引用本文： 余惠, 曹舸, 范景秀. 腰大池引流脑脊液治疗主动脉夹层术后截瘫六例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(9): 738-739. doi: 10.7507/1007-4848.201703062 复制
主动脉夹层动脉瘤的治疗以外科手术及介入下支架置入为主，围术期脊髓缺血所致截瘫为严重并发症之一，发生率可高达 20%[1]。既往虽有报道术前行腰大池脑脊液穿刺引流（cerebrospinal fluid drainage，CSFD）术可降低术后截瘫风险，同时也存在发生脊髓腔内出血、感染、漏液等多种严重合并症可能[2-3]，且其有效性的循证学证据不充分[4]。我科 6 例主动脉夹层患者于术后严密监测肢体状况，出现截瘫症状后，立即行 CSFD 术，疗效好，同时无严重并发症发生。现总结其临床资料及治疗经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2016 年 1 月至 2017 年 1 月我科行手术治疗主动脉夹层动脉瘤患者共计 222 例（含外科手术 114 例，单纯支架介入 108 例），其中 6 例患者于术后合并双下肢感觉运动障碍，其临床资料见表 1。
表1
六例患者临床资料（例）
6 例患者中有 4 例为术后下肢感觉运动持续未恢复，另 2 例为早期肢体功能恢复正常后出现迟发性障碍，所有患者均为术后 72 h 内发病。其中 2 例患者为一侧肢体感觉运动障碍，4 例患者为双侧障碍。
1.2 手术方法
全组 6 例患者均于术后严密观察，发现症状后立即行 CSFD 术。CSFD 术的具体方法为：于 L3～4/L4～5 腰椎间隙行腰椎穿刺术，测量脑脊液压力，并留置引流管，持续行脑脊液引流。引流期间患者去枕平卧，禁止抬高床头。引流袋位于患者脊平面以上至少 10 cm，通过调节引流袋高度严格控制引流速度，不超过 10～15 ml/h，全天不超过 300 ml/24 h。当患者症状消失或引流管留置时间达到 72 h 即予以拔除。同时辅以颅内脱水，营养神经，药物改善脊髓供血，抑制脑脊液生成等治疗。治疗过程中严密监测患者生命体征，每日 4 次定时评估患者双下肢肌力（0～Ⅴ 级）情况。
2 结果
6 例患者中，5 例在行 CSFD 术后 3 d 以内（即拔除导管前），肢体功能开始出现不同程度的恢复，最早 1 例于术后 10 h 即出现肌力改善。其中 3 例患者出院前功能恢复正常，2 例出院后继续行功能锻炼。术后 3 个月随访，5 例患者双下肢感觉运动均基本恢复正常，1 例患者长期遗留双下肢感觉运动缺失，诊断为 T1～2 截瘫。所有患者在术后行头颅 CT 检查均未提示特殊异常，且均未出现 CSDF 术后并发症。6例患者的临床结果见表 2。
表2
6例患者的临床结果（例）
1 例截瘫患者资料：男，50 岁，患高血压病 8+年（服药控制在 140/85 mm Hg），夹层累及双侧髂总动脉，术前 CT 造影提示双下肢主要为假腔供血，围术期上肢血压维持 120/80 mm Hg，下肢血压低，多为 60/40 mm Hg；术后早期出现意识障碍合并双侧肢体 L1～2 平面以下截瘫，立即予冬眠 48 h，后意识恢复，发现肢体运动障碍后予腰穿测压，为 130 mm H2O，留置引流管规范治疗 3 d 后拔除，截瘫症状无好转，术后 3 个月回访患者症状仍无明显改善，考虑为顽固性截瘫。
3 讨论
脊髓损伤是主动脉夹层术后最严重并发症之一，其原因目前认为主要与围术期脊髓缺血有关。CFSD 术[2, 4]是治疗脊髓损伤确切有效的方法，作用主要包括两方面：一是能释放脑脊液（CFS）压力，从而增加脊髓灌注压；二是能去除脊髓损伤后释放入脑脊液的负性因子。其合并症主要包括：（1）颅内出血，感染，CFS 漏，张力性气颅；（2）引流过度。既往研究[2, 4]术前置入 CFS 引流管，监测压力并适时引流，能起到脊髓保护作用，但长时间置管可能增加出血感染、渗漏等并发症，甚至威胁生命[3]。
本研究中患者在术后严密监测意识水平及肢体活动状况，于出现脊髓缺血症状的第一时间行 CSFD 术，效果良好，并最大程度降低了发生并发症的可能，6 例患者均无合并症出现。由于条件限制，本研究中所有患者未行持续 CFS 压力监测，参考既往文献[5-7]调整引流量，同样取得了良好效果，同时避免了合并症出现，有一定参考价值。
患者脊髓损伤康复效果与其损伤程度密切相关[7]，围术期低血压是其独立危险因素，长时间低灌注可能导致不可逆损伤。本文 1 例顽固性截瘫患者即考虑原发夹层影响脊髓血供造成长时间缺血。有研究[6]提示 CSFD 对颅内压较低患者效果不佳，本文中顽固性截瘫患者穿刺后测压为 130 mm H2O，明显低于另 5 例，提示预后可能不佳。
主动脉夹层动脉瘤的治疗以外科手术及介入下支架置入为主，围术期脊髓缺血所致截瘫为严重并发症之一，发生率可高达 20%[1]。既往虽有报道术前行腰大池脑脊液穿刺引流（cerebrospinal fluid drainage，CSFD）术可降低术后截瘫风险，同时也存在发生脊髓腔内出血、感染、漏液等多种严重合并症可能[2-3]，且其有效性的循证学证据不充分[4]。我科 6 例主动脉夹层患者于术后严密监测肢体状况，出现截瘫症状后，立即行 CSFD 术，疗效好，同时无严重并发症发生。现总结其临床资料及治疗经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2016 年 1 月至 2017 年 1 月我科行手术治疗主动脉夹层动脉瘤患者共计 222 例（含外科手术 114 例，单纯支架介入 108 例），其中 6 例患者于术后合并双下肢感觉运动障碍，其临床资料见表 1。
表1
六例患者临床资料（例）
6 例患者中有 4 例为术后下肢感觉运动持续未恢复，另 2 例为早期肢体功能恢复正常后出现迟发性障碍，所有患者均为术后 72 h 内发病。其中 2 例患者为一侧肢体感觉运动障碍，4 例患者为双侧障碍。
1.2 手术方法
全组 6 例患者均于术后严密观察，发现症状后立即行 CSFD 术。CSFD 术的具体方法为：于 L3～4/L4～5 腰椎间隙行腰椎穿刺术，测量脑脊液压力，并留置引流管，持续行脑脊液引流。引流期间患者去枕平卧，禁止抬高床头。引流袋位于患者脊平面以上至少 10 cm，通过调节引流袋高度严格控制引流速度，不超过 10～15 ml/h，全天不超过 300 ml/24 h。当患者症状消失或引流管留置时间达到 72 h 即予以拔除。同时辅以颅内脱水，营养神经，药物改善脊髓供血，抑制脑脊液生成等治疗。治疗过程中严密监测患者生命体征，每日 4 次定时评估患者双下肢肌力（0～Ⅴ 级）情况。
2 结果
6 例患者中，5 例在行 CSFD 术后 3 d 以内（即拔除导管前），肢体功能开始出现不同程度的恢复，最早 1 例于术后 10 h 即出现肌力改善。其中 3 例患者出院前功能恢复正常，2 例出院后继续行功能锻炼。术后 3 个月随访，5 例患者双下肢感觉运动均基本恢复正常，1 例患者长期遗留双下肢感觉运动缺失，诊断为 T1～2 截瘫。所有患者在术后行头颅 CT 检查均未提示特殊异常，且均未出现 CSDF 术后并发症。6例患者的临床结果见表 2。
表2
6例患者的临床结果（例）
1 例截瘫患者资料：男，50 岁，患高血压病 8+年（服药控制在 140/85 mm Hg），夹层累及双侧髂总动脉，术前 CT 造影提示双下肢主要为假腔供血，围术期上肢血压维持 120/80 mm Hg，下肢血压低，多为 60/40 mm Hg；术后早期出现意识障碍合并双侧肢体 L1～2 平面以下截瘫，立即予冬眠 48 h，后意识恢复，发现肢体运动障碍后予腰穿测压，为 130 mm H2O，留置引流管规范治疗 3 d 后拔除，截瘫症状无好转，术后 3 个月回访患者症状仍无明显改善，考虑为顽固性截瘫。
3 讨论
脊髓损伤是主动脉夹层术后最严重并发症之一，其原因目前认为主要与围术期脊髓缺血有关。CFSD 术[2, 4]是治疗脊髓损伤确切有效的方法，作用主要包括两方面：一是能释放脑脊液（CFS）压力，从而增加脊髓灌注压；二是能去除脊髓损伤后释放入脑脊液的负性因子。其合并症主要包括：（1）颅内出血，感染，CFS 漏，张力性气颅；（2）引流过度。既往研究[2, 4]术前置入 CFS 引流管，监测压力并适时引流，能起到脊髓保护作用，但长时间置管可能增加出血感染、渗漏等并发症，甚至威胁生命[3]。
本研究中患者在术后严密监测意识水平及肢体活动状况，于出现脊髓缺血症状的第一时间行 CSFD 术，效果良好，并最大程度降低了发生并发症的可能，6 例患者均无合并症出现。由于条件限制，本研究中所有患者未行持续 CFS 压力监测，参考既往文献[5-7]调整引流量，同样取得了良好效果，同时避免了合并症出现，有一定参考价值。
患者脊髓损伤康复效果与其损伤程度密切相关[7]，围术期低血压是其独立危险因素，长时间低灌注可能导致不可逆损伤。本文 1 例顽固性截瘫患者即考虑原发夹层影响脊髓血供造成长时间缺血。有研究[6]提示 CSFD 对颅内压较低患者效果不佳，本文中顽固性截瘫患者穿刺后测压为 130 mm H2O，明显低于另 5 例，提示预后可能不佳。
