引用本文： 熊健, 郑春辉, 许咏冬. 食管胃吻合角度与吻合口良性狭窄相关性的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(12): 947-951. doi: 10.7507/1007-4848.201612061 复制
食管切除胃代食管术是食管贲门癌最主要的治疗手段，但术后吻合口良性狭窄发病率较高，从 0.5% 到 48.0% 不等[1-5]，严重影响了患者术后生活质量。因此，探讨如何减少或预防吻合口狭窄的发生具有重要意义。我们通过调整食管胃吻合角度改进手术方法，以期减少术后吻合口良性狭窄的发生，取得一定效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入 2011 年 1 月至 2015 年 6 月上海市浦东医院和浙江省丽水市中心医院的中下段食管癌及贲门癌患者，只选择左胸单一切口者入组，排除术后 6 个月内死亡或失访病例，共入组 130 例。采用数字抽签法随机行食管胃两种角度的吻合技术，将患者分为食管胃 0 度吻合组（对照组）65 例[其中男 49 例、女 16 例，年龄（64.5±8.3）岁]和食管胃 45 度吻合组（试验组）65 例[其中男 52 例、女 13 例，年龄（61.7±9.1）岁]。患者随机分组流程见图 1。所有患者术前均经胃镜病理证实为食管癌。入组标准：胃镜病理明确诊断为食管贲门癌，术前检查无明显转移病灶。排除标准：食管上段肿瘤；食管中下段术前发现伴右侧纵隔淋巴结肿大；Ⅳ期食管贲门肿瘤；术后 6 个月死亡或失访。对于Ⅲ期食管癌和贲门癌患者，术前常规放疗 40 Gy 后再行手术治疗。术后病理证实为Ⅲ期患者常规行辅助放疗。该研究通过医院伦理委员会评审。
1.2 手术方法
所有患者均采用双腔气管插管，静脉吸入复合全身麻醉。经左胸后外侧切口切除部分第 7 肋或第 8 肋间进胸。游离胸段食管大部后打开膈肌，常规游离胃，清扫区域淋巴结，在贲门下方胃小弯侧离断，制作管状胃等待吻合。食管中下段癌均游离食管向上达左胸顶，经主动脉弓右侧食管床行食管胃机械吻合。贲门癌切除胃体大部，制作管状胃较短，吻合位置在主动脉弓下。所有病例均采用同一家公司的 25 mm 圆形吻合器（PPCEEA 25 端端吻合器，Covidien公司，美国）。部分病例有肿瘤局部外侵表现，游离过程中损伤胸导管风险增加，故在膈肌上方 5～6 cm 处结扎胸导管，以预防术后乳糜胸的发生。
两组的开胸方式完全一致，主要手术步骤相同，吻合技术区别在于：对照组，荷包钳垂直于食管纵轴放置，食管断端与纵轴完全垂直，吻合口在一个水平平面上；试验组，荷包钳与食管纵轴成 45 度角交叉放置，食管断端呈斜行，吻合口与水平线呈 45 度角。
1.3 观测指标
术后观测指标：（1）术后胃管留置时间；（2）肠蠕动恢复时间；（3）术后 6 个月的 Stooler 分级数据。
术后 6 个月为统一随访时间（其余随访不计在内），除完成各项常规生化检查外，重点检查并记录患者进食情况，按吞咽困难 Stooler 分级法将食管吻合口狭窄分为轻、中、重三度。能进普通食物者为正常，仅能进半流质者为轻度狭窄，仅能进流质者为中度狭窄，进流质困难者为重度狭窄。另取术后 6 个月吻合口前后径及左右径数值做比较，其中左右径≤3 mm 为重度狭窄，3 mm<左右径≤8 mm 为中度狭窄，8 mm<左右径≤13 mm 为轻度狭窄。
1.4 统计学分析
所有测得数据均输入 SPSS22.0 软件系统处理。计量资料采用均数±标准差 （
）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
对照组体质量指数（BMI）为（21.9±2.3）kg/m2，试验组（21.5±2.4）kg/m2。对照组病灶长度为（3.4±1.1）cm，试验组（3.3±1.0）cm。对照组手术时间为（209.8±21.0）min，试验组（207.7±20.4）min。病理分期对照组Ⅰ期 12 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 28 例，试验组分别为 11 例、23 例、31 例。两组数据差异均无统计学意义，见表 1。
图1
患者随机分组流程图
表1
患者一般资料比较（例/
）
试验组和对照组各有 2 例术后发生吻合口瘘，均经保守治疗治愈。除发生吻合口瘘外所有患者术后 3～6 d 停胃肠减压，术后 5 d 试饮水，进流质饮食 5 d 后改半流质饮食，继而软食，少量多餐，12～14 d 左右出院，出院一周进普通食物。术后病理示 116 例食管鳞癌，14 例腺癌，上、下切缘无癌残留。结果表明，对照组胸腔引流管留置时间为（5.8±6.8）d，试验组（5.9±6.7）d，差异无统计学意义。对照组肠蠕动恢复时间为（2.6±0.7）d，试验组（2.6±0.8）d；对照组吻合口门齿距为（21.8±5.0）cm，试验组（20.3±4.2）cm，差异均无统计学意义。对照组术后 6 个月吻合口狭窄程度轻度 7 例，中度 10 例，重度 3 例（其中 2 例吻合口瘘患者 1 例为中度狭窄，1 例为轻度狭窄）；试验组分别为 5 例、2 例和 1 例（其中 2 例吻合口瘘患者均为轻度狭窄），差异有统计学意义（表 2）。术后 6 个月食管钡餐造影结果提示：试验组吻合口左右直径为（15.0±3.1）mm，对照组（13.2±3.9）mm，试验组吻合口前后径（13.1±3.0）mm，对照组（11.5±3.8）mm，差异均有统计学意义。造影所测吻合口直径见图 2、图 3。
表2
两组患者观测指标比较（
/例）
图2
试验组左右径测量
图3
试验组前后径测量
3 讨论
食管癌术后吻合口狭窄发生率较高，是影响患者术后生活质量的主要因素。除肿瘤复发外，吻合口瘢痕挛缩导致的良性狭窄是最常见原因，与手术方式直接相关[6-7]。这类吻合口狭窄多为环形瘢痕狭窄，发生在吻合口的同一平面。本文主要讨论的是食管胃吻合口的良性狭窄。
吻合口狭窄的诊断多以食管Ｘ线钡餐造影所见吻合口直径或以胃镜检查判断吻合口大小作为诊断标准。吻合口直径在 12 mm 以上者症状不重，属轻微狭窄；9～12 mm 为轻度狭窄；5～8 mm 为中度狭窄；5 mm 以下为重度狭窄[8]。中度狭窄在进食半流质饮食时会有比较明显的梗阻症状，因此，临床上一般以钡餐造影中吻合口直径<8 mm 作为吻合口狭窄的标准，需要考虑胃镜下球囊扩张减轻梗阻症状[9]。
成人食管的直径大约 2～3 cm，能够完成食管胃吻合的圆形吻合器直径基本以 25 mm 为主，因此，通过扩大吻合器直径从而扩大吻合口直径几乎是不可能的。针对食管切除术后吻合口狭窄较高的发病率，国内外胸外科医生在手术方式等方面上做了大量有益探索：（1）手工吻合与机械吻合。一般而言，手工吻合可以自主选择较大的吻合口径，能有效减少术后吻合口狭窄的发生[1，10]，但是，手工吻合毕竟在进针方向、缝针间距、缝线质量上无法做到统一标准，同时会带来相对较高的术后吻合口瘘的发生。有作者报道以黏膜和浆肌层用可吸收线分层缝合的方法取代传统的全层缝合法[11]，有利于减少术后瘘和狭窄的发生，但毕竟增加了手术操作难度，不适宜临床推广；（2）胸内吻合与颈部吻合。胸内吻合尤其是主动脉弓上吻合，由于操作空间所限，手工吻合比较困难，间接增加了术后并发症率，已基本弃用。而机械吻合由于国人食管口径不大，一般只能选择 25 号及以下的圆形吻合器，经切割后，有效吻合口口径只有 16 mm 或更小，经疤痕愈合后，吻合口直径往往都在 10 mm 以下，甚至更小，吻合口狭窄的发生率极高。颈部吻合若采用手工吻合，虽然口径可以扩大，但瘘的风险增加，而且在部分患者，游离胃的长度不足以完成颈部吻合。若采用机械吻合，圆形吻合器操作不方便，不易完成。有作者采用管状吻合器在颈部吻合，取得初步经验[12-13]；（3）半机械吻合。该术式部分避免了手工吻合和圆形吻合器的弊端，改用直线型切割缝合器操作，加上部分手工缝合，临床上取得较好疗效，能有效减少吻合口瘘和狭窄的发生[14-17]，其缺点是前壁、侧壁仍需手工缝合，手术操作复杂，很难做到标准化；（4）改进吻合器设计；（5）药物治疗。食管吻合口的良性狭窄多与吻合口瘘或管状胃缺血相关，但部分患者没有上述原因也仍然出现狭窄，考虑可能与吻合口暴露在胃酸环境中有关，预防性应用质子泵抑制剂被证明有一定效果[18]。
食管胃吻合技术的现状是手术方式多样化，但术后并发症发生率仍然较高[19]。我们提出45 度吻合角度这一新概念，通过食管胃吻合时改变不同的角度探索吻合角度与术后吻合口狭窄之间的关系。传统意义上的端侧吻合，食管断端上荷包钳与食管纵轴垂直，圆形吻合器经管状胃后壁与食管断端端侧吻合。该术式吻合口全周在同一平面，经机械吻合后疤痕愈合也在同一平面，该处食管肌肉收缩性降低，可扩性减少。45 度吻合：食管胃采用斜行吻合，食管断端上荷包钳与食管纵轴呈 45 度角，圆形吻合器经管状胃后壁与食管断端斜行吻合；该吻合方式食管切缘呈椭圆形，吻合一圈不在同一个平面上，局部扩张性相对较好，且食物通过吻合口时面积相应扩大。本研究随访结果也证实了 45 度角吻合确实能减轻术后吻合口狭窄程度，有利于改善患者生活质量。
事实上，影响术后吻合口大小的不只是直径，还包括吻合口面积，吻合口局部食管肌肉的顺应性等。本研究的结果显示通过食管胃斜行吻合，可以减少吻合口狭窄的发生率。可能机制为斜行吻合使食管的纵行肌纤维不在一个水平平面上切割，因此，术后吻合口疤痕形成时，相邻的肌纤维间固定不像水平吻合时那么坚固，通过进食时的食物扩张作用，可以降低疤痕挛缩的程度，从而减轻吻合口狭窄。基于斜行吻合同时减轻了前后径和左右径的疤痕挛缩，因此，在吻合口面积的扩大上应有差别，从而对患者进食情况产生积极影响。从狭窄评价指标看，食管吞钡造影能较好地反映食管扩张功能，在吞钡片上采用测量吻合口左右径和前后径可以较好地了解患者进食时食管扩张的程度。结合吞咽困难 Stooler 分级法，可从主观和客观两方面更好地评价 45 度吻合的手术效果。但随着手术技术的发展，寻找更客观、更有意义的吻合口狭窄评价指标仍是食管外科研究的方向和目标。
本研究在食管切除手术中提出吻合角度的概念，对目前食管切除手术中多样化的吻合技术进行有益探索，并客观比较，从而提出减少食管切除术后吻合口狭窄的相应对策，对提高食管切除手术的总体疗效、改善患者生活质量及心理状况具有积极作用。
食管切除胃代食管术是食管贲门癌最主要的治疗手段，但术后吻合口良性狭窄发病率较高，从 0.5% 到 48.0% 不等[1-5]，严重影响了患者术后生活质量。因此，探讨如何减少或预防吻合口狭窄的发生具有重要意义。我们通过调整食管胃吻合角度改进手术方法，以期减少术后吻合口良性狭窄的发生，取得一定效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入 2011 年 1 月至 2015 年 6 月上海市浦东医院和浙江省丽水市中心医院的中下段食管癌及贲门癌患者，只选择左胸单一切口者入组，排除术后 6 个月内死亡或失访病例，共入组 130 例。采用数字抽签法随机行食管胃两种角度的吻合技术，将患者分为食管胃 0 度吻合组（对照组）65 例[其中男 49 例、女 16 例，年龄（64.5±8.3）岁]和食管胃 45 度吻合组（试验组）65 例[其中男 52 例、女 13 例，年龄（61.7±9.1）岁]。患者随机分组流程见图 1。所有患者术前均经胃镜病理证实为食管癌。入组标准：胃镜病理明确诊断为食管贲门癌，术前检查无明显转移病灶。排除标准：食管上段肿瘤；食管中下段术前发现伴右侧纵隔淋巴结肿大；Ⅳ期食管贲门肿瘤；术后 6 个月死亡或失访。对于Ⅲ期食管癌和贲门癌患者，术前常规放疗 40 Gy 后再行手术治疗。术后病理证实为Ⅲ期患者常规行辅助放疗。该研究通过医院伦理委员会评审。
1.2 手术方法
所有患者均采用双腔气管插管，静脉吸入复合全身麻醉。经左胸后外侧切口切除部分第 7 肋或第 8 肋间进胸。游离胸段食管大部后打开膈肌，常规游离胃，清扫区域淋巴结，在贲门下方胃小弯侧离断，制作管状胃等待吻合。食管中下段癌均游离食管向上达左胸顶，经主动脉弓右侧食管床行食管胃机械吻合。贲门癌切除胃体大部，制作管状胃较短，吻合位置在主动脉弓下。所有病例均采用同一家公司的 25 mm 圆形吻合器（PPCEEA 25 端端吻合器，Covidien公司，美国）。部分病例有肿瘤局部外侵表现，游离过程中损伤胸导管风险增加，故在膈肌上方 5～6 cm 处结扎胸导管，以预防术后乳糜胸的发生。
两组的开胸方式完全一致，主要手术步骤相同，吻合技术区别在于：对照组，荷包钳垂直于食管纵轴放置，食管断端与纵轴完全垂直，吻合口在一个水平平面上；试验组，荷包钳与食管纵轴成 45 度角交叉放置，食管断端呈斜行，吻合口与水平线呈 45 度角。
1.3 观测指标
术后观测指标：（1）术后胃管留置时间；（2）肠蠕动恢复时间；（3）术后 6 个月的 Stooler 分级数据。
术后 6 个月为统一随访时间（其余随访不计在内），除完成各项常规生化检查外，重点检查并记录患者进食情况，按吞咽困难 Stooler 分级法将食管吻合口狭窄分为轻、中、重三度。能进普通食物者为正常，仅能进半流质者为轻度狭窄，仅能进流质者为中度狭窄，进流质困难者为重度狭窄。另取术后 6 个月吻合口前后径及左右径数值做比较，其中左右径≤3 mm 为重度狭窄，3 mm<左右径≤8 mm 为中度狭窄，8 mm<左右径≤13 mm 为轻度狭窄。
1.4 统计学分析
所有测得数据均输入 SPSS22.0 软件系统处理。计量资料采用均数±标准差 （
）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
对照组体质量指数（BMI）为（21.9±2.3）kg/m2，试验组（21.5±2.4）kg/m2。对照组病灶长度为（3.4±1.1）cm，试验组（3.3±1.0）cm。对照组手术时间为（209.8±21.0）min，试验组（207.7±20.4）min。病理分期对照组Ⅰ期 12 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 28 例，试验组分别为 11 例、23 例、31 例。两组数据差异均无统计学意义，见表 1。
图1
患者随机分组流程图
表1
患者一般资料比较（例/
）
试验组和对照组各有 2 例术后发生吻合口瘘，均经保守治疗治愈。除发生吻合口瘘外所有患者术后 3～6 d 停胃肠减压，术后 5 d 试饮水，进流质饮食 5 d 后改半流质饮食，继而软食，少量多餐，12～14 d 左右出院，出院一周进普通食物。术后病理示 116 例食管鳞癌，14 例腺癌，上、下切缘无癌残留。结果表明，对照组胸腔引流管留置时间为（5.8±6.8）d，试验组（5.9±6.7）d，差异无统计学意义。对照组肠蠕动恢复时间为（2.6±0.7）d，试验组（2.6±0.8）d；对照组吻合口门齿距为（21.8±5.0）cm，试验组（20.3±4.2）cm，差异均无统计学意义。对照组术后 6 个月吻合口狭窄程度轻度 7 例，中度 10 例，重度 3 例（其中 2 例吻合口瘘患者 1 例为中度狭窄，1 例为轻度狭窄）；试验组分别为 5 例、2 例和 1 例（其中 2 例吻合口瘘患者均为轻度狭窄），差异有统计学意义（表 2）。术后 6 个月食管钡餐造影结果提示：试验组吻合口左右直径为（15.0±3.1）mm，对照组（13.2±3.9）mm，试验组吻合口前后径（13.1±3.0）mm，对照组（11.5±3.8）mm，差异均有统计学意义。造影所测吻合口直径见图 2、图 3。
表2
两组患者观测指标比较（
/例）
图2
试验组左右径测量
图3
试验组前后径测量
3 讨论
食管癌术后吻合口狭窄发生率较高，是影响患者术后生活质量的主要因素。除肿瘤复发外，吻合口瘢痕挛缩导致的良性狭窄是最常见原因，与手术方式直接相关[6-7]。这类吻合口狭窄多为环形瘢痕狭窄，发生在吻合口的同一平面。本文主要讨论的是食管胃吻合口的良性狭窄。
吻合口狭窄的诊断多以食管Ｘ线钡餐造影所见吻合口直径或以胃镜检查判断吻合口大小作为诊断标准。吻合口直径在 12 mm 以上者症状不重，属轻微狭窄；9～12 mm 为轻度狭窄；5～8 mm 为中度狭窄；5 mm 以下为重度狭窄[8]。中度狭窄在进食半流质饮食时会有比较明显的梗阻症状，因此，临床上一般以钡餐造影中吻合口直径<8 mm 作为吻合口狭窄的标准，需要考虑胃镜下球囊扩张减轻梗阻症状[9]。
成人食管的直径大约 2～3 cm，能够完成食管胃吻合的圆形吻合器直径基本以 25 mm 为主，因此，通过扩大吻合器直径从而扩大吻合口直径几乎是不可能的。针对食管切除术后吻合口狭窄较高的发病率，国内外胸外科医生在手术方式等方面上做了大量有益探索：（1）手工吻合与机械吻合。一般而言，手工吻合可以自主选择较大的吻合口径，能有效减少术后吻合口狭窄的发生[1，10]，但是，手工吻合毕竟在进针方向、缝针间距、缝线质量上无法做到统一标准，同时会带来相对较高的术后吻合口瘘的发生。有作者报道以黏膜和浆肌层用可吸收线分层缝合的方法取代传统的全层缝合法[11]，有利于减少术后瘘和狭窄的发生，但毕竟增加了手术操作难度，不适宜临床推广；（2）胸内吻合与颈部吻合。胸内吻合尤其是主动脉弓上吻合，由于操作空间所限，手工吻合比较困难，间接增加了术后并发症率，已基本弃用。而机械吻合由于国人食管口径不大，一般只能选择 25 号及以下的圆形吻合器，经切割后，有效吻合口口径只有 16 mm 或更小，经疤痕愈合后，吻合口直径往往都在 10 mm 以下，甚至更小，吻合口狭窄的发生率极高。颈部吻合若采用手工吻合，虽然口径可以扩大，但瘘的风险增加，而且在部分患者，游离胃的长度不足以完成颈部吻合。若采用机械吻合，圆形吻合器操作不方便，不易完成。有作者采用管状吻合器在颈部吻合，取得初步经验[12-13]；（3）半机械吻合。该术式部分避免了手工吻合和圆形吻合器的弊端，改用直线型切割缝合器操作，加上部分手工缝合，临床上取得较好疗效，能有效减少吻合口瘘和狭窄的发生[14-17]，其缺点是前壁、侧壁仍需手工缝合，手术操作复杂，很难做到标准化；（4）改进吻合器设计；（5）药物治疗。食管吻合口的良性狭窄多与吻合口瘘或管状胃缺血相关，但部分患者没有上述原因也仍然出现狭窄，考虑可能与吻合口暴露在胃酸环境中有关，预防性应用质子泵抑制剂被证明有一定效果[18]。
食管胃吻合技术的现状是手术方式多样化，但术后并发症发生率仍然较高[19]。我们提出45 度吻合角度这一新概念，通过食管胃吻合时改变不同的角度探索吻合角度与术后吻合口狭窄之间的关系。传统意义上的端侧吻合，食管断端上荷包钳与食管纵轴垂直，圆形吻合器经管状胃后壁与食管断端端侧吻合。该术式吻合口全周在同一平面，经机械吻合后疤痕愈合也在同一平面，该处食管肌肉收缩性降低，可扩性减少。45 度吻合：食管胃采用斜行吻合，食管断端上荷包钳与食管纵轴呈 45 度角，圆形吻合器经管状胃后壁与食管断端斜行吻合；该吻合方式食管切缘呈椭圆形，吻合一圈不在同一个平面上，局部扩张性相对较好，且食物通过吻合口时面积相应扩大。本研究随访结果也证实了 45 度角吻合确实能减轻术后吻合口狭窄程度，有利于改善患者生活质量。
事实上，影响术后吻合口大小的不只是直径，还包括吻合口面积，吻合口局部食管肌肉的顺应性等。本研究的结果显示通过食管胃斜行吻合，可以减少吻合口狭窄的发生率。可能机制为斜行吻合使食管的纵行肌纤维不在一个水平平面上切割，因此，术后吻合口疤痕形成时，相邻的肌纤维间固定不像水平吻合时那么坚固，通过进食时的食物扩张作用，可以降低疤痕挛缩的程度，从而减轻吻合口狭窄。基于斜行吻合同时减轻了前后径和左右径的疤痕挛缩，因此，在吻合口面积的扩大上应有差别，从而对患者进食情况产生积极影响。从狭窄评价指标看，食管吞钡造影能较好地反映食管扩张功能，在吞钡片上采用测量吻合口左右径和前后径可以较好地了解患者进食时食管扩张的程度。结合吞咽困难 Stooler 分级法，可从主观和客观两方面更好地评价 45 度吻合的手术效果。但随着手术技术的发展，寻找更客观、更有意义的吻合口狭窄评价指标仍是食管外科研究的方向和目标。
本研究在食管切除手术中提出吻合角度的概念，对目前食管切除手术中多样化的吻合技术进行有益探索，并客观比较，从而提出减少食管切除术后吻合口狭窄的相应对策，对提高食管切除手术的总体疗效、改善患者生活质量及心理状况具有积极作用。
