引用本文： 杨彦辉, 王毅, 石红, 罗雷, 谢晓阳. 单孔胸腔镜手术治疗胸部良性疾病术后免胸腔引流管的初步体会. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(12): 994-997. doi: 10.7507/1007-4848.201701040 复制
近年来，伴随着胸腔镜手术的飞速发展和加速康复外科理念的广泛普及[1-2]，微创手术已成为胸外科发展的主流方向，旨在尽可能降低患者术后疼痛及提高患者生活质量[3-4]。研究证实，单孔胸腔镜手术目前已成为治疗胸部良性疾病的理想术式之一，术后常放置 1 根或多根胸腔引流管，以充分引流液体及气体，促使肺复张。有文献报道，患者术后疼痛除切口因素外，胸腔引流管的长期留置同样是造成疼痛的重要因素[5]。基于患者术后快速康复理念，胸腔引流管是否可以免除成为本研究的核心问题。最初我科尝试选择部分手汗症患者经单孔胸腔镜切除后不留置胸腔引流管，术后患者恢复良好，无再置管、肺部感染、肺不张等并发症。现就单孔胸腔镜术治疗胸部良性疾病后不留置胸腔引流管 17 例初步体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2015 年 10 月至 2016 年 10 月我院 17 例行单孔胸腔镜手术患者的临床资料，其中男 9 例、女 8 例，年龄 33.8（17～58）岁。经胸部 X 线片提示肺大疱 7 例，经胸部 CT 提示周围性肺结节 9 例，肉眼可见汗腺无明显诱因分泌亢进持续 6 个月以上考虑诊断手汗症 1 例。患者均全身麻醉气管插管下单孔全胸腔镜胸部手术切除后免胸腔引流管。
本组病例均按照一定标准进行严格筛选。纳入标准：（1）孤立性肺结节，术中快速冰冻证实为良性；（2）自发性气胸患者肺大疱位于单侧肺尖部，且肺大疱的个数≤3 个；（3）既往无肺结核病史，无胸腔粘连，术中反复转换体位后试水无气体溢出；（4）年龄 17～58 岁。排除标准：（1）病例资料不完整；（2）单孔胸腔镜手术因各种原因中转开胸或辅助小切口或三孔；（3）双侧肺大疱；（4）术中出血量>50 ml；（5）手术时间>2 h。
1.2 手术方法
手术器械 30° 10 mm Storz 高清胸腔镜，软性胸撑，内镜弯电钩，弯曲吸引器，内镜弯软圆钳，强生爱惜龙可旋转头直线切割吻合器。
单孔全胸腔镜切除术经切口置入 16F 胸腔引流管，头端置于胸膜顶，连续缝合切口肌层，吸引器连接胸腔引流管尾端吸出大部分胸腔气体，然后将胸腔引流管尾端置入水杯中，反复正压膨肺持续排气至无气泡溢出，迅速拔除引流管并收紧钛丝缝线，上钛合夹。切口采用钛合金线皮内缝合。若翻身正压膨肺时仍有气体从水杯中溢出，可选择留置常规胸腔引流管，见图 1。
图1
单孔腔镜术后当天（a）、第 3 d（b）、第 7 d（c）免胸腔引流管患者切口情况和腔镜术后当天（d）、第 3 d（e）、第 7 d（f）带管患者（28F）伤口情况
术后处理：所有患者术前均不安置尿管。术后当天行心电监护、床旁胸部 X 线片及血常规检查，术后第 1 d 行胸部正侧位 X 线片检查，出院后 1 周复查胸部 X 线片检查。
1.3 观察指标
1.3.1 术后并发症
心律失常、肺部感染等。
1.3.2 临床效果
手术时间、术中出血量、术后早期下床活动时间、切口愈合情况（甲级愈合率）、术后第 1 d、2 d、3 d 切口疼痛视觉模拟评分（VAS）等。
1.3.3 舒适度评分标准[6 ]
依据 VAS 法，通过患者主动疼痛程度记录疼痛程度。0～3 分：术后可自由下床活动；4～7 分：术后下床活动需要帮助；8～10 分：术后不能下床活动。
1.3.4 疼痛评分[7 ]
采用 VAS 法，用 0～10 共 11 个数字记录疼痛程度。10 为最痛，0 表示无痛；1～3 为轻微疼痛，患者能忍受，不影响睡眠；4～6 分为疼痛影响睡眠，尚能忍受，需要临床处置；7～10 分为剧痛难忍，必须临床处置。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，其中单孔胸腔镜肺大疱切除术 7 例，肺楔形切除术 9 例，交感神经烙断术 1 例。所有患者均经单孔胸腔镜手术有效切除，期间无中转开胸或再次开操作孔，术后免安置胸腔引流管，术后（当天、第 1 d、第 3 d）复查床旁胸部 X 线片，肺复张良好，手术时间为（60.3±8.2） min，术中出血量（15.2±5.1）ml，VAS 为 6.5±2.2，5.8±2.1，3.5±1.3，术后舒适度评分为 8.6±1.3，术后早期下床活动时间为（1.0±0.3）d，切口甲级愈合率 100.0%。17 例患者均无心律失常，肺部感染等并发症，术后随访 6 个月气胸均无复发。
3 讨论
目前，胸腔闭式引流是胸外科手术的一项“利器”，无论开胸还是腔镜手术，为了患者安全术后常放置 1 根或者多根胸腔引流管，但有研究者发现，该常规操作同样存在重大弊端[8]：（1）术后疼痛明显，胸腔引流管经过肋间隙时刺激肋间神经，摩擦胸膜可引起患者剧痛；（2）刺激胸膜分泌物增多，胸腔引流管在胸腔内伴随呼吸运动反复刺激胸膜，引起分泌物增多，胸腔积液增加；（3）拔管时引起患者再次疼痛，拔管不当可引起气胸及皮下气肿；（4）影响患者术后快速康复治疗，由于疼痛及恐惧心理，患者的依从性降低，无法早期下床及咳嗽排痰等。而胸腔镜手术以尽可能小的创伤，尽可能少的费用，最大程度减少手术给患者带来的痛苦及负担为目标，在手术方式及器械方面不断改进。因此，如何解决胸腔引流管给患者带来的诸多痛苦和不适成为本研究的主要问题。Cerfolio 等[9]研究证实胸腔镜肺叶切除术后胸腔引流量若≤450 ml/d 时，可安全拔除胸腔引流管，而在熟练掌握胸腔镜微创手术技能的基础上，无论是在胸腔镜肺楔形切除还是肺大疱切除后，术后胸腔引流量超过 450 ml/d 较为罕见，这为本次研究对相对简单、学习曲线较短的胸腔镜术后免胸腔引流管的尝试提供了理论基础。同时在前期胸腔镜治疗手汗症术后不留置胸腔引流管的实践基础上，加大了本研究对胸部其他良性疾病术后免胸腔引流管的设想。胸外科手术后留置胸腔引流管的主要目的是充分引流术中、术后的出血及残端肺组织漏气，尽快恢复胸腔负压、促进肺复张，因此，只要确保术后不出血及漏气，术后免管理论上是安全可行的，特别是目前创伤甚小的单孔胸腔镜手术，创伤小、恢复快等特点都使得腔镜术后免胸腔引流管成为可能[10-12]。
本研究对 17 例常见的胸部良性疾病经单孔胸腔镜切除术免胸腔引流管做了初步尝试，17 例患者均顺利完成手术，术中无 1 例中转开胸和增加操作孔，术后当天患者可下床活动。
周洪霞等[6]对胸腔镜肺叶切除术后 16F 尿管胸腔引流可行性进行研究，发现 16F 尿管引流与 28F 胸腔引流管引流相比，同样存在术后相关并发症，二者无明显差异。这可能是由于胸腔引流管在患者胸腔内会反复刺激纵隔胸膜及心包等，从而造成心律失常。与此同时，胸腔引流管始终为异物，并且与外界相通，尽管护理工作者勤于更换胸腔引流瓶等，但是，长期留置胸腔引流管难免会滋生细菌，从而导致肺部感染等。本研究发现，单孔胸腔肺部良性疾病切除术后免胸腔引流管组术后心律失常、肺部感染的发生率显著低于上述文献对 16F 尿管引流与 28F 胸腔引流管引流的报道。因此，在后期研究中，将详细分析免管和带管组术后患者免疫指标，从而使免管组能够降低患者术后肺部感染发生率的设想得到进一步证实。另外，原发性肺大疱患者大多为年轻患者，对术后切口美容效果要求较高，本研究对免管组切口采用钛合金线皮内缝合，常规不留置预置线，术后患者切口满意度评分可能较高。图 1 所示，术后 28F 胸腔引流管引流患者由于拔管后再次拉紧预置线造成皮肤坏死较为严重，免管组伤口愈合情况相对较好。
据国内外研究表明[13]，胸部良性疾病经单孔胸腔镜切除后免胸腔引流管是安全可行的，但是，由于胸腔的负压性质，术后腔内很容易因负压吸引出血及漏气，造成人为性出血、气胸，导致再次安置闭式胸腔引流管。因此，应在选择免管前针对疾病谨慎把握免管时机及指征，以及规范操作流程。本研究通过对单孔胸腔镜切除术后免管的初步尝试，得出如下经验：（1）术前充分基线评估，严格筛选术后免管的病例，肺大疱患者为年轻患者，年龄 17～35 岁，术前胸部高分辨率 CT（HRCT）提示局限在肺尖部，肺结节患者为孤立性结节；（2）术中胸腔局限性粘连（<1/3）尚可考虑免管，但在电钩处理粘连带时应尽量远离肺组织，避免肺漏气；（3）术中彻底止血，吸尽胸腔积液，尤其叶间裂液体，必要时切缘给予生物材料覆盖止血；（4）胸腔冲洗确认无活动性出血后，镜下膨肺，再次确认无出血、漏气；（5）关胸前留置胸腔引流管末端至胸膜顶，然后再次嘱麻醉师反复正压膨肺，见胸腔引流瓶玻璃管内无水柱波动后，使患者翻身至仰卧位，再次嘱麻醉师正压膨肺，至水柱无波动后，快速抽出引流管后迅速收紧钛丝缝线。若翻身正压膨肺后仍有气体溢出，则谨慎考虑免管或者常规留置胸腔引流管；（6）关胸后严密观察，抽出胸腔引流管后听诊器反复听诊肺部呼吸音，术后复查床旁胸部 X 线片，出院前再次复查站立位胸部 X 线片；（7）单孔胸腔镜肺大疱切除术后，禁止行胸膜固定术，以减轻患者胸壁、胸膜反应，减少液体渗出。
本研究证实了胸部良性疾病经电视胸腔镜手术切除术安全可行，但仍然存在以下几点不足：（1）17 例患者病例信息均为回顾性资料，需要进一步前瞻性研究，将带管组作为对照组，分析免管和带管组术后并发症及临床疗效的优劣势；（2）本研究病例数较少，后期需要扩大病例数，甚至多中心研究；（3）切口疼痛评分仅观察了患者静态状况，后期应细分为静态和动态，使研究更为科学。
总之，胸部良性疾病经单孔胸腔镜切除术后免胸腔引流管是安全可行的，可能会降低患者术后相关并发症及手术切口疼痛等，利用钛合金线连续皮内缝合可能会提高患者切口满意度，缩短患者平均住院时间，从而达到患者快速康复的目的。
近年来，伴随着胸腔镜手术的飞速发展和加速康复外科理念的广泛普及[1-2]，微创手术已成为胸外科发展的主流方向，旨在尽可能降低患者术后疼痛及提高患者生活质量[3-4]。研究证实，单孔胸腔镜手术目前已成为治疗胸部良性疾病的理想术式之一，术后常放置 1 根或多根胸腔引流管，以充分引流液体及气体，促使肺复张。有文献报道，患者术后疼痛除切口因素外，胸腔引流管的长期留置同样是造成疼痛的重要因素[5]。基于患者术后快速康复理念，胸腔引流管是否可以免除成为本研究的核心问题。最初我科尝试选择部分手汗症患者经单孔胸腔镜切除后不留置胸腔引流管，术后患者恢复良好，无再置管、肺部感染、肺不张等并发症。现就单孔胸腔镜术治疗胸部良性疾病后不留置胸腔引流管 17 例初步体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2015 年 10 月至 2016 年 10 月我院 17 例行单孔胸腔镜手术患者的临床资料，其中男 9 例、女 8 例，年龄 33.8（17～58）岁。经胸部 X 线片提示肺大疱 7 例，经胸部 CT 提示周围性肺结节 9 例，肉眼可见汗腺无明显诱因分泌亢进持续 6 个月以上考虑诊断手汗症 1 例。患者均全身麻醉气管插管下单孔全胸腔镜胸部手术切除后免胸腔引流管。
本组病例均按照一定标准进行严格筛选。纳入标准：（1）孤立性肺结节，术中快速冰冻证实为良性；（2）自发性气胸患者肺大疱位于单侧肺尖部，且肺大疱的个数≤3 个；（3）既往无肺结核病史，无胸腔粘连，术中反复转换体位后试水无气体溢出；（4）年龄 17～58 岁。排除标准：（1）病例资料不完整；（2）单孔胸腔镜手术因各种原因中转开胸或辅助小切口或三孔；（3）双侧肺大疱；（4）术中出血量>50 ml；（5）手术时间>2 h。
1.2 手术方法
手术器械 30° 10 mm Storz 高清胸腔镜，软性胸撑，内镜弯电钩，弯曲吸引器，内镜弯软圆钳，强生爱惜龙可旋转头直线切割吻合器。
单孔全胸腔镜切除术经切口置入 16F 胸腔引流管，头端置于胸膜顶，连续缝合切口肌层，吸引器连接胸腔引流管尾端吸出大部分胸腔气体，然后将胸腔引流管尾端置入水杯中，反复正压膨肺持续排气至无气泡溢出，迅速拔除引流管并收紧钛丝缝线，上钛合夹。切口采用钛合金线皮内缝合。若翻身正压膨肺时仍有气体从水杯中溢出，可选择留置常规胸腔引流管，见图 1。
图1
单孔腔镜术后当天（a）、第 3 d（b）、第 7 d（c）免胸腔引流管患者切口情况和腔镜术后当天（d）、第 3 d（e）、第 7 d（f）带管患者（28F）伤口情况
术后处理：所有患者术前均不安置尿管。术后当天行心电监护、床旁胸部 X 线片及血常规检查，术后第 1 d 行胸部正侧位 X 线片检查，出院后 1 周复查胸部 X 线片检查。
1.3 观察指标
1.3.1 术后并发症
心律失常、肺部感染等。
1.3.2 临床效果
手术时间、术中出血量、术后早期下床活动时间、切口愈合情况（甲级愈合率）、术后第 1 d、2 d、3 d 切口疼痛视觉模拟评分（VAS）等。
1.3.3 舒适度评分标准[6 ]
依据 VAS 法，通过患者主动疼痛程度记录疼痛程度。0～3 分：术后可自由下床活动；4～7 分：术后下床活动需要帮助；8～10 分：术后不能下床活动。
1.3.4 疼痛评分[7 ]
采用 VAS 法，用 0～10 共 11 个数字记录疼痛程度。10 为最痛，0 表示无痛；1～3 为轻微疼痛，患者能忍受，不影响睡眠；4～6 分为疼痛影响睡眠，尚能忍受，需要临床处置；7～10 分为剧痛难忍，必须临床处置。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，其中单孔胸腔镜肺大疱切除术 7 例，肺楔形切除术 9 例，交感神经烙断术 1 例。所有患者均经单孔胸腔镜手术有效切除，期间无中转开胸或再次开操作孔，术后免安置胸腔引流管，术后（当天、第 1 d、第 3 d）复查床旁胸部 X 线片，肺复张良好，手术时间为（60.3±8.2） min，术中出血量（15.2±5.1）ml，VAS 为 6.5±2.2，5.8±2.1，3.5±1.3，术后舒适度评分为 8.6±1.3，术后早期下床活动时间为（1.0±0.3）d，切口甲级愈合率 100.0%。17 例患者均无心律失常，肺部感染等并发症，术后随访 6 个月气胸均无复发。
3 讨论
目前，胸腔闭式引流是胸外科手术的一项“利器”，无论开胸还是腔镜手术，为了患者安全术后常放置 1 根或者多根胸腔引流管，但有研究者发现，该常规操作同样存在重大弊端[8]：（1）术后疼痛明显，胸腔引流管经过肋间隙时刺激肋间神经，摩擦胸膜可引起患者剧痛；（2）刺激胸膜分泌物增多，胸腔引流管在胸腔内伴随呼吸运动反复刺激胸膜，引起分泌物增多，胸腔积液增加；（3）拔管时引起患者再次疼痛，拔管不当可引起气胸及皮下气肿；（4）影响患者术后快速康复治疗，由于疼痛及恐惧心理，患者的依从性降低，无法早期下床及咳嗽排痰等。而胸腔镜手术以尽可能小的创伤，尽可能少的费用，最大程度减少手术给患者带来的痛苦及负担为目标，在手术方式及器械方面不断改进。因此，如何解决胸腔引流管给患者带来的诸多痛苦和不适成为本研究的主要问题。Cerfolio 等[9]研究证实胸腔镜肺叶切除术后胸腔引流量若≤450 ml/d 时，可安全拔除胸腔引流管，而在熟练掌握胸腔镜微创手术技能的基础上，无论是在胸腔镜肺楔形切除还是肺大疱切除后，术后胸腔引流量超过 450 ml/d 较为罕见，这为本次研究对相对简单、学习曲线较短的胸腔镜术后免胸腔引流管的尝试提供了理论基础。同时在前期胸腔镜治疗手汗症术后不留置胸腔引流管的实践基础上，加大了本研究对胸部其他良性疾病术后免胸腔引流管的设想。胸外科手术后留置胸腔引流管的主要目的是充分引流术中、术后的出血及残端肺组织漏气，尽快恢复胸腔负压、促进肺复张，因此，只要确保术后不出血及漏气，术后免管理论上是安全可行的，特别是目前创伤甚小的单孔胸腔镜手术，创伤小、恢复快等特点都使得腔镜术后免胸腔引流管成为可能[10-12]。
本研究对 17 例常见的胸部良性疾病经单孔胸腔镜切除术免胸腔引流管做了初步尝试，17 例患者均顺利完成手术，术中无 1 例中转开胸和增加操作孔，术后当天患者可下床活动。
周洪霞等[6]对胸腔镜肺叶切除术后 16F 尿管胸腔引流可行性进行研究，发现 16F 尿管引流与 28F 胸腔引流管引流相比，同样存在术后相关并发症，二者无明显差异。这可能是由于胸腔引流管在患者胸腔内会反复刺激纵隔胸膜及心包等，从而造成心律失常。与此同时，胸腔引流管始终为异物，并且与外界相通，尽管护理工作者勤于更换胸腔引流瓶等，但是，长期留置胸腔引流管难免会滋生细菌，从而导致肺部感染等。本研究发现，单孔胸腔肺部良性疾病切除术后免胸腔引流管组术后心律失常、肺部感染的发生率显著低于上述文献对 16F 尿管引流与 28F 胸腔引流管引流的报道。因此，在后期研究中，将详细分析免管和带管组术后患者免疫指标，从而使免管组能够降低患者术后肺部感染发生率的设想得到进一步证实。另外，原发性肺大疱患者大多为年轻患者，对术后切口美容效果要求较高，本研究对免管组切口采用钛合金线皮内缝合，常规不留置预置线，术后患者切口满意度评分可能较高。图 1 所示，术后 28F 胸腔引流管引流患者由于拔管后再次拉紧预置线造成皮肤坏死较为严重，免管组伤口愈合情况相对较好。
据国内外研究表明[13]，胸部良性疾病经单孔胸腔镜切除后免胸腔引流管是安全可行的，但是，由于胸腔的负压性质，术后腔内很容易因负压吸引出血及漏气，造成人为性出血、气胸，导致再次安置闭式胸腔引流管。因此，应在选择免管前针对疾病谨慎把握免管时机及指征，以及规范操作流程。本研究通过对单孔胸腔镜切除术后免管的初步尝试，得出如下经验：（1）术前充分基线评估，严格筛选术后免管的病例，肺大疱患者为年轻患者，年龄 17～35 岁，术前胸部高分辨率 CT（HRCT）提示局限在肺尖部，肺结节患者为孤立性结节；（2）术中胸腔局限性粘连（<1/3）尚可考虑免管，但在电钩处理粘连带时应尽量远离肺组织，避免肺漏气；（3）术中彻底止血，吸尽胸腔积液，尤其叶间裂液体，必要时切缘给予生物材料覆盖止血；（4）胸腔冲洗确认无活动性出血后，镜下膨肺，再次确认无出血、漏气；（5）关胸前留置胸腔引流管末端至胸膜顶，然后再次嘱麻醉师反复正压膨肺，见胸腔引流瓶玻璃管内无水柱波动后，使患者翻身至仰卧位，再次嘱麻醉师正压膨肺，至水柱无波动后，快速抽出引流管后迅速收紧钛丝缝线。若翻身正压膨肺后仍有气体溢出，则谨慎考虑免管或者常规留置胸腔引流管；（6）关胸后严密观察，抽出胸腔引流管后听诊器反复听诊肺部呼吸音，术后复查床旁胸部 X 线片，出院前再次复查站立位胸部 X 线片；（7）单孔胸腔镜肺大疱切除术后，禁止行胸膜固定术，以减轻患者胸壁、胸膜反应，减少液体渗出。
本研究证实了胸部良性疾病经电视胸腔镜手术切除术安全可行，但仍然存在以下几点不足：（1）17 例患者病例信息均为回顾性资料，需要进一步前瞻性研究，将带管组作为对照组，分析免管和带管组术后并发症及临床疗效的优劣势；（2）本研究病例数较少，后期需要扩大病例数，甚至多中心研究；（3）切口疼痛评分仅观察了患者静态状况，后期应细分为静态和动态，使研究更为科学。
总之，胸部良性疾病经单孔胸腔镜切除术后免胸腔引流管是安全可行的，可能会降低患者术后相关并发症及手术切口疼痛等，利用钛合金线连续皮内缝合可能会提高患者切口满意度，缩短患者平均住院时间，从而达到患者快速康复的目的。
