引用本文： 于长江, 杨珏, 李欣, 范瑞新, 陈寄梅, 庄建. 外科治疗成人主动脉缩窄 40 例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(7): 512-517. doi: 10.7507/1007-4848.201612042 复制
临床上成人主动脉缩窄常见类型为动脉导管后型，手术方式有很多，包括缩窄段切除人工血管置换术、缩窄段切除端端吻合术及旁路人工血管转流术，不同术式各有其相应的优缺点[1]。如果同时合并有其它心内畸形如室间隔缺损、二尖瓣及主动脉瓣病变等，则称之为复杂主动脉缩窄，手术方式究竟该采用同期矫治或分期矫治仍存在争议。我院近年来收治成人主动脉缩窄患者 40 例，依据患者解剖特点及术者经验，以个体化的手术方式进行治疗并门诊随访，取得良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2004 年 7 月至 2015 年 3 月我院 40 例成人主动脉缩窄患者的临床资料，其中男 28 例、女 12 例，年龄 16～57（26.3±11.0）岁。术前诊断依靠心脏超声心动图、全主动脉计算机断层扫描（CTA）确诊，所有患者均测量、记录四肢的无创血压并计算得出四肢的平均压。全部病例均为导管后型，术前均有上肢高血压，上下肢有创测压平均动脉压差 33～76（47.9±8.0）mm Hg；平均动脉压差=上肢平均压–下肢平均压；平均动脉压=（收缩压+舒张压×2）/3。单纯主动脉缩窄患者 15 例，合并主动脉夹层（缩窄远端）2 例，癫痫病史 1 例，既往脑出血病史 1 例，既往室间隔缺损修补手术史 2 例。术前合并其它心内畸形情况见表 1。
表1
40 例患者术前诊断
1.2 手术方法
手术均在全身麻醉下施行，由麻醉师行桡动脉和足背动脉穿刺进行有创测压，穿刺点选择无创测压较高的一侧肢体。术前、术后均记录桡动脉和足背动脉血压并计算其平均压及上下肢压差。手术方式包括缩窄段切除人工血管置换术/端端吻合术及旁路人工血管转流术[2-3]。对于合并其它心内畸形的患者多采用同期手术一并处理，同期手术包括动脉导管（PDA）缝闭、主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣置换术（MVR）、室间隔缺损（VSD）修补术、Bentall 手术。
所有患者均门诊或电话随访，以术前 1 周、术后 3 个月、术后 12 个月的上下肢平均压差作为评估指标。
1.3 统计学分析
使用 SAS 9.4 统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ ）表示。成对数据比较采用 t 检验，总组间差异性比较采用 Kruskal-Wallis 秩和检验，多重比较采用成对比较的 Bonfferoni 法调整 P 值。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
40 例手术均顺利完成，1 例术前合并 Stanford B 型主动脉夹层的患者在深低温停循环下行人工血管置换术，心脏复跳后重度低心排血量，术后 24 h 内患者死亡。术后并发症包括 2 例患者因外科出血需二次手术止血；1 例因小肠梗阻经禁食、胃肠减压等治疗后好转；1 例左后外开胸切口愈合不良，创面修复后好转；12 例术后出现双侧中-大量胸腔积液，有 7 例需行胸腔闭式引流。患者无脑部或脊髓等神经系统并发症，无急性肾损伤并发症。术后上下肢平均压差 0～18（9.4±4.8）mm Hg，较术前均明显缩小（P<0.05）。至出院时仍有 6 例患者存在上肢高血压（收缩压 120 mm Hg 以上），需要持续药物治疗。40 例患者实施的手术方式、各组手术例数及并发症情况见表 2。对单纯主动脉缩窄矫治的 3 种不同术式做了比较，结果显示 3 组间年龄差异有统计学意义（P=0.012，表 3），即不同术式适用于不同年龄段的患者，虽然 3 组患者的术后住院时间差异有统计学意义，但术后呼吸机辅助时间及住 ICU 时间差异无统计学意义。表 4 对单纯主动脉缩窄矫治与主动脉缩窄矫治+PDA 修补组及主动脉缩窄矫治+同期体外循环手术组之间进行比较，同期行 PDA 修补或采用体外循环技术，会使术后呼吸机辅助时间及住 ICU 时间明显延长。
表2
主动脉缩窄手术方式及并发症（
/例）
表3
单纯主动脉缩窄矫治的 3 种不同手术方式组间比较
表4
单纯主动脉缩窄矫治与同期 PDA 修补组、同期体外循环手术的比较
通过门诊及电话随访 12～36 个月，随访期间无死亡病例，所有患者上下肢无创测压平均压差均为 20 mm Hg 以下，且多数患者的压差表现为逐渐减小趋势。出院时存在上肢高血压的 6 例患者均需继续药物治疗。34 例患者在门诊随访，术后 3～6 个月接受主动脉 CTA 检查，均提示人工血管通畅。5 例患者拒绝返院复查主动脉 CTA，仅在当地门诊随访，依据患者口述的资料，上下肢平均压差 20 mm Hg 以下。
3 讨论
主动脉缩窄根据缩窄段与动脉导管的位置关系分为导管前型和导管后型。临床上成年患者常见类型为导管后型，且常合并主动脉瓣二叶畸形、室间隔缺损、动脉导管未闭等心内畸形。多数患者发育至青少年阶段就在缩窄两端形成广泛侧枝循环，伴有上肢高血压，因此临床常见的成年患者多因发现上肢高血压而就诊。亦有患者因并发脑出血、感染性心内膜炎、左心衰竭等而就诊。目前该疾病的诊断主要依靠主动脉 CTA。成年患者治疗的主要目的是为解除上肢高血压、解除缩窄远端动脉瘤破裂的风险。2014 年欧洲指南建议无创测压上下肢压差超过 20 mm Hg 或上肢收缩压大于140 mm Hg 均应考虑积极干预[4]。成人主动脉缩窄的手术治疗方法，主要有缩窄段切除端端吻合术、缩窄段切除人工血管置换术、旁路人工血管转流术等[1, 4]。
缩窄段切除端端吻合术对于儿童及青少年患者的远期效果最好，再缩窄的发生率最低[5]。本报道中采用直接端端吻合技术的 5 例均为 16 岁的患者，其主动脉缩窄段较短，两端的主动脉口径接近，且主动脉质地良好，预计吻合后张力不大。术中的主动脉吻合口直径均>12 mm，术后随访无再发缩窄。
如患者解剖形态不宜行端端吻合术，多建议采取人工血管置换术[1, 6]。本组采用该技术的 10 例患者，均为较长段的狭窄，且缩窄两端主动脉直径均≥16 mm，选择的人工血管直径 16～24 mm，术后上下肢压差<10 mm Hg。我中心建议对于远端主动脉直径为 12 mm 以上的患者，宜采用该技术。选择的人工血管直径需≥16 mm。
旁路人工血管转流术因手术操作更简易，目前广泛应用于成人主动脉缩窄的治疗[1, 7]，我中心亦尝试了多种不同入路、不同吻合位置的术式。包括左后外开胸升主动脉-胸降主动脉转流术（图 1a）、左后外开胸主动脉弓/锁骨下动脉-胸降主动脉转流术（图 1b）、正中胸腹联合切口升主动脉-腹主动脉转流术（图 1c）、正中胸骨切口升主动脉-胸降主动脉转流术（心包内吻合，图 1d）[7]。左后外开胸升主动脉-胸降主动脉转流术是我中心早年尝试过的术式，仅完成 2 例。该术式显露升主动脉较困难，近端吻合口止血非常困难，近年来已弃用。左后外开胸主动脉弓/锁骨下动脉-胸降主动脉转流术是我中心目前治疗成人单纯主动脉缩窄较常用的术式，尤其适用于缩窄段较长或远端胸降主动脉发育不良（直径 12 mm 以下导致两端血管直径不匹配）的患者。但需注意选用的人工血管直径不应小于 16 mm[7]，我中心早年曾依据胸降主动脉的直径选用 10 mm、12 mm 直径人工血管，术后对于缓解上下肢压差及上肢高血压效果不佳，近年来改为选用 16 mm 以上的人工血管。
图1
不同入路、不同吻合位置的术式 a：左后外开胸升主动脉-胸降主动脉转流术； b：左后外开胸主动脉弓/锁骨下动脉-胸降主动脉转流术； c：正中胸腹联合切口升主动脉-腹主动脉转流术； d：正中胸骨切口升主动脉-胸降主动脉转流术（心包内吻合）
对于单纯主动脉缩窄矫治术的患者，按照上述 3 种不同的手术方式分为 3 组，数据统计如表 3 所示。分析表中数据可见，端端吻合技术因为仅用于 16 岁的年轻患者，与另外两组在年龄组成上和术后住院时间方面存在明显差异。但 3 种手术方式在住 ICU 时间、术后呼吸机辅助时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）。表明这 3 种术式适用于不同年龄段的患者，但在围术期并发症方面并无明显差异。临床实际应用中可根据术者经验选择具体方法。
对于合并心内畸形或局部缩窄病变复杂的患者，北京安贞医院报道的旁路人工血管转流术取得了良好的效果[7]。正中胸骨切口升主动脉-胸降主动脉转流术（心包内吻合）[8-12]适用于存在心内畸形需同期矫治的患者。本组病例中有 2 例患者采用了此技术。其优点有可经胸骨正中切口同期矫治心内畸形，手术入路简单。人工血管走行距离短，不宜产生扭曲、梗阻等并发症。其主要缺点为术野较深、解剖显露胸降主动脉较困难，手术要求吻合确切（可以考虑使用毡片加固缝合），远端吻合口出血必须在停止体外循环前彻底止血。术后一旦发生出血，难以处理。本组有 1 例患者在停体外循环后因为血压波动导致远端吻合口再次出血，最终重新体外循环后方完成止血。安贞医院有关于此技术引发术后出血甚至导致患者死亡的报道[7]。因此对肥胖、桶状胸患者应慎用此技术[13]。
正中胸腹联合切口升主动脉-腹主动脉转流术[14-16]，同样适用于存在心内畸形需同期矫治的患者。该术式要求术前安排 2～3 d 的肠道准备，以防术后肠梗阻。手术采用胸部正中切口+腹部正中绕脐切口，人工血管近端与升主动脉端侧吻合（主动脉切口在正中偏右，偏向上腔静脉一侧），之后人工血管走行于心包腔内（右房、右室表面），然后穿膈肌进入腹腔，经横结肠后方穿小网膜、肠系膜，再与肾动脉水平以下的腹主动脉行端侧吻合。该术式手术显露清楚，易于止血。近年来在我中心已经替代了升主动脉-胸降主动脉转流术。本组病例有 6 例患者采用了此术式，全部为 2012 年之后的病例，人工血管选择 16 mm、18 mm 管径的涤纶血管，术后上下肢压差缓解满意。但有 1 例患者术后出现了不完全小肠梗阻，经胃肠减压、禁食 8 d 后方好转。且该患者术后早期腹腔引流出大量淡黄色液体，最多时每日 500 ml 左右，至术后第 12 d 才拔出腹腔引流管。小肠梗阻考虑与人工血管压迫及肠管摆放的位置有关。腹腔引流量较多考虑与人工血管渗出及人工血管刺激大网膜及肠外膜导致分泌过多有关。
由于本组病例术后的上下肢平均压差均 20 mm Hg 以内，因此上述各种手术方式对于矫正主动脉缩窄都是确切有效的。单纯主动脉缩窄+PDA 缝闭患者在行主动脉缩窄矫治手术时同期行 PDA 缝闭手术，该组与单纯主动脉缩窄矫治手术组患者年龄、上下肢压差缓解、术后住院时间等方面差异无统计学意义（P>0.05），但同期 PDA 修补组术后住 ICU 时间明显延长（P>0.05），表明主动脉缩窄合并 PDA 患者比单纯主动脉缩窄患者术后监护时间延长，这可能与患者术前存在肺动脉高压有关，但因为单纯主动脉缩窄+PDA 缝闭病例数较少，也可能存在抽样误差。采用体外循环技术在主动脉缩窄矫治同期行心脏瓣膜手术的患者，与单纯主动脉缩窄矫治组相比，两组年龄差异无统计学意义，但术后住院时间（P=0.05）、住 ICU 时间（P=0.04）、术后呼吸机辅助时间（P=0.02）差异均有统计学意义，旁路人工血管转流+同期心内瓣膜手术患者各项时间均明显延长。表明同期行体外循环下手术会明显增加患者术后呼吸衰竭等相关并发症的发生率，从而导致住院时间的延长。
对于主动脉缩窄术后残留上肢高血压，Westaby 等报告成人主动脉缩窄术后 60% 有残留高血压，国内亦有学者报道 8 例成人主动脉外科治疗缩窄术后有 5 例患者仍存在上肢高血压[17]。但作者并未说明这 5 例患者的具体手术方式及采用的人工血管的直径。本组病例术后有 6 例（15%）残留上肢高血压（收缩压>120 mm Hg）。该组患者年龄 36～56 岁，矫正方法均为旁路人工血管转流术，使用的人工血管直径 12～16 mm，术前上肢收缩压 160～220 mm Hg，术后上下肢压差<20 mm Hg。患者术前存在明显的心肌肥厚（室间隔厚度 16～24 mm）。说明患者因长期的高血压，已发生心肌的向心性肥厚，因此术后很难在短时间内血压恢复正常。
本组有 12 例患者术后出现双侧中-大量胸腔积液，有 7 例患者需行胸腔闭式引流治疗。胸腔积液的性质均为漏出液，且双侧对称。我们发现该组患者同样是存在明显的心肌向心性肥厚，术后左室舒张功能不全，导致肺静脉阻力增加从而出现胸腔漏出液。该组患者因双侧胸腔引流量持续较多，术后胸腔引流时间明显延长（5～11 d）。针对该类情况的治疗方案包括使用大剂量倍他乐克、补充血容量、避免使用强心药物，所有患者经上述治疗措施后，引流液量逐渐减少，最终均康复出院。
关于主动脉缩窄合并二叶主动脉瓣的发生率，有文献报道约 50%～60%[18-19]。本组病例合并二叶主动脉瓣畸形者有 15 例（37.5%）。其中有 3 例患者同期行主动脉瓣置换术，均手术顺利，无围术期死亡，随访 12～32 个月无相关远期并发症，心功能 Ⅰ～Ⅱ 级。说明同期手术处理主动脉瓣膜及主动脉缩窄是安全有效的。但也提醒我们在临床上有二叶主动脉瓣合并高血压的患者，需警惕合并主动脉缩窄的可能。
综上所述，外科手术是治疗成人导管后型主动脉缩窄的有效手段。各种手术方式的选择可由术者结合自身经验而定。合并心内畸形者应用解剖外旁路转流技术同期手术处理主动脉缩窄安全、有效。其远期效果尚待进一步随访观察。
临床上成人主动脉缩窄常见类型为动脉导管后型，手术方式有很多，包括缩窄段切除人工血管置换术、缩窄段切除端端吻合术及旁路人工血管转流术，不同术式各有其相应的优缺点[1]。如果同时合并有其它心内畸形如室间隔缺损、二尖瓣及主动脉瓣病变等，则称之为复杂主动脉缩窄，手术方式究竟该采用同期矫治或分期矫治仍存在争议。我院近年来收治成人主动脉缩窄患者 40 例，依据患者解剖特点及术者经验，以个体化的手术方式进行治疗并门诊随访，取得良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2004 年 7 月至 2015 年 3 月我院 40 例成人主动脉缩窄患者的临床资料，其中男 28 例、女 12 例，年龄 16～57（26.3±11.0）岁。术前诊断依靠心脏超声心动图、全主动脉计算机断层扫描（CTA）确诊，所有患者均测量、记录四肢的无创血压并计算得出四肢的平均压。全部病例均为导管后型，术前均有上肢高血压，上下肢有创测压平均动脉压差 33～76（47.9±8.0）mm Hg；平均动脉压差=上肢平均压–下肢平均压；平均动脉压=（收缩压+舒张压×2）/3。单纯主动脉缩窄患者 15 例，合并主动脉夹层（缩窄远端）2 例，癫痫病史 1 例，既往脑出血病史 1 例，既往室间隔缺损修补手术史 2 例。术前合并其它心内畸形情况见表 1。
表1
40 例患者术前诊断
1.2 手术方法
手术均在全身麻醉下施行，由麻醉师行桡动脉和足背动脉穿刺进行有创测压，穿刺点选择无创测压较高的一侧肢体。术前、术后均记录桡动脉和足背动脉血压并计算其平均压及上下肢压差。手术方式包括缩窄段切除人工血管置换术/端端吻合术及旁路人工血管转流术[2-3]。对于合并其它心内畸形的患者多采用同期手术一并处理，同期手术包括动脉导管（PDA）缝闭、主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣置换术（MVR）、室间隔缺损（VSD）修补术、Bentall 手术。
所有患者均门诊或电话随访，以术前 1 周、术后 3 个月、术后 12 个月的上下肢平均压差作为评估指标。
1.3 统计学分析
使用 SAS 9.4 统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ ）表示。成对数据比较采用 t 检验，总组间差异性比较采用 Kruskal-Wallis 秩和检验，多重比较采用成对比较的 Bonfferoni 法调整 P 值。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
40 例手术均顺利完成，1 例术前合并 Stanford B 型主动脉夹层的患者在深低温停循环下行人工血管置换术，心脏复跳后重度低心排血量，术后 24 h 内患者死亡。术后并发症包括 2 例患者因外科出血需二次手术止血；1 例因小肠梗阻经禁食、胃肠减压等治疗后好转；1 例左后外开胸切口愈合不良，创面修复后好转；12 例术后出现双侧中-大量胸腔积液，有 7 例需行胸腔闭式引流。患者无脑部或脊髓等神经系统并发症，无急性肾损伤并发症。术后上下肢平均压差 0～18（9.4±4.8）mm Hg，较术前均明显缩小（P<0.05）。至出院时仍有 6 例患者存在上肢高血压（收缩压 120 mm Hg 以上），需要持续药物治疗。40 例患者实施的手术方式、各组手术例数及并发症情况见表 2。对单纯主动脉缩窄矫治的 3 种不同术式做了比较，结果显示 3 组间年龄差异有统计学意义（P=0.012，表 3），即不同术式适用于不同年龄段的患者，虽然 3 组患者的术后住院时间差异有统计学意义，但术后呼吸机辅助时间及住 ICU 时间差异无统计学意义。表 4 对单纯主动脉缩窄矫治与主动脉缩窄矫治+PDA 修补组及主动脉缩窄矫治+同期体外循环手术组之间进行比较，同期行 PDA 修补或采用体外循环技术，会使术后呼吸机辅助时间及住 ICU 时间明显延长。
表2
主动脉缩窄手术方式及并发症（
/例）
表3
单纯主动脉缩窄矫治的 3 种不同手术方式组间比较
表4
单纯主动脉缩窄矫治与同期 PDA 修补组、同期体外循环手术的比较
通过门诊及电话随访 12～36 个月，随访期间无死亡病例，所有患者上下肢无创测压平均压差均为 20 mm Hg 以下，且多数患者的压差表现为逐渐减小趋势。出院时存在上肢高血压的 6 例患者均需继续药物治疗。34 例患者在门诊随访，术后 3～6 个月接受主动脉 CTA 检查，均提示人工血管通畅。5 例患者拒绝返院复查主动脉 CTA，仅在当地门诊随访，依据患者口述的资料，上下肢平均压差 20 mm Hg 以下。
3 讨论
主动脉缩窄根据缩窄段与动脉导管的位置关系分为导管前型和导管后型。临床上成年患者常见类型为导管后型，且常合并主动脉瓣二叶畸形、室间隔缺损、动脉导管未闭等心内畸形。多数患者发育至青少年阶段就在缩窄两端形成广泛侧枝循环，伴有上肢高血压，因此临床常见的成年患者多因发现上肢高血压而就诊。亦有患者因并发脑出血、感染性心内膜炎、左心衰竭等而就诊。目前该疾病的诊断主要依靠主动脉 CTA。成年患者治疗的主要目的是为解除上肢高血压、解除缩窄远端动脉瘤破裂的风险。2014 年欧洲指南建议无创测压上下肢压差超过 20 mm Hg 或上肢收缩压大于140 mm Hg 均应考虑积极干预[4]。成人主动脉缩窄的手术治疗方法，主要有缩窄段切除端端吻合术、缩窄段切除人工血管置换术、旁路人工血管转流术等[1, 4]。
缩窄段切除端端吻合术对于儿童及青少年患者的远期效果最好，再缩窄的发生率最低[5]。本报道中采用直接端端吻合技术的 5 例均为 16 岁的患者，其主动脉缩窄段较短，两端的主动脉口径接近，且主动脉质地良好，预计吻合后张力不大。术中的主动脉吻合口直径均>12 mm，术后随访无再发缩窄。
如患者解剖形态不宜行端端吻合术，多建议采取人工血管置换术[1, 6]。本组采用该技术的 10 例患者，均为较长段的狭窄，且缩窄两端主动脉直径均≥16 mm，选择的人工血管直径 16～24 mm，术后上下肢压差<10 mm Hg。我中心建议对于远端主动脉直径为 12 mm 以上的患者，宜采用该技术。选择的人工血管直径需≥16 mm。
旁路人工血管转流术因手术操作更简易，目前广泛应用于成人主动脉缩窄的治疗[1, 7]，我中心亦尝试了多种不同入路、不同吻合位置的术式。包括左后外开胸升主动脉-胸降主动脉转流术（图 1a）、左后外开胸主动脉弓/锁骨下动脉-胸降主动脉转流术（图 1b）、正中胸腹联合切口升主动脉-腹主动脉转流术（图 1c）、正中胸骨切口升主动脉-胸降主动脉转流术（心包内吻合，图 1d）[7]。左后外开胸升主动脉-胸降主动脉转流术是我中心早年尝试过的术式，仅完成 2 例。该术式显露升主动脉较困难，近端吻合口止血非常困难，近年来已弃用。左后外开胸主动脉弓/锁骨下动脉-胸降主动脉转流术是我中心目前治疗成人单纯主动脉缩窄较常用的术式，尤其适用于缩窄段较长或远端胸降主动脉发育不良（直径 12 mm 以下导致两端血管直径不匹配）的患者。但需注意选用的人工血管直径不应小于 16 mm[7]，我中心早年曾依据胸降主动脉的直径选用 10 mm、12 mm 直径人工血管，术后对于缓解上下肢压差及上肢高血压效果不佳，近年来改为选用 16 mm 以上的人工血管。
图1
不同入路、不同吻合位置的术式 a：左后外开胸升主动脉-胸降主动脉转流术； b：左后外开胸主动脉弓/锁骨下动脉-胸降主动脉转流术； c：正中胸腹联合切口升主动脉-腹主动脉转流术； d：正中胸骨切口升主动脉-胸降主动脉转流术（心包内吻合）
对于单纯主动脉缩窄矫治术的患者，按照上述 3 种不同的手术方式分为 3 组，数据统计如表 3 所示。分析表中数据可见，端端吻合技术因为仅用于 16 岁的年轻患者，与另外两组在年龄组成上和术后住院时间方面存在明显差异。但 3 种手术方式在住 ICU 时间、术后呼吸机辅助时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）。表明这 3 种术式适用于不同年龄段的患者，但在围术期并发症方面并无明显差异。临床实际应用中可根据术者经验选择具体方法。
对于合并心内畸形或局部缩窄病变复杂的患者，北京安贞医院报道的旁路人工血管转流术取得了良好的效果[7]。正中胸骨切口升主动脉-胸降主动脉转流术（心包内吻合）[8-12]适用于存在心内畸形需同期矫治的患者。本组病例中有 2 例患者采用了此技术。其优点有可经胸骨正中切口同期矫治心内畸形，手术入路简单。人工血管走行距离短，不宜产生扭曲、梗阻等并发症。其主要缺点为术野较深、解剖显露胸降主动脉较困难，手术要求吻合确切（可以考虑使用毡片加固缝合），远端吻合口出血必须在停止体外循环前彻底止血。术后一旦发生出血，难以处理。本组有 1 例患者在停体外循环后因为血压波动导致远端吻合口再次出血，最终重新体外循环后方完成止血。安贞医院有关于此技术引发术后出血甚至导致患者死亡的报道[7]。因此对肥胖、桶状胸患者应慎用此技术[13]。
正中胸腹联合切口升主动脉-腹主动脉转流术[14-16]，同样适用于存在心内畸形需同期矫治的患者。该术式要求术前安排 2～3 d 的肠道准备，以防术后肠梗阻。手术采用胸部正中切口+腹部正中绕脐切口，人工血管近端与升主动脉端侧吻合（主动脉切口在正中偏右，偏向上腔静脉一侧），之后人工血管走行于心包腔内（右房、右室表面），然后穿膈肌进入腹腔，经横结肠后方穿小网膜、肠系膜，再与肾动脉水平以下的腹主动脉行端侧吻合。该术式手术显露清楚，易于止血。近年来在我中心已经替代了升主动脉-胸降主动脉转流术。本组病例有 6 例患者采用了此术式，全部为 2012 年之后的病例，人工血管选择 16 mm、18 mm 管径的涤纶血管，术后上下肢压差缓解满意。但有 1 例患者术后出现了不完全小肠梗阻，经胃肠减压、禁食 8 d 后方好转。且该患者术后早期腹腔引流出大量淡黄色液体，最多时每日 500 ml 左右，至术后第 12 d 才拔出腹腔引流管。小肠梗阻考虑与人工血管压迫及肠管摆放的位置有关。腹腔引流量较多考虑与人工血管渗出及人工血管刺激大网膜及肠外膜导致分泌过多有关。
由于本组病例术后的上下肢平均压差均 20 mm Hg 以内，因此上述各种手术方式对于矫正主动脉缩窄都是确切有效的。单纯主动脉缩窄+PDA 缝闭患者在行主动脉缩窄矫治手术时同期行 PDA 缝闭手术，该组与单纯主动脉缩窄矫治手术组患者年龄、上下肢压差缓解、术后住院时间等方面差异无统计学意义（P>0.05），但同期 PDA 修补组术后住 ICU 时间明显延长（P>0.05），表明主动脉缩窄合并 PDA 患者比单纯主动脉缩窄患者术后监护时间延长，这可能与患者术前存在肺动脉高压有关，但因为单纯主动脉缩窄+PDA 缝闭病例数较少，也可能存在抽样误差。采用体外循环技术在主动脉缩窄矫治同期行心脏瓣膜手术的患者，与单纯主动脉缩窄矫治组相比，两组年龄差异无统计学意义，但术后住院时间（P=0.05）、住 ICU 时间（P=0.04）、术后呼吸机辅助时间（P=0.02）差异均有统计学意义，旁路人工血管转流+同期心内瓣膜手术患者各项时间均明显延长。表明同期行体外循环下手术会明显增加患者术后呼吸衰竭等相关并发症的发生率，从而导致住院时间的延长。
对于主动脉缩窄术后残留上肢高血压，Westaby 等报告成人主动脉缩窄术后 60% 有残留高血压，国内亦有学者报道 8 例成人主动脉外科治疗缩窄术后有 5 例患者仍存在上肢高血压[17]。但作者并未说明这 5 例患者的具体手术方式及采用的人工血管的直径。本组病例术后有 6 例（15%）残留上肢高血压（收缩压>120 mm Hg）。该组患者年龄 36～56 岁，矫正方法均为旁路人工血管转流术，使用的人工血管直径 12～16 mm，术前上肢收缩压 160～220 mm Hg，术后上下肢压差<20 mm Hg。患者术前存在明显的心肌肥厚（室间隔厚度 16～24 mm）。说明患者因长期的高血压，已发生心肌的向心性肥厚，因此术后很难在短时间内血压恢复正常。
本组有 12 例患者术后出现双侧中-大量胸腔积液，有 7 例患者需行胸腔闭式引流治疗。胸腔积液的性质均为漏出液，且双侧对称。我们发现该组患者同样是存在明显的心肌向心性肥厚，术后左室舒张功能不全，导致肺静脉阻力增加从而出现胸腔漏出液。该组患者因双侧胸腔引流量持续较多，术后胸腔引流时间明显延长（5～11 d）。针对该类情况的治疗方案包括使用大剂量倍他乐克、补充血容量、避免使用强心药物，所有患者经上述治疗措施后，引流液量逐渐减少，最终均康复出院。
关于主动脉缩窄合并二叶主动脉瓣的发生率，有文献报道约 50%～60%[18-19]。本组病例合并二叶主动脉瓣畸形者有 15 例（37.5%）。其中有 3 例患者同期行主动脉瓣置换术，均手术顺利，无围术期死亡，随访 12～32 个月无相关远期并发症，心功能 Ⅰ～Ⅱ 级。说明同期手术处理主动脉瓣膜及主动脉缩窄是安全有效的。但也提醒我们在临床上有二叶主动脉瓣合并高血压的患者，需警惕合并主动脉缩窄的可能。
综上所述，外科手术是治疗成人导管后型主动脉缩窄的有效手段。各种手术方式的选择可由术者结合自身经验而定。合并心内畸形者应用解剖外旁路转流技术同期手术处理主动脉缩窄安全、有效。其远期效果尚待进一步随访观察。
