引用本文： 张金周, 杨建宝, 李斌, 张建华, 蒋鹏, 宋铁牛, 魏小平, 朱多杰, 孟于琪, 郭权威. Stapler 技术治疗颈段气管食管瘘的临床疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(2): 153-158. doi: 10.7507/1007-4848.201703023 复制
气管食管瘘是一种罕见疾病，按其发生时间的先后，可分为先天性和后天性两种。后天性大多并发于重症患者的治疗过程中或者肿瘤晚期的患者，受到诊疗技术的限制，许多患者最终确诊时，都已失去治疗时机，给患者家庭和社会带来严重负担。
近年来，随着重症医学科的发展，气管食管瘘的确诊率也日益增高，它的发病机理和诊疗方法开始受到人们的重视。研究表明，患者年龄大、全身营养差、免疫力低下或机体长期处于低蛋白血症及贫血状态是气管食管瘘的危险因素[1]，而长时间呼吸机辅助呼吸、持续的气管套管、气管球囊压迫气管黏膜、进行胸内手术时误伤气管食管壁、食管镜检查或放置胃管时造成食管穿孔等是气管食管瘘的直接致病因素[2]。这些因素长期作用于气管或者食管壁，而又没有得到有效及时的处理，导致食管气管黏膜受损、局部缺血坏死溃疡形成，最终累及气管食管全层，导致气管食管瘘。
气管食管瘘的治疗方法多种，根据多年的研究结果，外科手术是唯一可以治愈的手段[3]，但是，由于病例数量少，缺乏大型随机对照试验，而且许多术式都是最近几年才开始应用于临床实践，具体疗效还有待观察[4]。因此，最经典的术式，还是以开放手术为主。本研究以改善瘘口缝合技术、规范肌瓣隔离气管食管为出发点，首次运用直线切割缝合技术即 Stapler 技术联合带蒂肌瓣包绕气管缝合口的方法来治疗气管食管瘘，观察其治疗效果及并发症，并分析优缺点，以期为气管食管瘘的治疗提供一种更加安全、可靠、方便的新方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2014 年 10 月至 2016 年 10 月兰州大学第二医院胸外科收治 8 例气管食管瘘确诊患者（表 1），其中有 7 例患者均由其他医院转入，只有 1 例患者因本院术后引起气管食管瘘。8 例患者中，男 5 例、女 3 例，年龄 23～67（46.4±13.9）岁，病程 3～10（6±2）个月。其中 4 例患者气管食管瘘由气管插管导致，2 例由食管异物导致，1 例由气管支架导致，1 例由食管憩室导致。患者均行磁共振成像（MRI）、气管镜和食管镜检查，并完善其他常规检查，排除手术禁忌证。 Karnofsky 功能状态（KPS）评分为（60.0±10.0）分。所有患者气管食管瘘均位于颈段且只有 1 个瘘口，根据 MRI 矢状位片，气管食管瘘瘘管直径 1.0～3.5（2.4±0.7）cm。所有患者均有不同程度的肺部感染表现，入院后根据药物敏感结果给予抗生素治疗。
表1
8 例患者的术前临床资料
1.2 手术方法
患者全身麻醉，仰卧位，留置导尿管，常规消毒铺巾。取胸骨上缘颈部横行切口，切开皮肤及皮下组织，大多数患者由于瘘周围长期炎症反应，皮下组织常有粘连现象，手术过程中需仔细完全游离皮下组织，打开粘连带，为后续手术操作留下足够空间。切开皮下浅筋膜后，在切口上下皮缘两侧各缝合两针，将皮肤连同皮下组织一起牵开固定于切口周围的巾单上，充分暴露深筋膜组织。从正中线切开颈阔肌，显露气管，向两侧牵拉胸锁乳突肌及颈阔肌，沿气管前筋膜游离气管，上至甲状腺下缘，下至胸骨柄上缘，完全游离气管左右周围组织，注意勿损伤喉返神经及气管膜部。因颈部食管位于气管的左后方，可于左侧胸骨舌骨肌中段切断该肌，向上下翻起，显露食管。于胸骨柄上缘贴气管后方打一隧道，穿过一条血管吊带（型号：351111，美国泰福康公司）轻轻提起气管，沿气管膜部自下向上分离气管膜部至气管食管瘘管下缘，清理瘘管周围炎性增生组织，此处应小心游离，不要切破瘘管，造成切口感染，然后在瘘管上缘贴气管后壁打一隧道，再穿过一条血管吊带，提起气管，游离瘘管上缘气管后壁及瘘管后壁。颈段气管及瘘管前后壁完全游离后，牵开瘘管周围组织，从瘘管后面穿过一条血管吊带，提起瘘管，建立一个切割缝合器的进钉位置，根据经验常规用带仓钉［型号：ECR60B，强生（上海）医疗器械有限公司］的腔镜直线切割吻合器［型号：ECHELON 45，强生（上海）医疗器械有限公司］夹住瘘管，调整吻合器尽量靠近食管侧，必要时可切除部分食管壁，检查瘘管后壁无组织带入吻合器，激发吻合器，切断缝合瘘管，尽量一次切割完成。检查缝合断端完好整齐，无漏钉及缝合不全，无断端出血，无周围血管、神经损伤，用 4-0 Prolene 缝线［强生（上海）医疗器械有限公司］间断包埋食管缝合口；最后用切口两边食管肌层包裹缝合口，加固缝合一层，以起到减低缝合切口张力的作用，注意勿缝透食管全层。接下来开始处理气管，因气管膜部比较脆弱，血运差，在手术过程中应尽量避免夹持、损伤膜部。手术时我们将左侧切断的胸骨舌骨肌两断端分别从气管后面牵拉到气管右侧，包绕气管膜部缝合口，并缝合固定于气管表面固有筋膜，起到保护气管膜部缝合口和隔离气管食管的作用。在转移胸骨舌骨肌肌瓣时，不应过度牵拉肌瓣，防止肌瓣蒂扭转，以免影响肌瓣血液供应。手术完成后，冲洗切口，完全止血，放置引流管，逐层关闭切口。手术步骤见图 1。
1.3 一般情况及处理
① 手术时间：从皮肤切开开始到切口关闭结束；② 术中出血量：总出血量=血纱布总重量–干净纱布总重量+吸引器瓶中血量［1 g（血重量）=1 ml（血体积）］；③ 常规治疗：术后 24 h 开始应用庆大霉素盐水（16 万单位 500 ml），每日漱口刷牙 3 次，同时给予头孢他啶 1.0 g，q 12 h，常规给予雾化、祛痰药物及肠外营养液；术后第 1 d 行胸部正位 X 线片检查，术后第 3 d 开始下床活动；④ 切口情况：每天换药 1 次，观察切口有无出血、感染、发炎，引流液有无增多；⑤ 患者情况：患者有无饮水呛咳、声音嘶哑、痰量增多、呼吸困难、进食哽咽感等。若有异常，及时对症处理。术后 1 周患者行食管碘油造影检查，若缝合口愈合良好，则患者开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食；术后 2 周患者再次行胸部正侧位 X 线片检查，同时行气管镜检查，观察器官缝合口愈合情况。
图1
Stapler 手术步骤
a：充分游离颈段气管；b：显露气管食管瘘管；c：激发切割缝合器切割缝合瘘管；d：切割缝合后的食管侧瘘管断端；e：切割缝合后的气管侧瘘管断端；f：加固缝合食管侧缝合口；g：左侧胸骨舌骨肌包绕气管侧缝合口；h：放置引流管
1.4 术后随访
所有患者出院时均行 KPS 评分，并进行术后随访，通过门诊复查、电话调查、填写随访表，随访患者有无进食呛咳、胸痛、呼吸困难、肺部感染等瘘口复发的迹象，有无术后其他并发症。所有患者 6 个月后复查 1 次食管钡餐造影，观察有无瘘口复发或者食管狭窄。患者填写满意度调查表。
1.5 统计学分析
运用 SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（
）表示，组间比较采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
8 例患者手术顺利，手术时间 110～130（117.5±6.6）min，术中出血量 50～70（60.0±7.0）ml，术后患者切口无感染、延迟愈合或者不愈合表现；见表 2。每例患者平均每日切口内液体引流量<15 ml，3 例患者术后 3 d 拔除引流管，4 例术后 4 d 拔除引流管，1 例术后 6 d 拔除引流管，主要因为该患者营养状况差，术后切口渗液较多。7 例患者术后第 3 d 开始下床活动，活动过程中没有出现胸闷气促现象；1 例术后痰液较多，下床活动有心慌、气促的表现，给予对症治疗后，术后 1 周上述症状基本消失。术后 2 周行胸部 X 线片检查，每例患者肺部纹理清晰，未见毛玻璃样阴影，说明肺部感染已基本控制，肺部感染面积较术前相比明显减少（P<0.05）。所有患者在出院前 1 d 行术后 KPS 评分，可见患者 KPS 评分术后较术前明显升高［（90.0±7.0）分vs. （60.0±5.0）分 ，t=–7.937，P<0.01］；患者住院时间 14～29（21.0±5.0）d，其中 2 例患者住院时间超过 25 d，主要因患者入院时一般情况较重，营养状况差，伴肺部感染、发热，术前准备时间较长。8 例患者术后进食呛咳症状较术前明显改善，评价全部为优。
表2
8 例患者的围术期临床资料
3 讨论
目前，外科治疗气管食管瘘主要目的在于消除瘘口，防止复发[5]，消除肺部并发症。其中，气管切除术、气管重建术、食管切除术、食管胃吻合术、食管全层缝合术，由于创伤大、花费多、手术方式复杂及术后并发症多，已逐渐不再被使用[6]；而一些创伤小、操作方便、术后并发症更少的术式开始应用于临床实践，并取得了良好的疗效，如食管分层缝合术、带蒂皮瓣转移修复术、带膜支架植入术以及内镜下瘘口粘连封堵术等。此外，也有一些病例报告，采用激光溶解瘘口周围组织[7]，用三氯乙酸[8]、聚糖酐/透明质酸聚合物[9]粘连封堵法治疗气管食管瘘，但是这些术式并未明显降低术后瘘口复发的几率，有的甚至增加了一些其他的并发症。
近年来，随着腔镜直线切割缝合器在食管外科的普遍应用，给我们治疗气管食管瘘带来了新的思路。腔镜直线切割缝合器的工作原理与订书机相同，故称为 Stapler，使用这一器械缝合组织器官又称为 Stapler 技术：即向组织内激发置入 4 排互相交错的缝钉对组织进行交叉缝合同时用刀片从中间切开组织[10]。这一技术的优点主要体现在两方面，一是空间优势，一是缝合优势[11]。首先，它的器身小巧，安装钉仓的钉匣部位直径<1 cm，能够轻易进入到机体的狭深部位缝合组织，而不会造成周围脏器损伤，使术野狭小、位置较深的手工操作比较困难的缝合变得容易[12]。其次，仓钉在激发进入组织后呈 B 形，小血管可以从 B 形缝钉的空隙间通过，不会影响缝合部位及远端的血液供应，有利于缝合切口的早期愈合[13]；所有的仓钉由金属钛或钽制成，与丝线缝合相比，组织反应小，能有效避免局部组织增生造成的瘢痕挛缩[14]；而且，由于缝钉只从一个方向收紧组织，手术切缘方向的组织是舒展的，各针脚之间的组织受力均匀，缝合致密，避免了手工缝合过密过疏或者结扎过紧过松的问题，保证了组织良好的愈合[15]，减少了缝合口的并发症。最后，使用直线切割缝合器，集缝合与切割于一体，能有效避免污染物进入手术野，减少了切口感染的机会。
目前，这一技术已被广泛应用于胃肠道、膀胱、肺等器官组织的切除缝合，在降低组织缝合后切口并发症方面取得了显著成效[16]。本研究观察了 8 例患者接受 Stapler 技术治疗气管食管瘘的临床疗效，在术后 2 周内，所有患者进食呛咳、肺部感染、呼吸困难等症状基本消失，没有术后咯血，进食、呼吸困难，切口感染及围术期死亡病例的发生，在术后0.5～2 年，无气管食管瘘复发，仅 1 例术后 1 年出现食管良性狭窄，考虑与瘘口过大，手术时切割缝合器过于靠近食管侧，导致部分食管壁被缝合有关，给予食管扩张后，患者的狭窄症状略有缓解。经过手术治疗，这些患者的生活质量明显提高，总体满意率达到 90%，充分说明了这一术式在治疗气管食管瘘上的有效性和可靠性。
Stapler 技术操作迅速简便、手术时间短[17]，要求我们在使用前应仔细检查缝合器是否完整，有无缝钉缺失或者部件遗漏等，如有问题应及时更换；对拟行切割缝合的部位要充分游离，切开局部粘连带及增生的瘢痕组织[18]，最好将缝合部位用血管吊带牵拉起来，腾出一定的空间，达到可放置缝合器的基本要求，注意不要将周围血管、神经、肌肉组织带入缝合器，以免对周围脏器或组织造成损害，导致严重后果[19]；检查无误后，激发缝合器，最好在激发前夹紧组织挤压数秒，使仓钉与组织贴合紧密[20]。切断瘘管后，将缝合器撤出解剖部位，并应仔细检查被缝合的组织，有无遗漏、切割不全、出血和不应有的损害，如有，应及时对症处理。切口检查完毕后，应该对食管侧缝合口间断缝合加固，最后再做一减张缝合，注意这些操作仅在食管肌层进行，切勿穿透食管黏膜层，以免食管内容物沿缝线污染切口。对于气管侧缝合口要小心处理，因为气管膜部十分脆弱，稍有不慎便会导致穿孔破裂。传统的做法都是采用带蒂肌瓣包绕气管缝合口，不但可以保护气管缝合口，而且可以隔离气管食管，避免局部粘连、瘘口再通。在本研究中，我们采用胸骨舌骨肌作为肌瓣来保护气管，一是该肌切断以后不影响患者颈部的正常功能，二是该肌扁平窄小，填充于气管食管之间，不会压迫气管食管，影响患者呼吸吞咽功能。术后随访结果也说明，采用这样的技术和方法来治疗气管食管瘘合理、可靠。
由于颈段气管食管瘘临床发病率很低，而满足本研究入选条件的患者更是少之又少，虽然能初步说明 Stapler 技术在气管食管瘘中的治疗效果，但缺乏大样本量研究支持该结论。此外，本研究观察时间短，最长随访仅 2 年，而气管食管瘘的形成是一个更加缓慢的过程，不排除术后 2 年仍有复发的患者。本研究只观察了 Stapler 技术对颈段气管食管瘘的治疗效果，对其他部位的气管食管瘘效果未知，而且对于瘘口直径>3.5 cm 的患者，有导致术后食管狭窄的可能，应谨慎采用。所以，本研究只能证实小样本量颈段单纯气管食管瘘术后早中期的临床效果，对于远期术后并发症及瘘口复发等问题，还需要继续观察研究。
总之，Stapler 技术作为一种先进的切割缝合方法，是治疗颈段气管食管瘘的有效术式，具有安全、简便、手术时间短、术后并发症少、疗效可靠等优点，值得在临床上推广应用。
气管食管瘘是一种罕见疾病，按其发生时间的先后，可分为先天性和后天性两种。后天性大多并发于重症患者的治疗过程中或者肿瘤晚期的患者，受到诊疗技术的限制，许多患者最终确诊时，都已失去治疗时机，给患者家庭和社会带来严重负担。
近年来，随着重症医学科的发展，气管食管瘘的确诊率也日益增高，它的发病机理和诊疗方法开始受到人们的重视。研究表明，患者年龄大、全身营养差、免疫力低下或机体长期处于低蛋白血症及贫血状态是气管食管瘘的危险因素[1]，而长时间呼吸机辅助呼吸、持续的气管套管、气管球囊压迫气管黏膜、进行胸内手术时误伤气管食管壁、食管镜检查或放置胃管时造成食管穿孔等是气管食管瘘的直接致病因素[2]。这些因素长期作用于气管或者食管壁，而又没有得到有效及时的处理，导致食管气管黏膜受损、局部缺血坏死溃疡形成，最终累及气管食管全层，导致气管食管瘘。
气管食管瘘的治疗方法多种，根据多年的研究结果，外科手术是唯一可以治愈的手段[3]，但是，由于病例数量少，缺乏大型随机对照试验，而且许多术式都是最近几年才开始应用于临床实践，具体疗效还有待观察[4]。因此，最经典的术式，还是以开放手术为主。本研究以改善瘘口缝合技术、规范肌瓣隔离气管食管为出发点，首次运用直线切割缝合技术即 Stapler 技术联合带蒂肌瓣包绕气管缝合口的方法来治疗气管食管瘘，观察其治疗效果及并发症，并分析优缺点，以期为气管食管瘘的治疗提供一种更加安全、可靠、方便的新方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2014 年 10 月至 2016 年 10 月兰州大学第二医院胸外科收治 8 例气管食管瘘确诊患者（表 1），其中有 7 例患者均由其他医院转入，只有 1 例患者因本院术后引起气管食管瘘。8 例患者中，男 5 例、女 3 例，年龄 23～67（46.4±13.9）岁，病程 3～10（6±2）个月。其中 4 例患者气管食管瘘由气管插管导致，2 例由食管异物导致，1 例由气管支架导致，1 例由食管憩室导致。患者均行磁共振成像（MRI）、气管镜和食管镜检查，并完善其他常规检查，排除手术禁忌证。 Karnofsky 功能状态（KPS）评分为（60.0±10.0）分。所有患者气管食管瘘均位于颈段且只有 1 个瘘口，根据 MRI 矢状位片，气管食管瘘瘘管直径 1.0～3.5（2.4±0.7）cm。所有患者均有不同程度的肺部感染表现，入院后根据药物敏感结果给予抗生素治疗。
表1
8 例患者的术前临床资料
1.2 手术方法
患者全身麻醉，仰卧位，留置导尿管，常规消毒铺巾。取胸骨上缘颈部横行切口，切开皮肤及皮下组织，大多数患者由于瘘周围长期炎症反应，皮下组织常有粘连现象，手术过程中需仔细完全游离皮下组织，打开粘连带，为后续手术操作留下足够空间。切开皮下浅筋膜后，在切口上下皮缘两侧各缝合两针，将皮肤连同皮下组织一起牵开固定于切口周围的巾单上，充分暴露深筋膜组织。从正中线切开颈阔肌，显露气管，向两侧牵拉胸锁乳突肌及颈阔肌，沿气管前筋膜游离气管，上至甲状腺下缘，下至胸骨柄上缘，完全游离气管左右周围组织，注意勿损伤喉返神经及气管膜部。因颈部食管位于气管的左后方，可于左侧胸骨舌骨肌中段切断该肌，向上下翻起，显露食管。于胸骨柄上缘贴气管后方打一隧道，穿过一条血管吊带（型号：351111，美国泰福康公司）轻轻提起气管，沿气管膜部自下向上分离气管膜部至气管食管瘘管下缘，清理瘘管周围炎性增生组织，此处应小心游离，不要切破瘘管，造成切口感染，然后在瘘管上缘贴气管后壁打一隧道，再穿过一条血管吊带，提起气管，游离瘘管上缘气管后壁及瘘管后壁。颈段气管及瘘管前后壁完全游离后，牵开瘘管周围组织，从瘘管后面穿过一条血管吊带，提起瘘管，建立一个切割缝合器的进钉位置，根据经验常规用带仓钉［型号：ECR60B，强生（上海）医疗器械有限公司］的腔镜直线切割吻合器［型号：ECHELON 45，强生（上海）医疗器械有限公司］夹住瘘管，调整吻合器尽量靠近食管侧，必要时可切除部分食管壁，检查瘘管后壁无组织带入吻合器，激发吻合器，切断缝合瘘管，尽量一次切割完成。检查缝合断端完好整齐，无漏钉及缝合不全，无断端出血，无周围血管、神经损伤，用 4-0 Prolene 缝线［强生（上海）医疗器械有限公司］间断包埋食管缝合口；最后用切口两边食管肌层包裹缝合口，加固缝合一层，以起到减低缝合切口张力的作用，注意勿缝透食管全层。接下来开始处理气管，因气管膜部比较脆弱，血运差，在手术过程中应尽量避免夹持、损伤膜部。手术时我们将左侧切断的胸骨舌骨肌两断端分别从气管后面牵拉到气管右侧，包绕气管膜部缝合口，并缝合固定于气管表面固有筋膜，起到保护气管膜部缝合口和隔离气管食管的作用。在转移胸骨舌骨肌肌瓣时，不应过度牵拉肌瓣，防止肌瓣蒂扭转，以免影响肌瓣血液供应。手术完成后，冲洗切口，完全止血，放置引流管，逐层关闭切口。手术步骤见图 1。
1.3 一般情况及处理
① 手术时间：从皮肤切开开始到切口关闭结束；② 术中出血量：总出血量=血纱布总重量–干净纱布总重量+吸引器瓶中血量［1 g（血重量）=1 ml（血体积）］；③ 常规治疗：术后 24 h 开始应用庆大霉素盐水（16 万单位 500 ml），每日漱口刷牙 3 次，同时给予头孢他啶 1.0 g，q 12 h，常规给予雾化、祛痰药物及肠外营养液；术后第 1 d 行胸部正位 X 线片检查，术后第 3 d 开始下床活动；④ 切口情况：每天换药 1 次，观察切口有无出血、感染、发炎，引流液有无增多；⑤ 患者情况：患者有无饮水呛咳、声音嘶哑、痰量增多、呼吸困难、进食哽咽感等。若有异常，及时对症处理。术后 1 周患者行食管碘油造影检查，若缝合口愈合良好，则患者开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食；术后 2 周患者再次行胸部正侧位 X 线片检查，同时行气管镜检查，观察器官缝合口愈合情况。
图1
Stapler 手术步骤
a：充分游离颈段气管；b：显露气管食管瘘管；c：激发切割缝合器切割缝合瘘管；d：切割缝合后的食管侧瘘管断端；e：切割缝合后的气管侧瘘管断端；f：加固缝合食管侧缝合口；g：左侧胸骨舌骨肌包绕气管侧缝合口；h：放置引流管
1.4 术后随访
所有患者出院时均行 KPS 评分，并进行术后随访，通过门诊复查、电话调查、填写随访表，随访患者有无进食呛咳、胸痛、呼吸困难、肺部感染等瘘口复发的迹象，有无术后其他并发症。所有患者 6 个月后复查 1 次食管钡餐造影，观察有无瘘口复发或者食管狭窄。患者填写满意度调查表。
1.5 统计学分析
运用 SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（
）表示，组间比较采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
8 例患者手术顺利，手术时间 110～130（117.5±6.6）min，术中出血量 50～70（60.0±7.0）ml，术后患者切口无感染、延迟愈合或者不愈合表现；见表 2。每例患者平均每日切口内液体引流量<15 ml，3 例患者术后 3 d 拔除引流管，4 例术后 4 d 拔除引流管，1 例术后 6 d 拔除引流管，主要因为该患者营养状况差，术后切口渗液较多。7 例患者术后第 3 d 开始下床活动，活动过程中没有出现胸闷气促现象；1 例术后痰液较多，下床活动有心慌、气促的表现，给予对症治疗后，术后 1 周上述症状基本消失。术后 2 周行胸部 X 线片检查，每例患者肺部纹理清晰，未见毛玻璃样阴影，说明肺部感染已基本控制，肺部感染面积较术前相比明显减少（P<0.05）。所有患者在出院前 1 d 行术后 KPS 评分，可见患者 KPS 评分术后较术前明显升高［（90.0±7.0）分vs. （60.0±5.0）分 ，t=–7.937，P<0.01］；患者住院时间 14～29（21.0±5.0）d，其中 2 例患者住院时间超过 25 d，主要因患者入院时一般情况较重，营养状况差，伴肺部感染、发热，术前准备时间较长。8 例患者术后进食呛咳症状较术前明显改善，评价全部为优。
表2
8 例患者的围术期临床资料
3 讨论
目前，外科治疗气管食管瘘主要目的在于消除瘘口，防止复发[5]，消除肺部并发症。其中，气管切除术、气管重建术、食管切除术、食管胃吻合术、食管全层缝合术，由于创伤大、花费多、手术方式复杂及术后并发症多，已逐渐不再被使用[6]；而一些创伤小、操作方便、术后并发症更少的术式开始应用于临床实践，并取得了良好的疗效，如食管分层缝合术、带蒂皮瓣转移修复术、带膜支架植入术以及内镜下瘘口粘连封堵术等。此外，也有一些病例报告，采用激光溶解瘘口周围组织[7]，用三氯乙酸[8]、聚糖酐/透明质酸聚合物[9]粘连封堵法治疗气管食管瘘，但是这些术式并未明显降低术后瘘口复发的几率，有的甚至增加了一些其他的并发症。
近年来，随着腔镜直线切割缝合器在食管外科的普遍应用，给我们治疗气管食管瘘带来了新的思路。腔镜直线切割缝合器的工作原理与订书机相同，故称为 Stapler，使用这一器械缝合组织器官又称为 Stapler 技术：即向组织内激发置入 4 排互相交错的缝钉对组织进行交叉缝合同时用刀片从中间切开组织[10]。这一技术的优点主要体现在两方面，一是空间优势，一是缝合优势[11]。首先，它的器身小巧，安装钉仓的钉匣部位直径<1 cm，能够轻易进入到机体的狭深部位缝合组织，而不会造成周围脏器损伤，使术野狭小、位置较深的手工操作比较困难的缝合变得容易[12]。其次，仓钉在激发进入组织后呈 B 形，小血管可以从 B 形缝钉的空隙间通过，不会影响缝合部位及远端的血液供应，有利于缝合切口的早期愈合[13]；所有的仓钉由金属钛或钽制成，与丝线缝合相比，组织反应小，能有效避免局部组织增生造成的瘢痕挛缩[14]；而且，由于缝钉只从一个方向收紧组织，手术切缘方向的组织是舒展的，各针脚之间的组织受力均匀，缝合致密，避免了手工缝合过密过疏或者结扎过紧过松的问题，保证了组织良好的愈合[15]，减少了缝合口的并发症。最后，使用直线切割缝合器，集缝合与切割于一体，能有效避免污染物进入手术野，减少了切口感染的机会。
目前，这一技术已被广泛应用于胃肠道、膀胱、肺等器官组织的切除缝合，在降低组织缝合后切口并发症方面取得了显著成效[16]。本研究观察了 8 例患者接受 Stapler 技术治疗气管食管瘘的临床疗效，在术后 2 周内，所有患者进食呛咳、肺部感染、呼吸困难等症状基本消失，没有术后咯血，进食、呼吸困难，切口感染及围术期死亡病例的发生，在术后0.5～2 年，无气管食管瘘复发，仅 1 例术后 1 年出现食管良性狭窄，考虑与瘘口过大，手术时切割缝合器过于靠近食管侧，导致部分食管壁被缝合有关，给予食管扩张后，患者的狭窄症状略有缓解。经过手术治疗，这些患者的生活质量明显提高，总体满意率达到 90%，充分说明了这一术式在治疗气管食管瘘上的有效性和可靠性。
Stapler 技术操作迅速简便、手术时间短[17]，要求我们在使用前应仔细检查缝合器是否完整，有无缝钉缺失或者部件遗漏等，如有问题应及时更换；对拟行切割缝合的部位要充分游离，切开局部粘连带及增生的瘢痕组织[18]，最好将缝合部位用血管吊带牵拉起来，腾出一定的空间，达到可放置缝合器的基本要求，注意不要将周围血管、神经、肌肉组织带入缝合器，以免对周围脏器或组织造成损害，导致严重后果[19]；检查无误后，激发缝合器，最好在激发前夹紧组织挤压数秒，使仓钉与组织贴合紧密[20]。切断瘘管后，将缝合器撤出解剖部位，并应仔细检查被缝合的组织，有无遗漏、切割不全、出血和不应有的损害，如有，应及时对症处理。切口检查完毕后，应该对食管侧缝合口间断缝合加固，最后再做一减张缝合，注意这些操作仅在食管肌层进行，切勿穿透食管黏膜层，以免食管内容物沿缝线污染切口。对于气管侧缝合口要小心处理，因为气管膜部十分脆弱，稍有不慎便会导致穿孔破裂。传统的做法都是采用带蒂肌瓣包绕气管缝合口，不但可以保护气管缝合口，而且可以隔离气管食管，避免局部粘连、瘘口再通。在本研究中，我们采用胸骨舌骨肌作为肌瓣来保护气管，一是该肌切断以后不影响患者颈部的正常功能，二是该肌扁平窄小，填充于气管食管之间，不会压迫气管食管，影响患者呼吸吞咽功能。术后随访结果也说明，采用这样的技术和方法来治疗气管食管瘘合理、可靠。
由于颈段气管食管瘘临床发病率很低，而满足本研究入选条件的患者更是少之又少，虽然能初步说明 Stapler 技术在气管食管瘘中的治疗效果，但缺乏大样本量研究支持该结论。此外，本研究观察时间短，最长随访仅 2 年，而气管食管瘘的形成是一个更加缓慢的过程，不排除术后 2 年仍有复发的患者。本研究只观察了 Stapler 技术对颈段气管食管瘘的治疗效果，对其他部位的气管食管瘘效果未知，而且对于瘘口直径>3.5 cm 的患者，有导致术后食管狭窄的可能，应谨慎采用。所以，本研究只能证实小样本量颈段单纯气管食管瘘术后早中期的临床效果，对于远期术后并发症及瘘口复发等问题，还需要继续观察研究。
总之，Stapler 技术作为一种先进的切割缝合方法，是治疗颈段气管食管瘘的有效术式，具有安全、简便、手术时间短、术后并发症少、疗效可靠等优点，值得在临床上推广应用。
