引用本文： 李霞, 杨梅, 杜娜, 戢艳丽, 李洁, 沈诚, 车国卫. 胸外科护士眼中的加速康复外科—— 基于会议问卷调查结果分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(8): 622-625. doi: 10.7507/1007-4848.201701045 复制
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实的有效方法减少手术应激反应及并发症，加速患者术后康复，降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科技术，主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理（如术后早期进食、运动）等[1-7]。1997 年，Kehlet 教授[8]首次提出 ERAS，并应用于临床实践。ERAS 理念应用于临床已近 20 年，从现有的文献看，临床应用中存在显著不平衡，有的专业用的好，有的专业尚没有应用。但是这可能也与医护对加速康复的认识有关。而 ERAS 有效应用需要多学科协作及医护一体，了解护士对 ERAS 的看法，可能有助于 ERAS 的顺利推广。因此，我们通过对参加第一届胸科 ERAS 华西论坛护士进行 ERAS 问卷调查，结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
对 2016 年 11 月 25～26 日参加并注册第一届胸科 ERAS 华西论坛的 810 名参会人员进行问卷调查，收到有效问卷 773 份。773 名医护人员来自国内 22 个省，5 个自治区和 4 个直辖市的370 家医院。其中护士 259 名（33.5%，259/773），平均年龄（34.60±15.56）岁，高级职称（主任护师+副主任护师）15.8%（41/259），中级职称（主管护师）16.2%（42/259），初级职称（护师）46.3%（120/259）及护士 21.7%（56/259）。以下仅对护理人员问卷进行分析。
1.2 调查方法
采用问卷调查法，以扫描二维码的方式进行问卷调查。本次问卷主要包括两个部分：第 1 部分：（1）受访对象的基本情况，包括年龄、性别、职业、职称、职务和单位所在省（市）；（2）所在医院胸外科基本情况，包括科室床位数、科室年手术量和胸腔镜手术比例。第 2 部分包括 10 个问题，内容主要涉及所在医院胸外科对加速康复理念的认识和应用，包括：（1）ERAS 的应用范围；（2）ERAS 的应用现状；（3）ERAS 的评价标准；（4）ERAS 方案实施的最佳团队组合；（5）ERAS 应用中依从性差的主要因素；（6）ERAS 理念在临床上的应用；（7）个人对临床上应用 ERAS 理念的认识；（8）ERAS 方案实施的最佳模式；（9）ERAS 方案实施的推动途径；（10）ERAS 会议的主要内容。问卷由会议工作人员统一提供并支持二维码扫描电子答题，当场填写完成后统一提交到管理系统。
2 结果
2.1 ERAS 临床应用现状分析
被调查医院护士对所在医院科室 ERAS 应用情况分析：86.5% 所在医院有不同程度开展（15.8% 医院所有科室都采用 ERAS，50.2% 部分科室应用，20.5% 认为外科应用好），13.5% 医院只关注无应用。85.7% 的护士认为外科都该用，5.1% 认为只在普外科应用，4.2% 认为单病种用比较好，5.0% 认为应用于特定的手术方式。58.7% 的护士认为 ERAS 现状是理念大于实践，22.8% 认为国外应用优于国内，13.5% 认为国内普外科应用多，且 5.0% 认为胃肠外科用的好。被调查医院护士个人临床应用 ERAS 理念的结果分析：所有患者都用占 40.2%，部分患者用占 33.2%，部分手术用占 22.0%，完全不用占 4.6%（表 1）。
表1
问卷相关问题及选项
2.2 ERAS 评价标准分析
81.9% 的护士认为 ERAS 评价标准应该是平均住院时间、患者感受及社会满意度三者的综合，但认为应为其中之一的比例分别为：平均住院时间 6.6%，患者感受 10.4%，社会满意度 1.1%。
2.3 ERAS 实施的相关内容
ERAS 最佳实现模式分析中，70.7% 认为应该是学科整合，以外科为主和医护一体；但认为应为其中之一的比例分别是：学科协作3.9%，外科为主3.1%，医护一体22.3%。ERAS 方案实施的推动途径：31.7% 认为协会发布规范，44.8% 认为医院行政推动，4.6% 认为科室自发处理，18.9% 认为个体化执行。
2.4 ERAS 运用中依从性差的原因及会议形式分析
69.1% 被调查者认为是方案不成熟、无共识和规范及医患安全无保障；认为其中之一为主要原因的比例分别为：方案不成熟 4.2%，无共识和规范 21.6%，医患安全无保障 5.1%。ERAS 会议内容应包括：宣传规范与共识（10.8%），分析研究项目与实施（5.0%）和宣讲现状与进展（4.6%），79.5% 护士认为以上内容均应涵盖。
3 讨论
ERAS 问世以来已经逐渐受到世界范围内的广泛关注，Danie 等强调 ERAS 有着美好的未来[9-14]。此次会议的调查分析结果发现护理人员认为 ERAS 应用中仍是局限于理念，实施过程困难较大；其主要原因：一是受传统观念的制约；二是 ERAS 是一个多学科协作的项目，涉及的面较广，实施难度较大[15]。有文献证明医护一体化加速外科康复模式的临床实施，能提高医护人员以患者为中心的服务理念，在临床医疗及护理工作中，采用医生、护士协同小组的工作形式，通过单病种临床诊疗护理流程化，变革传统医疗护理模式，重组资源、优化流程，能更好地提高医疗护理质量，加速患者康复，保障医疗安全[16]。
结构化的快速方案和临床医生的积极应用有助于临床推广和各专业方案的优化[17]。此次调查发现，有 85.7% 的护士认为 ERAS 适用于所有外科病房。ERAS 在应用过程中，我们该如何来评价它的有效指标呢？大部分认为是没有并发症的发生，缩短患者的住院时间和减少费用，而 ERAS 的运用不仅限于此。每例患者的术后情况存在差异，所以，ERAS 评价指标从成本效益、长期结果、生活质量等都需要进行大量临床研究[18]。本次的调查结果显示：由于方案的不成熟，无共识和规范，医患安全无保障使得 ERAS 在运用中依从性差。
医护一体 ERAS 的这种理念和工作模式，虽然受到各医疗机构的关注，可是据此次调查结果显示仍有大部分护士认为 ERAS 是理念大于实践，对于 ERAS 的应用如何来推广，我们认为应该让实践大于理念，在实践应用过程中发现问题，针对问题寻求对策。在欧洲的一个调查中发现，欧洲国家仅有 1/3 的医院应用 ERAS 理念[19]。要推动 ERAS 的运用，优秀的团队必不可少，调查中认为 ERAS 的最佳团队组合是医护一体。多学科协作与医护一体化管理，医生与护士和谐有效沟通的工作模式，能为患者提供更为优质的护理服务，给医疗安全提供有效的保障。据此次调查结果所示，有 44.8% 护士认为医院行政的推动有利于 ERAS 方案的实施和推动。所以，医院行政管理部门的协调及组织十分重要[20]。
我们希望能有更多的同仁在医护一体 ERAS 的理念上达到共识，促进我们能更好地开展工作，优化工作流程，最终把优化后的工作理念及工作模式更好地推广和实施，从而改善患者的住院体验，提升患者在住院过程中的满意度。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实的有效方法减少手术应激反应及并发症，加速患者术后康复，降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科技术，主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理（如术后早期进食、运动）等[1-7]。1997 年，Kehlet 教授[8]首次提出 ERAS，并应用于临床实践。ERAS 理念应用于临床已近 20 年，从现有的文献看，临床应用中存在显著不平衡，有的专业用的好，有的专业尚没有应用。但是这可能也与医护对加速康复的认识有关。而 ERAS 有效应用需要多学科协作及医护一体，了解护士对 ERAS 的看法，可能有助于 ERAS 的顺利推广。因此，我们通过对参加第一届胸科 ERAS 华西论坛护士进行 ERAS 问卷调查，结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
对 2016 年 11 月 25～26 日参加并注册第一届胸科 ERAS 华西论坛的 810 名参会人员进行问卷调查，收到有效问卷 773 份。773 名医护人员来自国内 22 个省，5 个自治区和 4 个直辖市的370 家医院。其中护士 259 名（33.5%，259/773），平均年龄（34.60±15.56）岁，高级职称（主任护师+副主任护师）15.8%（41/259），中级职称（主管护师）16.2%（42/259），初级职称（护师）46.3%（120/259）及护士 21.7%（56/259）。以下仅对护理人员问卷进行分析。
1.2 调查方法
采用问卷调查法，以扫描二维码的方式进行问卷调查。本次问卷主要包括两个部分：第 1 部分：（1）受访对象的基本情况，包括年龄、性别、职业、职称、职务和单位所在省（市）；（2）所在医院胸外科基本情况，包括科室床位数、科室年手术量和胸腔镜手术比例。第 2 部分包括 10 个问题，内容主要涉及所在医院胸外科对加速康复理念的认识和应用，包括：（1）ERAS 的应用范围；（2）ERAS 的应用现状；（3）ERAS 的评价标准；（4）ERAS 方案实施的最佳团队组合；（5）ERAS 应用中依从性差的主要因素；（6）ERAS 理念在临床上的应用；（7）个人对临床上应用 ERAS 理念的认识；（8）ERAS 方案实施的最佳模式；（9）ERAS 方案实施的推动途径；（10）ERAS 会议的主要内容。问卷由会议工作人员统一提供并支持二维码扫描电子答题，当场填写完成后统一提交到管理系统。
2 结果
2.1 ERAS 临床应用现状分析
被调查医院护士对所在医院科室 ERAS 应用情况分析：86.5% 所在医院有不同程度开展（15.8% 医院所有科室都采用 ERAS，50.2% 部分科室应用，20.5% 认为外科应用好），13.5% 医院只关注无应用。85.7% 的护士认为外科都该用，5.1% 认为只在普外科应用，4.2% 认为单病种用比较好，5.0% 认为应用于特定的手术方式。58.7% 的护士认为 ERAS 现状是理念大于实践，22.8% 认为国外应用优于国内，13.5% 认为国内普外科应用多，且 5.0% 认为胃肠外科用的好。被调查医院护士个人临床应用 ERAS 理念的结果分析：所有患者都用占 40.2%，部分患者用占 33.2%，部分手术用占 22.0%，完全不用占 4.6%（表 1）。
表1
问卷相关问题及选项
2.2 ERAS 评价标准分析
81.9% 的护士认为 ERAS 评价标准应该是平均住院时间、患者感受及社会满意度三者的综合，但认为应为其中之一的比例分别为：平均住院时间 6.6%，患者感受 10.4%，社会满意度 1.1%。
2.3 ERAS 实施的相关内容
ERAS 最佳实现模式分析中，70.7% 认为应该是学科整合，以外科为主和医护一体；但认为应为其中之一的比例分别是：学科协作3.9%，外科为主3.1%，医护一体22.3%。ERAS 方案实施的推动途径：31.7% 认为协会发布规范，44.8% 认为医院行政推动，4.6% 认为科室自发处理，18.9% 认为个体化执行。
2.4 ERAS 运用中依从性差的原因及会议形式分析
69.1% 被调查者认为是方案不成熟、无共识和规范及医患安全无保障；认为其中之一为主要原因的比例分别为：方案不成熟 4.2%，无共识和规范 21.6%，医患安全无保障 5.1%。ERAS 会议内容应包括：宣传规范与共识（10.8%），分析研究项目与实施（5.0%）和宣讲现状与进展（4.6%），79.5% 护士认为以上内容均应涵盖。
3 讨论
ERAS 问世以来已经逐渐受到世界范围内的广泛关注，Danie 等强调 ERAS 有着美好的未来[9-14]。此次会议的调查分析结果发现护理人员认为 ERAS 应用中仍是局限于理念，实施过程困难较大；其主要原因：一是受传统观念的制约；二是 ERAS 是一个多学科协作的项目，涉及的面较广，实施难度较大[15]。有文献证明医护一体化加速外科康复模式的临床实施，能提高医护人员以患者为中心的服务理念，在临床医疗及护理工作中，采用医生、护士协同小组的工作形式，通过单病种临床诊疗护理流程化，变革传统医疗护理模式，重组资源、优化流程，能更好地提高医疗护理质量，加速患者康复，保障医疗安全[16]。
结构化的快速方案和临床医生的积极应用有助于临床推广和各专业方案的优化[17]。此次调查发现，有 85.7% 的护士认为 ERAS 适用于所有外科病房。ERAS 在应用过程中，我们该如何来评价它的有效指标呢？大部分认为是没有并发症的发生，缩短患者的住院时间和减少费用，而 ERAS 的运用不仅限于此。每例患者的术后情况存在差异，所以，ERAS 评价指标从成本效益、长期结果、生活质量等都需要进行大量临床研究[18]。本次的调查结果显示：由于方案的不成熟，无共识和规范，医患安全无保障使得 ERAS 在运用中依从性差。
医护一体 ERAS 的这种理念和工作模式，虽然受到各医疗机构的关注，可是据此次调查结果显示仍有大部分护士认为 ERAS 是理念大于实践，对于 ERAS 的应用如何来推广，我们认为应该让实践大于理念，在实践应用过程中发现问题，针对问题寻求对策。在欧洲的一个调查中发现，欧洲国家仅有 1/3 的医院应用 ERAS 理念[19]。要推动 ERAS 的运用，优秀的团队必不可少，调查中认为 ERAS 的最佳团队组合是医护一体。多学科协作与医护一体化管理，医生与护士和谐有效沟通的工作模式，能为患者提供更为优质的护理服务，给医疗安全提供有效的保障。据此次调查结果所示，有 44.8% 护士认为医院行政的推动有利于 ERAS 方案的实施和推动。所以，医院行政管理部门的协调及组织十分重要[20]。
我们希望能有更多的同仁在医护一体 ERAS 的理念上达到共识，促进我们能更好地开展工作，优化工作流程，最终把优化后的工作理念及工作模式更好地推广和实施，从而改善患者的住院体验，提升患者在住院过程中的满意度。
