引用本文： 刘吉福, 高永顺, 李宝成, 许笑彬, 黄铄. 肌瓣成形新技术治疗胸骨切口深部感染 23 例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(4): 321-324. doi: 10.7507/1007-4848.201703045 复制
心胸外科治疗心脏大血管和纵隔疾病最常用的手术入路是胸骨正中劈开，其进胸快、术野显露清楚、操作方便、创伤小为其优势。然而，一旦发生胸骨切口深部感染，死亡率显著增加，是心胸外科处理的棘手并发症。目前国内外对此种并发症的处理尚无统一意见，其采用的方法亦存在各种各样的问题。我们对胸骨正中切口深部感染，采用胸大肌瓣翻转移位、发展了术后无缝线和固定物残留胸骨缺损成形技术，2016 年 6～12 月成功治疗 23 例胸骨正中切口深部感染患者，现将结果报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 一般情况
全组23 例，男 13 例、女 10 例，年龄 4～73（54.5±19.5）岁。原手术类型：冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）14 例，心脏瓣膜置换术 3 例，先天性心脏病房室间隔或室间隔缺损修补术 4 例，缩窄性心包炎和心包囊肿摘除各 1 例。8 例合并 2 型糖尿病，1 例合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）和近期脑梗塞。23 例入院前已行感染清创共 35 次，行感染清创最多为 5 次，平均每例行清创 1.5 次。按 Pairolero 胸骨切口感染分型[1]，本组患者 Ⅱ 型 18 例，Ⅲ 型 5 例。
1.1.2 诊断标准
本文患者的诊断按照世界卫生组织疾病控制民确定的胸骨深部感染 3 条诊断标准，符合其中 1 项即可诊断：（1）纵隔组织或分泌物培养有微生物生长；（2）在手术中或组织病理检查有纵隔炎证据；（3）术后持续胸痛、胸骨不稳定或发热（>38℃），合并纵隔引流物为脓性或从血、纵隔区分泌物培养分离出致病微生物[2]。术前确定患者无全身感染。
1.1.3 影像学表现
术前患者做胸部 X 线片和 CT 检查，确定胸骨缝合的钢丝和固定钢板数量，观察胸骨后有否残存的起搏导线；检查切口软组织和胸骨裂开的范围，劈开的胸骨是否有移位处于不稳定状态；明确纵隔内有否残存脓腔，有利于指导手术清除范围及残余病灶。发现 5 例（占 21.7%）纵隔内有残脓腔（图 1）。
图1
冠状动脉旁路移植术后胸骨切口感染，胸部CT轴位扫描，切口裂开，胸骨后残余脓腔（箭头所示）
1.2 手术方法
全身麻醉后，置患者仰卧位。按顺序清除胸骨正中切口深部感染：据病灶的范围沿切口切除感染组织，拔出缝合胸骨钢丝及胸骨固定钢板，咬除胸骨断端感染破坏的组织，直至有良好血运的骨组织；咬除暴露的肋软骨；注意缝合钢丝孔内存留的感染肉芽组织灶的清除，刮除纵隔内肉芽组织和包裹灶，拔除残存的起搏导线，双氧水、碘伏液及盐水反复冲洗。在清除过程中，避免新创面的污染。伤口清除组织病理检查。
肌瓣成形新技术中最重要的技术点是双侧游离制备胸大肌肌瓣。其主要方法包括自切口边缘胸大肌筋膜外连同皮肤、皮下组织游离，外侧至锁骨中线外，切断胸大肌，制备成胸大肌瓣并向正中、向内翻转至胸骨缺损部位，完全填充整个胸骨缺损部位，如胸骨缺损上下端不能被肌肉完全填充，可将左侧胸大肌瓣劈开，兼顾填充上下两端；胸骨不再用硬性固定材料固定；然后用双 7 号丝线以减张线的方式与皮下、皮肤固定；皮下、皮肤全层缝合切口（图 2）。
图2
患者术中游离制备成肌瓣后，采用无残留缝合技术缝合固定肌瓣
1.3 随访
随访时间 5.9（3～9）个月。术后 1 个月胸部 CT 检查，调查胸骨及胸廓成形状况。术后每 3 个月门诊或电话了解患者病情。
2 结果
胸骨正中切口清创后据胸骨缺损大小，确定采用单侧或双侧胸大肌肌瓣；游离双侧胸大肌瓣 17 例，单纯用右侧胸大肌瓣 6 例。发现并取出起搏导线 2 例。术后 22 例成形胸廓无反常呼吸（占 95.7%），仅 1 例有呼吸困难可观察到胸廓反常呼吸。
切口愈合 Ⅰ 期 21 例，占 91.3%；局限皮肤延迟愈合 2 例，占 8.7%，其中 1 例伤口有结核感染；分别在术后 3 周和 5 周愈合，均不需要再手术。1 例术后 13 d因合并症致多器官衰竭死亡，占 4.3%，但切口愈合好。
22 例术后 1 个月均行胸部 CT 扫描，胸骨后和胸骨缺损部位肌瓣填充良好，无积液残留，切口愈合好（图 3）。
图3
患者胸部切口深部感染清创、胸廓成形后 1 个月，胸骨切口愈合良好（箭头所示）
病理结果：22 例软组织及胸骨组织均见弥漫性炎性细胞侵润、炎性肉芽组织、纤维组织增生、部分伴小脓肿及坏死组织；1 例伴有结核性肉芽组织。术后住院时间 10.6（8～16）d。术后随访患者未诉不适，活动自如，上肢活动无明显不适、无明显胸痛症状。
3 讨论
胸骨正中切口并发胸骨切口深部感染是一种威胁生命的并发症，住院 30 d 死亡率显著增加（7.3%～24.1%）[3-4]。目前胸骨切口深部感染的主要治疗方法是负压辅助伤口封闭系统（vacuum-assisted closure system，VAC)。此后是肌瓣或网膜转移，胸骨板固定，这些治疗方法存在的问题是住院时间长，并发症发生率、死亡率均高等[5]。VAC 治疗与常规方法（钢丝缝合胸骨、更换辅料、灌洗或胸肌瓣成形）治疗比较具有明显的优势，术后 90 d 死亡率降低（分别是 8.5% 和 23.2%）；1 年生存率有显著差异（分别是 91.5% 和 76.7%）；住院时间短（分别是 26 d 和 31 d）[6]。然而，VAC 治疗仍存在争议，如长时间使用可使细菌属的变异，胸骨不稳定、胸骨过多暴露、伤口深度≥4 cm，常致 VAC 治疗失败[7]。本文患者治疗步骤不用 VAC，直接使用胸大肌瓣翻转移位、创新发展了伤口内无缝合和固定材料存留的技术方法，临床获得良好结果，对有关问题进行讨论。
胸骨正中切口感染的分型很多，最近 van Wingerden 等[8]复习总结了胸骨切口感染分型，分型的依据是基于应用性、特定治疗的有效性证据水平、胸骨稳定性、骨的活性和胸廓骨架的可利用性、胸廓重建时限性等因素。从而将胸骨切口感染分为 4 型，每一型中又分 2～3 个亚型。其与现存的分型比较确实复杂、不全面，临床应用不方便。我们采用了 Pairolero[9]的分型。其分型依据是根据切口感染的时间长短，区别于开放型切口、是否形成感染或窦道形成。目前国内尚未见胸骨感染分型的报道，我们对已治疗的 1 000 余例患者提出了国内分型（另文发表）。
胸骨感染切口彻底清创和清除异物是治愈的关键环节。在操作过程中，据胸部 CT 的影像指导，彻底清除纵隔内残存脓腔，尤其注意清除钢丝缝合孔内感染肉芽组织。对暴露的肋软骨，其异物除清除胸骨缝合物外，注意清除残存的起搏导线、未能吸收的止血材料和非重要的修补部位的修补材料。在整个过程中尽量避免清创新创面的污染，以消除和降低细菌菌落，有利于愈合。有报道伤口每克组织的菌落数 105是临界点，≥105会发生感染；清创要达到感染伤口每克组织菌落数<105，可控制感染复发[10]。
胸部切口深部感染清创后用胸大肌瓣翻转移位治疗是一种安全、可靠的方法。胸部切口深部感染的治疗目前国外较普遍的方法是综合应用伤口清创、VAC、肌瓣或大网膜转移，以消灭胸骨正中切口清创后的残腔和胸廓成形。本文采用游离制备胸大肌瓣，以乳内动脉和肋间动脉穿支为血供，翻转填塞胸骨清创后的缺损处，据伤口缺损的需要，使用单侧或双侧胸大肌瓣，可以完全填充整个切口，如用单侧胸大肌瓣常用右侧胸大肌，因多数患者为右力者，右侧胸大肌发育好；冠状动脉旁路移植术多采用左侧乳内动脉，因此，右侧胸大肌肌纤维更丰满、血运更丰富。患者中无 1 例肌瓣坏死发生，Ⅰ 期愈合率达 91.3%（21/23 例），因多器官衰竭的死亡率为 4.4%（1/23 例）。与国外报道的一组荟萃分析相比，胸大肌以肩峰动脉为蒂游离前移肌瓣填充胸骨缺损处，其肌瓣坏死率高达 3%～17.5%[11]，使手术失败率显著提高。本文技术方法具有显著优势。自 Jurkiewicz 等（1980 年）首先描述了胸大肌瓣翻转治疗胸骨感染灌洗清创失败的患者以来，最近，Bagheri 等报道了 33 例胸部切口深部感染用胸大肌瓣翻转治疗，其伤口内仍存留有固定和缝合异物；其治愈率 75.7%，再手术率 12.1%（4/33），死亡率 12.1%（4/33 例）；其结果远远差于本组。胸骨正中切口感染的治疗国内有应用胸大肌的报道，其技术方法与本文完全不同[13]。
胸部切口深部感染清创、胸大肌成形后其危险因素较多，COPD、呼吸困难是影响胸廓稳定的重要因素。COPD 是心脏术后胸部切口深部感染的危险因素国外已达成共识[14-15]。本研究中有 1 例术后死于多器官功能衰竭，其中术前合并 COPD、心功能不全和近期脑梗塞。因此，胸部切口深部感染患者合并多器官功能不全，其胸部切口深部感染的外科治疗如何把握和治疗的时机选择仍是需要探讨的问题。
总之，胸部切口深部感染用胸大肌瓣翻转、切口内无缝合和固定物存留新技术是一种可靠的治疗方法，具有切口Ⅰ期愈合率高、并发症少、住院时间短的优势。
心胸外科治疗心脏大血管和纵隔疾病最常用的手术入路是胸骨正中劈开，其进胸快、术野显露清楚、操作方便、创伤小为其优势。然而，一旦发生胸骨切口深部感染，死亡率显著增加，是心胸外科处理的棘手并发症。目前国内外对此种并发症的处理尚无统一意见，其采用的方法亦存在各种各样的问题。我们对胸骨正中切口深部感染，采用胸大肌瓣翻转移位、发展了术后无缝线和固定物残留胸骨缺损成形技术，2016 年 6～12 月成功治疗 23 例胸骨正中切口深部感染患者，现将结果报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 一般情况
全组23 例，男 13 例、女 10 例，年龄 4～73（54.5±19.5）岁。原手术类型：冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）14 例，心脏瓣膜置换术 3 例，先天性心脏病房室间隔或室间隔缺损修补术 4 例，缩窄性心包炎和心包囊肿摘除各 1 例。8 例合并 2 型糖尿病，1 例合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）和近期脑梗塞。23 例入院前已行感染清创共 35 次，行感染清创最多为 5 次，平均每例行清创 1.5 次。按 Pairolero 胸骨切口感染分型[1]，本组患者 Ⅱ 型 18 例，Ⅲ 型 5 例。
1.1.2 诊断标准
本文患者的诊断按照世界卫生组织疾病控制民确定的胸骨深部感染 3 条诊断标准，符合其中 1 项即可诊断：（1）纵隔组织或分泌物培养有微生物生长；（2）在手术中或组织病理检查有纵隔炎证据；（3）术后持续胸痛、胸骨不稳定或发热（>38℃），合并纵隔引流物为脓性或从血、纵隔区分泌物培养分离出致病微生物[2]。术前确定患者无全身感染。
1.1.3 影像学表现
术前患者做胸部 X 线片和 CT 检查，确定胸骨缝合的钢丝和固定钢板数量，观察胸骨后有否残存的起搏导线；检查切口软组织和胸骨裂开的范围，劈开的胸骨是否有移位处于不稳定状态；明确纵隔内有否残存脓腔，有利于指导手术清除范围及残余病灶。发现 5 例（占 21.7%）纵隔内有残脓腔（图 1）。
图1
冠状动脉旁路移植术后胸骨切口感染，胸部CT轴位扫描，切口裂开，胸骨后残余脓腔（箭头所示）
1.2 手术方法
全身麻醉后，置患者仰卧位。按顺序清除胸骨正中切口深部感染：据病灶的范围沿切口切除感染组织，拔出缝合胸骨钢丝及胸骨固定钢板，咬除胸骨断端感染破坏的组织，直至有良好血运的骨组织；咬除暴露的肋软骨；注意缝合钢丝孔内存留的感染肉芽组织灶的清除，刮除纵隔内肉芽组织和包裹灶，拔除残存的起搏导线，双氧水、碘伏液及盐水反复冲洗。在清除过程中，避免新创面的污染。伤口清除组织病理检查。
肌瓣成形新技术中最重要的技术点是双侧游离制备胸大肌肌瓣。其主要方法包括自切口边缘胸大肌筋膜外连同皮肤、皮下组织游离，外侧至锁骨中线外，切断胸大肌，制备成胸大肌瓣并向正中、向内翻转至胸骨缺损部位，完全填充整个胸骨缺损部位，如胸骨缺损上下端不能被肌肉完全填充，可将左侧胸大肌瓣劈开，兼顾填充上下两端；胸骨不再用硬性固定材料固定；然后用双 7 号丝线以减张线的方式与皮下、皮肤固定；皮下、皮肤全层缝合切口（图 2）。
图2
患者术中游离制备成肌瓣后，采用无残留缝合技术缝合固定肌瓣
1.3 随访
随访时间 5.9（3～9）个月。术后 1 个月胸部 CT 检查，调查胸骨及胸廓成形状况。术后每 3 个月门诊或电话了解患者病情。
2 结果
胸骨正中切口清创后据胸骨缺损大小，确定采用单侧或双侧胸大肌肌瓣；游离双侧胸大肌瓣 17 例，单纯用右侧胸大肌瓣 6 例。发现并取出起搏导线 2 例。术后 22 例成形胸廓无反常呼吸（占 95.7%），仅 1 例有呼吸困难可观察到胸廓反常呼吸。
切口愈合 Ⅰ 期 21 例，占 91.3%；局限皮肤延迟愈合 2 例，占 8.7%，其中 1 例伤口有结核感染；分别在术后 3 周和 5 周愈合，均不需要再手术。1 例术后 13 d因合并症致多器官衰竭死亡，占 4.3%，但切口愈合好。
22 例术后 1 个月均行胸部 CT 扫描，胸骨后和胸骨缺损部位肌瓣填充良好，无积液残留，切口愈合好（图 3）。
图3
患者胸部切口深部感染清创、胸廓成形后 1 个月，胸骨切口愈合良好（箭头所示）
病理结果：22 例软组织及胸骨组织均见弥漫性炎性细胞侵润、炎性肉芽组织、纤维组织增生、部分伴小脓肿及坏死组织；1 例伴有结核性肉芽组织。术后住院时间 10.6（8～16）d。术后随访患者未诉不适，活动自如，上肢活动无明显不适、无明显胸痛症状。
3 讨论
胸骨正中切口并发胸骨切口深部感染是一种威胁生命的并发症，住院 30 d 死亡率显著增加（7.3%～24.1%）[3-4]。目前胸骨切口深部感染的主要治疗方法是负压辅助伤口封闭系统（vacuum-assisted closure system，VAC)。此后是肌瓣或网膜转移，胸骨板固定，这些治疗方法存在的问题是住院时间长，并发症发生率、死亡率均高等[5]。VAC 治疗与常规方法（钢丝缝合胸骨、更换辅料、灌洗或胸肌瓣成形）治疗比较具有明显的优势，术后 90 d 死亡率降低（分别是 8.5% 和 23.2%）；1 年生存率有显著差异（分别是 91.5% 和 76.7%）；住院时间短（分别是 26 d 和 31 d）[6]。然而，VAC 治疗仍存在争议，如长时间使用可使细菌属的变异，胸骨不稳定、胸骨过多暴露、伤口深度≥4 cm，常致 VAC 治疗失败[7]。本文患者治疗步骤不用 VAC，直接使用胸大肌瓣翻转移位、创新发展了伤口内无缝合和固定材料存留的技术方法，临床获得良好结果，对有关问题进行讨论。
胸骨正中切口感染的分型很多，最近 van Wingerden 等[8]复习总结了胸骨切口感染分型，分型的依据是基于应用性、特定治疗的有效性证据水平、胸骨稳定性、骨的活性和胸廓骨架的可利用性、胸廓重建时限性等因素。从而将胸骨切口感染分为 4 型，每一型中又分 2～3 个亚型。其与现存的分型比较确实复杂、不全面，临床应用不方便。我们采用了 Pairolero[9]的分型。其分型依据是根据切口感染的时间长短，区别于开放型切口、是否形成感染或窦道形成。目前国内尚未见胸骨感染分型的报道，我们对已治疗的 1 000 余例患者提出了国内分型（另文发表）。
胸骨感染切口彻底清创和清除异物是治愈的关键环节。在操作过程中，据胸部 CT 的影像指导，彻底清除纵隔内残存脓腔，尤其注意清除钢丝缝合孔内感染肉芽组织。对暴露的肋软骨，其异物除清除胸骨缝合物外，注意清除残存的起搏导线、未能吸收的止血材料和非重要的修补部位的修补材料。在整个过程中尽量避免清创新创面的污染，以消除和降低细菌菌落，有利于愈合。有报道伤口每克组织的菌落数 105是临界点，≥105会发生感染；清创要达到感染伤口每克组织菌落数<105，可控制感染复发[10]。
胸部切口深部感染清创后用胸大肌瓣翻转移位治疗是一种安全、可靠的方法。胸部切口深部感染的治疗目前国外较普遍的方法是综合应用伤口清创、VAC、肌瓣或大网膜转移，以消灭胸骨正中切口清创后的残腔和胸廓成形。本文采用游离制备胸大肌瓣，以乳内动脉和肋间动脉穿支为血供，翻转填塞胸骨清创后的缺损处，据伤口缺损的需要，使用单侧或双侧胸大肌瓣，可以完全填充整个切口，如用单侧胸大肌瓣常用右侧胸大肌，因多数患者为右力者，右侧胸大肌发育好；冠状动脉旁路移植术多采用左侧乳内动脉，因此，右侧胸大肌肌纤维更丰满、血运更丰富。患者中无 1 例肌瓣坏死发生，Ⅰ 期愈合率达 91.3%（21/23 例），因多器官衰竭的死亡率为 4.4%（1/23 例）。与国外报道的一组荟萃分析相比，胸大肌以肩峰动脉为蒂游离前移肌瓣填充胸骨缺损处，其肌瓣坏死率高达 3%～17.5%[11]，使手术失败率显著提高。本文技术方法具有显著优势。自 Jurkiewicz 等（1980 年）首先描述了胸大肌瓣翻转治疗胸骨感染灌洗清创失败的患者以来，最近，Bagheri 等报道了 33 例胸部切口深部感染用胸大肌瓣翻转治疗，其伤口内仍存留有固定和缝合异物；其治愈率 75.7%，再手术率 12.1%（4/33），死亡率 12.1%（4/33 例）；其结果远远差于本组。胸骨正中切口感染的治疗国内有应用胸大肌的报道，其技术方法与本文完全不同[13]。
胸部切口深部感染清创、胸大肌成形后其危险因素较多，COPD、呼吸困难是影响胸廓稳定的重要因素。COPD 是心脏术后胸部切口深部感染的危险因素国外已达成共识[14-15]。本研究中有 1 例术后死于多器官功能衰竭，其中术前合并 COPD、心功能不全和近期脑梗塞。因此，胸部切口深部感染患者合并多器官功能不全，其胸部切口深部感染的外科治疗如何把握和治疗的时机选择仍是需要探讨的问题。
总之，胸部切口深部感染用胸大肌瓣翻转、切口内无缝合和固定物存留新技术是一种可靠的治疗方法，具有切口Ⅰ期愈合率高、并发症少、住院时间短的优势。
