引用本文： 王永勇, 陈铭伍, 冼磊, 郭建极, 阳诺, 戴磊, 梁冠标, 谭翔, 郑乔瑞. 16F 胃管作为胸腔引流管对肺癌术后患者疼痛影响的对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(1): 63-66. doi: 10.7507/1007-4848.201612074 复制
加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，从而达到患者加速康复的目的[1-3]。近 10 余年来，加速康复在许多外科疾病中获得成功运用外[4-5]，在胸外科治疗中的运用，尤其是四川大学华西医院胸外科主导的围手术期肺加速康复，取得了很好的成绩，逐渐引导和规范围手术期肺加速康复的治疗[6-7]。加速康复的理念，是以患者为中心，贯穿整个治疗和康复过程，涉及每一个环节，如术前肺功能的评估和锻炼，手术操作流程的规范及改良，术后康复的精细管理等。其中，术后伤口的疼痛是加速康复的一个重要内容，也是影响患者对治疗满意度的一个重要内容。胸外科手术后伤口的疼痛，除手术创伤本身所致外，引流管对伤口的影响，也是引起疼痛的重要原因[8-10]。因此，我们将 16F 胃管作为肺叶切除术后胸腔引流管，分析其在肺叶切除术后的引流效果以及对伤口疼痛的影响，初步探讨将 16F 胃管作为肺叶切除术后胸腔引流管的可行性和在加速康复中的优势。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
连续选取我院 2015 年 1 月至 2016 年 5 月期间，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）肺癌组织学分类（2015）诊断方法，病理诊断为非小细胞肺癌，并在同一治疗组行单肺叶切除+淋巴结清扫术患者 120 例，按随机数字表法将患者分成 16F 胃管组（16F 组）和 28F 引流管组（28F 组）。患者排除标准为：（1）术前合并有严重的阻塞性肺炎；（2）有较严重胸膜粘连；（3）需行两个或两个以上肺叶切除；（4）术后发生严重的肺部感染；（5）术后发生大出血或需二次手术。28F 组中有 1 例因术后发生严重的肺炎、1 例术中发生胸膜严重粘连而出组。16F 组 60 例，男 30 例、女 30 例，年龄 41～73（52.13±7.83）岁；28F 组 58 例，男 25 例、女 33 例，年龄 45～75（55.62±4.27）岁。16F 组术后采用一次性使用 16F 硅胶胃管作为胸腔引流管，28F 组采用一次性使用 28F 硅橡胶引流管作为胸腔引流管。
1.2 方法
手术方式为开胸肺叶切除（前外侧第 5 肋间切口，包括腔镜下辅助小切口）和单孔胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）下肺叶切除（操作孔为腋前线第 5 肋间），另外每例均行淋巴结清扫，左侧清扫淋巴结第 5、6、7、8、9、10 组，右侧清扫淋巴结第 2、3、4、7、8、9、10 组。手术结束时放置引流管位置为开胸手术时腋中线第 7 肋间，置入胸腔内 18～20 cm，管壁剪 3 个侧孔（侧孔距引流管头端距离分别为 4 cm、8 cm、15 cm，且不在同一纵轴线上），头端靠近胸膜顶，外接单腔水封引流瓶；单孔胸腔镜手术时引流管放置在操作孔（切口中点附近），即腋前线第 5 肋间，置入胸腔内 10 cm，管壁剪 2 个侧孔（侧孔距引流管头端距离分别为 4 cm、7 cm，且不在同一纵轴线上），头端靠近胸膜顶，外接单腔水封引流瓶。术后均不另加负压吸引[10]和镇痛泵。
1.3 观察指标
术后记录引流管带管时间、胸腔引流液总量、疼痛程度、使用止痛药次数以及胸腔积气、积液、皮下气肿发生率情况。疼痛是指放置引流管伤口的疼痛。疼痛程度采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）[11]，0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6 分为中度疼痛；7～9 分为重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10 分为剧痛。记录术后第 1 d，第 2 d，拔管当天（拔管前），拔管后 1 d 的疼痛程度。皮下气肿定义为在胸部皮肤触及捻发感，范围达到或超过 15 cm×15 cm 即可记录为阳性。当胸腔 24 h 引流液<200 ml、水封引流瓶无气泡逸出时，复查胸部 X 线片，如无明显的积气（胸腔积气<20%）、积液（少量胸腔积液）[12]即可拔管。记录第一次复查胸部 X 线的胸腔积气、积液结果。术后伤口疼痛需使用止痛药时，常用曲马多胶囊（注射液）、吗啡或派替啶。
1.4 统计学分析
统计分析采用 SPSS18.0 软件包。计量资料以均数±标准差（
）表示，两组比较采用独立样本 t 检验，重复测量的计量资料采用重复测量的方差分析。计数资料以实际例数表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基本资料比较
两组患者性别、年龄、肺叶切除、手术方式差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者临床资料的比较（例）
2.2 两组患者引流管临床效果分析
两组患者平均带管时间、引流总量、胸腔积气、积液、皮下气肿发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。术后引流管口疼痛使用止痛药次数，16F 组明显低于 28F 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
两组患者引流管临床效果比较（
/例）
2.3 两组患者引流管伤口疼痛程度比较
两组患者由放置引流管的伤口产生的疼痛，在手术后前2 d疼痛程度达到高峰，之后逐渐下降。两组间疼痛差异有统计学意义（F组间=4 242.996，P<0.001），各时间点的疼痛程度差异有统计学意义（F交互=124.105，P<0.001；F组内=4 512.116，P<0.001），说明疼痛程度的时间因素随着分组的不同而不同，见表 3。
表3
两组术后引流管伤口疼痛程度比较（
）
3 讨论
术后伤口疼痛是患者心理应激反应的一个重要因素。疼痛所产生的一系列病理生理变化会对患者的康复产生不利影响，如胸部手术后伤口疼痛，会影响呼吸肌运动功能，减少通气量，增加 CO2 潴留；同时疼痛引起的应激反应，促使体内释放出如醛固酮、儿茶酚胺、皮质激素等多种激素，造成负氮平衡和血糖升高。另外，疼痛还可兴奋交感神经，使血中血管紧张素和儿茶酚胺升高，患者血压升高、心动过速和心律失常[13]。除此之外，术后伤口的疼痛也会影响患者早期下床活动和咳嗽排痰，这不符合加速康复的理念[14-15]。因此，如何减轻伤口本身的疼痛，降低应激反应，在加速康复中显得至关重要。
胸部手术后，除伤口本身的疼痛外，胸腔引流管也是引起疼痛的重要原因。肺叶切除手术，传统的做法是放置2根胸腔引流管（上管排气、下管排液）[16]。韩兆杰等[10, 14]研究单管引流取代双管引流时发现，肺叶切除手术单引流管效果与双引流管相当或更优，且并没有增加如皮下气肿、胸腔积液、积气等相关并发症。同时，还有利于患者术后运动、降低疼痛并提高住院舒适度。也有研究[8-9]发现，单引流管所致的伤口疼痛较双引流管减少，尤其是在术后第 4 d，疼痛差异更加明显，而且需使用止痛药或麻醉药的剂量也较双引流管减少。肺叶切除术后由传统的放置双引流管改为单引流管，在达到同样引流效果的同时，也减轻了伤口的疼痛。这些研究都证实了术后引流管留置是引起术后疼痛的一个重要因素。
目前临床上用的引流管管径为 36 F、32 F、28 F、24 F 和 16 F，其中最常用的为 32 F 和 28 F 引流管。不同的引流管管径，术后的引流效果是否一样呢？四川大学华西医院胸外科进行了 16F 和 28F 引流管在肺叶切除手术中应用的研究，虽然 28F 组引流总量明显高于 16 F 组，但两者临床引流效果等同，未增加相关并发症[17]。我们的研究也得出同样的结论：16F 组和 28F 组在带管时间、胸腔引流总量、胸腔积气、积液、皮下气肿等方面差异无统计学意义（P>0.05）。16F 胃管同样保证了术后充分引流胸腔积气、积液，提供了良好的胸腔负压环境，促使肺复张，其效果与 28F 引流管相当，并未导致更多的并发症，充分说明了 16F 胃管在肺叶切除术后作为胸腔引流管的可行性。
在我们研究中，16F 胃管和 28F 引流管伤口疼痛，在手术后前 2 d，绝大多数疼痛 NRS 评分在中、重度范围（5～7 分）。术后随着时间延长，16F 组伤口疼痛减轻明显，在拔管当天和拔管后 1 d，NRS 疼痛评分均在轻度疼痛范围（拔管当天：2.84±0.65，拔管后第 1 d：1.89±0.89），而 28F 组引流管术后疼痛虽逐渐减轻，但拔管当天仍然是中度疼痛，拔管后很快降为轻度（拔管当天：4.67±0.79, 拔管后第 1 d：2.19±0.65），说明 28F 引流管在后期对伤口疼痛的影响更加明显。另外，16F 组患者使用止痛药主要集中在手术后的前 2 d，而 28F 组在拔管前均使用止痛药，同时 28F 组的止痛药用药次数，包括口服止痛药和肌注止痛药，大大超过了 16F 组（χ2=8.326，P=0.004）。这表明 28F 引流管引起的伤口疼痛较 16F 胃管更重，尤其是在术后 3～5 d（拔管前）明显。这可能是因为 28F 引流管较大的管径对肋间神经的压迫以及胸膜刺激比 16F 胃管更明显。在手术后第 4 d 左右，伤口本身的疼痛虽然已经大大降低，但因引流管的持续存在使得疼痛明显。当 28F 引流管拔除后，伤口皮肤牵拉和肋间神经的压迫得以解除，疼痛明显减轻。相反，16F 胃管因管径小，对肋间神经的压迫较小，伤口缝合固定线对皮肤牵拉张力小，所以 16F 胃管引起的疼痛较轻。另外，16F 胃管组的患者更愿意配合早期下床活动，自主咳嗽排痰，这可能与 16F 胃管引起的疼痛较轻，减轻了患者对下床活动和咳嗽的生理和心理上的恐惧有关。
目前，临床上已经证实肺叶切除术后单引流管的实用性，我们也更进一步证实小号引流管（16F 胃管）同样能保证术后对胸腔积气、积液的充分引流效果，同时还可以减轻引流管所致的伤口疼痛。因此，我们认为在单纯肺叶切除手术时，如术中止血充分，术后安置 16F 胃管比 28F 引流管更有优势，可以减少术后疼痛应激，尽可能减小或消除患者生理和心理上的创伤，促进他们配合术后早期下床活动和咳嗽排痰等物理康复治疗，提高他们治疗过程的舒适度和对治疗结果的满意度，这符合加速康复的理念。本研究中，我们使用了较为常用的 NRS 对疼痛进行评估，由于患者文化程度和理解力不同，可能对疼痛结果造成偏倚。另外，我们发现术后不同助手缝合引流管伤口和固定引流管方法迥异，部分患者虽然使用了小号引流管，但术后依然疼痛明显，除了可能与患者本身的痛阈低有关外，是否与缝合、固定引流管的方法也有关呢？我们将进行后续的研究。
加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，从而达到患者加速康复的目的[1-3]。近 10 余年来，加速康复在许多外科疾病中获得成功运用外[4-5]，在胸外科治疗中的运用，尤其是四川大学华西医院胸外科主导的围手术期肺加速康复，取得了很好的成绩，逐渐引导和规范围手术期肺加速康复的治疗[6-7]。加速康复的理念，是以患者为中心，贯穿整个治疗和康复过程，涉及每一个环节，如术前肺功能的评估和锻炼，手术操作流程的规范及改良，术后康复的精细管理等。其中，术后伤口的疼痛是加速康复的一个重要内容，也是影响患者对治疗满意度的一个重要内容。胸外科手术后伤口的疼痛，除手术创伤本身所致外，引流管对伤口的影响，也是引起疼痛的重要原因[8-10]。因此，我们将 16F 胃管作为肺叶切除术后胸腔引流管，分析其在肺叶切除术后的引流效果以及对伤口疼痛的影响，初步探讨将 16F 胃管作为肺叶切除术后胸腔引流管的可行性和在加速康复中的优势。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
连续选取我院 2015 年 1 月至 2016 年 5 月期间，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）肺癌组织学分类（2015）诊断方法，病理诊断为非小细胞肺癌，并在同一治疗组行单肺叶切除+淋巴结清扫术患者 120 例，按随机数字表法将患者分成 16F 胃管组（16F 组）和 28F 引流管组（28F 组）。患者排除标准为：（1）术前合并有严重的阻塞性肺炎；（2）有较严重胸膜粘连；（3）需行两个或两个以上肺叶切除；（4）术后发生严重的肺部感染；（5）术后发生大出血或需二次手术。28F 组中有 1 例因术后发生严重的肺炎、1 例术中发生胸膜严重粘连而出组。16F 组 60 例，男 30 例、女 30 例，年龄 41～73（52.13±7.83）岁；28F 组 58 例，男 25 例、女 33 例，年龄 45～75（55.62±4.27）岁。16F 组术后采用一次性使用 16F 硅胶胃管作为胸腔引流管，28F 组采用一次性使用 28F 硅橡胶引流管作为胸腔引流管。
1.2 方法
手术方式为开胸肺叶切除（前外侧第 5 肋间切口，包括腔镜下辅助小切口）和单孔胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）下肺叶切除（操作孔为腋前线第 5 肋间），另外每例均行淋巴结清扫，左侧清扫淋巴结第 5、6、7、8、9、10 组，右侧清扫淋巴结第 2、3、4、7、8、9、10 组。手术结束时放置引流管位置为开胸手术时腋中线第 7 肋间，置入胸腔内 18～20 cm，管壁剪 3 个侧孔（侧孔距引流管头端距离分别为 4 cm、8 cm、15 cm，且不在同一纵轴线上），头端靠近胸膜顶，外接单腔水封引流瓶；单孔胸腔镜手术时引流管放置在操作孔（切口中点附近），即腋前线第 5 肋间，置入胸腔内 10 cm，管壁剪 2 个侧孔（侧孔距引流管头端距离分别为 4 cm、7 cm，且不在同一纵轴线上），头端靠近胸膜顶，外接单腔水封引流瓶。术后均不另加负压吸引[10]和镇痛泵。
1.3 观察指标
术后记录引流管带管时间、胸腔引流液总量、疼痛程度、使用止痛药次数以及胸腔积气、积液、皮下气肿发生率情况。疼痛是指放置引流管伤口的疼痛。疼痛程度采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）[11]，0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6 分为中度疼痛；7～9 分为重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10 分为剧痛。记录术后第 1 d，第 2 d，拔管当天（拔管前），拔管后 1 d 的疼痛程度。皮下气肿定义为在胸部皮肤触及捻发感，范围达到或超过 15 cm×15 cm 即可记录为阳性。当胸腔 24 h 引流液<200 ml、水封引流瓶无气泡逸出时，复查胸部 X 线片，如无明显的积气（胸腔积气<20%）、积液（少量胸腔积液）[12]即可拔管。记录第一次复查胸部 X 线的胸腔积气、积液结果。术后伤口疼痛需使用止痛药时，常用曲马多胶囊（注射液）、吗啡或派替啶。
1.4 统计学分析
统计分析采用 SPSS18.0 软件包。计量资料以均数±标准差（
）表示，两组比较采用独立样本 t 检验，重复测量的计量资料采用重复测量的方差分析。计数资料以实际例数表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基本资料比较
两组患者性别、年龄、肺叶切除、手术方式差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者临床资料的比较（例）
2.2 两组患者引流管临床效果分析
两组患者平均带管时间、引流总量、胸腔积气、积液、皮下气肿发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。术后引流管口疼痛使用止痛药次数，16F 组明显低于 28F 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
两组患者引流管临床效果比较（
/例）
2.3 两组患者引流管伤口疼痛程度比较
两组患者由放置引流管的伤口产生的疼痛，在手术后前2 d疼痛程度达到高峰，之后逐渐下降。两组间疼痛差异有统计学意义（F组间=4 242.996，P<0.001），各时间点的疼痛程度差异有统计学意义（F交互=124.105，P<0.001；F组内=4 512.116，P<0.001），说明疼痛程度的时间因素随着分组的不同而不同，见表 3。
表3
两组术后引流管伤口疼痛程度比较（
）
3 讨论
术后伤口疼痛是患者心理应激反应的一个重要因素。疼痛所产生的一系列病理生理变化会对患者的康复产生不利影响，如胸部手术后伤口疼痛，会影响呼吸肌运动功能，减少通气量，增加 CO2 潴留；同时疼痛引起的应激反应，促使体内释放出如醛固酮、儿茶酚胺、皮质激素等多种激素，造成负氮平衡和血糖升高。另外，疼痛还可兴奋交感神经，使血中血管紧张素和儿茶酚胺升高，患者血压升高、心动过速和心律失常[13]。除此之外，术后伤口的疼痛也会影响患者早期下床活动和咳嗽排痰，这不符合加速康复的理念[14-15]。因此，如何减轻伤口本身的疼痛，降低应激反应，在加速康复中显得至关重要。
胸部手术后，除伤口本身的疼痛外，胸腔引流管也是引起疼痛的重要原因。肺叶切除手术，传统的做法是放置2根胸腔引流管（上管排气、下管排液）[16]。韩兆杰等[10, 14]研究单管引流取代双管引流时发现，肺叶切除手术单引流管效果与双引流管相当或更优，且并没有增加如皮下气肿、胸腔积液、积气等相关并发症。同时，还有利于患者术后运动、降低疼痛并提高住院舒适度。也有研究[8-9]发现，单引流管所致的伤口疼痛较双引流管减少，尤其是在术后第 4 d，疼痛差异更加明显，而且需使用止痛药或麻醉药的剂量也较双引流管减少。肺叶切除术后由传统的放置双引流管改为单引流管，在达到同样引流效果的同时，也减轻了伤口的疼痛。这些研究都证实了术后引流管留置是引起术后疼痛的一个重要因素。
目前临床上用的引流管管径为 36 F、32 F、28 F、24 F 和 16 F，其中最常用的为 32 F 和 28 F 引流管。不同的引流管管径，术后的引流效果是否一样呢？四川大学华西医院胸外科进行了 16F 和 28F 引流管在肺叶切除手术中应用的研究，虽然 28F 组引流总量明显高于 16 F 组，但两者临床引流效果等同，未增加相关并发症[17]。我们的研究也得出同样的结论：16F 组和 28F 组在带管时间、胸腔引流总量、胸腔积气、积液、皮下气肿等方面差异无统计学意义（P>0.05）。16F 胃管同样保证了术后充分引流胸腔积气、积液，提供了良好的胸腔负压环境，促使肺复张，其效果与 28F 引流管相当，并未导致更多的并发症，充分说明了 16F 胃管在肺叶切除术后作为胸腔引流管的可行性。
在我们研究中，16F 胃管和 28F 引流管伤口疼痛，在手术后前 2 d，绝大多数疼痛 NRS 评分在中、重度范围（5～7 分）。术后随着时间延长，16F 组伤口疼痛减轻明显，在拔管当天和拔管后 1 d，NRS 疼痛评分均在轻度疼痛范围（拔管当天：2.84±0.65，拔管后第 1 d：1.89±0.89），而 28F 组引流管术后疼痛虽逐渐减轻，但拔管当天仍然是中度疼痛，拔管后很快降为轻度（拔管当天：4.67±0.79, 拔管后第 1 d：2.19±0.65），说明 28F 引流管在后期对伤口疼痛的影响更加明显。另外，16F 组患者使用止痛药主要集中在手术后的前 2 d，而 28F 组在拔管前均使用止痛药，同时 28F 组的止痛药用药次数，包括口服止痛药和肌注止痛药，大大超过了 16F 组（χ2=8.326，P=0.004）。这表明 28F 引流管引起的伤口疼痛较 16F 胃管更重，尤其是在术后 3～5 d（拔管前）明显。这可能是因为 28F 引流管较大的管径对肋间神经的压迫以及胸膜刺激比 16F 胃管更明显。在手术后第 4 d 左右，伤口本身的疼痛虽然已经大大降低，但因引流管的持续存在使得疼痛明显。当 28F 引流管拔除后，伤口皮肤牵拉和肋间神经的压迫得以解除，疼痛明显减轻。相反，16F 胃管因管径小，对肋间神经的压迫较小，伤口缝合固定线对皮肤牵拉张力小，所以 16F 胃管引起的疼痛较轻。另外，16F 胃管组的患者更愿意配合早期下床活动，自主咳嗽排痰，这可能与 16F 胃管引起的疼痛较轻，减轻了患者对下床活动和咳嗽的生理和心理上的恐惧有关。
目前，临床上已经证实肺叶切除术后单引流管的实用性，我们也更进一步证实小号引流管（16F 胃管）同样能保证术后对胸腔积气、积液的充分引流效果，同时还可以减轻引流管所致的伤口疼痛。因此，我们认为在单纯肺叶切除手术时，如术中止血充分，术后安置 16F 胃管比 28F 引流管更有优势，可以减少术后疼痛应激，尽可能减小或消除患者生理和心理上的创伤，促进他们配合术后早期下床活动和咳嗽排痰等物理康复治疗，提高他们治疗过程的舒适度和对治疗结果的满意度，这符合加速康复的理念。本研究中，我们使用了较为常用的 NRS 对疼痛进行评估，由于患者文化程度和理解力不同，可能对疼痛结果造成偏倚。另外，我们发现术后不同助手缝合引流管伤口和固定引流管方法迥异，部分患者虽然使用了小号引流管，但术后依然疼痛明显，除了可能与患者本身的痛阈低有关外，是否与缝合、固定引流管的方法也有关呢？我们将进行后续的研究。
