引用本文： 张满, 靳智勇, 马英, 都义日, 钟海燕, 康世荣, 李春林, 梁俊国. 自主呼吸麻醉结合单孔非置管胸腔镜技术在肺大疱切除术中应用的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(3): 218-221. doi: 10.7507/1007-4848.201705015 复制
目前胸腔镜微创手术已成为肺大疱切除的主要术式，但以往的腔镜手术常采用 2～3 个切口，而且是在全身麻醉下置入双腔气管插管行单肺通气下完成[1]。全身麻醉下行气管插管麻醉，在获得良好的视野和操作空间的同时，会造成气道损伤、急性肺损伤、气管痉挛、心律失常、术后咽喉痛等并发症[2-3]。为减少全身麻醉及气管插管的副作用，有学者在胸腔镜手术中探索应用非气管插管麻醉，其优势在于可以有效减少全身麻醉药物及气管插管、机械通气造成的不良影响，还可以减少炎性因子尤其是肿瘤坏死因子（TNF）-α的释放、降低炎症反应，缩短抗生素的使用时间、患者住院时间及减少相关的医疗费用[4-6]。
同时，随着腔镜技术的发展，目前单孔腔镜技术因其更微创化和美容化的优势，已在气胸、胸外伤、肺癌和纵隔疾病中广泛应用。为了最大限度地降低对患者的创伤，使患者更快更好地恢复，我们实施了自主呼吸麻醉下单孔非置管胸腔镜肺大疱切除术（Tubeless 术：非气管插管，不留置尿管，不放置胸腔引流管），探讨其安全性与可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入 2015 年 3 月至 2017 年 5 月内蒙古医科大学附属医院 112 例气胸肺大疱患者，术前所有患者均经胸部 CT 诊断为气胸肺大疱，诊断依据参考既往文献[7-8]。纳入标准：因气胸肺大疱需行手术的患者；年龄 15～60 岁；美国麻醉医师协会（ASA）体格情况分级Ⅰ～Ⅱ级；无系统疾病史；体重指数（BMI）≤25 kg/m2。排除标准：ASA 体格情况分级Ⅲ级以上；有影响麻醉或手术的系统性疾病；术前动脉血氧饱和度（SaO2）<90%；第一秒用力呼气容积（FEV1）<0.8 L；BMI>25 kg/m2；胸腔有致密粘连者。由电脑随机生成序列号，在手术前 1 d，患者被随机分配到非置管组（Tubeless 组：非气管插管、术后不放置胸腔引流管和尿管、单孔胸腔镜手术组）和对照组（气管插管全身麻醉单操作孔胸腔镜手术组），每组 56 例（图 1）。Tubeless 组，男 49 例、女 7 例，年龄（25.5±6.5）岁；对照组，男 50 例、女 6 例，年龄（23.5±4.5）岁。该研究经过医院伦理委员会审批（伦理批准号：内医附院 2015 新第 028 号），术前告知患者和/或家属术式及相关风险，由患者本人或其委托人签署知情同意书。
图1
患者筛选流程图
表1
两组患者一般临床资料比较（例/
）
1.2 麻醉及手术方法
患者入手术室后，开放静脉通道，监测心电、血压、脉搏、呼吸、血氧及脑电双频指数（BIS）。Tubeless 组靶控输注丙泊酚 2～3 g/ml、瑞芬太尼 2 ng/ml 为诱导，BIS <45 时置入喉罩，术中控制 BIS 在 40～60 之间。静脉输注右美托咪定 0.4～0.6 g/（kg·h）。患者取健侧卧位，消毒铺巾，Tubeless 组选用单孔入路，操作孔位于术侧腋前线第 4 肋间，长 3.0～3.5 cm。医源性气胸后肺萎陷，于肺门及肺表面喷洒予 2% 利多卡因 10 ml 抑制咳嗽反射，如果效果欠佳可予 2% 利多卡因及 0.5% 罗哌卡因行胸段迷走神经干阻滞。术中用爱惜龙 60 cm 切割缝合器完整切除肺大疱，较小者予以电灼，术毕膨肺无漏气后，放置 22 号胸腔引流管外接吸引器排气及积液，当肺膨胀完全后拔除胸腔引流管，关胸，术后当天复查胸部 X 线片或行床旁超声检查。术中不留置尿管，如术中出现血流动力学不稳，或预计手术时间超过 2 h 及其他原因需检测尿量者，可术中留置尿管。
对照组麻醉诱导方法同上，置入双腔支气管插管，插管困难、对位差者使用纤维支气管镜定位。预计手术结束前 30 min 停肌松药。患者取健侧卧位，消毒铺巾，于腋中线第 6 肋间做镜孔，于腋前线第 4 肋间做操作孔，长约 3 cm，术中用爱惜龙 60 cm 切割缝合器完整切除肺大疱，较小者予以电灼，术毕膨肺无漏气后，留置 28 号胸腔引流管。患者术后第 1 d 复查胸部 X 线片，胸腔闭式引流无漏气和 24 h 引流量<200 ml 时拔除胸腔引流管。
1.3 观察指标
记录手术时间、术毕清醒时间（手术结束至麻醉完全苏醒，BIS>90，且患者能问答切题、可按指令完成吞咽、抬头等动作）、住院时间、住院费用和伤口疼痛视觉模拟评分（VAS）。
1.4 统计学分析
采用 SPSS16.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
）或中位数表示，组间比较采用独立样本 t 检验或 Mann-Whitney U 检验。计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组一般临床资料差异无统计学意义（表 1）。两组患者无围术期死亡，均顺利出院。Tubeless 组术中均无中转气管插管麻醉，两组围术期未见严重并发症发生。Tubeless 组中有 1 例患者术后因积气、1 例因术后积液需置管引流，而对照组中仅有 1 例患者拔管后因积液行穿刺抽液。两组的手术时间［（55.9±11.5）minvs.（52.9±14.2）min］、术中最低 SaO2（98.0%±5.1% vs. 96.5%±10.5%）、术后 1 h SaO2（98.7%±2.4% vs. 98.3%±9.0%）和二氧化碳分压（PaCO2， 40.5%±3.1% vs. 40.9%±4.3%）差异无统计学意义（P>0.05）。Tubeless 组术毕清醒时间和术后住院时间均短于对照组［（12.9±4.5） minvs.（30.9±8.5）min，（2.5±0.8）d vs.（4.6±1.4）d，P均=0.000］。Tubeless 组住院花费较对照组少［（2.8±0.8）万元 vs.（3.7±0.6）万元，P=0.000］。Tubeless 组术后 24 h 尿路不适感（0.0% vs. 100.0%）及术后疼痛 VAS 得分（2.2±0.8 vs. 5.3±0.2，P=0.000）均优于对照组；见表 2。
表2
两组围术期结果比较（
）
3 讨论
快速康复理念要求我们要有更好的麻醉和外科技术来减少患者的创伤和疼痛，缩短患者的住院时间，加快患者的康复速度[9]。而非气管插管麻醉技术和单孔腔镜技术在胸外科的应用正契合这一理念。我们的研究表明，Tubeless 组与对照组的手术时间相当，但 Tubeless 组的术毕清醒时间、术后住院时间及住院花费均短于或少于对照组。Tubeless 组因结合并优化了自主呼吸麻醉与单孔胸腔镜技术，同时通过不放置胸腔引流管和尿管，最大限度地降低患者的损伤和疼痛，体现出其在快速康复方面的优势。
我们的研究显示在单孔胸腔镜手术中应用非气管插管麻醉是安全可行的，而且较气管插管组在住院时间和住院费用上有优势。在以往的研究中也证明了这一点，2004 年 Pompeo 等[5]在随机比较周围性肺结节手术结果时发现非气管插管组（应用胸段硬膜外麻醉）在麻醉满意度和住院时间方面较气管插管全身麻醉组有优势。之后 Elia 等[10]在对手汗症的研究中发现，非气管插管组在手术时间、住院时间、麻醉药量等方面较气管插管组有优势。2012 年台湾学者陈晋兴教授分析行非气管插管胸腔镜手术 285 例肺疾病患者的临床资料（其中包括肺叶切除术、肺段切除术、肺楔形切除术），全组只有 14 例中转气管插管，无 1 例术中死亡，结果证实非气管插管电视辅助胸腔镜手术（VATS）行肺切除安全可行[11]。何建行团队于 2015 年报道了国内首个自主呼吸麻醉单孔胸腔镜手术的大宗病例研究，通过与全身麻醉单孔组、自主呼吸麻醉多孔组、全身麻醉多孔组比较发现，自主呼吸麻醉单孔胸腔镜组患者在术后疼痛、术后进食时间、术后住院时间等方面均优于其它各组[12]。近年来，多位学者相继报道了在 VATS 中应用非气管插管麻醉进行肺叶切除、肺段切除甚至高难度的气管重建手术，这进一步证实在 VATS 中应用非气管插管自主呼吸麻醉是安全可行的[13-15]。这些研究为非气管插管在胸外科手术中的应用提供了理论和实践基础。
以往有研究显示术后放置胸腔胸腔引流管可能是造成胸部疼痛的因素之一，会影响患者咳嗽、排痰，延缓术后下床活动时间[16]。而且，留置尿管也是导致泌尿系统损伤、感染等并发症的重要原因。同时，尿管和胸腔引流管的放置增加了患者的不适和紧张，加重了患者的心理负担，会影响快速康复。本研究非置管组（不放置胸腔引流管、尿管）术后尿路不适感和术后疼痛 VAS 得分优于对照组。说明在安全的前提下开展非置管胸腔镜技术可明显降低患者的疼痛与不适感，对加速患者康复有促进作用。
本研究中，Tubeless 组中有 2 例患者在术后复查时分别发现积气和积液而需行穿刺置管引流。分析其原因，这 2 例患者均发生于我们开展该项技术的初期，可能与我们当时术后排气排液不够彻底有关。目前我们在手术结束前仔细查看肺表面漏气情况，有漏气的予以缝合，同时完全吸尽冲洗的水；然后将细胸腔引流管（22 号胸腔引流管）置入胸顶，关闭手术切口只留胸腔引流管可自由出入的空间即可，并预留缝合线准备打结；然后用吸引器接胸腔引流管尾端给予负压吸引抽尽剩余气液，同时嘱麻醉师通过面罩或喉罩给予协助膨肺，逐渐退出胸腔引流管，助手帮助压紧皮肤防止漏入胸腔气体，术者用预留线打结封闭切口。通过上述程序目前尚未再出现术后早期残留积气积液者。
本研究表明，在肺大疱切除术中采用自主呼吸麻下单孔非置管胸腔镜技术操作简单，安全可靠。我们认为保证该项手术成功的要点在于：（1）选择合适的患者（最主要的是 BMI≤25 kg/m2）；（2）术者能熟练掌握单孔胸腔镜技术；（3）在手术结束前完全排尽气液，在术后早期复查胸部 X 线片或胸部超声，早期发现问题，早期处理。本研究的不足之处在于例数少，以后尚待更大样本、更长随访时间的研究进行验证。
目前胸腔镜微创手术已成为肺大疱切除的主要术式，但以往的腔镜手术常采用 2～3 个切口，而且是在全身麻醉下置入双腔气管插管行单肺通气下完成[1]。全身麻醉下行气管插管麻醉，在获得良好的视野和操作空间的同时，会造成气道损伤、急性肺损伤、气管痉挛、心律失常、术后咽喉痛等并发症[2-3]。为减少全身麻醉及气管插管的副作用，有学者在胸腔镜手术中探索应用非气管插管麻醉，其优势在于可以有效减少全身麻醉药物及气管插管、机械通气造成的不良影响，还可以减少炎性因子尤其是肿瘤坏死因子（TNF）-α的释放、降低炎症反应，缩短抗生素的使用时间、患者住院时间及减少相关的医疗费用[4-6]。
同时，随着腔镜技术的发展，目前单孔腔镜技术因其更微创化和美容化的优势，已在气胸、胸外伤、肺癌和纵隔疾病中广泛应用。为了最大限度地降低对患者的创伤，使患者更快更好地恢复，我们实施了自主呼吸麻醉下单孔非置管胸腔镜肺大疱切除术（Tubeless 术：非气管插管，不留置尿管，不放置胸腔引流管），探讨其安全性与可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入 2015 年 3 月至 2017 年 5 月内蒙古医科大学附属医院 112 例气胸肺大疱患者，术前所有患者均经胸部 CT 诊断为气胸肺大疱，诊断依据参考既往文献[7-8]。纳入标准：因气胸肺大疱需行手术的患者；年龄 15～60 岁；美国麻醉医师协会（ASA）体格情况分级Ⅰ～Ⅱ级；无系统疾病史；体重指数（BMI）≤25 kg/m2。排除标准：ASA 体格情况分级Ⅲ级以上；有影响麻醉或手术的系统性疾病；术前动脉血氧饱和度（SaO2）<90%；第一秒用力呼气容积（FEV1）<0.8 L；BMI>25 kg/m2；胸腔有致密粘连者。由电脑随机生成序列号，在手术前 1 d，患者被随机分配到非置管组（Tubeless 组：非气管插管、术后不放置胸腔引流管和尿管、单孔胸腔镜手术组）和对照组（气管插管全身麻醉单操作孔胸腔镜手术组），每组 56 例（图 1）。Tubeless 组，男 49 例、女 7 例，年龄（25.5±6.5）岁；对照组，男 50 例、女 6 例，年龄（23.5±4.5）岁。该研究经过医院伦理委员会审批（伦理批准号：内医附院 2015 新第 028 号），术前告知患者和/或家属术式及相关风险，由患者本人或其委托人签署知情同意书。
图1
患者筛选流程图
表1
两组患者一般临床资料比较（例/
）
1.2 麻醉及手术方法
患者入手术室后，开放静脉通道，监测心电、血压、脉搏、呼吸、血氧及脑电双频指数（BIS）。Tubeless 组靶控输注丙泊酚 2～3 g/ml、瑞芬太尼 2 ng/ml 为诱导，BIS <45 时置入喉罩，术中控制 BIS 在 40～60 之间。静脉输注右美托咪定 0.4～0.6 g/（kg·h）。患者取健侧卧位，消毒铺巾，Tubeless 组选用单孔入路，操作孔位于术侧腋前线第 4 肋间，长 3.0～3.5 cm。医源性气胸后肺萎陷，于肺门及肺表面喷洒予 2% 利多卡因 10 ml 抑制咳嗽反射，如果效果欠佳可予 2% 利多卡因及 0.5% 罗哌卡因行胸段迷走神经干阻滞。术中用爱惜龙 60 cm 切割缝合器完整切除肺大疱，较小者予以电灼，术毕膨肺无漏气后，放置 22 号胸腔引流管外接吸引器排气及积液，当肺膨胀完全后拔除胸腔引流管，关胸，术后当天复查胸部 X 线片或行床旁超声检查。术中不留置尿管，如术中出现血流动力学不稳，或预计手术时间超过 2 h 及其他原因需检测尿量者，可术中留置尿管。
对照组麻醉诱导方法同上，置入双腔支气管插管，插管困难、对位差者使用纤维支气管镜定位。预计手术结束前 30 min 停肌松药。患者取健侧卧位，消毒铺巾，于腋中线第 6 肋间做镜孔，于腋前线第 4 肋间做操作孔，长约 3 cm，术中用爱惜龙 60 cm 切割缝合器完整切除肺大疱，较小者予以电灼，术毕膨肺无漏气后，留置 28 号胸腔引流管。患者术后第 1 d 复查胸部 X 线片，胸腔闭式引流无漏气和 24 h 引流量<200 ml 时拔除胸腔引流管。
1.3 观察指标
记录手术时间、术毕清醒时间（手术结束至麻醉完全苏醒，BIS>90，且患者能问答切题、可按指令完成吞咽、抬头等动作）、住院时间、住院费用和伤口疼痛视觉模拟评分（VAS）。
1.4 统计学分析
采用 SPSS16.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
）或中位数表示，组间比较采用独立样本 t 检验或 Mann-Whitney U 检验。计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组一般临床资料差异无统计学意义（表 1）。两组患者无围术期死亡，均顺利出院。Tubeless 组术中均无中转气管插管麻醉，两组围术期未见严重并发症发生。Tubeless 组中有 1 例患者术后因积气、1 例因术后积液需置管引流，而对照组中仅有 1 例患者拔管后因积液行穿刺抽液。两组的手术时间［（55.9±11.5）minvs.（52.9±14.2）min］、术中最低 SaO2（98.0%±5.1% vs. 96.5%±10.5%）、术后 1 h SaO2（98.7%±2.4% vs. 98.3%±9.0%）和二氧化碳分压（PaCO2， 40.5%±3.1% vs. 40.9%±4.3%）差异无统计学意义（P>0.05）。Tubeless 组术毕清醒时间和术后住院时间均短于对照组［（12.9±4.5） minvs.（30.9±8.5）min，（2.5±0.8）d vs.（4.6±1.4）d，P均=0.000］。Tubeless 组住院花费较对照组少［（2.8±0.8）万元 vs.（3.7±0.6）万元，P=0.000］。Tubeless 组术后 24 h 尿路不适感（0.0% vs. 100.0%）及术后疼痛 VAS 得分（2.2±0.8 vs. 5.3±0.2，P=0.000）均优于对照组；见表 2。
表2
两组围术期结果比较（
）
3 讨论
快速康复理念要求我们要有更好的麻醉和外科技术来减少患者的创伤和疼痛，缩短患者的住院时间，加快患者的康复速度[9]。而非气管插管麻醉技术和单孔腔镜技术在胸外科的应用正契合这一理念。我们的研究表明，Tubeless 组与对照组的手术时间相当，但 Tubeless 组的术毕清醒时间、术后住院时间及住院花费均短于或少于对照组。Tubeless 组因结合并优化了自主呼吸麻醉与单孔胸腔镜技术，同时通过不放置胸腔引流管和尿管，最大限度地降低患者的损伤和疼痛，体现出其在快速康复方面的优势。
我们的研究显示在单孔胸腔镜手术中应用非气管插管麻醉是安全可行的，而且较气管插管组在住院时间和住院费用上有优势。在以往的研究中也证明了这一点，2004 年 Pompeo 等[5]在随机比较周围性肺结节手术结果时发现非气管插管组（应用胸段硬膜外麻醉）在麻醉满意度和住院时间方面较气管插管全身麻醉组有优势。之后 Elia 等[10]在对手汗症的研究中发现，非气管插管组在手术时间、住院时间、麻醉药量等方面较气管插管组有优势。2012 年台湾学者陈晋兴教授分析行非气管插管胸腔镜手术 285 例肺疾病患者的临床资料（其中包括肺叶切除术、肺段切除术、肺楔形切除术），全组只有 14 例中转气管插管，无 1 例术中死亡，结果证实非气管插管电视辅助胸腔镜手术（VATS）行肺切除安全可行[11]。何建行团队于 2015 年报道了国内首个自主呼吸麻醉单孔胸腔镜手术的大宗病例研究，通过与全身麻醉单孔组、自主呼吸麻醉多孔组、全身麻醉多孔组比较发现，自主呼吸麻醉单孔胸腔镜组患者在术后疼痛、术后进食时间、术后住院时间等方面均优于其它各组[12]。近年来，多位学者相继报道了在 VATS 中应用非气管插管麻醉进行肺叶切除、肺段切除甚至高难度的气管重建手术，这进一步证实在 VATS 中应用非气管插管自主呼吸麻醉是安全可行的[13-15]。这些研究为非气管插管在胸外科手术中的应用提供了理论和实践基础。
以往有研究显示术后放置胸腔胸腔引流管可能是造成胸部疼痛的因素之一，会影响患者咳嗽、排痰，延缓术后下床活动时间[16]。而且，留置尿管也是导致泌尿系统损伤、感染等并发症的重要原因。同时，尿管和胸腔引流管的放置增加了患者的不适和紧张，加重了患者的心理负担，会影响快速康复。本研究非置管组（不放置胸腔引流管、尿管）术后尿路不适感和术后疼痛 VAS 得分优于对照组。说明在安全的前提下开展非置管胸腔镜技术可明显降低患者的疼痛与不适感，对加速患者康复有促进作用。
本研究中，Tubeless 组中有 2 例患者在术后复查时分别发现积气和积液而需行穿刺置管引流。分析其原因，这 2 例患者均发生于我们开展该项技术的初期，可能与我们当时术后排气排液不够彻底有关。目前我们在手术结束前仔细查看肺表面漏气情况，有漏气的予以缝合，同时完全吸尽冲洗的水；然后将细胸腔引流管（22 号胸腔引流管）置入胸顶，关闭手术切口只留胸腔引流管可自由出入的空间即可，并预留缝合线准备打结；然后用吸引器接胸腔引流管尾端给予负压吸引抽尽剩余气液，同时嘱麻醉师通过面罩或喉罩给予协助膨肺，逐渐退出胸腔引流管，助手帮助压紧皮肤防止漏入胸腔气体，术者用预留线打结封闭切口。通过上述程序目前尚未再出现术后早期残留积气积液者。
本研究表明，在肺大疱切除术中采用自主呼吸麻下单孔非置管胸腔镜技术操作简单，安全可靠。我们认为保证该项手术成功的要点在于：（1）选择合适的患者（最主要的是 BMI≤25 kg/m2）；（2）术者能熟练掌握单孔胸腔镜技术；（3）在手术结束前完全排尽气液，在术后早期复查胸部 X 线片或胸部超声，早期发现问题，早期处理。本研究的不足之处在于例数少，以后尚待更大样本、更长随访时间的研究进行验证。
