引用本文： 王文昊, 朱自江, 庞瑶, 朱晓磊. 控制性降压在胸腔镜下隆突下淋巴结清扫中应用的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(4): 299-302. doi: 10.7507/1007-4848.201705023 复制
在非小细胞肺癌（NSCLC）中，纵隔淋巴结的转移程度是判断患者临床分期及其预后的关键，而隆突下淋巴结是否受侵犯更是判断纵隔淋巴结转移程度的重要指标[1]。在胸腔镜下肺癌根治术中由于手术切口的局限性及隆突下淋巴结的解剖学特点，其清扫过程有一定难度。近期我们在术中使用控制性降压能使隆突下淋巴结清扫更加容易且安全有效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入标准：（1）术前行气管镜病理活检确诊为 NSCLC；（2）肿瘤直径<6 cm 且无周围脏器转移者；（3）排除术前放化疗患者；（4）均行胸腔镜下肺癌根治术且均清扫隆突下淋巴结。
选择 2016 年 9～10 月我科行胸腔镜下肺癌根治术并在清扫隆突下淋巴结时应用控制性降压的 53 例 NSCLC 患者作为治疗组，其中男 31 例、女 22 例，年龄 43～68（53.20±8.80）岁。
另选择 2016 年 1～8 月我科行胸腔镜下肺癌根治术但在清扫隆突下淋巴结时未应用控制性降压的 112 例 NSCLC 患者作为对照组，其中男 67 例、女 45 例，年龄 39～73（54.32±7.81）岁。
两组患者的性别、年龄、病变部位、病理类型、分化程度及 TNM 分期等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者临床资料情况的比较（例/
）
1.2 手术方法
手术均由同一医师操作完成。根据 Naruke 淋巴结分布图[1]，在完整切除肿瘤后逐一清扫肺门及纵隔淋巴结。在行隆突下淋巴结清扫时将拉钩置入前后操作孔，分别牵引气管和食管，在 30° 硬镜下充分暴露隆突下淋巴结，用超声刀小心完整剥离隆突下淋巴结的外层包膜并去除其附带脂肪样组织。治疗组在行清扫隆突下淋巴结时嘱麻醉师以 2.5 μg/（kg·min）为初始速率注入硝酸甘油，将收缩压控制在 90～100 mm Hg，待完成隆突下淋巴结清扫时停用硝酸甘油。对照组仅常规手术而不使用控制性降压。
1.3 观察指标
分别比较两组患者的手术时间、术中失血量、清扫淋巴结总数目、淋巴结清扫总时间、隆突下淋巴结清扫时间、术后引流情况及拔管时间、平均住院时间以及术后并发症等。
1.4 统计学分析
使用 Medcalc 11.4 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期资料比较
治疗组手术时间和术中出血量短于或少于对照组［（177.6±39.4）min vs. （194.3±47.8）min，（317.9±33.6）ml vs. （331.2±38.7）ml，P<0.05］；治疗组隆突下淋巴结清扫时间和淋巴结清扫总时间分别为（10.5±4.3）min 和（37.7±7.5）min，对照组分别为（13.6±5.2）min 和（48.7±6.4）min，两组差异有统计学意义（P<0.001）；治疗组术后第 1、2、3 d 胸腔引流量和胸腔引流总量分别为（219.0±33.0）ml、（185.0±38.0）ml、（122.0±42.0）ml、（857.0±65.0）ml，对照组分别为（232.0±36.0）ml、（197.0±33.0）ml、（138.0±37.0）ml、（884.0±76.0）ml，治疗组显著少于对照组（P<0.05）。治疗组带管时间及住院时间均短于对照组［（4.3±1.1）d vs.（4.8±1.3）d；（4.8±1.3）d vs. （6.2±2.4）d，P<0.05］；见表 2。
表2
两组患者围术期资料比较（
）
2.2 术后并发症比较
两组术后主要并发症有肺不张、肺部感染、脓胸、乳糜胸、心律失常、声音嘶哑、支气管胸膜瘘等。两组术后并发症差异无统计学意义（P>0.05）；见表 3。
表3
两组患者术后并发症比较（例）
3 讨论
有研究显示 30%～40% 的肺癌患者发生了纵隔淋巴结转移[2]，且纵隔淋巴结是否转移是判断患者的预后及病理分期、制定术后治疗方案的重要指标之一[3]。系统性淋巴结清扫即在切除病灶后进一步清除纵隔和肺门淋巴结，减少了肿瘤的残留，很大程度预防了术后的复发及转移，进而达到理想的治疗效果[4]。虽然胸外科医生对胸腔镜下淋巴结清扫是否可达到开胸的效果观点不同[5]，但随着胸腔镜技术的广泛开展与日趋成熟，越来越多的研究[6-7]表明胸腔镜手术对胸内淋巴结清扫的彻底性以及预后完全可以达到与开胸手术相同的效果。隆突下淋巴结（第 7 组淋巴结）作为纵隔及肺门淋巴结回流的中枢，是胸腔内炎症及肿瘤最易侵及的淋巴组[8-9]。Okada 等[10]认为隆突下淋巴结是肺癌首先发生纵隔淋巴结转移的部位。Keller 等[11]进一步研究显示在左肺下叶癌及右肺中下叶癌的纵隔淋巴结转移中隆突下淋巴结是最容易转移的部位。马海波等[12]在一项回顾性研究中发现隆突下淋巴结在右肺下叶癌中转移率为 45.8%，在腺癌中转移率高达 55.9%，且转移率随着 T 期的进展逐渐增加。管仲等[13]回顾性分析了 282 例 NSCLC 患者的临床资料，发现肺癌隆突下淋巴结转移率为 9.57%。因此，隆突下淋巴结的清扫对于 NSCLC 患者行系统性淋巴结清扫时尤为关键。但在实际操作中由于隆突位于食管与降主动脉之间且解剖学位置较深，给胸外科医生尤其是在胸腔镜下操作中提出了更高的要求。一般认为清扫隆突下淋巴结主要风险为暴露不清楚，手术时间延长，出血量增加，临床经验欠缺者往往容易损伤支气管动脉及迷走神经等[14]。因此，如何降低隆突下淋巴结的清扫难度、减少术中出血及手术创伤是我们共同努力的方向。
近年来控制性降压逐渐被应用于颌面部、脊柱、神经外科及矫形外科手术等众多领域，其优点为实施简单，减少术区出血，改善手术条件等[15-16]。本组研究发现治疗组在胸腔镜下肺癌根治术行隆突下淋巴结清扫时，使用硝酸甘油将平均动脉压（MAP）控制在 90～100 mm Hg，可以降低主动脉张力，充分暴露了手术视野，能够更好地对毗邻的气管及食管进行操作，减少了清扫时创面的渗出与清扫时间，使隆突下淋巴结的清扫难度大大降低。Degoute 等[17]认为术中应用控制性降压后并不会造成机体重要器官缺氧缺血性改变，同时不会增加术后并发症发生率。本研究表明治疗组患者与对照组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），说明在清扫隆突下淋巴结时应用控制性降压安全可靠，与上述研究结果一致。另外，本研究显示治疗组术后胸腔引流量也大大减少，其原因可能为：（1）硝酸甘油降低了外周毛细血管的通透性及外周阻力，闭塞了动静脉吻合管，减少了创面渗出；（2）硝酸甘油作用于纵隔淋巴网，通过收缩淋巴管减少了淋巴液的生成；（3）通过控制性降压，术中对隆突下淋巴结及毗邻解剖位置暴露更为清楚，避免了对周围组织的损伤。本研究不足之处在于研究样本量相对较小，对总体的代表性较差，对于在清扫整个肺门及纵隔淋巴结时应用该方法是否会达到相同的效果还需进一步的研究。
在非小细胞肺癌（NSCLC）中，纵隔淋巴结的转移程度是判断患者临床分期及其预后的关键，而隆突下淋巴结是否受侵犯更是判断纵隔淋巴结转移程度的重要指标[1]。在胸腔镜下肺癌根治术中由于手术切口的局限性及隆突下淋巴结的解剖学特点，其清扫过程有一定难度。近期我们在术中使用控制性降压能使隆突下淋巴结清扫更加容易且安全有效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入标准：（1）术前行气管镜病理活检确诊为 NSCLC；（2）肿瘤直径<6 cm 且无周围脏器转移者；（3）排除术前放化疗患者；（4）均行胸腔镜下肺癌根治术且均清扫隆突下淋巴结。
选择 2016 年 9～10 月我科行胸腔镜下肺癌根治术并在清扫隆突下淋巴结时应用控制性降压的 53 例 NSCLC 患者作为治疗组，其中男 31 例、女 22 例，年龄 43～68（53.20±8.80）岁。
另选择 2016 年 1～8 月我科行胸腔镜下肺癌根治术但在清扫隆突下淋巴结时未应用控制性降压的 112 例 NSCLC 患者作为对照组，其中男 67 例、女 45 例，年龄 39～73（54.32±7.81）岁。
两组患者的性别、年龄、病变部位、病理类型、分化程度及 TNM 分期等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
两组患者临床资料情况的比较（例/）
1.2 手术方法
手术均由同一医师操作完成。根据 Naruke 淋巴结分布图[1]，在完整切除肿瘤后逐一清扫肺门及纵隔淋巴结。在行隆突下淋巴结清扫时将拉钩置入前后操作孔，分别牵引气管和食管，在 30° 硬镜下充分暴露隆突下淋巴结，用超声刀小心完整剥离隆突下淋巴结的外层包膜并去除其附带脂肪样组织。治疗组在行清扫隆突下淋巴结时嘱麻醉师以 2.5 μg/（kg·min）为初始速率注入硝酸甘油，将收缩压控制在 90～100 mm Hg，待完成隆突下淋巴结清扫时停用硝酸甘油。对照组仅常规手术而不使用控制性降压。
1.3 观察指标
分别比较两组患者的手术时间、术中失血量、清扫淋巴结总数目、淋巴结清扫总时间、隆突下淋巴结清扫时间、术后引流情况及拔管时间、平均住院时间以及术后并发症等。
1.4 统计学分析
使用 Medcalc 11.4 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期资料比较
治疗组手术时间和术中出血量短于或少于对照组［（177.6±39.4）min vs. （194.3±47.8）min，（317.9±33.6）ml vs. （331.2±38.7）ml，P<0.05］；治疗组隆突下淋巴结清扫时间和淋巴结清扫总时间分别为（10.5±4.3）min 和（37.7±7.5）min，对照组分别为（13.6±5.2）min 和（48.7±6.4）min，两组差异有统计学意义（P<0.001）；治疗组术后第 1、2、3 d 胸腔引流量和胸腔引流总量分别为（219.0±33.0）ml、（185.0±38.0）ml、（122.0±42.0）ml、（857.0±65.0）ml，对照组分别为（232.0±36.0）ml、（197.0±33.0）ml、（138.0±37.0）ml、（884.0±76.0）ml，治疗组显著少于对照组（P<0.05）。治疗组带管时间及住院时间均短于对照组［（4.3±1.1）d vs.（4.8±1.3）d；（4.8±1.3）d vs. （6.2±2.4）d，P<0.05］；见表 2。
表2
两组患者围术期资料比较（）
2.2 术后并发症比较
两组术后主要并发症有肺不张、肺部感染、脓胸、乳糜胸、心律失常、声音嘶哑、支气管胸膜瘘等。两组术后并发症差异无统计学意义（P>0.05）；见表 3。
表3
两组患者术后并发症比较（例）
3 讨论
有研究显示 30%～40% 的肺癌患者发生了纵隔淋巴结转移[2]，且纵隔淋巴结是否转移是判断患者的预后及病理分期、制定术后治疗方案的重要指标之一[3]。系统性淋巴结清扫即在切除病灶后进一步清除纵隔和肺门淋巴结，减少了肿瘤的残留，很大程度预防了术后的复发及转移，进而达到理想的治疗效果[4]。虽然胸外科医生对胸腔镜下淋巴结清扫是否可达到开胸的效果观点不同[5]，但随着胸腔镜技术的广泛开展与日趋成熟，越来越多的研究[6-7]表明胸腔镜手术对胸内淋巴结清扫的彻底性以及预后完全可以达到与开胸手术相同的效果。隆突下淋巴结（第 7 组淋巴结）作为纵隔及肺门淋巴结回流的中枢，是胸腔内炎症及肿瘤最易侵及的淋巴组[8-9]。Okada 等[10]认为隆突下淋巴结是肺癌首先发生纵隔淋巴结转移的部位。Keller 等[11]进一步研究显示在左肺下叶癌及右肺中下叶癌的纵隔淋巴结转移中隆突下淋巴结是最容易转移的部位。马海波等[12]在一项回顾性研究中发现隆突下淋巴结在右肺下叶癌中转移率为 45.8%，在腺癌中转移率高达 55.9%，且转移率随着 T 期的进展逐渐增加。管仲等[13]回顾性分析了 282 例 NSCLC 患者的临床资料，发现肺癌隆突下淋巴结转移率为 9.57%。因此，隆突下淋巴结的清扫对于 NSCLC 患者行系统性淋巴结清扫时尤为关键。但在实际操作中由于隆突位于食管与降主动脉之间且解剖学位置较深，给胸外科医生尤其是在胸腔镜下操作中提出了更高的要求。一般认为清扫隆突下淋巴结主要风险为暴露不清楚，手术时间延长，出血量增加，临床经验欠缺者往往容易损伤支气管动脉及迷走神经等[14]。因此，如何降低隆突下淋巴结的清扫难度、减少术中出血及手术创伤是我们共同努力的方向。
近年来控制性降压逐渐被应用于颌面部、脊柱、神经外科及矫形外科手术等众多领域，其优点为实施简单，减少术区出血，改善手术条件等[15-16]。本组研究发现治疗组在胸腔镜下肺癌根治术行隆突下淋巴结清扫时，使用硝酸甘油将平均动脉压（MAP）控制在 90～100 mm Hg，可以降低主动脉张力，充分暴露了手术视野，能够更好地对毗邻的气管及食管进行操作，减少了清扫时创面的渗出与清扫时间，使隆突下淋巴结的清扫难度大大降低。Degoute 等[17]认为术中应用控制性降压后并不会造成机体重要器官缺氧缺血性改变，同时不会增加术后并发症发生率。本研究表明治疗组患者与对照组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），说明在清扫隆突下淋巴结时应用控制性降压安全可靠，与上述研究结果一致。另外，本研究显示治疗组术后胸腔引流量也大大减少，其原因可能为：（1）硝酸甘油降低了外周毛细血管的通透性及外周阻力，闭塞了动静脉吻合管，减少了创面渗出；（2）硝酸甘油作用于纵隔淋巴网，通过收缩淋巴管减少了淋巴液的生成；（3）通过控制性降压，术中对隆突下淋巴结及毗邻解剖位置暴露更为清楚，避免了对周围组织的损伤。本研究不足之处在于研究样本量相对较小，对总体的代表性较差，对于在清扫整个肺门及纵隔淋巴结时应用该方法是否会达到相同的效果还需进一步的研究。
