性气管、支气管肿瘤首选外科治疗，依据肿瘤位置、形态大小、病理良恶性、个体差异等决定具体术式。对于手术切口的选择，病变位于气管中上段可采用颈部切口或辅助半劈胸骨切口，病变位于下段气管或主支气管可采用右后外第 4 或第 5 肋间切口。气管节段切除+端端吻合术是治疗气管肿瘤较理想的方法。对于良性或气管病变较短而带蒂的低度恶性肿瘤，以及靠近环状软骨的肿瘤，为了避免对声带的损伤，可选择肿瘤核除术，对于靠近声门及隆突的肿瘤，可行肿瘤局部切除以降低声门切除及隆突重建的手术风险及对机体带来的创伤。上文选择气管肿瘤窗形切除的病例，肿瘤靠近隆突，术中冰冻恶性，若采取气管肿瘤切除+隆突重建术，手术过程复杂，对机体创伤较大，窗形切除肿瘤可减小手术难度及麻醉时间，并可减少术后并发症。部分气管肿瘤由于诊治延误，患者可出现严重呼吸道梗阻、呼吸困难症状，此时简单的术式成为解除呼吸道梗阻的首选。
Gaissert 等[3]曾报道气管切除长度达到全长的 50%，仍可进行端端吻合，但实际上由于个体年龄差异、组织粘连、血供差异及术者技巧问题等使得气管活动度受限，因而气管切除长度也受到限制。对于气管肿瘤病变较长或气管活动性较差，病变切除后吻合口张力较大而无法安全端端吻合的病例，可以选择气管替代物进行气管重建。气管重建可分为自体组织重建、异体组织重建和人工气管移植。理想的气管替代物需具备多个条件：生物兼容性、无毒、无免疫原性、无致癌性、无腐蚀性、外表有一定的硬度且长度可伸缩、腔内面由纤毛柱状上皮组成或具备上皮可附着生长的条件、持久性、抑制细菌定植能力等。自体网膜[4]、肌皮瓣[5]、前臂皮瓣附加肋软骨作为支撑[6]等方法在自体组织重建中均被使用过，血管是否能再生及再生的速度是重建手术成败的关键。气管移植、皮瓣包裹主动脉附加软骨环作为支撑[7]等在异体组织重建被使用过，除了血供问题，组织排异反应的强烈程度成了异体气管重建成败的关键问题[8]。人工气管材料如硅 T 管、丙烯酸支架、金属支架等均有优缺点[9-10]，但却难互相取长补短，常因与机体组织相容性差、缺血、感染、肉芽增生导致管腔狭窄而失败。
我院胸外科开展的肺组织瓣内衬金属支架用于气管重建已经得到了选择性的临床应用。该气管重建方式已通过动物实验研究得到应用证据[11-12]。该技术中，自体取材简易方便，可避免机体排异反应，增加组织相容性，较少的取材对肺功能的影响不大；制作肺组织瓣时保护动静脉血供可避免术后因缺血而导致的坏死、感染等并发症；肺组织瓣包裹于有孔支架上为气管上皮的爬行和增殖提供了有利的条件。术后纤维支气管镜下见金属网架几乎全被气管黏膜覆盖，管腔通畅。1 例术后大咯血死亡的病例可能与支架刺破周围大血管有关，提醒术者术中对支架周围组织加垫保护的必要性。
气管缺损较大可选择气管替代物进行重建来减少吻合口张力，而对于未选择替代物而进行对端吻合的手术，吻合口无张力应优先于气管残端阳性[13]，术后可以选择辅助放化疗[14]，当需切除的病变较长时，对气管周围组织进行适当的松解可减少吻合口张力，而吻合口周围的组织若被松解过多，日后将影响吻合口血供，从而引起气管软化、吻合口瘘等相关并发症[15]。气道肿瘤导致长时间肺不张或肺实变的病例可将相应肺叶一并切除。恶性肿瘤发生纵隔淋巴结及远处转移者，环状软骨、甲状软骨及气管受侵的病例，不应行复杂的气管重建手术，解除气道梗阻应为首选[16]。
3.2 气管手术的呼吸支持
气管肿瘤的手术对麻醉要求较高，术中保持良好的通气是手术顺利完成的前提。对于欲行肿瘤局部切除而气管导管可通过狭窄气管病例，可采用小号导管经口插入气管维持麻醉，但插管时不应强行通过病变，避免肿瘤脱落或出血而引起窒息。对于经肋间行气管肿瘤切除、端端吻合的病例，根据肿瘤位置调整气管插管深度，使插管位于肿瘤上方，切断肿瘤远端气管后，经术野向左主支气管插入气管导管维持左肺呼吸，肿瘤切除后，先缝合气管左侧壁，拔出左肺气管插管，将原气管插管经口插管送入左肺，继续缝合气管右侧壁[17]。对于气道高度梗阻、呼吸极度困难而无法行气管插管的病例，可于体外循环下完成手术，虽然体外循环下可保证有效的气体交换，但是肝素化导致的渗血增加了手术的难度。近年来郭志华等[18]在动物实验中于自主呼吸状态下成功建立单肺呼吸模型，也有无气管插管自主呼吸麻醉下行隆突重建、气管肿瘤切除术的报道[19-20]，但目前该麻醉及手术方式尚未在气管肿瘤的手术中得到广泛应用
气管及支气管肿瘤的患者随时可能因气道阻塞而窒息，所有气管肿瘤的手术应视为亚急诊手术，必要时可行气管切开解除气道梗阻，本组患者中有 2 例因窒息而紧急行气管切开术，后限期手术治疗。术前准备要及时而充分，根据 CT、气管镜等检查与麻醉师共同讨论手术方案。气道阻塞的病例多数伴肺炎，术前可给予必要的抗炎、激素等药物治疗以减少术后并发症的出现。对于气管切缘阳性及病理恶性的病例可予以辅助放化疗治疗。
