引用本文： 刘一鸣, 徐明, 汪黎明, 黄福华, 蒋英硕, 邱志兵, 项飞, 陈鑫. 左心房直径 60～70 mm 心脏瓣膜手术患者同期行心房颤动消融. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(7): 518-521. doi: 10.7507/1007-4848.201611039 复制
心房颤动（房颤）是心脏瓣膜病最常合并的心律失常类型，房颤可导致患者心功能显著下降和脑卒中的发病率上升。近年来随着改良迷宫消融手术（Maze Ⅳ）的发展，使得心脏瓣膜手术同期房颤消融成为临床上广泛采用的治疗策略，操作简便且效果确切[1-5]。2017 年 STS 指南推荐二尖瓣手术（Ⅰ类推荐，A 级证据）或者其他类型心脏手术患者行同期房颤消融（Ⅰ类推荐，B 级证据）[6]。
目前认为左心房扩大是影响外科房颤消融的术后心律转复的主要因素之一[7]。有研究表明，术前左心房直径大于 55 mm 或 60 mm 的患者房颤消融失败的风险显著增高[8-10]，但同时也有学者认为左心房扩大并非房颤消融的手术禁忌，如果对左心房直径大于 60 mm、甚至 70 mm 的患者进行规范的房颤消融，同样可以取得满意的房颤转复[11-12]。因此，左心房大小对于房颤消融效果的具体有何影响、左心房扩大的患者如何把握手术指征还存在很大的争议，需要进一步研究明确。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究属于前瞻性队列研究，纳入了 2013～2015 年在我科行心脏瓣膜手术同期房颤消融的患者，围术期、随访期间死亡的病例和阵发性房颤的病例均剔除在外，研究期间我们将左心房直径大于 70 mm 的患者列为房颤消融禁忌。其中房颤的诊断由两名心脏外科医生依据 2014 年 AHA 指南[13]共同确定。
术中常规进行经食管心脏超声心动图（TEE）检查，测量左心房前后径（LA）。手术经胸骨正中切口，患者全部应用双极射频方法消融，随机选择消融设备 Atricure（Isolator synergyTM ablation system）或 Medtronic（Cardioblate BP2 irrigated RF surgical ablation system），消融线涵盖 Maze Ⅳ[6]所有消融线，常规切除左心耳。除非有抗凝禁忌，否则术后均常规服用华法林抗凝 3 个月以上，瓣膜成形或生物瓣置换患者，如术后 3 个月时复查窦性心律，且 CHADS2 评分小于 2 分，停用华法林，改服阿司匹林 100 mg 每日一次。围术期仅在发作快速房颤或心房扑动（房扑）时使用可达龙，出院后不常规服用可达龙。围术期房颤或房扑，仅在循环不稳定且药物治疗效果不佳时使用同步电复律。
最近发表的荟萃分析综合了 12 项研究，结果表明左心房直径 60 mm 是外科房颤消融的最佳截断值，建议对于左心房大于 60 mm 的患者慎重选择性房颤消融[14]。因此本研究选择左心房直径 60 mm 作为标准，将患者分成两组：S 组（LA<60 mm）和 L 组（60 mm≤LA<70 mm）。
1.2 随访方法
我们在患者出院时、出院后 3 个月、6 个月和 1 年时分别对患者进行随访，随访内容包括：患者活动能力、有无心悸和脑梗相关症状、抗心律失常药物使用情况、12 导联心电图或 24 h 动态心电图和超声心动图。术后 6 个月或 1 年时的房颤或房扑被认为是房颤消融失败，即随访终点。
1.3 统计学分析
本研究的统计处理采用 SPSS16.0 软件，计量资料以均数±标准差（ ）表示，计数资料以频数（百分数）表示。计量资料比较使用 t 检验，计数资料使用秩和检验。使用单变量逻辑回归分析和受试者工作特征（ROC）曲线分析左心房大小对于术后心律转复的影响。术后 3 个月以后出现房颤或房扑，即术后半年或 1 年时心电图复查为房颤或房扑的，定义为消融失败。P<0.05为 差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究符合医学伦理要求，实施前经南京医科大学附属南京医院伦理委员会审查通过。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共纳入 342 例心脏瓣膜手术同期房颤消融患者，其中成功随访了 306 例，随访率 89.5%。按术中 TEE 测量的 LA 前后径将患者分为两组，其中 S 组 213 例，L 组 93 例。两组患者的一般资料见表 1。其中两组患者在年龄、性别、糖尿病、高血压、左室射血分数（LVEF）和风湿性心脏病的构成比方面差异无统计学意义。
表1
两组患者的临床资料（
/例）
2.2 围术期资料
本研究中的患者左心房大小的分布见图 1。S 组和 L 组两组患者在体外循环时间和主动脉阻断时间差异无统计学意义，见表 2。
图1
患者左心房直径直方分布图
表2
两组患者的围术期资料（
/例）
2.3 两组患者术后心律转复效果的比较
本研究中，房颤消融患者出院时总体房颤转复率为 73.5%，术后 3 个月房颤转复率为 74.2%。根据出院后半年和 1 年的随访结果判断，我科非阵发性房颤患者行心脏瓣膜手术同期房颤消融，术后 1 年心律转复成功率为 77.1%，即房颤消融失败率 22.9%。
其中 S 组和 L 组患者在出院时的转复率分别为 72.8% 和 75.3%，出院 3 个月时分别为 74.2% 和 75.3%，出院 6 个月时分别为 78.9% 和 77.4%，出院 1 年时分别为 77.0% 和 77.4%。
以左心房直径为单变量进行两组间的单因素 logistic 回归分析结果显示，两组患者在术后 4 个时间点的房颤转复率差异无统计学意义（4 个时间点的 P 值分别为 0.307、0.910、0.705 和 0.506），而两组患者的房颤消融失败率差异也无统计学意义（P=0.900）。
随之，我们进行了以左心房直径为单变量进行的 ROC曲线分析，结果显示 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.50，见图 2。因此我们认为本研究中的左心房直径和房颤消融失败之间没有显著相关性。
图2
左心房大小预测房颤消融失败的 ROC 曲线分析
2.4 两组患者术后其他随访信息
术后 1 年内，S 组和 L 组患者均无死亡，分别有 1 例出现脑卒中，均未常规使用抗心律失常药物，S 组和 L 组分别有 21 例和 14 例患者在术后 3 个月内因快速房颤口服可达龙（20 mg/d），3 个月后两组均无患者长期服用可达龙，S 组和 L 组各有 1 例患者因快速房扑行导管消融，并于术后恢复窦性心律。术后 3 个月和 1 年的超声心动图提示手术效果满意，无患者出现左心房血栓。
3 讨论
心脏瓣膜疾病大多伴有心房扩大，研究证实随着心房的扩大，心房组织会出现结构重构，如心肌纤维化等，从而影响心房的节律性、传导性和收缩性，最终导致房颤的发生。而随着心房的进一步扩大和组织重构的不可逆加重，心房的消融隔离将不能恢复心房正常的传导和收缩[15-16]。因此，目前普遍认为左心房扩大会影响房颤消融的效果，但左心房大小对于房颤转复的具体影响和左心房扩大患者的房颤消融手术指征，目前学界还存在一些争论。有研究提示，左心房直径大于 55 mm 或 60 mm 会显著降低外科消融对房颤的转复效果，因此建议对于左心房大于 55 mm 或 60 mm 的患者慎重选择房颤消融。然而，也有学者提出，如果进行规范的外科消融，加上良好的围术期处理，左心房大于 55 mm 或 60 mm 能取得相同的房颤转复。
我科近年来，对心脏瓣膜病同时合并房颤，左心房直径小于 70 mm 的患者常规术中同期行房颤消融。本研究选择了其中非阵发性房颤、术后 1 年内存活的患者进行了动态随访，结果共成功随访了 306 例，随访率 89.5%。随访结果显示，房颤消融术后出院时房颤转复率为 73.5%，术后 3 个月窦性心律维持率为 74.2%。根据 2012 年 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，消融术后 3 个月内的房颤有部分可自行转复为窦性，因此不作为房颤消融失败的判断依据[3]，因此本研究将消融失败定义为术后 6 个月或术后 1 年任一时间点的心律为房颤。由此统计，本研究中房颤消融术后近期（术后 1 年）心律转复成功率为 77.1%。
同时我们以左心房直径 60 mm 对患者进行了分组，发现 S 组和 L 组两组患者在性别、年龄、糖尿病、高血压、左室射血分数（LVEF）、术前 EuroSCORE Ⅱ评分和风湿性心脏病的构成比差异无统计学意义。因此我们分别应用单因素 logistic 回归和 ROC 曲线分析左心房直径和房颤转复的相关性，结果提示 L 组患者消融术后房颤转复率和 S 组差异无统计学意义，而左心房直径与房颤消融失败之间也没有显著相关性。L 组患者在术后 1 年达到了满意的窦性心律维持率（77.4%），与 S 组类似（77.0%）。
就本研究结果，我们做以下讨论：首先，我科针对非阵发性房颤患者，虽然常规按 Maze Ⅳ标准的消融线，做到完整和透壁消融，但是由于缺少冷冻消融笔，未进行正规的左心房和右房狭部消融，因此可能影响我科房颤消融的整体效果，本研究结果报到术后1年随访的总体房颤转复率（77.1%）略低可能与此有关。其次，本研究仅纳入了左心房小于 70 mm 的患者，因此本研究结果不适用于左心房显著扩大的房颤病例。再次，本研究仅随访到术后 1 年，所以对术后中远期疗效还有待进一步研究明确。本研究共纳入了 306 例患者，样本量相对有限，本研究结果还需要在扩大样本量后加以明确。最后，由于患者对房颤认识的不足，缺乏入院前房颤的相关病史资料，因此本研究难以对患者的房颤类型（持续性房颤和持久性房颤）进行详细的划分，所以本研究虽然剔除了阵发性房颤的病例，但是不能排除房颤持续时间对于本研究结果的影响。
综上所述，本研究前瞻性随访了 306 例左心房直径小于 70 mm 的非阵发性房颤的心脏瓣膜同期房颤消融患者，初步结果表明左心房直径 60～70 mm 的患者和小于 60 mm 的两组患者的术后近期房颤转复率差异无统计学意义，左心房在 60～70 mm 的房颤患者外科消融可以取得同样满意的效果。由此我们认为左心房一定程度的扩大（60～70 mm）并不影响外科消融的房颤转复效果，不应作为外科消融的禁忌证。
心房颤动（房颤）是心脏瓣膜病最常合并的心律失常类型，房颤可导致患者心功能显著下降和脑卒中的发病率上升。近年来随着改良迷宫消融手术（Maze Ⅳ）的发展，使得心脏瓣膜手术同期房颤消融成为临床上广泛采用的治疗策略，操作简便且效果确切[1-5]。2017 年 STS 指南推荐二尖瓣手术（Ⅰ类推荐，A 级证据）或者其他类型心脏手术患者行同期房颤消融（Ⅰ类推荐，B 级证据）[6]。
目前认为左心房扩大是影响外科房颤消融的术后心律转复的主要因素之一[7]。有研究表明，术前左心房直径大于 55 mm 或 60 mm 的患者房颤消融失败的风险显著增高[8-10]，但同时也有学者认为左心房扩大并非房颤消融的手术禁忌，如果对左心房直径大于 60 mm、甚至 70 mm 的患者进行规范的房颤消融，同样可以取得满意的房颤转复[11-12]。因此，左心房大小对于房颤消融效果的具体有何影响、左心房扩大的患者如何把握手术指征还存在很大的争议，需要进一步研究明确。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究属于前瞻性队列研究，纳入了 2013～2015 年在我科行心脏瓣膜手术同期房颤消融的患者，围术期、随访期间死亡的病例和阵发性房颤的病例均剔除在外，研究期间我们将左心房直径大于 70 mm 的患者列为房颤消融禁忌。其中房颤的诊断由两名心脏外科医生依据 2014 年 AHA 指南[13]共同确定。
术中常规进行经食管心脏超声心动图（TEE）检查，测量左心房前后径（LA）。手术经胸骨正中切口，患者全部应用双极射频方法消融，随机选择消融设备 Atricure（Isolator synergyTM ablation system）或 Medtronic（Cardioblate BP2 irrigated RF surgical ablation system），消融线涵盖 Maze Ⅳ[6]所有消融线，常规切除左心耳。除非有抗凝禁忌，否则术后均常规服用华法林抗凝 3 个月以上，瓣膜成形或生物瓣置换患者，如术后 3 个月时复查窦性心律，且 CHADS2 评分小于 2 分，停用华法林，改服阿司匹林 100 mg 每日一次。围术期仅在发作快速房颤或心房扑动（房扑）时使用可达龙，出院后不常规服用可达龙。围术期房颤或房扑，仅在循环不稳定且药物治疗效果不佳时使用同步电复律。
最近发表的荟萃分析综合了 12 项研究，结果表明左心房直径 60 mm 是外科房颤消融的最佳截断值，建议对于左心房大于 60 mm 的患者慎重选择性房颤消融[14]。因此本研究选择左心房直径 60 mm 作为标准，将患者分成两组：S 组（LA<60 mm）和 L 组（60 mm≤LA<70 mm）。
1.2 随访方法
我们在患者出院时、出院后 3 个月、6 个月和 1 年时分别对患者进行随访，随访内容包括：患者活动能力、有无心悸和脑梗相关症状、抗心律失常药物使用情况、12 导联心电图或 24 h 动态心电图和超声心动图。术后 6 个月或 1 年时的房颤或房扑被认为是房颤消融失败，即随访终点。
1.3 统计学分析
本研究的统计处理采用 SPSS16.0 软件，计量资料以均数±标准差（ ）表示，计数资料以频数（百分数）表示。计量资料比较使用 t 检验，计数资料使用秩和检验。使用单变量逻辑回归分析和受试者工作特征（ROC）曲线分析左心房大小对于术后心律转复的影响。术后 3 个月以后出现房颤或房扑，即术后半年或 1 年时心电图复查为房颤或房扑的，定义为消融失败。P<0.05为 差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究符合医学伦理要求，实施前经南京医科大学附属南京医院伦理委员会审查通过。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共纳入 342 例心脏瓣膜手术同期房颤消融患者，其中成功随访了 306 例，随访率 89.5%。按术中 TEE 测量的 LA 前后径将患者分为两组，其中 S 组 213 例，L 组 93 例。两组患者的一般资料见表 1。其中两组患者在年龄、性别、糖尿病、高血压、左室射血分数（LVEF）和风湿性心脏病的构成比方面差异无统计学意义。
表1
两组患者的临床资料（
/例）
2.2 围术期资料
本研究中的患者左心房大小的分布见图 1。S 组和 L 组两组患者在体外循环时间和主动脉阻断时间差异无统计学意义，见表 2。
图1
患者左心房直径直方分布图
表2
两组患者的围术期资料（
/例）
2.3 两组患者术后心律转复效果的比较
本研究中，房颤消融患者出院时总体房颤转复率为 73.5%，术后 3 个月房颤转复率为 74.2%。根据出院后半年和 1 年的随访结果判断，我科非阵发性房颤患者行心脏瓣膜手术同期房颤消融，术后 1 年心律转复成功率为 77.1%，即房颤消融失败率 22.9%。
其中 S 组和 L 组患者在出院时的转复率分别为 72.8% 和 75.3%，出院 3 个月时分别为 74.2% 和 75.3%，出院 6 个月时分别为 78.9% 和 77.4%，出院 1 年时分别为 77.0% 和 77.4%。
以左心房直径为单变量进行两组间的单因素 logistic 回归分析结果显示，两组患者在术后 4 个时间点的房颤转复率差异无统计学意义（4 个时间点的 P 值分别为 0.307、0.910、0.705 和 0.506），而两组患者的房颤消融失败率差异也无统计学意义（P=0.900）。
随之，我们进行了以左心房直径为单变量进行的 ROC曲线分析，结果显示 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.50，见图 2。因此我们认为本研究中的左心房直径和房颤消融失败之间没有显著相关性。
图2
左心房大小预测房颤消融失败的 ROC 曲线分析
2.4 两组患者术后其他随访信息
术后 1 年内，S 组和 L 组患者均无死亡，分别有 1 例出现脑卒中，均未常规使用抗心律失常药物，S 组和 L 组分别有 21 例和 14 例患者在术后 3 个月内因快速房颤口服可达龙（20 mg/d），3 个月后两组均无患者长期服用可达龙，S 组和 L 组各有 1 例患者因快速房扑行导管消融，并于术后恢复窦性心律。术后 3 个月和 1 年的超声心动图提示手术效果满意，无患者出现左心房血栓。
3 讨论
心脏瓣膜疾病大多伴有心房扩大，研究证实随着心房的扩大，心房组织会出现结构重构，如心肌纤维化等，从而影响心房的节律性、传导性和收缩性，最终导致房颤的发生。而随着心房的进一步扩大和组织重构的不可逆加重，心房的消融隔离将不能恢复心房正常的传导和收缩[15-16]。因此，目前普遍认为左心房扩大会影响房颤消融的效果，但左心房大小对于房颤转复的具体影响和左心房扩大患者的房颤消融手术指征，目前学界还存在一些争论。有研究提示，左心房直径大于 55 mm 或 60 mm 会显著降低外科消融对房颤的转复效果，因此建议对于左心房大于 55 mm 或 60 mm 的患者慎重选择房颤消融。然而，也有学者提出，如果进行规范的外科消融，加上良好的围术期处理，左心房大于 55 mm 或 60 mm 能取得相同的房颤转复。
我科近年来，对心脏瓣膜病同时合并房颤，左心房直径小于 70 mm 的患者常规术中同期行房颤消融。本研究选择了其中非阵发性房颤、术后 1 年内存活的患者进行了动态随访，结果共成功随访了 306 例，随访率 89.5%。随访结果显示，房颤消融术后出院时房颤转复率为 73.5%，术后 3 个月窦性心律维持率为 74.2%。根据 2012 年 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，消融术后 3 个月内的房颤有部分可自行转复为窦性，因此不作为房颤消融失败的判断依据[3]，因此本研究将消融失败定义为术后 6 个月或术后 1 年任一时间点的心律为房颤。由此统计，本研究中房颤消融术后近期（术后 1 年）心律转复成功率为 77.1%。
同时我们以左心房直径 60 mm 对患者进行了分组，发现 S 组和 L 组两组患者在性别、年龄、糖尿病、高血压、左室射血分数（LVEF）、术前 EuroSCORE Ⅱ评分和风湿性心脏病的构成比差异无统计学意义。因此我们分别应用单因素 logistic 回归和 ROC 曲线分析左心房直径和房颤转复的相关性，结果提示 L 组患者消融术后房颤转复率和 S 组差异无统计学意义，而左心房直径与房颤消融失败之间也没有显著相关性。L 组患者在术后 1 年达到了满意的窦性心律维持率（77.4%），与 S 组类似（77.0%）。
就本研究结果，我们做以下讨论：首先，我科针对非阵发性房颤患者，虽然常规按 Maze Ⅳ标准的消融线，做到完整和透壁消融，但是由于缺少冷冻消融笔，未进行正规的左心房和右房狭部消融，因此可能影响我科房颤消融的整体效果，本研究结果报到术后1年随访的总体房颤转复率（77.1%）略低可能与此有关。其次，本研究仅纳入了左心房小于 70 mm 的患者，因此本研究结果不适用于左心房显著扩大的房颤病例。再次，本研究仅随访到术后 1 年，所以对术后中远期疗效还有待进一步研究明确。本研究共纳入了 306 例患者，样本量相对有限，本研究结果还需要在扩大样本量后加以明确。最后，由于患者对房颤认识的不足，缺乏入院前房颤的相关病史资料，因此本研究难以对患者的房颤类型（持续性房颤和持久性房颤）进行详细的划分，所以本研究虽然剔除了阵发性房颤的病例，但是不能排除房颤持续时间对于本研究结果的影响。
综上所述，本研究前瞻性随访了 306 例左心房直径小于 70 mm 的非阵发性房颤的心脏瓣膜同期房颤消融患者，初步结果表明左心房直径 60～70 mm 的患者和小于 60 mm 的两组患者的术后近期房颤转复率差异无统计学意义，左心房在 60～70 mm 的房颤患者外科消融可以取得同样满意的效果。由此我们认为左心房一定程度的扩大（60～70 mm）并不影响外科消融的房颤转复效果，不应作为外科消融的禁忌证。
