引用本文： 王超, 戴天阳, 杨晓燕, 韩飞, 胡智, 何开明. 外科途径治疗经保守处理无效的食管异物. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(6): 539-542. doi: 10.7507/1007-4848.201704024 复制
食管异物是临床上较常见的食管外科急诊，大多数可通过食管镜、胃镜等治疗后痊愈[1]，少数患者非手术方式治疗无效，需手术治疗，而行手术治疗的患者多为特殊类型的食管异物。异物在食管内滞留的时间过长，不但增加了患者的痛苦，而且还可能引起纵隔气肿、食管周围炎症、脓胸、食管穿孔和食管、气管瘘等一系列严重并发症[2-3]，如不及时恰当地外科治疗，可引起严重并发症而危及患者生命。本文对食管异物的手术指征、手术途径和手术方法分析如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2011 年 6 月至 2016 年 8 月我科 37 例颈、胸段食管异物患者的临床资料，其中男 21 例、女 16 例，年龄 17～62（42.00±9.75）岁。影像学检查或内镜明确诊断为食管异物。均因内镜治疗无效而采取外科手术，其中 8 例经颈部切口手术治疗，27 例经胸部切口取出异物，2 例经胸腔镜下取出异物。异物类型包括动物性异物如鱼刺、鸡鸭骨等 23 例（62.16%），植物性异物如枣核、杏仁核等 4 例（10.81%），金属性异物如硬币、戒指、铁片、铁钉等 7 例（18.92%），其他类型异物如义齿、筷子等 3 例（8.11%）。异物位于食管胸上段 22 例（59.46%），中段 12 例（32.43%），下段 3 例（8.11%）。合并穿孔 33 例（89.19%），未穿孔 4 例（10.81%）；见表 1。
表1
37 例特殊类型食管异物患者临床资料［例（%）/
］
1.2 外科治疗途径及方法
8 例食管胸上段异物患者经颈部切口行手术治疗，包括 1 例未穿孔的食管异物，行颈部切口探查食管后经口逆行成功取出；余 7 例为异物伴穿孔，经颈部右侧或左侧胸锁乳突肌前缘切口入路，行颈部食管切开探查，取出异物，彻底冲洗脓腔后放置引流管充分引流。27 例（上段 14 例、中段 11 例及下段 2 例）食管异物经胸部入路，其中 17 例经右侧第 5 肋间后外侧切口；9 例经左胸第 6 肋间后外侧切口。手术方法均为开胸探查+食管异物取出术+脓肿清除术；1 例经左胸-膈肌-腹路径，不切开食管而将异物推入胃内后取出。2 例（包括胸中段 1 例，胸下段 1 例）食管异物无穿孔者采用胸腔镜，切开食管取出异物，缝合食管破口；见表 2。所有患者均安置十二指肠滴管，进胸患者均安置 1 根胸腔闭式引流管，合并穿孔患者均安置纵隔引流管。
表2
37 例患者食管异物嵌顿部位及手术途径［例（%）］
2 结果
所有患者均行手术治疗，除 1 例异物经口逆行取出及 1 例将异物推入胃内取出，其余 35 例均采取切开食管取出异物。其中行食管修补术 28 例，食管部分切除-胃食管吻合术 7 例。35 例成功取出异物，康复出院。术后 1 个月复查上消化道造影检查，随访 3～18（7.95±3.41）个月，中位随访时间 6 个月，4 例术后发生消化瘘患者在术后 2～5 个月能正常进食，其余患者均在术后 1 个月能正常进软质饮食，术后 1.5 个月正常饮食。2 例手术患者因术后纵隔感染、胸腔感染致脓毒血症，多器官功能衰竭死亡。
3 讨论
食管异物一旦确诊，应积极采取治疗。治疗方案中通过胃镜、食管镜等内镜下取出的保守治疗仍为首选治疗措施[1, 4-5]，但对于体积较大、形态不规则的异物，内镜下无法取出或取出过程中易致食管穿孔及大出血等严重并发症的特殊类型食管异物，均为食管手术范围。虽然这类型异物需外科手术者实为少数患者[6-7]，但若不及时处理则可能导致严重后果。手术基本原则：取出异物，修补穿孔，充分引流，控制感染，通过十二指肠滴管给予营养加强全身支持等。
3.1 外科手术指征
（1）体积较大、形态不规则的异物，经内镜无法取出；（2）与大血管关系密切的异物，如贴近大血管或刺入大血管内；见图 1；（3）具有腐蚀性的异物，内镜取出可能使其有害物质外溢而加重食管损伤；（4）食管异物滞留时间超过 24 h 且怀疑或已合并严重并发症，如食管穿孔、纵隔脓肿、食管-胸膜瘘、主动脉瘘[3, 7-8]等；见图 2。本组 37 例患者均满足以上手术指征而行外科手术。充分掌握手术指征、手术时机对患者病情发展及预后有着重要的作用。
图1
与大血管关系密切的异物
图2
食管异物滞留时间超过 24 h 且伴食管穿孔，纵隔、胸腔感染
3.2 手术路径及方法的选择
3.2.1 根据异物嵌顿的位置而选取不同的手术路径
食管在解剖学上有 4 个生理狭窄，其中第 1 狭窄处为食管入口，也为异物所易嵌顿之处，本组中胸上段食管异物占大多数（22/37，59.46%）。第 2 狭窄为主动脉弓处，此处异物穿孔易刺破血管而发生大出血。支气管的压迫及横隔的结构构成了食管的第 3 及第 4 处狭窄。根据异物不同得嵌顿部位及食管的解剖结构而选取适宜的手术路径，以求达到最佳手术效果。
经颈部入路：本组 8 例患者经此路径完成手术，术前根据影像学资料对异物位置及食管病变进行充分评估是决定入路的关键。若异物位于颈段食管或胸廓入口外与奇静脉弓连线中点以上位置的胸段食管，内镜取异物失败者，建议选择颈部手术路径[9]，或已发生食管穿孔继发颈部脓肿的异物患者亦应采取此路径手术。手术切口通常为胸锁乳突肌前缘。根据食管的解剖学特征，入路通常经左侧颈部，在具体选择入路时，应选取异物或脓肿所在的一侧作为手术切口入路，达到通畅引流，促进愈合的效果[10]。在此路径行手术操作时，应注意喉返神经的保护。
经胸部入路：本组 27 例（72.97%）患者经胸部入路手术。此路径也是胸外科食管异物取出最常用手术路径。根据食管解剖特点，对于胸上、中段食管异物多采用经右侧第 5 肋间后外侧切口进胸，便于术中暴露食管；而胸下段食管异物易破入左侧胸腔，则多采用经左胸后外侧切口第 6 肋间进胸。但选择左侧切口还是右侧切口仍需根据影像学检查结果决定。
胸腔镜手术：对食管壁损伤较小、异物穿孔致纵隔感染或脓肿范围较小、同时异物未损伤大血管的较轻微病变，可考虑采取胸腔镜手术路径。胸腔镜切口可采取腋中线第 7 肋间或第 8 肋间作为观察孔，腋中线第 5 肋间为主操作孔，腋后线第 7 肋间或第 8 肋间作为辅助操作孔的三孔操作，也可以采取腋后线第 8 肋间作为观察孔，第 6 肋间腋前线、后线和肩胛骨下线 2 cm 作为操作孔四孔入路，这样的手术路径便于腔镜困难时则可经第 6 肋间转开胸，同时也避免了多根肋间神经损伤。手术切口的制作根据主刀医师习惯决定，术中暴露困难时，也应根据术中情况增加切口，以求更好的手术视野。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点[11-12]。对于适宜胸腔镜手术的食管异物患者，建议首先考虑胸腔镜入路。本组仅 2 例患者因病变尚早，未发生明显穿孔而采取此手术路径。
3.2.2 根据穿孔与否决定手术方法
食管异物合并穿孔将导致严重后果，其预后较差，病死率亦较高，本组 33 例（89.19%）食管异物患者发生穿孔，2 例因穿孔严重，术后食管瘘至纵隔感染而死亡。因此若证实异物已穿孔，尽早手术治疗，且尽可能在穿孔 24 h 内手术。根据其损伤程度不同决定手术方式。若局部炎症较轻，可于穿孔处取出异物后行食管破口一期修补，此时可行单纯食管间断分层缝合，同时安置纵隔引流管充分引流；但对于食管穿孔致严重炎症者，取出异物后若此时仅行食管修补缝合，发生食管瘘的几率较高，因此，需加行食管加固，建议采取壁层胸膜作为加固材料包绕[13]；对于食管损伤严重无法修补者或存在食管恶性肿瘤者，则在异物取出后行食管部分切除，再行胃食管吻合术[14-15]。对于已穿孔的患者，术中应仔细探查，清除感染病灶及失活的周围组织，同时安置纵隔引流管行充分的纵隔引流，促进食管破口的愈合。
若术中证实异物未穿孔，则术中立即安置鼻胃管于异物上方，经胃管向食管内注入石蜡油。对于采取颈部入路的胸上段异物，若异物能推动，则可采取逆行经口腔取出异物，此手术方式需麻醉师在可视喉镜的协助下经口取出，可避免强行经食管取出对食管及周围组织造成二次损伤。对于采取胸部入路的胸下段异物，若异物能推动，可采取一种创新的手术方式，即不切开正常食管或胃组织而取出异物；见图 3。经口安置鼻胃管于异物上方并注入液体石蜡，随后沿食管下段将异物缓慢推入胃腔内，并用止血钳将异物钳夹固定于胃前壁；再用一次性直线组织切割缝合器切除包含异物的胃组织而成功将异物取出。该手术方式具有以下优点：（1）能准确定位异物。（2）减少了切开食管或胃腔所引起的开放性污染。（3）异物嵌顿位置水肿炎症重；若此处或其近端切开食管愈合能力差，术后发生并发症可能大，胃组织愈合能力较食管更强；在胃内取出异物，缩短了切口愈合时间同时也减少了相关并发症的发生。（4）此操作简单方便，容易掌握。若异物无法推动或异物难以通过上述两种手术方式取出者，则行食管切开异物取出术。取物时，宜选取异物上端或下端 1～2 cm 处纵行切口，原因在于异物嵌顿处食管壁因受异物切割、压迫而水肿、破损，在此处直接切开食管易发生感染而形成瘘。对于形态极不规则且体积大的未穿孔异物，宜将异物切断后分段取出以减少异物对食管的二次损伤。取出异物后建议分层间断缝合，对于炎症较重者也应行食管加固，避免食管瘘的发生。本组仅有 4 例患者术中证实未发生穿孔，分别采取上述方法及胸腔镜手术成功取出异物，同时也最大限度地降低了手术对患者的损伤和术后并发症的发生，促进患者的快速康复。
图3
经左开胸不切开正常食管或胃组织取出异物
本组 35 例患者康复出院，治愈率 86.45%，2 例患者因术后食管瘘致纵隔感染死亡。因此，根据术前相关资料对食管异物所致病灶进行充分评估，根据嵌顿位置、穿孔与否选取适宜的手术入路和手术方法是提高患者治愈率的重点。总之，手术医师在手术过程中应灵活机动，充分利用人体自然消化通道，采取对患者创伤最小的术式取出异物，减少手术对食管的损伤和术后并发症，减轻患者的痛苦，从而提高患者术后生存质量。
食管异物是临床上较常见的食管外科急诊，大多数可通过食管镜、胃镜等治疗后痊愈[1]，少数患者非手术方式治疗无效，需手术治疗，而行手术治疗的患者多为特殊类型的食管异物。异物在食管内滞留的时间过长，不但增加了患者的痛苦，而且还可能引起纵隔气肿、食管周围炎症、脓胸、食管穿孔和食管、气管瘘等一系列严重并发症[2-3]，如不及时恰当地外科治疗，可引起严重并发症而危及患者生命。本文对食管异物的手术指征、手术途径和手术方法分析如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2011 年 6 月至 2016 年 8 月我科 37 例颈、胸段食管异物患者的临床资料，其中男 21 例、女 16 例，年龄 17～62（42.00±9.75）岁。影像学检查或内镜明确诊断为食管异物。均因内镜治疗无效而采取外科手术，其中 8 例经颈部切口手术治疗，27 例经胸部切口取出异物，2 例经胸腔镜下取出异物。异物类型包括动物性异物如鱼刺、鸡鸭骨等 23 例（62.16%），植物性异物如枣核、杏仁核等 4 例（10.81%），金属性异物如硬币、戒指、铁片、铁钉等 7 例（18.92%），其他类型异物如义齿、筷子等 3 例（8.11%）。异物位于食管胸上段 22 例（59.46%），中段 12 例（32.43%），下段 3 例（8.11%）。合并穿孔 33 例（89.19%），未穿孔 4 例（10.81%）；见表 1。
表1
37 例特殊类型食管异物患者临床资料［例（%）/
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1.2 外科治疗途径及方法
8 例食管胸上段异物患者经颈部切口行手术治疗，包括 1 例未穿孔的食管异物，行颈部切口探查食管后经口逆行成功取出；余 7 例为异物伴穿孔，经颈部右侧或左侧胸锁乳突肌前缘切口入路，行颈部食管切开探查，取出异物，彻底冲洗脓腔后放置引流管充分引流。27 例（上段 14 例、中段 11 例及下段 2 例）食管异物经胸部入路，其中 17 例经右侧第 5 肋间后外侧切口；9 例经左胸第 6 肋间后外侧切口。手术方法均为开胸探查+食管异物取出术+脓肿清除术；1 例经左胸-膈肌-腹路径，不切开食管而将异物推入胃内后取出。2 例（包括胸中段 1 例，胸下段 1 例）食管异物无穿孔者采用胸腔镜，切开食管取出异物，缝合食管破口；见表 2。所有患者均安置十二指肠滴管，进胸患者均安置 1 根胸腔闭式引流管，合并穿孔患者均安置纵隔引流管。
表2
37 例患者食管异物嵌顿部位及手术途径［例（%）］
2 结果
所有患者均行手术治疗，除 1 例异物经口逆行取出及 1 例将异物推入胃内取出，其余 35 例均采取切开食管取出异物。其中行食管修补术 28 例，食管部分切除-胃食管吻合术 7 例。35 例成功取出异物，康复出院。术后 1 个月复查上消化道造影检查，随访 3～18（7.95±3.41）个月，中位随访时间 6 个月，4 例术后发生消化瘘患者在术后 2～5 个月能正常进食，其余患者均在术后 1 个月能正常进软质饮食，术后 1.5 个月正常饮食。2 例手术患者因术后纵隔感染、胸腔感染致脓毒血症，多器官功能衰竭死亡。
3 讨论
食管异物一旦确诊，应积极采取治疗。治疗方案中通过胃镜、食管镜等内镜下取出的保守治疗仍为首选治疗措施[1, 4-5]，但对于体积较大、形态不规则的异物，内镜下无法取出或取出过程中易致食管穿孔及大出血等严重并发症的特殊类型食管异物，均为食管手术范围。虽然这类型异物需外科手术者实为少数患者[6-7]，但若不及时处理则可能导致严重后果。手术基本原则：取出异物，修补穿孔，充分引流，控制感染，通过十二指肠滴管给予营养加强全身支持等。
3.1 外科手术指征
（1）体积较大、形态不规则的异物，经内镜无法取出；（2）与大血管关系密切的异物，如贴近大血管或刺入大血管内；见图 1；（3）具有腐蚀性的异物，内镜取出可能使其有害物质外溢而加重食管损伤；（4）食管异物滞留时间超过 24 h 且怀疑或已合并严重并发症，如食管穿孔、纵隔脓肿、食管-胸膜瘘、主动脉瘘[3, 7-8]等；见图 2。本组 37 例患者均满足以上手术指征而行外科手术。充分掌握手术指征、手术时机对患者病情发展及预后有着重要的作用。
图1
与大血管关系密切的异物
图2
食管异物滞留时间超过 24 h 且伴食管穿孔，纵隔、胸腔感染
3.2 手术路径及方法的选择
3.2.1 根据异物嵌顿的位置而选取不同的手术路径
食管在解剖学上有 4 个生理狭窄，其中第 1 狭窄处为食管入口，也为异物所易嵌顿之处，本组中胸上段食管异物占大多数（22/37，59.46%）。第 2 狭窄为主动脉弓处，此处异物穿孔易刺破血管而发生大出血。支气管的压迫及横隔的结构构成了食管的第 3 及第 4 处狭窄。根据异物不同得嵌顿部位及食管的解剖结构而选取适宜的手术路径，以求达到最佳手术效果。
经颈部入路：本组 8 例患者经此路径完成手术，术前根据影像学资料对异物位置及食管病变进行充分评估是决定入路的关键。若异物位于颈段食管或胸廓入口外与奇静脉弓连线中点以上位置的胸段食管，内镜取异物失败者，建议选择颈部手术路径[9]，或已发生食管穿孔继发颈部脓肿的异物患者亦应采取此路径手术。手术切口通常为胸锁乳突肌前缘。根据食管的解剖学特征，入路通常经左侧颈部，在具体选择入路时，应选取异物或脓肿所在的一侧作为手术切口入路，达到通畅引流，促进愈合的效果[10]。在此路径行手术操作时，应注意喉返神经的保护。
经胸部入路：本组 27 例（72.97%）患者经胸部入路手术。此路径也是胸外科食管异物取出最常用手术路径。根据食管解剖特点，对于胸上、中段食管异物多采用经右侧第 5 肋间后外侧切口进胸，便于术中暴露食管；而胸下段食管异物易破入左侧胸腔，则多采用经左胸后外侧切口第 6 肋间进胸。但选择左侧切口还是右侧切口仍需根据影像学检查结果决定。
胸腔镜手术：对食管壁损伤较小、异物穿孔致纵隔感染或脓肿范围较小、同时异物未损伤大血管的较轻微病变，可考虑采取胸腔镜手术路径。胸腔镜切口可采取腋中线第 7 肋间或第 8 肋间作为观察孔，腋中线第 5 肋间为主操作孔，腋后线第 7 肋间或第 8 肋间作为辅助操作孔的三孔操作，也可以采取腋后线第 8 肋间作为观察孔，第 6 肋间腋前线、后线和肩胛骨下线 2 cm 作为操作孔四孔入路，这样的手术路径便于腔镜困难时则可经第 6 肋间转开胸，同时也避免了多根肋间神经损伤。手术切口的制作根据主刀医师习惯决定，术中暴露困难时，也应根据术中情况增加切口，以求更好的手术视野。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点[11-12]。对于适宜胸腔镜手术的食管异物患者，建议首先考虑胸腔镜入路。本组仅 2 例患者因病变尚早，未发生明显穿孔而采取此手术路径。
3.2.2 根据穿孔与否决定手术方法
食管异物合并穿孔将导致严重后果，其预后较差，病死率亦较高，本组 33 例（89.19%）食管异物患者发生穿孔，2 例因穿孔严重，术后食管瘘至纵隔感染而死亡。因此若证实异物已穿孔，尽早手术治疗，且尽可能在穿孔 24 h 内手术。根据其损伤程度不同决定手术方式。若局部炎症较轻，可于穿孔处取出异物后行食管破口一期修补，此时可行单纯食管间断分层缝合，同时安置纵隔引流管充分引流；但对于食管穿孔致严重炎症者，取出异物后若此时仅行食管修补缝合，发生食管瘘的几率较高，因此，需加行食管加固，建议采取壁层胸膜作为加固材料包绕[13]；对于食管损伤严重无法修补者或存在食管恶性肿瘤者，则在异物取出后行食管部分切除，再行胃食管吻合术[14-15]。对于已穿孔的患者，术中应仔细探查，清除感染病灶及失活的周围组织，同时安置纵隔引流管行充分的纵隔引流，促进食管破口的愈合。
若术中证实异物未穿孔，则术中立即安置鼻胃管于异物上方，经胃管向食管内注入石蜡油。对于采取颈部入路的胸上段异物，若异物能推动，则可采取逆行经口腔取出异物，此手术方式需麻醉师在可视喉镜的协助下经口取出，可避免强行经食管取出对食管及周围组织造成二次损伤。对于采取胸部入路的胸下段异物，若异物能推动，可采取一种创新的手术方式，即不切开正常食管或胃组织而取出异物；见图 3。经口安置鼻胃管于异物上方并注入液体石蜡，随后沿食管下段将异物缓慢推入胃腔内，并用止血钳将异物钳夹固定于胃前壁；再用一次性直线组织切割缝合器切除包含异物的胃组织而成功将异物取出。该手术方式具有以下优点：（1）能准确定位异物。（2）减少了切开食管或胃腔所引起的开放性污染。（3）异物嵌顿位置水肿炎症重；若此处或其近端切开食管愈合能力差，术后发生并发症可能大，胃组织愈合能力较食管更强；在胃内取出异物，缩短了切口愈合时间同时也减少了相关并发症的发生。（4）此操作简单方便，容易掌握。若异物无法推动或异物难以通过上述两种手术方式取出者，则行食管切开异物取出术。取物时，宜选取异物上端或下端 1～2 cm 处纵行切口，原因在于异物嵌顿处食管壁因受异物切割、压迫而水肿、破损，在此处直接切开食管易发生感染而形成瘘。对于形态极不规则且体积大的未穿孔异物，宜将异物切断后分段取出以减少异物对食管的二次损伤。取出异物后建议分层间断缝合，对于炎症较重者也应行食管加固，避免食管瘘的发生。本组仅有 4 例患者术中证实未发生穿孔，分别采取上述方法及胸腔镜手术成功取出异物，同时也最大限度地降低了手术对患者的损伤和术后并发症的发生，促进患者的快速康复。
图3
经左开胸不切开正常食管或胃组织取出异物
本组 35 例患者康复出院，治愈率 86.45%，2 例患者因术后食管瘘致纵隔感染死亡。因此，根据术前相关资料对食管异物所致病灶进行充分评估，根据嵌顿位置、穿孔与否选取适宜的手术入路和手术方法是提高患者治愈率的重点。总之，手术医师在手术过程中应灵活机动，充分利用人体自然消化通道，采取对患者创伤最小的术式取出异物，减少手术对食管的损伤和术后并发症，减轻患者的痛苦，从而提高患者术后生存质量。
