引用本文： 刘丹, 屈新明, 秦威, 高珂. 术中肋间神经阻滞对胸腔镜肺大疱切除术后快速康复效果的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(9): 696-700. doi: 10.7507/1007-4848.201611034 复制
肺大疱合并自发性气胸是临床常见疾病之一，虽然胸腔镜下肺大疱切除及胸膜固定术因手术创伤小、恢复快、疼痛相对较轻、疗效确切而成为目前的主要治疗方式[1]，但术后疼痛仍然是术后患者快速康复的障碍之一，并可能导致呼吸、咳嗽受限，进而导致肺部感染、肺不张，延长住院时间，增加住院费用，甚至导致手术失败[2]。因此，胸腔镜下肺大疱切除及胸膜固定术后疼痛控制仍然是临床工作的重点之一。我院于 2013 年至 2015 年连续开展胸腔镜肺大疱切除术静脉自控镇痛（intravenous patient-controlled analgesia，IPCA）联合或者不联合术中罗派卡因肋间神经阻滞（intercostal nerve block，INB），旨在寻找操作简便、费用低廉的有效缓解术后疼痛、减轻相关并发症的镇痛方式。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
我院 2013 年 2 月至 2015 年 3 月连续收治自发性气胸合并肺大疱患者共 92 例，排除未接受手术者、虽接受手术但因合并其它疾病影响治疗效果而不能评估者 16 例，纳入行胸腔镜下肺大疱切除+胸膜固定术患者共 76 例。按照数字表法将 76 例患者随机分为术中罗派卡因肋间神经阻滞+术后静脉自控镇痛组（INB+IPCA 组）38 例，男 30 例、女 8 例，年龄（23.63±4.10）岁；术后静脉自控镇痛组（IPCA 组）38 例，男 33 例、女 5 例，年龄（24.93±6.34）岁。患者筛选流程见图 1。两组的基本资料见表 1。
图1
研究病例筛选过程
诊断标准：（1）单发和较小的肺大疱可无症状，于体检时发现；（2）自发性气胸发生时可有胸闷、气促、呼吸困难、发绀、气管和纵隔移位；（3）叩诊患侧呈鼓音时，应考虑自发性气胸发生；（4）胸部 X 线片检查可发现气胸；（5）未发生气胸时胸部 X 线片检查可发现肺内透光度增强、大小不等的空腔，腔内无肺纹理，胸部 CT 有助于确诊[3]。
入组标准：（1）气胸首次发作，安置胸腔闭式引流管后持续漏气或者肺复张不良者；（2）2 次或以上发生自发性气胸者；（3）术后病理检查证实为肺大疱者；（4）术后需要进行镇痛且获得患者或者家属知情同意者。排除标准：（1）慢性支气管炎、阻塞性肺部疾病出现大疱性肺气肿者；（2）术后包裹性积液、积气需要穿刺、再次胸腔闭式引流者；（3）不能参与术后相关指标评定者。
盲法的设定：患者及家属不知道术后疼痛控制的具体方法，具体患者镇痛方式的选择及配方由麻醉科医生制定，手术医生不知道肋间神经阻滞的药物名称和患者分组情况，术后临床观察资料由护理组搜集，护理组观察人员术前及术后不知道镇痛方式。
表1
两组患者临床基本资料比较（例）
1.2 方法
1.2.1 手术方法 两组患者均在全身麻醉下双腔气管插管。第 7 肋腋中线为观察孔，腋前线和乳头连线中点第 4 肋间为主操作孔，腋后线第 9 肋间为副操作孔，建立人工气胸。探查整个胸腔情况，发现所有病变后卵圆钳压榨肺大疱基底部预定的切除平面使之变薄，用腔镜型切割缝合器（KYFQ80，杭州康迪）切割、缝合肺大疱。电刀清洁片摩擦整个壁层胸膜直至胸膜轻度渗血，生理盐水冲洗胸腔并嘱麻醉医生鼓肺证实无漏气。吸净胸腔内生理盐水，证实胸膜无明显出血后胸腔内注入 50% 葡萄糖。经第 7 肋腋中线戳孔处置入 32# 胸腔引流管引流。
1.2.2 镇痛处理 INB+IPCA 组患者结束手术前在胸腔镜直视下注射局部麻醉药物罗派卡因+肾上腺素溶液（罗派卡因浓度 0.375%，肾上腺素浓度 0.001%）于各手术戳孔处肋间隙上、下缘各 5 ml。术后采取静脉自控镇痛泵（江西洪达医疗器械有限公司）镇痛，充装容量 100 ml，标准流量 2 ml/h，自控给药量 0.5 ml/h。配方为标准剂量的一半：0.9% 氯化钠 50 ml，舒芬太尼注射液 50 μg，曲马多注射液 100 mg，格拉司琼 3 mg。2 d 以后药量结束后不再予以上述配方继续镇痛。IPCA 组单纯采取静脉自控镇痛方法镇痛，镇痛药物剂量为标准剂量：0.9% 氯化钠 100 ml，舒芬太尼注射液 100 μg，曲马多注射液 200 mg，格拉司琼 6 mg。
1.2.3 术后处理 术后复苏室复苏，不进入 ICU。抗生素术前、术后各使用一次，出现肺部感染病例根据抗生素使用原则继续或者调整抗生素使用直至好转不使用抗生素。术后第 1 d 鼓励患者下床活动，做咳嗽、咯痰等膨肺动作。第 3 d 复查胸部 X 线片了解肺复张情况，胸腔引流管低于 50 ml/d 予以拔出。对于镇痛泵药物使用完后仍疼痛难忍，疼痛评分大于 5 分者予以口服美洛昔康 7.5 mg/d。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛评分方法 于术后第 1 d、第 2 d、第 5 d 对所有患者进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），评价疼痛程度和治疗后的缓解程度。0 分为无痛，1～2 分为偶有轻度痛，3～4 分为经常有轻微疼痛，5～6 分为偶有明显疼痛但可忍受，7～8 分为经常有明显疼痛但尚可忍受，9～10 分为疼痛难忍。
1.3.2 肺部感染 一般认为含有以下指标 3 个或以上的应视为手术后肺部感染：（1）术后 72 h 的发热>38℃；或 72 h 以内的体温再度升高；（2）白细胞计数升高（>12～15×109/L），或白细胞计数恢复正常值以后再度升高，超过 10×109/L；（3）胸部影像学提示肺组织实变或不断增加的斑片状阴影；（4）咳出脓性痰液，或痰培养阳性。其中如果包含（4），仅需要其他一项即可视为术后肺炎。呼吸科会诊确定为肺部感染，并需要更换抗生素或延长抗生素使用时间。
1.3.3 肺不张 指胸部 X 线片检查提示肺组织主动或被动不张。
1.3.4 其他相关指标 （1）术后第 1 d、第 2 d、第 5 d有无镇痛后呕吐、眩晕、昏睡等副反应；（2）术后第 3 d 复查胸部 X 线片，了解肺复张及肺部感染的情况；（3）胸腔闭式引流时间；（4）镇痛泵药物使用完后仍需口服止痛药物的情况；（5）镇痛有关的住院费用情况。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件包对所得数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（
） 表示，组间比较采用 t 检验。计数资料用例数及百分比表示，组间比较采用卡方检验。等级资料比较采用成组设计的秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 疼痛评分观察结果
于术后第 1 d、第 2 d、第 5 d 对所有患者进行 VAS 评分 ，评价疼痛程度和治疗后的缓解程度，结果表明：所有患者术后第 1 d 与第 5 d 相比较，疼痛均呈下降趋势，INB+IPCA 组术后第 2 d 较术后第 1 d VAS 评分略有增加；术后第 1 d 及第 2 d INB+IPCA 组患者 VAS 评分较 IPCA 组低，差异有统计学意义；两组患者手术后第 5 d VAS 差异无统计学意义；见表 2。
2.2 术后镇痛相关副反应发生率
INB+IPCA 组患者术后镇痛相关副反应的发生率为 10.53%（4/38），PCA 组的术后镇痛相关副反应的发生率为 44.74%（17/38），差异有统计学意义（P=0.001）。根据不同副反应分类比较发现，INB+IPCA 组的眩晕和嗜睡发生率明显低于 IPCA 组（5.26% vs. 23.68%，P=0.022；2.63% vs. 23.68%，P=0.007）。
2.3 术后肺部相关并发症
INB+IPCA 组患者术后肺不张和肺部感染发生率较 PCA 组明显降低（5.26% vs. 31.58%，P=0.003；7.89% vs. 26.32%，P=0.033）。
2.4 后术 3 d 需要镇痛药物的情况
INB+IPCA 组患者术后 3 d 需继续口服止痛药物者 2 例（5.26%），较 IPCA 组（13/38，34.21%）减少，且差异有统计学意义（P=0.002）。
2.5 胸腔引流时间
INB+IPCA 组患者术后胸腔引流时间（42.69±9.65）h，IPCA 组术后胸腔引流时间（45.38±12.03）h，两组差异无统计学意义（P=0.269）。
2.6 镇痛及总住院费用
INB+IPCA 组患者手术后镇痛相关费用和总住院费用分别为（318.65±17.08）元和（17 821.34±2 547.02）元，明显低于 IPCA 组 [（424.09±12.31）元，（18 563.21±3 607.52）元]。
表2
两组患者术后情况比较（
/例）
3 讨论
自发性气胸是胸外科常见疾病，青少年自发性气胸多因胸膜下肺大疱破裂导致，可发生于肺尖部、叶间裂边缘及肺下叶边缘[4]。目前胸腔镜下肺大疱切除及胸膜固定术因手术创伤小、恢复快、切口疼痛相对较轻、疗效确切而成为主要治疗方式[5]。但胸腔镜手术后多数患者在术后仍达到中等疼痛程度[6]，术后的疼痛仍可以导致呼吸、咳嗽受限，进而导致肺部感染、肺不张，延长住院时间，增加了住院费用，甚至导致胸膜固定失败。因此，临床上对胸腔镜下肺大疱切除及胸膜固定术后疼痛控制仍应引起高度重视。导致肺大疱切除、胸膜固定术术后疼痛的原因是多方面的，开胸手术后伤害性刺激的传入会导致术后剧烈疼痛，这些伤害性刺激因素包括外科切口的位置，肋神经的损伤，邻近切口胸壁组织的炎症反应，肺实质和胸膜的损伤，胸腔引流管的刺激等[7-8]。胸腔镜的套管、胸腔镜器械操作对肋骨产生过度的杠杆作用，产生肋间神经炎或神经瘤也是术后近期或者远期慢性疼痛的原因之一[9]。
临床上对胸科手术后的镇痛方法主要有阿片类药物全身麻醉、肋间镇痛、冷冻止痛法等，其中阿片类药物是患者 IPCA 的标准镇痛方案，它具有药物输送侵袭小的特点和优点，但部分患者术后存在全身作用如过度镇静、呕吐、眩晕、昏睡等[10]。近年来开展的冷冻止痛方法可以避免上述并发症，虽然研究结果提示肋间神经的变性坏死会在冷冻后第 3 d 达到一个高峰，但是在冷冻 1 周后还能看见神经坏死，而肋间神经的轴索髓鞘再生会在手术当天开始发生，1 个月内基本结束，并完成肋间神经的修复[11]。不同单位研究结果提示可能导致潜在的神经痛、永久性神经损伤等并发症[12]。同时因为需要添置冷冻设备，操作也较为繁琐，可能延长手术时间，我们没有选择该方法应用于胸科手术后疼痛。肋间神经镇痛减少了全身副作用，如呕吐、眩晕、昏睡等[13]。肋胸膜和肋间内肌潜在间隙允许局部麻醉药物直接扩散到邻近的肋间神经，大剂量局部麻醉药物（10 ml）肋间注射可以扩散到多个肋间并向最近的椎旁间隙扩散，一旦进入椎旁间隙，即向两侧扩散，并沿此路径阻滞多根肋间神经[14]。 罗派卡因作为局部麻醉药物用于镇痛有比较明显的优势，主要体现在以下几个方面：疗效持续时间长、镇痛效果确切、用药后所产生的感觉阻滞与运动阻滞功能可灵活调节与控制、安全性高[15]。综合上述镇痛方式的优缺点，我们将二者结合起来，在胸腔镜直视下注射局部麻醉药物罗派卡因+肾上腺素溶液阻滞肋间神经，术后采取半剂量 IPCA，既强化了镇痛效果，又减少了全身麻醉药物的应用。本研究结果提示：罗派卡因术中肋间镇痛+半剂量 IPCA 在镇痛效应上优于完全剂量 IPCA，而过度镇静、呕吐、眩晕、昏睡等并发症明显减少。
肺良好的复张是肺大疱切除、胸膜固定术成功的必要条件，术后良好的镇痛可使患者疼痛和肺部并发症发生率降低，同时也有利于肺功能的恢复[16]。很早以前就已经证明，和全身使用阿片类药物相比，肋间镇痛能够提高患者的第一秒用力呼气容积（FEV1）[1]、用力肺活量（FVC）及动脉血氧[17]。而 IPCA 的副作用已经广为人知，其中最重要的是呼吸抑制，同时也抑制叹气和咳嗽，因此可能导致肺不张，减少分泌物清除，甚至导致手术失败[4]。崔凯等[18]研究证实，患者在咳嗽时是否感觉疼痛及疼痛程度具有实际应用价值。IPCA 镇痛联合肋间神经冷冻的复合镇痛方式优于单纯 IPCA 或者肋间神经冷冻镇痛。一项针对英国 36 个胸外科中心的调查发现，单纯 INB 或者单纯 IPCA 均存不同程度的镇痛不全，而两种镇痛方式联合既能达到更好的镇痛效果，又能明显减轻 IPCA 的不良反应[19]。本研究的结果表明：INB+IPCA 组因全身阿片类药物剂量减少 50%，术后呕吐、眩晕、昏睡副反应发生机率明显降低，而镇痛效果明显优于单纯 IPCA 组。本研究 INB+IPCA 组患者手术后肺不张发生率为 5.26%（2/38），肺部感染发生率为 7.89%（3/38），PCA 组的肺不张发生率为 26.32%（10/38）、感染率 31.58%（12/38），差异有统计学意义。术后第 1 d、第 2 d INB+IPCA 组镇痛效果较 IPCA 组好，患者术后早期咳嗽、咯痰能力恢复较快，因而继发肺不张、肺部感染的病例较少。此外，吸烟史资料搜集不全，部分病历没有记录吸烟史，这也可能是导致 IPCA 组肺部感染发生率较高的偏倚原因之一。
近年来，快速康复外科理念极大地丰富了外科学的内涵，在临床应用中需要多模式或多学科协作完成，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变，这就需要对流程和管理进行优化，目前各个学科只进行局部改进使基于微创技术进步带来的加速康复外科优势无法体现[20]。加强多学科间的团队协作，制定新的围术期处理方案，控制手术和麻醉导致的应激反应，及时充分有效的镇痛如肋间神经冷冻、止疼泵、口服镇痛药物等、鼓励咳嗽排痰，及时清除气道及鼻咽口腔分泌物，及早拔除胸腔引流管，及早进食及下床活动等综合措施是应用快速康复外科理念的核心内容[21]。我们胸外科医生不应该将镇痛治疗单纯交给麻醉科医生处理，而应该主动参与到患者的镇痛治疗中来，让患者术后体验更好，减少术后各种并发症的发生。本研究结果提示：术中罗派卡因肋间神经阻滞联合半剂量的 IPCA 除了提供满意的镇痛效果外，患者进行呼吸功能锻炼、咳嗽、咯痰的有效性明显高于单纯 IPCA 组，肺部感染、肺不张发生机率明显低于单纯 IPCA。术中罗派卡因肋间神经阻滞操作简便，操作时间短，安全、有效，并不明显增加患者经济负担，联合半剂量的 IPCA 有着广泛的应用前景，值得推广。
肺大疱合并自发性气胸是临床常见疾病之一，虽然胸腔镜下肺大疱切除及胸膜固定术因手术创伤小、恢复快、疼痛相对较轻、疗效确切而成为目前的主要治疗方式[1]，但术后疼痛仍然是术后患者快速康复的障碍之一，并可能导致呼吸、咳嗽受限，进而导致肺部感染、肺不张，延长住院时间，增加住院费用，甚至导致手术失败[2]。因此，胸腔镜下肺大疱切除及胸膜固定术后疼痛控制仍然是临床工作的重点之一。我院于 2013 年至 2015 年连续开展胸腔镜肺大疱切除术静脉自控镇痛（intravenous patient-controlled analgesia，IPCA）联合或者不联合术中罗派卡因肋间神经阻滞（intercostal nerve block，INB），旨在寻找操作简便、费用低廉的有效缓解术后疼痛、减轻相关并发症的镇痛方式。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
我院 2013 年 2 月至 2015 年 3 月连续收治自发性气胸合并肺大疱患者共 92 例，排除未接受手术者、虽接受手术但因合并其它疾病影响治疗效果而不能评估者 16 例，纳入行胸腔镜下肺大疱切除+胸膜固定术患者共 76 例。按照数字表法将 76 例患者随机分为术中罗派卡因肋间神经阻滞+术后静脉自控镇痛组（INB+IPCA 组）38 例，男 30 例、女 8 例，年龄（23.63±4.10）岁；术后静脉自控镇痛组（IPCA 组）38 例，男 33 例、女 5 例，年龄（24.93±6.34）岁。患者筛选流程见图 1。两组的基本资料见表 1。
图1
研究病例筛选过程
诊断标准：（1）单发和较小的肺大疱可无症状，于体检时发现；（2）自发性气胸发生时可有胸闷、气促、呼吸困难、发绀、气管和纵隔移位；（3）叩诊患侧呈鼓音时，应考虑自发性气胸发生；（4）胸部 X 线片检查可发现气胸；（5）未发生气胸时胸部 X 线片检查可发现肺内透光度增强、大小不等的空腔，腔内无肺纹理，胸部 CT 有助于确诊[3]。
入组标准：（1）气胸首次发作，安置胸腔闭式引流管后持续漏气或者肺复张不良者；（2）2 次或以上发生自发性气胸者；（3）术后病理检查证实为肺大疱者；（4）术后需要进行镇痛且获得患者或者家属知情同意者。排除标准：（1）慢性支气管炎、阻塞性肺部疾病出现大疱性肺气肿者；（2）术后包裹性积液、积气需要穿刺、再次胸腔闭式引流者；（3）不能参与术后相关指标评定者。
盲法的设定：患者及家属不知道术后疼痛控制的具体方法，具体患者镇痛方式的选择及配方由麻醉科医生制定，手术医生不知道肋间神经阻滞的药物名称和患者分组情况，术后临床观察资料由护理组搜集，护理组观察人员术前及术后不知道镇痛方式。
表1
两组患者临床基本资料比较（例）
1.2 方法
1.2.1 手术方法 两组患者均在全身麻醉下双腔气管插管。第 7 肋腋中线为观察孔，腋前线和乳头连线中点第 4 肋间为主操作孔，腋后线第 9 肋间为副操作孔，建立人工气胸。探查整个胸腔情况，发现所有病变后卵圆钳压榨肺大疱基底部预定的切除平面使之变薄，用腔镜型切割缝合器（KYFQ80，杭州康迪）切割、缝合肺大疱。电刀清洁片摩擦整个壁层胸膜直至胸膜轻度渗血，生理盐水冲洗胸腔并嘱麻醉医生鼓肺证实无漏气。吸净胸腔内生理盐水，证实胸膜无明显出血后胸腔内注入 50% 葡萄糖。经第 7 肋腋中线戳孔处置入 32# 胸腔引流管引流。
1.2.2 镇痛处理 INB+IPCA 组患者结束手术前在胸腔镜直视下注射局部麻醉药物罗派卡因+肾上腺素溶液（罗派卡因浓度 0.375%，肾上腺素浓度 0.001%）于各手术戳孔处肋间隙上、下缘各 5 ml。术后采取静脉自控镇痛泵（江西洪达医疗器械有限公司）镇痛，充装容量 100 ml，标准流量 2 ml/h，自控给药量 0.5 ml/h。配方为标准剂量的一半：0.9% 氯化钠 50 ml，舒芬太尼注射液 50 μg，曲马多注射液 100 mg，格拉司琼 3 mg。2 d 以后药量结束后不再予以上述配方继续镇痛。IPCA 组单纯采取静脉自控镇痛方法镇痛，镇痛药物剂量为标准剂量：0.9% 氯化钠 100 ml，舒芬太尼注射液 100 μg，曲马多注射液 200 mg，格拉司琼 6 mg。
1.2.3 术后处理 术后复苏室复苏，不进入 ICU。抗生素术前、术后各使用一次，出现肺部感染病例根据抗生素使用原则继续或者调整抗生素使用直至好转不使用抗生素。术后第 1 d 鼓励患者下床活动，做咳嗽、咯痰等膨肺动作。第 3 d 复查胸部 X 线片了解肺复张情况，胸腔引流管低于 50 ml/d 予以拔出。对于镇痛泵药物使用完后仍疼痛难忍，疼痛评分大于 5 分者予以口服美洛昔康 7.5 mg/d。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛评分方法 于术后第 1 d、第 2 d、第 5 d 对所有患者进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），评价疼痛程度和治疗后的缓解程度。0 分为无痛，1～2 分为偶有轻度痛，3～4 分为经常有轻微疼痛，5～6 分为偶有明显疼痛但可忍受，7～8 分为经常有明显疼痛但尚可忍受，9～10 分为疼痛难忍。
1.3.2 肺部感染 一般认为含有以下指标 3 个或以上的应视为手术后肺部感染：（1）术后 72 h 的发热>38℃；或 72 h 以内的体温再度升高；（2）白细胞计数升高（>12～15×109/L），或白细胞计数恢复正常值以后再度升高，超过 10×109/L；（3）胸部影像学提示肺组织实变或不断增加的斑片状阴影；（4）咳出脓性痰液，或痰培养阳性。其中如果包含（4），仅需要其他一项即可视为术后肺炎。呼吸科会诊确定为肺部感染，并需要更换抗生素或延长抗生素使用时间。
1.3.3 肺不张 指胸部 X 线片检查提示肺组织主动或被动不张。
1.3.4 其他相关指标 （1）术后第 1 d、第 2 d、第 5 d有无镇痛后呕吐、眩晕、昏睡等副反应；（2）术后第 3 d 复查胸部 X 线片，了解肺复张及肺部感染的情况；（3）胸腔闭式引流时间；（4）镇痛泵药物使用完后仍需口服止痛药物的情况；（5）镇痛有关的住院费用情况。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件包对所得数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（
） 表示，组间比较采用 t 检验。计数资料用例数及百分比表示，组间比较采用卡方检验。等级资料比较采用成组设计的秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 疼痛评分观察结果
于术后第 1 d、第 2 d、第 5 d 对所有患者进行 VAS 评分 ，评价疼痛程度和治疗后的缓解程度，结果表明：所有患者术后第 1 d 与第 5 d 相比较，疼痛均呈下降趋势，INB+IPCA 组术后第 2 d 较术后第 1 d VAS 评分略有增加；术后第 1 d 及第 2 d INB+IPCA 组患者 VAS 评分较 IPCA 组低，差异有统计学意义；两组患者手术后第 5 d VAS 差异无统计学意义；见表 2。
2.2 术后镇痛相关副反应发生率
INB+IPCA 组患者术后镇痛相关副反应的发生率为 10.53%（4/38），PCA 组的术后镇痛相关副反应的发生率为 44.74%（17/38），差异有统计学意义（P=0.001）。根据不同副反应分类比较发现，INB+IPCA 组的眩晕和嗜睡发生率明显低于 IPCA 组（5.26% vs. 23.68%，P=0.022；2.63% vs. 23.68%，P=0.007）。
2.3 术后肺部相关并发症
INB+IPCA 组患者术后肺不张和肺部感染发生率较 PCA 组明显降低（5.26% vs. 31.58%，P=0.003；7.89% vs. 26.32%，P=0.033）。
2.4 后术 3 d 需要镇痛药物的情况
INB+IPCA 组患者术后 3 d 需继续口服止痛药物者 2 例（5.26%），较 IPCA 组（13/38，34.21%）减少，且差异有统计学意义（P=0.002）。
2.5 胸腔引流时间
INB+IPCA 组患者术后胸腔引流时间（42.69±9.65）h，IPCA 组术后胸腔引流时间（45.38±12.03）h，两组差异无统计学意义（P=0.269）。
2.6 镇痛及总住院费用
INB+IPCA 组患者手术后镇痛相关费用和总住院费用分别为（318.65±17.08）元和（17 821.34±2 547.02）元，明显低于 IPCA 组 [（424.09±12.31）元，（18 563.21±3 607.52）元]。
表2
两组患者术后情况比较（
/例）
3 讨论
自发性气胸是胸外科常见疾病，青少年自发性气胸多因胸膜下肺大疱破裂导致，可发生于肺尖部、叶间裂边缘及肺下叶边缘[4]。目前胸腔镜下肺大疱切除及胸膜固定术因手术创伤小、恢复快、切口疼痛相对较轻、疗效确切而成为主要治疗方式[5]。但胸腔镜手术后多数患者在术后仍达到中等疼痛程度[6]，术后的疼痛仍可以导致呼吸、咳嗽受限，进而导致肺部感染、肺不张，延长住院时间，增加了住院费用，甚至导致胸膜固定失败。因此，临床上对胸腔镜下肺大疱切除及胸膜固定术后疼痛控制仍应引起高度重视。导致肺大疱切除、胸膜固定术术后疼痛的原因是多方面的，开胸手术后伤害性刺激的传入会导致术后剧烈疼痛，这些伤害性刺激因素包括外科切口的位置，肋神经的损伤，邻近切口胸壁组织的炎症反应，肺实质和胸膜的损伤，胸腔引流管的刺激等[7-8]。胸腔镜的套管、胸腔镜器械操作对肋骨产生过度的杠杆作用，产生肋间神经炎或神经瘤也是术后近期或者远期慢性疼痛的原因之一[9]。
临床上对胸科手术后的镇痛方法主要有阿片类药物全身麻醉、肋间镇痛、冷冻止痛法等，其中阿片类药物是患者 IPCA 的标准镇痛方案，它具有药物输送侵袭小的特点和优点，但部分患者术后存在全身作用如过度镇静、呕吐、眩晕、昏睡等[10]。近年来开展的冷冻止痛方法可以避免上述并发症，虽然研究结果提示肋间神经的变性坏死会在冷冻后第 3 d 达到一个高峰，但是在冷冻 1 周后还能看见神经坏死，而肋间神经的轴索髓鞘再生会在手术当天开始发生，1 个月内基本结束，并完成肋间神经的修复[11]。不同单位研究结果提示可能导致潜在的神经痛、永久性神经损伤等并发症[12]。同时因为需要添置冷冻设备，操作也较为繁琐，可能延长手术时间，我们没有选择该方法应用于胸科手术后疼痛。肋间神经镇痛减少了全身副作用，如呕吐、眩晕、昏睡等[13]。肋胸膜和肋间内肌潜在间隙允许局部麻醉药物直接扩散到邻近的肋间神经，大剂量局部麻醉药物（10 ml）肋间注射可以扩散到多个肋间并向最近的椎旁间隙扩散，一旦进入椎旁间隙，即向两侧扩散，并沿此路径阻滞多根肋间神经[14]。 罗派卡因作为局部麻醉药物用于镇痛有比较明显的优势，主要体现在以下几个方面：疗效持续时间长、镇痛效果确切、用药后所产生的感觉阻滞与运动阻滞功能可灵活调节与控制、安全性高[15]。综合上述镇痛方式的优缺点，我们将二者结合起来，在胸腔镜直视下注射局部麻醉药物罗派卡因+肾上腺素溶液阻滞肋间神经，术后采取半剂量 IPCA，既强化了镇痛效果，又减少了全身麻醉药物的应用。本研究结果提示：罗派卡因术中肋间镇痛+半剂量 IPCA 在镇痛效应上优于完全剂量 IPCA，而过度镇静、呕吐、眩晕、昏睡等并发症明显减少。
肺良好的复张是肺大疱切除、胸膜固定术成功的必要条件，术后良好的镇痛可使患者疼痛和肺部并发症发生率降低，同时也有利于肺功能的恢复[16]。很早以前就已经证明，和全身使用阿片类药物相比，肋间镇痛能够提高患者的第一秒用力呼气容积（FEV1）[1]、用力肺活量（FVC）及动脉血氧[17]。而 IPCA 的副作用已经广为人知，其中最重要的是呼吸抑制，同时也抑制叹气和咳嗽，因此可能导致肺不张，减少分泌物清除，甚至导致手术失败[4]。崔凯等[18]研究证实，患者在咳嗽时是否感觉疼痛及疼痛程度具有实际应用价值。IPCA 镇痛联合肋间神经冷冻的复合镇痛方式优于单纯 IPCA 或者肋间神经冷冻镇痛。一项针对英国 36 个胸外科中心的调查发现，单纯 INB 或者单纯 IPCA 均存不同程度的镇痛不全，而两种镇痛方式联合既能达到更好的镇痛效果，又能明显减轻 IPCA 的不良反应[19]。本研究的结果表明：INB+IPCA 组因全身阿片类药物剂量减少 50%，术后呕吐、眩晕、昏睡副反应发生机率明显降低，而镇痛效果明显优于单纯 IPCA 组。本研究 INB+IPCA 组患者手术后肺不张发生率为 5.26%（2/38），肺部感染发生率为 7.89%（3/38），PCA 组的肺不张发生率为 26.32%（10/38）、感染率 31.58%（12/38），差异有统计学意义。术后第 1 d、第 2 d INB+IPCA 组镇痛效果较 IPCA 组好，患者术后早期咳嗽、咯痰能力恢复较快，因而继发肺不张、肺部感染的病例较少。此外，吸烟史资料搜集不全，部分病历没有记录吸烟史，这也可能是导致 IPCA 组肺部感染发生率较高的偏倚原因之一。
近年来，快速康复外科理念极大地丰富了外科学的内涵，在临床应用中需要多模式或多学科协作完成，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变，这就需要对流程和管理进行优化，目前各个学科只进行局部改进使基于微创技术进步带来的加速康复外科优势无法体现[20]。加强多学科间的团队协作，制定新的围术期处理方案，控制手术和麻醉导致的应激反应，及时充分有效的镇痛如肋间神经冷冻、止疼泵、口服镇痛药物等、鼓励咳嗽排痰，及时清除气道及鼻咽口腔分泌物，及早拔除胸腔引流管，及早进食及下床活动等综合措施是应用快速康复外科理念的核心内容[21]。我们胸外科医生不应该将镇痛治疗单纯交给麻醉科医生处理，而应该主动参与到患者的镇痛治疗中来，让患者术后体验更好，减少术后各种并发症的发生。本研究结果提示：术中罗派卡因肋间神经阻滞联合半剂量的 IPCA 除了提供满意的镇痛效果外，患者进行呼吸功能锻炼、咳嗽、咯痰的有效性明显高于单纯 IPCA 组，肺部感染、肺不张发生机率明显低于单纯 IPCA。术中罗派卡因肋间神经阻滞操作简便，操作时间短，安全、有效，并不明显增加患者经济负担，联合半剂量的 IPCA 有着广泛的应用前景，值得推广。
