引用本文： 李良鹏, 黄福华, 苏存华, 秦卫, 邱志兵, 蒋英硕, 汪黎明, 徐明, 陈鑫. 部分主动脉根部重建术在急性 Stanford A 型主动脉夹层的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(7): 506-511. doi: 10.7507/1007-4848.201612030 复制
Stanford A 型主动脉夹层由于夹层累及范围广而易出现破裂致患者死亡，发病凶险，病死率高，早期及时手术是唯一挽救患者生命的治疗方法[1]。其中，升主动脉和弓部置换及支架象鼻手术（孙氏手术）已成为标准术式[2]，但对主动脉根部重建方式的选择仍存争议[3]，特别是夹层累及右冠窦及无冠窦壁的患者。随着人们对主动脉瓣置换术后并发症危害性认识的增加以及对主动脉瓣和主动脉瓣根部解剖及生理特点认识的深入，保留主动脉瓣的主动脉根部重建技术有了较大发展，其中部分主动脉根部重建能够使患者避免终身抗凝及机械瓣膜相关并发症，最重要的是可以避免术后主动脉瓣瓣环扩张[4]，然而有关该术式在 Stanford A 型主动脉夹层中应用的安全性和可行性方面，尚缺乏较为系统的临床研究报道。
2010 年 1 月至 2015 年 12 月，我们共为 30 例累及右冠窦及无冠窦壁的 Stanford A 型主动脉夹层患者进行部分主动脉根部处理，取得了良好的手术效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者男 25 例、女 5 例，年龄 27～72（51.2±8.0）岁。本研究获得医院伦理委员会审查和批准。所有患者术前常规行经胸心脏二维超声检查和多排增强 CT 扫描，主动脉瓣环直径 22～28（22.4±2.6）mm，主动脉窦部直径 29～48（32.8±2.4）mm，左心室舒张期末直径 44～58（46.0±7.8）mm。其中部分根部成形+升主动脉置换术 9 例，部分根部成形+升主动脉置换+半弓置换手术 6 例，部分根部成形+升主动脉置换+孙氏手术 15 例。30 例患者基本临床资料见表 1。
表1
30 例患者临床资料（
/例）
1.2 方法
1.2.1 手术方法 术前行超声心动图检查结果对主动脉瓣反流进行半定量分级。0 级：无反流；Ⅰ级：微量反流；Ⅱ级：少量反流；Ⅲ级：中量反流；Ⅳ级：大量反流。所有患者由术中食管超声心动图（TEE）及外科医师术中探查主动脉瓣叶的情况，特别是评估主动脉瓣叶有无损伤、钙化及挛缩，若主动脉瓣叶结构完好，瓣叶活动正常，且瓣环及窦部均不粗，可考虑行保留主动脉瓣的主动脉根部重建手术，见表 2。
常规行正中开胸，右腋动脉插管，以便深低温停循环时行选择性脑灌注，经右房置二阶段插管行引流，右上肺静脉置左心引流。阻断升主动脉，顺行性灌注心脏停搏液，对于所有急性主动脉夹层患者，降温期间，先处理主动脉窦部，深低温停循环后，开放主动脉阻断钳，处理主动脉远心端，复温期间，进行人工血管近心端的吻合操作等，具体如下：心脏停跳后，于升主动脉中部切开并横断，解剖主动脉窦部至瓣环平面，保留部分主动脉后壁，探查冠状动脉开口、主动脉瓣交界和瓣叶情况。测量主动脉瓣环直径，同时参考术中 TEE 所测得窦管交界直径，选择最佳尺寸人工血管。沿瓣环上方 3～5 mm 与瓣环平行波浪状切除扩张的窦壁，并使用人工血管一端修剪成两个波浪形重建无冠窦和右冠窦，人工血管片大小与主动脉的无冠窦和右冠窦相匹配，游离左、右冠状动脉开口，使之呈纽扣状，见图 1。先用 4-0 Prolene 线双头针带毡片悬吊撕脱的主动脉瓣交界，注水检查主动脉瓣叶对合情况。5-0 Prolene 线从主动脉窦最低点开始向主动脉嵴缝合，自内向外预置间断带垫片褥式缝线1周，将人工血管片缝合于病变主动脉窦的内侧，暂不打结，穿过合适口径的人工血管打结，注意各交界部缝合严密，防止出血。不要把血管片裁剪得过小，如果裁剪得大一些的话，在缝合过程中可以根据情况再次裁剪。在主动脉嵴上方，4-0 Prolene 线将人工血管与重建的主动脉窦部端端吻合，形成一个新的窦管交界，5-0 Prolene 线连续吻合左、右冠状动脉开口，见图 2。远心端根据实际情况进行吻合，同时经腋动脉插管选择性脑灌注下行主动脉全弓置换及术中支架象鼻植入手术。术中心脏复跳后经食管超声检查主动脉瓣关闭良好。
表2
30 例患者超声资料
图1
部分主动脉根部重建示意图
图2
部分主动脉根部重建术后图
1.2.2 麻醉方法 采取静脉复合麻醉，全身深低温停循环，术中行TEE检查和全程脑血氧饱和度监测，消毒下肢以备急诊冠状动脉旁路移植时获取大隐静脉。
1.2.3 随访方法 所有患者出院前均行经胸心脏超声检查（TTE），了解术后病情。随访期间，常规复查心脏超声，术后患者 3 个月、6 个月、1 年复查 TTE。术后每年行主动脉 CTA 检查，以评估人工血管、支架象鼻及远端假腔闭合等情况。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，计量资料组间比较采用 t 检验；计数资料比较用 χ2 或 Fisher 精确概率法检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
全组患者无手术死亡。体外循环时间 120～255（188.2±35.6）min，主动脉阻断时间 86～182（128.4±23.4）min，15 例患者术中均有深低温停循环，停循环时间 14～32（20.0±8.0）min。输血 500～1 800（1 020.0±430.0）ml，住院时间 8～25（9.2±2.8）d。但就手术病死率而言，全组住院死亡 1 例，1 例患者术后 15 d 死于肺炎，生存率 96.7%（29/30），29 例患者治愈出院。
生存者术后经门诊和电话随访 10～60（37.9±3.2）个月，1 例患者随访期间死亡（非心血管疾病原因），2 例患者因主动脉瓣严重反流分别于术后 1 年和 15 个月再次入院行主动脉瓣置换术。截至最后一次随访，24 例无主动脉瓣反流，2 例少量反流，见表 3。
表3
术后生存患者的主动脉瓣反流程度（例）
3 讨论
Stanford A 型急性主动脉夹层通常导致动脉壁破裂出血引起急性心脏压塞、夹层撕裂冠状动脉开口造成急性心肌梗死，或夹层累及主动脉根部致主动脉瓣重度反流等[5-6]。采取合适的方法处理受累的主动脉根部，消除上述致死隐患是手术的重要目的之一。主动脉根部正常型 Stanford A 型夹层，不需要置换主动脉根部，手术简单、预后好。而累及根部的处理一直处于探索中，妥善处理主动脉根部病变是确保手术成功的关键，主动脉根部处理的目标为根除根部夹层和恢复动脉壁的功能，因此如何正确选择 Stanford A 型主动脉夹层的主动脉根部处理策略、有效提高主动脉根部手术治疗效果仍是目前值得研究的方向[7-8]。
主动脉根部代表左心室流出道，为主动脉瓣瓣叶提供支撑结构，主动脉瓣和主动脉窦部各部分对瓣膜正常功能的维持都很重要，任何一部分病变都可能影响主动脉瓣功能[9]。对于目前 Stanford A 型夹层主动脉根部处理的方法，包括窦部重建加窦管交界上人工血管置换术、主动脉瓣及根部全部置换（Bentall 手术）以及保留主动脉瓣的主动脉根部重建手术（David 手术）[10-12]。Bentall 手术是治疗主动脉根部病变的经典术式，已成为一种标准治疗方法，但人工瓣膜有其不可避免的缺点，人工机械瓣及长期抗凝相关并发症不仅明显降低生活质量，而且可能延迟远端主动脉假腔血栓形成，影响远期预后[13-14]。保留主动脉瓣主动脉根部置换术是在上世纪 90 年代基于对主动脉根部解剖和主动脉瓣关闭不全病理生理学的深入研究而提出[14-15]，部分主动脉根部病变的患者，其主动脉瓣是正常或基本正常的，包括：（1）瓣膜不具实质性病变，主动脉夹层导致的中重度功能不全可尽量保留主动脉瓣；（2）主动脉夹层导致瓣膜交界与主动脉壁分离，失去支撑，瓣膜脱垂而致瓣膜功能不全，但瓣膜形态、结构良好，且反流为中心性，也可行保留主动脉瓣的主动脉根部重建手术[16-17]。在我们的研究中，首先，对于瓣叶正常但由于窦管交界扩大伴急性瓣叶扩张和（或）继发窦壁夹层瓣叶脱垂导致主动脉瓣中重度反流，但窦部直径一般不超过 4.5 cm，一般可以通过交界加固悬吊的方法以纠正主动脉瓣反流；其次，对于处理根部受累的夹层采用手术方法是保留主动脉瓣的主动脉根部重建改良手术，即保留主动脉瓣的部分主动脉根部重建术，且为双窦置换，当夹层剥离局限在无冠窦和右冠窦时，我们沿剥离缘剪除已经剥离的内膜片，保留未剥离的部分，修剪人工血管呈鸭舌样，以 5-0 Prolene 线直接将人工血管连续缝合至修剪缘，采用此种部分主动脉根部重建的方式可以保证剥离的病变主动脉壁全部被切除，可以预防远期窦部扩张或再次夹层。本组随访结果满意，主动脉瓣反流均明显改善，患者中有 27 例主动脉瓣无反流，1 例患者随访期间死亡，2 例患者因主动脉瓣严重反流分别于术后 1 年和 15 个月再次入院行主动脉瓣置换术。截至最后一次随访，24 例无主动脉瓣膜反流，2 例少量反流，近中期效果良好，且相关并发症发生率较低，急性 A 型主动脉夹层患者可以从主动脉瓣保留手术中获益，但远期主动脉瓣的耐久性尚需进一步观察。
部分主动脉根部重建手术能够取得较好的效果，术后并发症少、不需要长期抗凝，但病例选择上应较择期手术更为谨慎。我们的经验是，急性 Stanford A 型主动脉夹层中常常有主动脉外径增加，但是大部分主动脉窦部保留了原来的正常结构，主动脉窦部可以在去除近端假腔的血和血块后恢复正常，重建了主动脉窦和窦管交界具有接近正常的主动脉瓣环结构和瓣叶运动，较符合生理，既消除夹层病变，又保留了主动脉瓣，可提高术后远期疗效。但此手术方式对术者技术、经验要求较高，且应根据术中探查方能决定，首先术者应对心脏的解剖结构有着较深的认识，尤其是主动脉根部的解剖结构，且术前应对瓣周病变具体了解（如瓣膜为三叶式、瓣叶无明显钙化等），参考术中食管超声的实际情况进行手术设计，并根据具体情况进行必要的调整；另外，保留主动脉瓣的部分主动脉根部重建手术主动脉阻断时间长，合并其他严重疾病和心功能差的患者也不宜行此手术。对于主动脉夹层根部病变合并二叶式主动脉瓣、马方综合征患者或已合并主动脉瓣环明显扩张或瓣膜本身严重病变者，如瓣叶钙化，风湿性瓣膜病、瓣叶穿孔及瓣叶严重脱垂等病例，则应选择 Bentall 手术[15]。
本研究的主要局限在于回顾性研究且随访时间有限。鉴于急性 Stanford A 型主动脉夹层手术治疗的紧迫性，目前尚难实施针对主动脉根部处理的多中心随机对照研究，希望本研究能有助于评价部分主动脉根部重建手术在 Stanford A 型主动脉夹层根部处理中的应用价值。
总之，A 型主动脉夹层的主动脉根部处理应根据病变情况行相应处理，保留主动脉瓣的部分主动脉根部重建手术近中期效果良好，值得临床推广，远期疗效还需进一步随访观察。
Stanford A 型主动脉夹层由于夹层累及范围广而易出现破裂致患者死亡，发病凶险，病死率高，早期及时手术是唯一挽救患者生命的治疗方法[1]。其中，升主动脉和弓部置换及支架象鼻手术（孙氏手术）已成为标准术式[2]，但对主动脉根部重建方式的选择仍存争议[3]，特别是夹层累及右冠窦及无冠窦壁的患者。随着人们对主动脉瓣置换术后并发症危害性认识的增加以及对主动脉瓣和主动脉瓣根部解剖及生理特点认识的深入，保留主动脉瓣的主动脉根部重建技术有了较大发展，其中部分主动脉根部重建能够使患者避免终身抗凝及机械瓣膜相关并发症，最重要的是可以避免术后主动脉瓣瓣环扩张[4]，然而有关该术式在 Stanford A 型主动脉夹层中应用的安全性和可行性方面，尚缺乏较为系统的临床研究报道。
2010 年 1 月至 2015 年 12 月，我们共为 30 例累及右冠窦及无冠窦壁的 Stanford A 型主动脉夹层患者进行部分主动脉根部处理，取得了良好的手术效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者男 25 例、女 5 例，年龄 27～72（51.2±8.0）岁。本研究获得医院伦理委员会审查和批准。所有患者术前常规行经胸心脏二维超声检查和多排增强 CT 扫描，主动脉瓣环直径 22～28（22.4±2.6）mm，主动脉窦部直径 29～48（32.8±2.4）mm，左心室舒张期末直径 44～58（46.0±7.8）mm。其中部分根部成形+升主动脉置换术 9 例，部分根部成形+升主动脉置换+半弓置换手术 6 例，部分根部成形+升主动脉置换+孙氏手术 15 例。30 例患者基本临床资料见表 1。
表1
30 例患者临床资料（
/例）
1.2 方法
1.2.1 手术方法 术前行超声心动图检查结果对主动脉瓣反流进行半定量分级。0 级：无反流；Ⅰ级：微量反流；Ⅱ级：少量反流；Ⅲ级：中量反流；Ⅳ级：大量反流。所有患者由术中食管超声心动图（TEE）及外科医师术中探查主动脉瓣叶的情况，特别是评估主动脉瓣叶有无损伤、钙化及挛缩，若主动脉瓣叶结构完好，瓣叶活动正常，且瓣环及窦部均不粗，可考虑行保留主动脉瓣的主动脉根部重建手术，见表 2。
常规行正中开胸，右腋动脉插管，以便深低温停循环时行选择性脑灌注，经右房置二阶段插管行引流，右上肺静脉置左心引流。阻断升主动脉，顺行性灌注心脏停搏液，对于所有急性主动脉夹层患者，降温期间，先处理主动脉窦部，深低温停循环后，开放主动脉阻断钳，处理主动脉远心端，复温期间，进行人工血管近心端的吻合操作等，具体如下：心脏停跳后，于升主动脉中部切开并横断，解剖主动脉窦部至瓣环平面，保留部分主动脉后壁，探查冠状动脉开口、主动脉瓣交界和瓣叶情况。测量主动脉瓣环直径，同时参考术中 TEE 所测得窦管交界直径，选择最佳尺寸人工血管。沿瓣环上方 3～5 mm 与瓣环平行波浪状切除扩张的窦壁，并使用人工血管一端修剪成两个波浪形重建无冠窦和右冠窦，人工血管片大小与主动脉的无冠窦和右冠窦相匹配，游离左、右冠状动脉开口，使之呈纽扣状，见图 1。先用 4-0 Prolene 线双头针带毡片悬吊撕脱的主动脉瓣交界，注水检查主动脉瓣叶对合情况。5-0 Prolene 线从主动脉窦最低点开始向主动脉嵴缝合，自内向外预置间断带垫片褥式缝线1周，将人工血管片缝合于病变主动脉窦的内侧，暂不打结，穿过合适口径的人工血管打结，注意各交界部缝合严密，防止出血。不要把血管片裁剪得过小，如果裁剪得大一些的话，在缝合过程中可以根据情况再次裁剪。在主动脉嵴上方，4-0 Prolene 线将人工血管与重建的主动脉窦部端端吻合，形成一个新的窦管交界，5-0 Prolene 线连续吻合左、右冠状动脉开口，见图 2。远心端根据实际情况进行吻合，同时经腋动脉插管选择性脑灌注下行主动脉全弓置换及术中支架象鼻植入手术。术中心脏复跳后经食管超声检查主动脉瓣关闭良好。
表2
30 例患者超声资料
图1
部分主动脉根部重建示意图
图2
部分主动脉根部重建术后图
1.2.2 麻醉方法 采取静脉复合麻醉，全身深低温停循环，术中行TEE检查和全程脑血氧饱和度监测，消毒下肢以备急诊冠状动脉旁路移植时获取大隐静脉。
1.2.3 随访方法 所有患者出院前均行经胸心脏超声检查（TTE），了解术后病情。随访期间，常规复查心脏超声，术后患者 3 个月、6 个月、1 年复查 TTE。术后每年行主动脉 CTA 检查，以评估人工血管、支架象鼻及远端假腔闭合等情况。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，计量资料组间比较采用 t 检验；计数资料比较用 χ2 或 Fisher 精确概率法检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
全组患者无手术死亡。体外循环时间 120～255（188.2±35.6）min，主动脉阻断时间 86～182（128.4±23.4）min，15 例患者术中均有深低温停循环，停循环时间 14～32（20.0±8.0）min。输血 500～1 800（1 020.0±430.0）ml，住院时间 8～25（9.2±2.8）d。但就手术病死率而言，全组住院死亡 1 例，1 例患者术后 15 d 死于肺炎，生存率 96.7%（29/30），29 例患者治愈出院。
生存者术后经门诊和电话随访 10～60（37.9±3.2）个月，1 例患者随访期间死亡（非心血管疾病原因），2 例患者因主动脉瓣严重反流分别于术后 1 年和 15 个月再次入院行主动脉瓣置换术。截至最后一次随访，24 例无主动脉瓣反流，2 例少量反流，见表 3。
表3
术后生存患者的主动脉瓣反流程度（例）
3 讨论
Stanford A 型急性主动脉夹层通常导致动脉壁破裂出血引起急性心脏压塞、夹层撕裂冠状动脉开口造成急性心肌梗死，或夹层累及主动脉根部致主动脉瓣重度反流等[5-6]。采取合适的方法处理受累的主动脉根部，消除上述致死隐患是手术的重要目的之一。主动脉根部正常型 Stanford A 型夹层，不需要置换主动脉根部，手术简单、预后好。而累及根部的处理一直处于探索中，妥善处理主动脉根部病变是确保手术成功的关键，主动脉根部处理的目标为根除根部夹层和恢复动脉壁的功能，因此如何正确选择 Stanford A 型主动脉夹层的主动脉根部处理策略、有效提高主动脉根部手术治疗效果仍是目前值得研究的方向[7-8]。
主动脉根部代表左心室流出道，为主动脉瓣瓣叶提供支撑结构，主动脉瓣和主动脉窦部各部分对瓣膜正常功能的维持都很重要，任何一部分病变都可能影响主动脉瓣功能[9]。对于目前 Stanford A 型夹层主动脉根部处理的方法，包括窦部重建加窦管交界上人工血管置换术、主动脉瓣及根部全部置换（Bentall 手术）以及保留主动脉瓣的主动脉根部重建手术（David 手术）[10-12]。Bentall 手术是治疗主动脉根部病变的经典术式，已成为一种标准治疗方法，但人工瓣膜有其不可避免的缺点，人工机械瓣及长期抗凝相关并发症不仅明显降低生活质量，而且可能延迟远端主动脉假腔血栓形成，影响远期预后[13-14]。保留主动脉瓣主动脉根部置换术是在上世纪 90 年代基于对主动脉根部解剖和主动脉瓣关闭不全病理生理学的深入研究而提出[14-15]，部分主动脉根部病变的患者，其主动脉瓣是正常或基本正常的，包括：（1）瓣膜不具实质性病变，主动脉夹层导致的中重度功能不全可尽量保留主动脉瓣；（2）主动脉夹层导致瓣膜交界与主动脉壁分离，失去支撑，瓣膜脱垂而致瓣膜功能不全，但瓣膜形态、结构良好，且反流为中心性，也可行保留主动脉瓣的主动脉根部重建手术[16-17]。在我们的研究中，首先，对于瓣叶正常但由于窦管交界扩大伴急性瓣叶扩张和（或）继发窦壁夹层瓣叶脱垂导致主动脉瓣中重度反流，但窦部直径一般不超过 4.5 cm，一般可以通过交界加固悬吊的方法以纠正主动脉瓣反流；其次，对于处理根部受累的夹层采用手术方法是保留主动脉瓣的主动脉根部重建改良手术，即保留主动脉瓣的部分主动脉根部重建术，且为双窦置换，当夹层剥离局限在无冠窦和右冠窦时，我们沿剥离缘剪除已经剥离的内膜片，保留未剥离的部分，修剪人工血管呈鸭舌样，以 5-0 Prolene 线直接将人工血管连续缝合至修剪缘，采用此种部分主动脉根部重建的方式可以保证剥离的病变主动脉壁全部被切除，可以预防远期窦部扩张或再次夹层。本组随访结果满意，主动脉瓣反流均明显改善，患者中有 27 例主动脉瓣无反流，1 例患者随访期间死亡，2 例患者因主动脉瓣严重反流分别于术后 1 年和 15 个月再次入院行主动脉瓣置换术。截至最后一次随访，24 例无主动脉瓣膜反流，2 例少量反流，近中期效果良好，且相关并发症发生率较低，急性 A 型主动脉夹层患者可以从主动脉瓣保留手术中获益，但远期主动脉瓣的耐久性尚需进一步观察。
部分主动脉根部重建手术能够取得较好的效果，术后并发症少、不需要长期抗凝，但病例选择上应较择期手术更为谨慎。我们的经验是，急性 Stanford A 型主动脉夹层中常常有主动脉外径增加，但是大部分主动脉窦部保留了原来的正常结构，主动脉窦部可以在去除近端假腔的血和血块后恢复正常，重建了主动脉窦和窦管交界具有接近正常的主动脉瓣环结构和瓣叶运动，较符合生理，既消除夹层病变，又保留了主动脉瓣，可提高术后远期疗效。但此手术方式对术者技术、经验要求较高，且应根据术中探查方能决定，首先术者应对心脏的解剖结构有着较深的认识，尤其是主动脉根部的解剖结构，且术前应对瓣周病变具体了解（如瓣膜为三叶式、瓣叶无明显钙化等），参考术中食管超声的实际情况进行手术设计，并根据具体情况进行必要的调整；另外，保留主动脉瓣的部分主动脉根部重建手术主动脉阻断时间长，合并其他严重疾病和心功能差的患者也不宜行此手术。对于主动脉夹层根部病变合并二叶式主动脉瓣、马方综合征患者或已合并主动脉瓣环明显扩张或瓣膜本身严重病变者，如瓣叶钙化，风湿性瓣膜病、瓣叶穿孔及瓣叶严重脱垂等病例，则应选择 Bentall 手术[15]。
本研究的主要局限在于回顾性研究且随访时间有限。鉴于急性 Stanford A 型主动脉夹层手术治疗的紧迫性，目前尚难实施针对主动脉根部处理的多中心随机对照研究，希望本研究能有助于评价部分主动脉根部重建手术在 Stanford A 型主动脉夹层根部处理中的应用价值。
总之，A 型主动脉夹层的主动脉根部处理应根据病变情况行相应处理，保留主动脉瓣的部分主动脉根部重建手术近中期效果良好，值得临床推广，远期疗效还需进一步随访观察。
