引用本文： 林一丹, 刘伦旭. 90 度侧卧-头侧平行入路在机器人食管癌切除术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(7): 493-494. doi: 10.7507/1007-4848.201706042 复制
1 技术背景介绍
机器人食管切除术（robotic-assisted minimal invasive esophagectomy，RAMIE ）最常以“三切口”方式完成，胸部手术由机器人辅助完成，腹部手术可由机器人辅助也可由腹腔镜辅助完成，颈部采用手工或器械吻合。目前国内外 RAMIE 胸部手术多沿用胸腔镜食管癌切除流程：患者半俯卧位（机器人位于病人背侧，机械臂沿与患者身体纵轴近似垂直方向伸展，简称“背侧成角入路”，见图 1a、b [1]），以奇静脉弓上为解剖切入点，从上向下游离食管，需要先在气管、隆突、主动脉弓等复杂结构之间游离食管。在腹部手术时，如果采用机器人辅助，则必须重新调整机器人的位置，将其移动到患者头侧，再将机械臂沿患者身体纵轴平行方向伸出。
图1
两种胸部手术路径的对比 a：国内外胸部手术常采用半俯卧位-背侧成角入路； b：腹部手术时必须移动机器人或手术床位置； c：我们采用 90 度侧卧-头侧平行入路； d：腹部手术时机器人和手术床位置均不变
2 技术创新点或特点
近期，受机器人肺叶切除的启发，我们在胸部手术采用患者 90 度左侧卧位（机器人位于患者头侧，机械臂沿患者身体纵轴平行方向伸展，简称“头侧平行入路”，见图 1c、d 及图 2a、b ），依据食管肿瘤的位置和分期设计个体化的食管癌切除流程（表 1）。具有如下特点：胸部显露的体表面积大，便于机械臂展开；手术视野几乎不受脊柱遮挡；多以中、下段食管为游离的切入点，从下向上游离，这样可以先在心包表面游离食管，解剖简单，再向气管、隆突等复杂结构推进，与开胸手术相似。我们采用 3 个机械臂，主要使用可 270 度旋转的无创抓钳、电凝钩、电剪刀完成胸部手术，使得清扫隆突下淋巴结、双侧喉返神经淋巴结和 4L 组淋巴结更加灵活精准。
图2
90度 侧卧—头侧平行入路 a：患者 90 度侧卧位，镜孔位于第 8 肋间腋中线，1 号、2 号、3 号机械臂分别位于腋前线第 5 肋间，肩胛下角线第 9 肋间和肩胛后线第 8 肋间，助手孔位于腋前线前方第 7 肋间； b：机器人位于患者头侧，沿与身体纵轴平行方向伸展； c: 腹部手术患者平卧，右侧 30 度，镜孔和 1 号、2 号、3 号机械臂及助手孔分别位于照片中标注的 C、1、2、3 和 A 处。
表1
RAMIE 食管癌切除流程的个体化设计
腹部手术我们也采用机器人辅助完成，患者仰卧位头高脚低、右倾 30 度，机器人和手术床均不再移动位置，简化流程（图 2c）；采用 3 个机械臂，主要使用无创抓钳、双极窗钳和超声刀配合完成腹部手术。流程上的特点是采用逆向游离的方法处理胃脾韧带，即先游离脾脏上极发出的胃脾韧带，再向脾脏下极方向推进（见视频第1~3集）。当脾脏上极发出的胃脾韧带较短时，逆向游离法有利于避免此处出血。
3 技术应用开展情况及遇到的问题
我科自 2016 年以来共开展 RAMIE 80 余例，前期胸部手术均采用机器人“背侧成角入路”，近期采用 90 度侧卧位-头侧平行入路完成 10 例。这 10 例手术中胸部手术时间（120.0±25.1）min，腹部手术时间（149.3±29.8）min，总手术时间（381.0±57.5）min，术中出血量（102.5±12.8）ml。术后无吻合口瘘及严重肺部感染并发症，无死亡。基于我们提出的选择性胸导管结扎技术[2]，术中发现并处理胸导管损伤 2 例，未发生术后乳糜胸。术后发生声音嘶哑 2 例。
4 技术总结与讨论
我们体会，在胸部手术采用 90 度侧卧位-头侧平行入路具有如下优势：术中机器人位置不变，流程简化，胸内视野开阔，便于实现食管切除流程的个体化，清扫淋巴结，特别是双侧喉返淋巴结，灵活精准，但仍未能解决清扫喉返神经淋巴结引起的声嘶问题。此外，术中使用选择性胸导管结扎技术有效避免了术后乳糜胸的发生。
5 视频要点概述
病例简介：患者，男，58 岁，诊断：上段食管癌鳞状细胞癌（T3N3M0）。手术全程（从 Docking 到缝皮结束）时间 348.0 min，术中出血量 90.0 ml。
胸部手术主要演示：食管游离，隆突下淋巴结、双侧喉返神经淋巴结和 4L 组淋巴结清扫（第1集、2集）。
腹部手术主要演示：胃小弯、大弯游离，逆向游离胃脾韧带（第3集）。
1 技术背景介绍
机器人食管切除术（robotic-assisted minimal invasive esophagectomy，RAMIE ）最常以“三切口”方式完成，胸部手术由机器人辅助完成，腹部手术可由机器人辅助也可由腹腔镜辅助完成，颈部采用手工或器械吻合。目前国内外 RAMIE 胸部手术多沿用胸腔镜食管癌切除流程：患者半俯卧位（机器人位于病人背侧，机械臂沿与患者身体纵轴近似垂直方向伸展，简称“背侧成角入路”，见图 1a、b [1]），以奇静脉弓上为解剖切入点，从上向下游离食管，需要先在气管、隆突、主动脉弓等复杂结构之间游离食管。在腹部手术时，如果采用机器人辅助，则必须重新调整机器人的位置，将其移动到患者头侧，再将机械臂沿患者身体纵轴平行方向伸出。
图1
两种胸部手术路径的对比 a：国内外胸部手术常采用半俯卧位-背侧成角入路； b：腹部手术时必须移动机器人或手术床位置； c：我们采用 90 度侧卧-头侧平行入路； d：腹部手术时机器人和手术床位置均不变
2 技术创新点或特点
近期，受机器人肺叶切除的启发，我们在胸部手术采用患者 90 度左侧卧位（机器人位于患者头侧，机械臂沿患者身体纵轴平行方向伸展，简称“头侧平行入路”，见图 1c、d 及图 2a、b ），依据食管肿瘤的位置和分期设计个体化的食管癌切除流程（表 1）。具有如下特点：胸部显露的体表面积大，便于机械臂展开；手术视野几乎不受脊柱遮挡；多以中、下段食管为游离的切入点，从下向上游离，这样可以先在心包表面游离食管，解剖简单，再向气管、隆突等复杂结构推进，与开胸手术相似。我们采用 3 个机械臂，主要使用可 270 度旋转的无创抓钳、电凝钩、电剪刀完成胸部手术，使得清扫隆突下淋巴结、双侧喉返神经淋巴结和 4L 组淋巴结更加灵活精准。
图2
90度 侧卧—头侧平行入路 a：患者 90 度侧卧位，镜孔位于第 8 肋间腋中线，1 号、2 号、3 号机械臂分别位于腋前线第 5 肋间，肩胛下角线第 9 肋间和肩胛后线第 8 肋间，助手孔位于腋前线前方第 7 肋间； b：机器人位于患者头侧，沿与身体纵轴平行方向伸展； c: 腹部手术患者平卧，右侧 30 度，镜孔和 1 号、2 号、3 号机械臂及助手孔分别位于照片中标注的 C、1、2、3 和 A 处。
表1
RAMIE 食管癌切除流程的个体化设计
腹部手术我们也采用机器人辅助完成，患者仰卧位头高脚低、右倾 30 度，机器人和手术床均不再移动位置，简化流程（图 2c）；采用 3 个机械臂，主要使用无创抓钳、双极窗钳和超声刀配合完成腹部手术。流程上的特点是采用逆向游离的方法处理胃脾韧带，即先游离脾脏上极发出的胃脾韧带，再向脾脏下极方向推进（见视频第1~3集）。当脾脏上极发出的胃脾韧带较短时，逆向游离法有利于避免此处出血。
3 技术应用开展情况及遇到的问题
我科自 2016 年以来共开展 RAMIE 80 余例，前期胸部手术均采用机器人“背侧成角入路”，近期采用 90 度侧卧位-头侧平行入路完成 10 例。这 10 例手术中胸部手术时间（120.0±25.1）min，腹部手术时间（149.3±29.8）min，总手术时间（381.0±57.5）min，术中出血量（102.5±12.8）ml。术后无吻合口瘘及严重肺部感染并发症，无死亡。基于我们提出的选择性胸导管结扎技术[2]，术中发现并处理胸导管损伤 2 例，未发生术后乳糜胸。术后发生声音嘶哑 2 例。
4 技术总结与讨论
我们体会，在胸部手术采用 90 度侧卧位-头侧平行入路具有如下优势：术中机器人位置不变，流程简化，胸内视野开阔，便于实现食管切除流程的个体化，清扫淋巴结，特别是双侧喉返淋巴结，灵活精准，但仍未能解决清扫喉返神经淋巴结引起的声嘶问题。此外，术中使用选择性胸导管结扎技术有效避免了术后乳糜胸的发生。
5 视频要点概述
病例简介：患者，男，58 岁，诊断：上段食管癌鳞状细胞癌（T3N3M0）。手术全程（从 Docking 到缝皮结束）时间 348.0 min，术中出血量 90.0 ml。
胸部手术主要演示：食管游离，隆突下淋巴结、双侧喉返神经淋巴结和 4L 组淋巴结清扫（第1集、2集）。
腹部手术主要演示：胃小弯、大弯游离，逆向游离胃脾韧带（第3集）。
