引用本文： 李浩淼, 孙海波, 郑燕, 刘士磊, 刘先本, 邢文群 解读, 秦建军, 李印 审校. AJCC/UICC第八版食管及食管胃交界部癌TNM分期解读及中文版主要内容. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(2): 87-92. doi: 10.7507/1007-4848.201612067 复制
国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）联合发布的第八版食管及食管胃交界部癌 TNM 分期已经出版，即将施行。一直以来，TNM 分期系统在食管及食管胃交界部癌的诊断、治疗及预后的判断中起着重要的作用。新版的 TNM 分期在原第七版分期的基础上做出了较大改进，但仍存在着一些不足。本文将对这些改进及不足之处进行深入讨论。
1 第八版食管和食管胃交界部癌分期更新部分
第八版食管和食管胃交界部癌国际 TNM 分期系统将临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新辅助治疗后分期（ypTNM）区分开来，不再应用同一个分期模式。与 cTNM 和 pTNM 分期不同，两种病理类型的 ypTNM 分期完全相同。
在病理分期中，pT1 期被细分为 pT1a 和 pT1b，是基于腺癌和鳞癌病理类型不同而进行的更加细化的分期。新版分期系统引入了新的简化的食管特异区域淋巴结分布图，删除了组织学上 G4（未分化癌）的分级。另外食管鳞状细胞癌中 pT2N0M0 将不再根据肿瘤位置进行分期，对食管胃交界部癌重新进行了定义，见表 1。
表1
第八版分期对比第七版分期的改变
2 第八版食管和食管胃交界部癌分期解读
新版分期系统是建立在第七版分期的数据信息基础上，同时扩大了食管癌全球协作数据库，大幅增加了所纳入的患者数量和收集的数据变量，在对患者进行生存评估时，引用了更加强大可靠的随机森林分析模型。
新版分期中将既往的“classifications 分期”改为“categories 分类”和“subcategories 亚类”。原分期中，“classifications”体现的是分级及病情严重程度上的差异，但实际上“T2”与“T3”的食管癌患者所对应的“stage”可能是相同的，新版中改为“categories 分类”和“subcategories 亚类”将更加科学。但我们建议中文仍将其翻译为“分期”，这样更符合汉语的习惯。
2.1 T 分期微调
在肿瘤的 T 分期方面，Tis 仍沿用“High-grade dysplasis”，即重度不典型增生（重度异型增生），其评判标准为恶性细胞未突破基底膜。在实际临床工作中，病理报告经常出现“原位癌”、“重度不典型增生”及“高级别上皮内瘤变”的诊断，根据病理科专家的意见，重度不典型增生和原位癌都属于高级别上皮内瘤变，即恶性肿瘤细胞未突破基底膜，虽然都应归类于 Tis，但重度不典型增生和原位癌确实存在恶性细胞浸润深度的差异，并且对临床诊断造成一定的困惑。不过，目前认为，“原位癌”、“重度不典型增生”及“高级别上皮内瘤变”的治疗原则相同。
新分期增加了“肿瘤直接累及腹膜，被归为 T4a”。
2.2 N 分期微调
第七版的食管胸腔区域淋巴结主要参考肺癌的区域淋巴结分布，因此存在将部分仅属于肺的区域淋巴结标注为食管区域淋巴结的问题。新版分期中，对区域淋巴结分布位置的描述进行了修订，将仅属于肺的引流淋巴结（第 10～14 组）去除。
对于食管癌的 N 分期，继续沿用第七版中的分期方法，仍强调以转移淋巴结的数目作为 N 分期标准，并未体现淋巴结站数对 N 分期的影响。虽然，目前有许多研究支持淋巴结转移站数与食管癌患者的预后有关，且部分淋巴结可能因为肿瘤的侵袭作用而融合，或在手术清扫时部分转移淋巴结可能破裂为多个，从而造成以个数为基础的 N 分期的不准确，但部分学者提出的以淋巴结的转移站数作为 N 分期标准的观点尚未被采用。
2.3 分化程度 G 要求更明晰
新版分期对病理科医生提出了更高要求，删除了原有的 G4（未分化癌），并要求对未分化癌进行进一步的病理分析以明确其组织细胞类型。如果能证实为腺体起源，则属于 G3 期腺癌；如果能证明为鳞状细胞来源或经过进一步分析仍无法判断细胞类型，则归为 G3 期鳞状细胞癌。
2.4 食管癌（位置）L 的分段“大变”
第七版分段以肿瘤上缘所在位置为依据，但第八版食管癌分段的定义改回以肿瘤中心所在部位进行判定。
另外，新版分期中原发肿瘤的位置对腺癌分期仍然无影响，但在 pT3N0M0 的鳞状细胞癌中仍可影响分期。
2.5 食管胃交界部癌 Siewert 分型退出“历史舞台”
在新版分期中，食管胃交界部癌 Siewert 分型不再使用。新分期中定义，当肿瘤中点距离贲门不超过 2 cm 时，依据食管癌分期；当肿瘤中点距离贲门远端 2 cm 以外，依据胃癌分期。这种按照距离测量的分类方法仍存在争议，需要通过基因分析从细胞起源的角度来进一步考究。新版分期对食管胃交界部癌的重新归类，势必会影响其治疗模式，尤其是不同学科治疗模式的选择。
2.6 新增“新辅助治疗后手术切除的病理分期 ypTNM”
新版分期系统增加了新辅助治疗后的病理分期。增加此分期系统的原因包括：新辅助治疗后的 ypT0N0～3M0 以及 ypTisN0～3M0 一直以来缺少相对应的分期，不同的分期组合可导致完全不同的预后；在欧美和日本，Ⅱ/Ⅲ期食管癌（除了 T4）的标准治疗是新辅助治疗联合手术，因此有大量的相应患者群体。鳞癌和腺癌的新辅助治疗后的病理分期系统完全相同。另外可能由于新辅助治疗后多数肿瘤细胞退化比较严重，细胞重新分布或失去原有形态，影响病理医师的判断，因此肿瘤分化程度并没有被纳入到新辅助治疗后的病理分期系统中。
2.7 新增“临床分期 cTNM”系统
新版分期系统增加了独立的治疗前临床分期系统（cTNM）。临床分期是在没有癌症组织学数据时，通过影像学而不是术后显微镜检标本完成的。由于不同的分期可能导致治疗方案的改变，甚至影响患者的预后，因此将临床分期系统从病理分期系统中独立出来是非常必要的。
总之，新版国际食管癌 TNM 分期在原第七版分期基础上更加细化，增加了新辅助治疗后分期（ypTNM）和临床分期（cTNM）；对食管胃交界部癌定义取消后进行了重新归类；取消了第七版的ⅢC 期，并将Ⅳ期重新划分为ⅣA 期和ⅣB 期等。但第八版仍存在一些不足之处，需要更多的研究来进一步完善，使 TNM 分期系统更加准确，以更好指导食管癌的诊疗。
3 第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版主要内容
第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版主要内容见表 2 ～ 7 ，图 1 ～ 3 。
表2
食管和食管胃交界部癌 TNM 分期标准
图1
第 8 版 TNM 分期示意图[1] Tis：重度不典型增生（HGD）；T1 指肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或者黏膜下层； T1 分为 T1a（肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层），以及 T1b（肿瘤侵犯黏膜下层）； T2 指肿瘤侵犯食管固有肌层； T3 指肿瘤侵犯食管外膜； T4 指肿瘤侵犯邻近组织，T4 分为 T4a（肿瘤侵犯食管周围组织如胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜）以及 T4b（肿瘤侵犯重要周围结构如主动脉、椎体或气管）； N 分为 N0（无区域淋巴结转移），N1（1～2 枚区域淋巴结转移），N2（3～6 枚区域淋巴结转移），N3（≥7 枚区域淋巴结转移）； M 分为 M0（无远处转移）和 M1（有远处转移）
图2
食管癌淋巴结分布图[1] 食管癌分期中的区域淋巴结分组从左（a），右（b）至前（c）； 1R：右侧下颈区气管旁淋巴结，在锁骨上气管旁至肺尖的区域； 1L：左侧下颈区气管旁淋巴结，在锁骨上气管旁至肺尖的区域； 2R：右上气管旁淋巴结，头臂干动脉尾缘与气管交叉的水平与肺尖之间； 2L：左上气管旁淋巴结，主动脉弓顶部与肺尖之间； 4R：右下气管旁淋巴结，头臂干动脉尾缘与气管交叉的水平至奇静脉弓的上缘之间； 4L：左下气管旁淋巴结，主动脉弓顶部与隆突之间； 7：隆突下淋巴结；8U：胸上段食管旁淋巴结，肺尖至气管分叉； 8M：胸中段食管旁淋巴结，气管分叉至下肺静脉的下缘；8Lo：胸下段食管旁淋巴结，下肺静脉下缘至食管胃交界部； 9R：下肺韧带淋巴结，位于右侧下肺韧带内； 9L：下肺韧带淋巴结，位于左侧下肺韧带内； 15：横膈淋巴结，位于膈肌顶部并且与膈肌脚邻近或位于膈肌脚后方； 16：贲门旁淋巴结，紧邻食管胃交界部；17：胃左淋巴结，沿胃左动脉走行； 18：肝总淋巴结，肝总动脉近端淋巴结； 19：脾淋巴结，脾动脉近端淋巴结； 20：腹腔干淋巴结，位于腹腔动脉干根部；颈部食管周围Ⅵ区及Ⅶ区淋巴结根据头颈部淋巴结图进行命名
图3
食管分段及位置[1] 食管癌原发灶的位置，包括标准的内镜下测量病变区域与门齿的距离；精确测量取决于体型和身高。食管癌的原发部位依肿块的中心所在位置来决定。累及食管胃交界部（esophagogastric junction，EGJ）的肿瘤的中点在邻近贲门 2 cm 的范围内（Siewert types Ⅰ/Ⅱ），依据食管癌分期。如肿瘤中点在 EGJ 以远 2 cm 范围以外，即使侵犯贲门，都使用胃癌 TNM 分期系统
表3
病理分期系统（pTNM）：腺癌
表4
病理分期系统（pTNM）: 鳞癌
表5
新辅助治疗后病理再分期系统（ypTNM）：腺癌与鳞癌
表6
临床分期系统（cTNM）：腺癌
表7
临床分期系统（cTNM）：鳞癌
国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）联合发布的第八版食管及食管胃交界部癌 TNM 分期已经出版，即将施行。一直以来，TNM 分期系统在食管及食管胃交界部癌的诊断、治疗及预后的判断中起着重要的作用。新版的 TNM 分期在原第七版分期的基础上做出了较大改进，但仍存在着一些不足。本文将对这些改进及不足之处进行深入讨论。
1 第八版食管和食管胃交界部癌分期更新部分
第八版食管和食管胃交界部癌国际 TNM 分期系统将临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新辅助治疗后分期（ypTNM）区分开来，不再应用同一个分期模式。与 cTNM 和 pTNM 分期不同，两种病理类型的 ypTNM 分期完全相同。
在病理分期中，pT1 期被细分为 pT1a 和 pT1b，是基于腺癌和鳞癌病理类型不同而进行的更加细化的分期。新版分期系统引入了新的简化的食管特异区域淋巴结分布图，删除了组织学上 G4（未分化癌）的分级。另外食管鳞状细胞癌中 pT2N0M0 将不再根据肿瘤位置进行分期，对食管胃交界部癌重新进行了定义，见表 1。
表1
第八版分期对比第七版分期的改变
2 第八版食管和食管胃交界部癌分期解读
新版分期系统是建立在第七版分期的数据信息基础上，同时扩大了食管癌全球协作数据库，大幅增加了所纳入的患者数量和收集的数据变量，在对患者进行生存评估时，引用了更加强大可靠的随机森林分析模型。
新版分期中将既往的“classifications 分期”改为“categories 分类”和“subcategories 亚类”。原分期中，“classifications”体现的是分级及病情严重程度上的差异，但实际上“T2”与“T3”的食管癌患者所对应的“stage”可能是相同的，新版中改为“categories 分类”和“subcategories 亚类”将更加科学。但我们建议中文仍将其翻译为“分期”，这样更符合汉语的习惯。
2.1 T 分期微调
在肿瘤的 T 分期方面，Tis 仍沿用“High-grade dysplasis”，即重度不典型增生（重度异型增生），其评判标准为恶性细胞未突破基底膜。在实际临床工作中，病理报告经常出现“原位癌”、“重度不典型增生”及“高级别上皮内瘤变”的诊断，根据病理科专家的意见，重度不典型增生和原位癌都属于高级别上皮内瘤变，即恶性肿瘤细胞未突破基底膜，虽然都应归类于 Tis，但重度不典型增生和原位癌确实存在恶性细胞浸润深度的差异，并且对临床诊断造成一定的困惑。不过，目前认为，“原位癌”、“重度不典型增生”及“高级别上皮内瘤变”的治疗原则相同。
新分期增加了“肿瘤直接累及腹膜，被归为 T4a”。
2.2 N 分期微调
第七版的食管胸腔区域淋巴结主要参考肺癌的区域淋巴结分布，因此存在将部分仅属于肺的区域淋巴结标注为食管区域淋巴结的问题。新版分期中，对区域淋巴结分布位置的描述进行了修订，将仅属于肺的引流淋巴结（第 10～14 组）去除。
对于食管癌的 N 分期，继续沿用第七版中的分期方法，仍强调以转移淋巴结的数目作为 N 分期标准，并未体现淋巴结站数对 N 分期的影响。虽然，目前有许多研究支持淋巴结转移站数与食管癌患者的预后有关，且部分淋巴结可能因为肿瘤的侵袭作用而融合，或在手术清扫时部分转移淋巴结可能破裂为多个，从而造成以个数为基础的 N 分期的不准确，但部分学者提出的以淋巴结的转移站数作为 N 分期标准的观点尚未被采用。
2.3 分化程度 G 要求更明晰
新版分期对病理科医生提出了更高要求，删除了原有的 G4（未分化癌），并要求对未分化癌进行进一步的病理分析以明确其组织细胞类型。如果能证实为腺体起源，则属于 G3 期腺癌；如果能证明为鳞状细胞来源或经过进一步分析仍无法判断细胞类型，则归为 G3 期鳞状细胞癌。
2.4 食管癌（位置）L 的分段“大变”
第七版分段以肿瘤上缘所在位置为依据，但第八版食管癌分段的定义改回以肿瘤中心所在部位进行判定。
另外，新版分期中原发肿瘤的位置对腺癌分期仍然无影响，但在 pT3N0M0 的鳞状细胞癌中仍可影响分期。
2.5 食管胃交界部癌 Siewert 分型退出“历史舞台”
在新版分期中，食管胃交界部癌 Siewert 分型不再使用。新分期中定义，当肿瘤中点距离贲门不超过 2 cm 时，依据食管癌分期；当肿瘤中点距离贲门远端 2 cm 以外，依据胃癌分期。这种按照距离测量的分类方法仍存在争议，需要通过基因分析从细胞起源的角度来进一步考究。新版分期对食管胃交界部癌的重新归类，势必会影响其治疗模式，尤其是不同学科治疗模式的选择。
2.6 新增“新辅助治疗后手术切除的病理分期 ypTNM”
新版分期系统增加了新辅助治疗后的病理分期。增加此分期系统的原因包括：新辅助治疗后的 ypT0N0～3M0 以及 ypTisN0～3M0 一直以来缺少相对应的分期，不同的分期组合可导致完全不同的预后；在欧美和日本，Ⅱ/Ⅲ期食管癌（除了 T4）的标准治疗是新辅助治疗联合手术，因此有大量的相应患者群体。鳞癌和腺癌的新辅助治疗后的病理分期系统完全相同。另外可能由于新辅助治疗后多数肿瘤细胞退化比较严重，细胞重新分布或失去原有形态，影响病理医师的判断，因此肿瘤分化程度并没有被纳入到新辅助治疗后的病理分期系统中。
2.7 新增“临床分期 cTNM”系统
新版分期系统增加了独立的治疗前临床分期系统（cTNM）。临床分期是在没有癌症组织学数据时，通过影像学而不是术后显微镜检标本完成的。由于不同的分期可能导致治疗方案的改变，甚至影响患者的预后，因此将临床分期系统从病理分期系统中独立出来是非常必要的。
总之，新版国际食管癌 TNM 分期在原第七版分期基础上更加细化，增加了新辅助治疗后分期（ypTNM）和临床分期（cTNM）；对食管胃交界部癌定义取消后进行了重新归类；取消了第七版的ⅢC 期，并将Ⅳ期重新划分为ⅣA 期和ⅣB 期等。但第八版仍存在一些不足之处，需要更多的研究来进一步完善，使 TNM 分期系统更加准确，以更好指导食管癌的诊疗。
3 第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版主要内容
第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版主要内容见表 2 ～ 7 ，图 1 ～ 3 。
表2
食管和食管胃交界部癌 TNM 分期标准
图1
第 8 版 TNM 分期示意图[1] Tis：重度不典型增生（HGD）；T1 指肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或者黏膜下层； T1 分为 T1a（肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层），以及 T1b（肿瘤侵犯黏膜下层）； T2 指肿瘤侵犯食管固有肌层； T3 指肿瘤侵犯食管外膜； T4 指肿瘤侵犯邻近组织，T4 分为 T4a（肿瘤侵犯食管周围组织如胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜）以及 T4b（肿瘤侵犯重要周围结构如主动脉、椎体或气管）； N 分为 N0（无区域淋巴结转移），N1（1～2 枚区域淋巴结转移），N2（3～6 枚区域淋巴结转移），N3（≥7 枚区域淋巴结转移）； M 分为 M0（无远处转移）和 M1（有远处转移）
图2
食管癌淋巴结分布图[1] 食管癌分期中的区域淋巴结分组从左（a），右（b）至前（c）； 1R：右侧下颈区气管旁淋巴结，在锁骨上气管旁至肺尖的区域； 1L：左侧下颈区气管旁淋巴结，在锁骨上气管旁至肺尖的区域； 2R：右上气管旁淋巴结，头臂干动脉尾缘与气管交叉的水平与肺尖之间； 2L：左上气管旁淋巴结，主动脉弓顶部与肺尖之间； 4R：右下气管旁淋巴结，头臂干动脉尾缘与气管交叉的水平至奇静脉弓的上缘之间； 4L：左下气管旁淋巴结，主动脉弓顶部与隆突之间； 7：隆突下淋巴结；8U：胸上段食管旁淋巴结，肺尖至气管分叉； 8M：胸中段食管旁淋巴结，气管分叉至下肺静脉的下缘；8Lo：胸下段食管旁淋巴结，下肺静脉下缘至食管胃交界部； 9R：下肺韧带淋巴结，位于右侧下肺韧带内； 9L：下肺韧带淋巴结，位于左侧下肺韧带内； 15：横膈淋巴结，位于膈肌顶部并且与膈肌脚邻近或位于膈肌脚后方； 16：贲门旁淋巴结，紧邻食管胃交界部；17：胃左淋巴结，沿胃左动脉走行； 18：肝总淋巴结，肝总动脉近端淋巴结； 19：脾淋巴结，脾动脉近端淋巴结； 20：腹腔干淋巴结，位于腹腔动脉干根部；颈部食管周围Ⅵ区及Ⅶ区淋巴结根据头颈部淋巴结图进行命名
图3
食管分段及位置[1] 食管癌原发灶的位置，包括标准的内镜下测量病变区域与门齿的距离；精确测量取决于体型和身高。食管癌的原发部位依肿块的中心所在位置来决定。累及食管胃交界部（esophagogastric junction，EGJ）的肿瘤的中点在邻近贲门 2 cm 的范围内（Siewert types Ⅰ/Ⅱ），依据食管癌分期。如肿瘤中点在 EGJ 以远 2 cm 范围以外，即使侵犯贲门，都使用胃癌 TNM 分期系统
表3
病理分期系统（pTNM）：腺癌
表4
病理分期系统（pTNM）: 鳞癌
表5
新辅助治疗后病理再分期系统（ypTNM）：腺癌与鳞癌
表6
临床分期系统（cTNM）：腺癌
表7
临床分期系统（cTNM）：鳞癌
