引用本文： 郭世超, 孙立忠, 陈雷, 齐瑞东, 朱俊明. 保留自体头臂血管的孙氏手术在急性主动脉夹层中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(6): 512-515. doi: 10.7507/1007-4848.201706005 复制
孙氏手术已经被广泛应用于治疗急性 Stanford A 型主动脉夹层，长期效果受到国内外的肯定，然而分支人工血管吻合时间较长，止血较困难，远期栓塞等依然是我们经常遇到的问题。因此针对头臂动脉未明显受累及的患者我们采用保留自体头臂血管的孙氏手术，取得了良好的结果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入我院 2011 年 8 月至 2013 年 10 月 28 例急性 Stanford A 型主动脉夹层患者，男 23 例、女 5 例，年龄 47（29～62）岁；高血压病 26 例，马方综合征 2 例；手术距离发病平均时间为 5.6 d。术前诊断均为急性 Stanford A 型主动脉夹层，其中 1 例为主动脉根部置换术（Bentall 术）后；术前合并重要脏器缺血 3 例，合并单发椎动脉 3 例。
术前均经主动脉 CTA 检查及彩色多普勒超声（UCG）检查，明确原发破口位置及头臂动脉受累情况。其中原发破口位于升主动脉 15 例，主动脉弓 2 例，左锁骨下动脉以远 11 例；术前头臂动脉均未受累及 11 例，仅累及左锁骨下动脉近端 8 例，无名动脉根部受累 3 例，头臂动脉根部血肿 6 例。
1.2 手术方法
手术采用静脉吸入复合麻醉，全身中低温（鼻咽温度 22℃～25℃）, 体外循环外加下半身停循环加低流量顺行性脑灌注。常规中心静脉穿刺，同时监测左桡动脉和左足背动脉压力、鼻温及肛温。
28 例患者全部行两血管片法保留自体头臂血管的孙氏手术（全弓置换+支架象鼻手术），其中同期行主动脉根部置换术（Bentall 术）4 例，Bentall+二尖瓣置换术（MVR） 1 例，主动脉窦成形 6 例。
游离右侧腋动脉，正中开胸，游离头臂动脉，右侧腋动脉插管及右房插二阶梯管转机（其中 1 例为上、下腔静脉插管），经右上肺静脉插左心引流管，2 例插股动脉并行循环，转机全身降温，头部放置冰帽，阻断升主动脉后，经冠状动脉开口直接灌注停搏液保护心肌，首先行主动脉根部手术，待鼻咽温降至 22～25℃ 停体外循环，取头低位，分别阻断头臂动脉，进行低流量（灌注流量 5～10 ml）顺行性脑灌注。开放升主动脉阻断钳，弓前壁中间处平行于主动脉弓剪开至左锁骨下动脉开口水平（图 1a），开放左颈总动脉阻断钳检查左颈总动脉有无回血，维持左侧桡动脉压在 20 mm Hg 左右，探查主动脉弓内受累情况，剪除多余的内膜组织，清除假腔内的血栓，保证能缝合全层，将合适的 Cronus 支架型人工血管 (上海微创公司生产) 置入胸降主动脉真腔（图 1b），释放的位置以支架近端人工血管拉直后能到达无名动脉处为准（旧款 Cronus 支架人工血管长度约为 3 cm，通常将支架近端对准左锁骨下开口；新款 Cronus 支架人工血管长度约为 5 cm，通常将支架近端置于左锁骨下动脉以远），将近端的人工血管用镊子拉直，顶端做一U 字形豁口以匹配左颈总动脉和无名动脉开口（图 1c），取 4-0 Prolene 双头针一端先将修剪后的支架人工血管后壁与左颈总动脉和无名动脉开口附近的主动脉弓后壁连续缝合，而滑线的另一端则将两者的前壁连续缝合（图 1d）。至此，无名动脉、左颈总动脉和支架人工血管形成共同远端开口，另起 4-0 Prolene 线完成人工血管与共同开口的端端吻合（图 1e）。充分排气后恢复循环并复温，于左锁骨下动脉开口 1 cm 处横断，近端 5-0 Prolene 线缝闭，并用丝线结扎，其远端与左颈总动脉端侧吻合，6-0 Prolene 线连续缝合，恢复左锁骨下动脉血流（图 1f）。
图1
保留自体头臂血管的孙氏手术的步骤
a：弓前壁中间处平行于主动脉弓剪开至左锁骨下动脉开口水平；b：Cronus支架型人工血管置入胸降主动脉真腔；c：顶端做一U字形豁口以匹配左颈总动脉和无名动脉开口；d：支架人工血管后壁与左颈总动脉和无名动脉开口附近的主动脉弓后壁连续缝合，而滑线的另一端则将两者的前壁连续缝合；e：4-0 Prolene线完成人工血管与共同开口的端端吻合；f：左锁骨下动脉开口1 cm处横断，近端5-0 Prolene线缝闭，并用丝线结扎，其远端与左颈总动脉端侧吻合，6-0 Prolene线连续缝合
术后通过门诊、电话进行随访。患者于术前、出院前、术后 3 个月、6 个月、术后每年行 CTA、UCG 检查。
2 结果
全组平均体外循环时间（167±35）min，主动脉阻断时间（80±22）min，选择性脑灌注时间（29±5）min。本组仅 4 例呼吸机时间>48 h；住院期间平均用血分别是红细胞悬液 5 U、血浆 800 ml，其中 3 例患者未使用血液制品。住院死亡 1 例，主要原因为术后第 3 d突发急性肝衰竭；神经系统并发症 2 例，患者 1 周后延迟苏醒，经治疗后恢复；27 例均痊愈出院。术后 3 个月均复查 CTA，可见转流的自体动脉血流通畅，真腔较术前扩大，支架附近假腔内血栓形成（图 2）。
图2
保留自体头臂血管的孙氏手术的术前、术后 CTA
a：术前1；b：术后1；c：术前2；d：术后2
对27 例患者随访 47（36～62）个月。全部患者无死亡，没有脊髓缺血及脑卒中等并发症发生，25 例在支架段附近假腔完全血栓化，有 2 例患者出现内漏，内漏发生率为 7.4%。1 例患者术后 1.5 年时因胸腹主动脉扩张行全胸腹主动脉置换，1 例术后 2 年余因支架人工血管远端血管破裂急诊行主动脉腔内隔绝术。
3 讨论
急性 Stanford A 型主动脉夹层的治疗一直以外科手术为主，但是手术的术式尤其是主动脉弓部的处理方式有很多。Y 形人工血管、三分支人工血管、四分支人工血管、En bloc 方法、二分支支架血管和三分支支架血管等方法国内外均有报道[1-6]。2003 年孙立忠教授等[7-12]应用四分支人工血管和自行设计的 Cronus 支架人工血管行全弓置换+支架象鼻 (孙氏手术) 治疗病变广泛的急性 Stanford A 型主动脉夹层取得满意临床结果。针对有孙氏手术指征而头臂血管没有夹层或是仅在开口附近有夹层或血肿的患者，我们应用一种简单的保留自体头臂血管的处理方法，取得了良好的近期结果。
早期针对急性 Stanford A 型主动脉夹层行孙氏手术时我们是将支架人工血管置于左锁骨下动脉开口以远[12]，但是存在显露困难，缝合不便，易出现内漏等问题。于是我们将支架人工血管提前在左颈总动脉水平，受此影响，我们在设计保留自体头臂血管的孙氏手术时，仅将无名动脉和左颈动脉动脉开口附近 5 mm 左右内膜保留，将血栓清除干净，形成一个岛状血管片，支架人工血管近端的人工血管根据血管片的大小进行修剪，将该岛状血管片与人工血管吻合，从而形成无名动脉、左颈总动脉和支架人工血管的共同开口，最后与升主动脉人工血管远端开口端端吻合。在复温过程中，横断自体左锁骨下动脉，近端 5-0 Prolene 线连续封闭，远端与左颈总动脉行端侧吻合。
这种保留自体头臂血管的孙氏手术的优势在于：（1）缩短了头臂动脉吻合的时间，尤其对于合并单发椎动脉的患者，弓部处理更为简单，并且因为没有人工血管外露，更加便于止血，同样也降低了远期二次手术开胸的风险。（2）降低了远期头臂动脉与人工血管吻合口狭窄的风险, 提高了头臂动脉的远期通畅率。但是同经典孙氏手术相比，在体外循环时间及手术死亡率及并发症发生率无明显差异[13]，这与国外报道相似[14]。
术前高质量的主动脉 CTA 检查是判断能否行保留头臂血管的孙氏手术的重要依据：头臂动脉没有夹层累及的或是分支血管开口附近仅有血肿没有明显夹层；左颈动脉没有夹层并且转移的左锁骨下动脉处没有夹层；分支血管没有瘤样扩张或闭塞是保留自体头臂血管的孙氏手术的指征[15]。我们的研究中 28 例患者均符合以上情况。而对于马方综合征的患者是否适于做保留自体头臂血管的孙氏手术目前尚无依据。本组仅 2 例马方综合征患者，术后随访未发现明显的弓部扩张，但是手术效果还需要大样本及长时间随访的验证。保留自体头臂血管的孙氏手术对术者有更高的要求，因为弓部的吻合时间直接决定了停循环的时间。而且腔内吻合增加了内漏的风险。本组术后主要并发症是内漏，共有 2 例患者，这与缝合处血栓过厚或进针角度不满意而不容易缝合全层导致内膜撕裂密切相关，因此应严格把握手术指征。
孙氏手术已经被广泛应用于治疗急性 Stanford A 型主动脉夹层，长期效果受到国内外的肯定，然而分支人工血管吻合时间较长，止血较困难，远期栓塞等依然是我们经常遇到的问题。因此针对头臂动脉未明显受累及的患者我们采用保留自体头臂血管的孙氏手术，取得了良好的结果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入我院 2011 年 8 月至 2013 年 10 月 28 例急性 Stanford A 型主动脉夹层患者，男 23 例、女 5 例，年龄 47（29～62）岁；高血压病 26 例，马方综合征 2 例；手术距离发病平均时间为 5.6 d。术前诊断均为急性 Stanford A 型主动脉夹层，其中 1 例为主动脉根部置换术（Bentall 术）后；术前合并重要脏器缺血 3 例，合并单发椎动脉 3 例。
术前均经主动脉 CTA 检查及彩色多普勒超声（UCG）检查，明确原发破口位置及头臂动脉受累情况。其中原发破口位于升主动脉 15 例，主动脉弓 2 例，左锁骨下动脉以远 11 例；术前头臂动脉均未受累及 11 例，仅累及左锁骨下动脉近端 8 例，无名动脉根部受累 3 例，头臂动脉根部血肿 6 例。
1.2 手术方法
手术采用静脉吸入复合麻醉，全身中低温（鼻咽温度 22℃～25℃）, 体外循环外加下半身停循环加低流量顺行性脑灌注。常规中心静脉穿刺，同时监测左桡动脉和左足背动脉压力、鼻温及肛温。
28 例患者全部行两血管片法保留自体头臂血管的孙氏手术（全弓置换+支架象鼻手术），其中同期行主动脉根部置换术（Bentall 术）4 例，Bentall+二尖瓣置换术（MVR） 1 例，主动脉窦成形 6 例。
游离右侧腋动脉，正中开胸，游离头臂动脉，右侧腋动脉插管及右房插二阶梯管转机（其中 1 例为上、下腔静脉插管），经右上肺静脉插左心引流管，2 例插股动脉并行循环，转机全身降温，头部放置冰帽，阻断升主动脉后，经冠状动脉开口直接灌注停搏液保护心肌，首先行主动脉根部手术，待鼻咽温降至 22～25℃ 停体外循环，取头低位，分别阻断头臂动脉，进行低流量（灌注流量 5～10 ml）顺行性脑灌注。开放升主动脉阻断钳，弓前壁中间处平行于主动脉弓剪开至左锁骨下动脉开口水平（图 1a），开放左颈总动脉阻断钳检查左颈总动脉有无回血，维持左侧桡动脉压在 20 mm Hg 左右，探查主动脉弓内受累情况，剪除多余的内膜组织，清除假腔内的血栓，保证能缝合全层，将合适的 Cronus 支架型人工血管 (上海微创公司生产) 置入胸降主动脉真腔（图 1b），释放的位置以支架近端人工血管拉直后能到达无名动脉处为准（旧款 Cronus 支架人工血管长度约为 3 cm，通常将支架近端对准左锁骨下开口；新款 Cronus 支架人工血管长度约为 5 cm，通常将支架近端置于左锁骨下动脉以远），将近端的人工血管用镊子拉直，顶端做一U 字形豁口以匹配左颈总动脉和无名动脉开口（图 1c），取 4-0 Prolene 双头针一端先将修剪后的支架人工血管后壁与左颈总动脉和无名动脉开口附近的主动脉弓后壁连续缝合，而滑线的另一端则将两者的前壁连续缝合（图 1d）。至此，无名动脉、左颈总动脉和支架人工血管形成共同远端开口，另起 4-0 Prolene 线完成人工血管与共同开口的端端吻合（图 1e）。充分排气后恢复循环并复温，于左锁骨下动脉开口 1 cm 处横断，近端 5-0 Prolene 线缝闭，并用丝线结扎，其远端与左颈总动脉端侧吻合，6-0 Prolene 线连续缝合，恢复左锁骨下动脉血流（图 1f）。
图1
保留自体头臂血管的孙氏手术的步骤
a：弓前壁中间处平行于主动脉弓剪开至左锁骨下动脉开口水平；b：Cronus支架型人工血管置入胸降主动脉真腔；c：顶端做一U字形豁口以匹配左颈总动脉和无名动脉开口；d：支架人工血管后壁与左颈总动脉和无名动脉开口附近的主动脉弓后壁连续缝合，而滑线的另一端则将两者的前壁连续缝合；e：4-0 Prolene线完成人工血管与共同开口的端端吻合；f：左锁骨下动脉开口1 cm处横断，近端5-0 Prolene线缝闭，并用丝线结扎，其远端与左颈总动脉端侧吻合，6-0 Prolene线连续缝合
术后通过门诊、电话进行随访。患者于术前、出院前、术后 3 个月、6 个月、术后每年行 CTA、UCG 检查。
2 结果
全组平均体外循环时间（167±35）min，主动脉阻断时间（80±22）min，选择性脑灌注时间（29±5）min。本组仅 4 例呼吸机时间>48 h；住院期间平均用血分别是红细胞悬液 5 U、血浆 800 ml，其中 3 例患者未使用血液制品。住院死亡 1 例，主要原因为术后第 3 d突发急性肝衰竭；神经系统并发症 2 例，患者 1 周后延迟苏醒，经治疗后恢复；27 例均痊愈出院。术后 3 个月均复查 CTA，可见转流的自体动脉血流通畅，真腔较术前扩大，支架附近假腔内血栓形成（图 2）。
图2
保留自体头臂血管的孙氏手术的术前、术后 CTA
a：术前1；b：术后1；c：术前2；d：术后2
对27 例患者随访 47（36～62）个月。全部患者无死亡，没有脊髓缺血及脑卒中等并发症发生，25 例在支架段附近假腔完全血栓化，有 2 例患者出现内漏，内漏发生率为 7.4%。1 例患者术后 1.5 年时因胸腹主动脉扩张行全胸腹主动脉置换，1 例术后 2 年余因支架人工血管远端血管破裂急诊行主动脉腔内隔绝术。
3 讨论
急性 Stanford A 型主动脉夹层的治疗一直以外科手术为主，但是手术的术式尤其是主动脉弓部的处理方式有很多。Y 形人工血管、三分支人工血管、四分支人工血管、En bloc 方法、二分支支架血管和三分支支架血管等方法国内外均有报道[1-6]。2003 年孙立忠教授等[7-12]应用四分支人工血管和自行设计的 Cronus 支架人工血管行全弓置换+支架象鼻 (孙氏手术) 治疗病变广泛的急性 Stanford A 型主动脉夹层取得满意临床结果。针对有孙氏手术指征而头臂血管没有夹层或是仅在开口附近有夹层或血肿的患者，我们应用一种简单的保留自体头臂血管的处理方法，取得了良好的近期结果。
早期针对急性 Stanford A 型主动脉夹层行孙氏手术时我们是将支架人工血管置于左锁骨下动脉开口以远[12]，但是存在显露困难，缝合不便，易出现内漏等问题。于是我们将支架人工血管提前在左颈总动脉水平，受此影响，我们在设计保留自体头臂血管的孙氏手术时，仅将无名动脉和左颈动脉动脉开口附近 5 mm 左右内膜保留，将血栓清除干净，形成一个岛状血管片，支架人工血管近端的人工血管根据血管片的大小进行修剪，将该岛状血管片与人工血管吻合，从而形成无名动脉、左颈总动脉和支架人工血管的共同开口，最后与升主动脉人工血管远端开口端端吻合。在复温过程中，横断自体左锁骨下动脉，近端 5-0 Prolene 线连续封闭，远端与左颈总动脉行端侧吻合。
这种保留自体头臂血管的孙氏手术的优势在于：（1）缩短了头臂动脉吻合的时间，尤其对于合并单发椎动脉的患者，弓部处理更为简单，并且因为没有人工血管外露，更加便于止血，同样也降低了远期二次手术开胸的风险。（2）降低了远期头臂动脉与人工血管吻合口狭窄的风险, 提高了头臂动脉的远期通畅率。但是同经典孙氏手术相比，在体外循环时间及手术死亡率及并发症发生率无明显差异[13]，这与国外报道相似[14]。
术前高质量的主动脉 CTA 检查是判断能否行保留头臂血管的孙氏手术的重要依据：头臂动脉没有夹层累及的或是分支血管开口附近仅有血肿没有明显夹层；左颈动脉没有夹层并且转移的左锁骨下动脉处没有夹层；分支血管没有瘤样扩张或闭塞是保留自体头臂血管的孙氏手术的指征[15]。我们的研究中 28 例患者均符合以上情况。而对于马方综合征的患者是否适于做保留自体头臂血管的孙氏手术目前尚无依据。本组仅 2 例马方综合征患者，术后随访未发现明显的弓部扩张，但是手术效果还需要大样本及长时间随访的验证。保留自体头臂血管的孙氏手术对术者有更高的要求，因为弓部的吻合时间直接决定了停循环的时间。而且腔内吻合增加了内漏的风险。本组术后主要并发症是内漏，共有 2 例患者，这与缝合处血栓过厚或进针角度不满意而不容易缝合全层导致内膜撕裂密切相关，因此应严格把握手术指征。
