引用本文： 张婉, 符伟国, 陈斌, 徐欣, 郭大乔, 史振宇, 庄舜玖. 腔内治疗钝性主动脉损伤的中期随访及主动脉重构. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(4): 278-283. doi: 10.7507/1007-4848.201706055 复制
钝性主动脉损伤（blunt aortic injury，BAI）是引起创伤相关死亡的第二大原因[1-3]。BAI 患者往往存在多脏器合并伤，多数死于事故现场。近年来，得益于影像学检查手段的不断进展，有效缩短了 BAI 的诊疗时间。
根据主动脉影像学特点，BAI 按严重程度可以分成 4 型：Ⅰ 型内膜损伤（intimal injury）、Ⅱ 型壁内血肿（intramural hematoma）、Ⅲ型假性动脉瘤（pseudoaneurysm）及 Ⅳ 型破裂（rupture）或夹层（transection）[4]。Ⅰ 型主动脉内膜损伤多数会自愈，通常仅需定期随访影像学[3]。累及升主动脉或主动脉弓的 Ⅱ 型壁内血肿，考虑破裂风险较大，建议及时外科干预；累及降主动脉的 Ⅱ 型壁内血肿，首选影像学随访，若病变进展则建议积极外科干预[5]。Ⅲ 型假性动脉瘤及 Ⅳ 型破裂或夹层，破裂风险大，必须及时外科干预来修复破口以挽救生命[3]。
BAI 的外科干预措施包括传统开放手术及腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。TEVAR 治疗 BAI 的技术成功率、围手术期死亡率及并发症发生率均显著优于传统开放手术[6-7]。笔者曾在 7 年前报道了 TEVAR 术治疗 12 例 BAI 的临床经验[8]。本研究将进一步报道 TEVAR 治疗 BAI 的中期随访及主动脉重构结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析复旦大学附属中山医院 2003 年 9 月至 2015 年 12 月行TEVAR 24例 BAI 患者的临床资料，包括基础资料（年龄、性别和合并症）、外伤类型、外伤病程（指外伤后诊断 BAI 的时间，如外伤当天诊断计为 0 d，依次类推）、合并伤、简明损伤评分（abbreviated injury score，AIS）[9]、主动脉影像特征、腔内治疗过程、围手术期并发症、中期随访及主动脉重构结果。本研究经复旦大学中山医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署手术知情同意书。
1.2 主动脉影像学评估
BAI 的诊断均为主动脉 CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）。首先，利用其判断 BAI 分型、累及区域、破口数量、内脏动脉受累情况、近端瘤颈［破口与左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）的距离］、瘤体最大径和入路情况（髂股动脉直径和扭曲程度）等。其次，利用 TeraRecon 软件（Teracon 公司，San Mateo，美国）测量主动脉各节段直径，包括升主动脉（肺动脉分叉）、主动脉弓（头臂干开口、左颈总动脉开口和 LSA）、降主动脉（肺动脉分叉及胸 12 水平）和腹主动脉分叉。
1.3 腔内治疗
1.3.1 术前处理及手术指征
患者入院后首先予以稳定生命体征，对于严重合并伤需联合相关科室协助治疗。本研究 Ⅲ 型及 Ⅳ 型 BAI 均行 TEVAR 术；禁忌证包括休克、凝血功能障碍、肾功能不全和造影剂过敏。
1.3.2 TEVAR 过程
单侧股总动脉入路，切开或 Seldinger 法穿刺成功后预置两把 Perclose Proglide 血管缝合器（Abbott 公司，美国）。常规全身肝素化（100 IU/kg）。通过 0.035"超滑导丝（Terumo 公司，日本）和 5F 猪尾巴标记造影导管（Johnson 公司，美国）在主动脉弓造影（digital subtracted angiography，DSA），评估双侧椎动脉供血及 BAI 情况。原则上，主动脉支架的 oversize 率为 10%～15%。支架释放后再次行 DSA，以明确 BAI 修复情况、内漏、主动脉分支和内脏动脉分支供血情况等。若存在Ⅰ型内漏则选取相应直径的胸主 Cuff 于原主动脉支架的近心端释放。术毕，缝合入路血管。
1.3.3 术后处理
术后均监测生命体征（测右上肢血压）、血氧饱和度、尿量、左上肢缺血症状以及神经系统体征。常规水化（生理盐水 500 ml）及预防性抗炎 1 d（二代头孢）。
1.3.4 定义
技术成功指的是主动脉支架成功释放，无明显内漏、中转开腹和 24 h 内意外死亡。临床成功指的是 TEVAR 术后 30 d 内无任何不良事件发生，如主动脉破裂、穿刺点并发症、其他心血管事件和任何原因导致死亡。
1.4 随访原则及研究终点
随访时间为出院后 3 个月、6 个月及 12 个月，之后每年 1 次，随访至少 1 年。随访内容为生存状态、临床症状和影像学（CTA）。本研究的主要随访终点为患者的生存状态（生存或死亡），次要随访终点为主动脉扩张（≥5 mm）、内漏、新发夹层或动脉瘤和远端夹层仍存在。主动脉重构良好指随访期间未发生次要随访终点，若至少发生一种，则为主动脉重构不佳。
1.5 统计学分析
本研究采用 SPSS 20.0（IBM 公司，美国）对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（
±s）或中位数表示，组间比较采用 t 检验或秩和检验。计数资料以例数（n）或百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共入组 24 例 BAI 患者，包括Ⅲ型假性动脉瘤 8 例（33.3%），Ⅳ 型 16 例（均为夹层）（66.7%），无 Ⅰ 型或 Ⅱ 型 BAI。男 15 例（62.5%）、女 9 例（37.5%），平均年龄（45.6±14.0）岁。本研究外伤中位病程为 4（0～720）d，平均 AIS 为 27.9±12.2。外伤类型依次为车祸伤（16/24，66.7%）、高空坠落伤（2/24，8.3%）、滑倒伤（2/24，8.3%）、异物砸伤（2/24，8.3%）、挤压伤（1/24，4.2%）和鱼刺伤（1/24，4.2%）。绝大多数患者合并胸部外伤（22/24，91.7%），约半数患者合并腹盆外伤（12/24，50.0%）及肢体外伤（14/24，58.3%）；见表 1。
表1
24 例 BAI 患者的临床资料（
/例）
2.2 主动脉影像学特征
本研究 24 例 BAI 患者入院后完善主动脉 CTA。胸主动脉区域破口共 25 个，其中 23 例患者仅 1 个破口（位于小弯侧 22 例和大弯侧 1 例），另 1 例患者 2 个破口（大小弯侧各 1 个）。胸主动脉破口位置依次为主动脉峡部（18/24，75.0%）、降主动脉（5/24，20.8%）和主动脉弓（1/24，4.2%）。22 例（91.7%）BAI 患者的近端瘤颈 10～15 mm。BAI 累及范围局限于降主动脉 20 例，1 例近端累及主动脉弓，3 例远端累及髂动脉（2 例内脏动脉均起自真腔；1 例腹腔干、肠系膜上动脉及左肾动脉起自真腔，右肾动脉起自假腔）。股动脉入路直径均≥8 mm。近端锚定区直径、瘤体最大径、BAI 近、远心端正常主动脉直径见表 2。
表2
24 例 BAI 患者的主动脉影像学特征（
/例）
2.3 腔内治疗过程
本研究 24 例 BAI 患者存活，在生命体征及合并伤稳定后行 TEVAR 术，中位手术时机是外伤后 9（0～240）d。入路均为股总动脉，分别为切开 21 例（87.5%）和穿刺 3 例（12.5%）。均行常规肝素化。23 例 BAI 患者第一破口位于 LSA 开口远端，术中为增加锚定区，完全覆盖 LSA 11 例，部分覆盖 5 例，7 例未覆盖。另 1 例因破口位于主动脉弓（靠近左颈总动脉），术中使用主动脉覆膜支架植入联合无名干及左颈总动脉烟囱技术，覆膜支架完全覆盖 LSA。支架顺利释放后 DSA 证实 BAI 修复效果满意，无Ⅰ型内漏。
术中使用的主动脉覆膜支架类型：Zenith（Cook 公司，美国）7 例，Talent 和 Valiant（Medtronic 公司，美国）9 例，Hercules（Microport 公司，中国）3 例，Ankura（先健，中国）3 例，Relay（Boston 公司，美国）1 例和 TAG（Gore 公司，美国）1 例。其中直形支架 19 例（79.2%），锥形支架 5 例（20.8%）；支架平均长度（149.8±26.3）mm，支架近心端平均直径（32.0±2.9）mm。
围手术期患者无截瘫、支架相关死亡、穿刺点并发症、神经系统及左上肢缺血症状。1 例 BAI-TS 患者术后 1 周突发猝死，死因考虑肺梗塞。因此，本研究 TEVAR 技术成功率 100.0%（24/24），临床成功率 95.8%（1/24），总死亡率 4.2%（1/24）。
2.4 随访和主动脉重构
本研究共随访 19 例患者，随访率 82.6%（19/23），其中 Ⅲ 型 7 例，Ⅳ 型 12 例。随访 35.1（13～87）个月。随访患者均正常生存，未出现左上肢缺血症状、内脏动脉缺血症状及神经系统阳性体征。1 例 BAI-TS 患者 CTA 检查提示远端腹主动脉假腔仍存在，其余 17 例患者均无新发夹层或动脉瘤，无内漏、截瘫以及支架移位等并发症（图 1、图 2）。测量主动脉各节段直径见表 3。各节段主动脉直径改变均<5 mm，术后头臂干水平主动脉弓增大 2.3 mm，平均 0.17 mm/年，该直径改变差异有统计学意义（P=0.023）。因此本研究主动脉重构良好比率为 94.7%（18/19）。
图1
Ⅲ 型 BAI（主动脉假性动脉瘤）的术前术后主动脉 CTA
a、b：术前 CTA 示假性动脉瘤位于降主动脉；c：术后 23 个月随访 CTA，显示主动脉重构良好，支架形态好，未见内漏
图2
Ⅳ 型 BAI 的术前术后主动脉 CTA
a：术前 CTA 示夹层局限于降主动脉；b：破口位于小弯侧；术后 70 个月随访 CTA，显示主动脉重构良好，夹层消失，支架形态好，未见内漏
表3
随访期间19例主动脉各节段直径的改变（mm，
）
3 讨论
文献报道，BAI 的发生机制[10]为车祸伤（83%）、高空坠落伤（13%）、机动车与行人车祸伤（7%）以及其他（3%）。常见的脏器合并伤包括头部、胸部及盆腔等。BAI 好发于主动脉峡部（以主动脉韧带附着处为中心的区域，含主动脉弓降部及相邻的弓横部和降主动脉上段）[11-12]。本研究 BAI 患者主要由车祸伤导致，多数病变部位为主动脉峡部，合并胸部、盆腔外伤占多数，与前述研究数据基本一致。2008 年 AAST 研究报道[10]的 BAI 分型占比依次为 Ⅲ 型（58%）、Ⅳ 型（25%）及 Ⅱ 型（20%）。本研究中 Ⅳ 型（64%）多于 Ⅲ 型（36%），无 Ⅰ 型及 Ⅱ 型 BAI，可能与入组偏倚及样本量较小有关。
近年来 TEVAR 逐渐替代传统手术成为治疗 BAI 的首选。较之传统开放手术，TEVAR 能避免开胸、体外循环、主动脉钳夹和失血过多等，减轻了术后患者恢复所受的病痛以及对其心肺功能的考验。2008 年发表的 AAST 前瞻性研究[10]及其延续研究[13]证明 TEVAR 治疗组死亡率显著低于开放手术组，住院时间缩短和整体生存率提高。本研究 BAI 患者均行 TEVAR 治疗，技术成功率 100.0%，临床成功率 95.8%，中期随访疗效良好及主动脉重构良好（94.7%），与文献报道一致[4-8, 10, 13]。
TEVAR 治疗 BAI 存在争议。首先，基于 BAI 疾病特性的相关问题。（1）TEVAR 的手术时机。既往“延迟手术”的共识是基于 BAI 通常合并多脏器损伤的事实，这样能使创伤患者能在全身状态更稳定的情况下接受手术，从而提高整体生存率，即使这样延长了总住院时间[12]。AAST 的延续研究将 BAI 患者分为急诊手术组（<24 h）与延迟手术组（>24 h），发现延迟手术（平均 126.2 h）与急诊手术（平均 10.2 h）相比，整体死亡率显著降低[13]。自此，“延迟手术”被广泛推崇。本研究患者治疗时机为平均 9 d，均在患者生命体征及合并伤稳定后进行。（2）关于 TEVAR 术中是否及如何肝素化的问题。有研究提出，若 BAI 合并颅脑外伤或存在出血因素[14]，术中不推荐肝素化。本研究患者无合并颅脑外伤，BAI 患者术中均常规肝素化，术中无出血。若合并伤已趋于稳定，结合肝素半衰期短的特性，我们建议常规肝素化预防血栓栓塞事件。
其次，基于 TEVAR 操作与支架的相关问题。与主动脉瘤等主动脉退行性疾病相比，BAI 患者普遍年轻，本研究的平均年龄为（45.6±14.0）岁，与文献报道的一致[7, 10, 13]。因此，（1）相对而言，BAI 患者主动脉全程偏细，现有的各主动脉支架系统直径最小的为 Talent/Valiant 22 mm（Medtronic，美国）、26 mm 的 TAG（Gore，美国）和 28 mm 的 Zenith（Cook，美国），过大的 oversize 率增加了支架塌陷的风险[14]。本研究平均近端瘤颈直径（28.9±2.1）mm，平均支架近端直径为（32.0±2.9）mm，平均 oversize 率约为 10%。（2）BAI 患者病变区域多位于主动脉峡部，若近端瘤颈<15 mm，通常会选择覆盖非优势的 LSA 来增加锚定区域。“牺牲非优势的 LSA”是远期卒中和上肢缺血的危险因素[15-16]。我中心的一项回顾性研究[17]探讨了 TEVAR 术中遮蔽 LSA 的安全性，入组的主动脉疾病主要为主动脉夹层和主动脉瘤。随访近 1 年，部分患者出现左上肢血压降低或 LSA 窃血症状，但无卒中发生。值得注意的是，BAI 患者群体的预期寿命远高于主动脉退行性变群体，支架释放后与主动脉的远期重构尚未明确，因此必须谨慎筛选合适患者。本研究 50% 的 BAI 患者完全覆盖 LSA，中期随访未出现肢体缺血及卒中等并发症。因此，我们认为遮蔽非优势 LSA 来扩展正常主动脉锚定区以修复 BAI 安全有效，但必须通过密切随访来及时筛选高危患者（卒中和左上肢缺血症状），可以通过二期重建 LSA 来改善或避免症状的发生。
最后，基于 TEVAR 术后主动脉重构的问题。Hartley 等[18]发现，正常主动脉随着年龄增长，直径增长率为 1.5 mm/10 年，因此正常人从青壮年至高龄，主动脉直径可增大约 10 mm。Forbes 等[19]报道了 BAI 患者术后的主动脉增长率为 0.8 mm/年，高于正常主动脉约 5 倍，但目前无证据表明这种增长与支架作用于主动脉有关。不过基于这种扩张的趋势，数十年后很可能主动脉直径会超过原有支架的直径，可导致支架塌陷、支架移位和内漏等并发症，甚至需二次干预[20]。本研究平均随访约 3 年，头臂干水平主动脉直径增大最多，约 0.5 mm（P=0.023），平均 0.17 mm/年。虽未达到本研究的随访终点，也不是支架覆盖区域，却提醒我们密切规律及长期随访的重要性，以便尽早发现该类并发症。
本研究存在局限性。首先，研究性质为单中心回顾性研究，纳入患者均为住院患者，因此存在入组偏倚。第二，研究入组患者较少，随访时间较短，EVAR 治疗 BAI 的长期疗效仍待随访结果。第三，该研究缺乏对照组（保守治疗组及传统手术组），因此无法比较三种治疗的安全性及有效性等孰优孰劣。
综上所述，TEVAR 治疗 BAI 有效可行，技术成功率及临床成功率高，中期随访结果良好，远期结果仍需待密切随访。
钝性主动脉损伤（blunt aortic injury，BAI）是引起创伤相关死亡的第二大原因[1-3]。BAI 患者往往存在多脏器合并伤，多数死于事故现场。近年来，得益于影像学检查手段的不断进展，有效缩短了 BAI 的诊疗时间。
根据主动脉影像学特点，BAI 按严重程度可以分成 4 型：Ⅰ 型内膜损伤（intimal injury）、Ⅱ 型壁内血肿（intramural hematoma）、Ⅲ型假性动脉瘤（pseudoaneurysm）及 Ⅳ 型破裂（rupture）或夹层（transection）[4]。Ⅰ 型主动脉内膜损伤多数会自愈，通常仅需定期随访影像学[3]。累及升主动脉或主动脉弓的 Ⅱ 型壁内血肿，考虑破裂风险较大，建议及时外科干预；累及降主动脉的 Ⅱ 型壁内血肿，首选影像学随访，若病变进展则建议积极外科干预[5]。Ⅲ 型假性动脉瘤及 Ⅳ 型破裂或夹层，破裂风险大，必须及时外科干预来修复破口以挽救生命[3]。
BAI 的外科干预措施包括传统开放手术及腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。TEVAR 治疗 BAI 的技术成功率、围手术期死亡率及并发症发生率均显著优于传统开放手术[6-7]。笔者曾在 7 年前报道了 TEVAR 术治疗 12 例 BAI 的临床经验[8]。本研究将进一步报道 TEVAR 治疗 BAI 的中期随访及主动脉重构结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析复旦大学附属中山医院 2003 年 9 月至 2015 年 12 月行TEVAR 24例 BAI 患者的临床资料，包括基础资料（年龄、性别和合并症）、外伤类型、外伤病程（指外伤后诊断 BAI 的时间，如外伤当天诊断计为 0 d，依次类推）、合并伤、简明损伤评分（abbreviated injury score，AIS）[9]、主动脉影像特征、腔内治疗过程、围手术期并发症、中期随访及主动脉重构结果。本研究经复旦大学中山医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署手术知情同意书。
1.2 主动脉影像学评估
BAI 的诊断均为主动脉 CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）。首先，利用其判断 BAI 分型、累及区域、破口数量、内脏动脉受累情况、近端瘤颈［破口与左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）的距离］、瘤体最大径和入路情况（髂股动脉直径和扭曲程度）等。其次，利用 TeraRecon 软件（Teracon 公司，San Mateo，美国）测量主动脉各节段直径，包括升主动脉（肺动脉分叉）、主动脉弓（头臂干开口、左颈总动脉开口和 LSA）、降主动脉（肺动脉分叉及胸 12 水平）和腹主动脉分叉。
1.3 腔内治疗
1.3.1 术前处理及手术指征
患者入院后首先予以稳定生命体征，对于严重合并伤需联合相关科室协助治疗。本研究 Ⅲ 型及 Ⅳ 型 BAI 均行 TEVAR 术；禁忌证包括休克、凝血功能障碍、肾功能不全和造影剂过敏。
1.3.2 TEVAR 过程
单侧股总动脉入路，切开或 Seldinger 法穿刺成功后预置两把 Perclose Proglide 血管缝合器（Abbott 公司，美国）。常规全身肝素化（100 IU/kg）。通过 0.035"超滑导丝（Terumo 公司，日本）和 5F 猪尾巴标记造影导管（Johnson 公司，美国）在主动脉弓造影（digital subtracted angiography，DSA），评估双侧椎动脉供血及 BAI 情况。原则上，主动脉支架的 oversize 率为 10%～15%。支架释放后再次行 DSA，以明确 BAI 修复情况、内漏、主动脉分支和内脏动脉分支供血情况等。若存在Ⅰ型内漏则选取相应直径的胸主 Cuff 于原主动脉支架的近心端释放。术毕，缝合入路血管。
1.3.3 术后处理
术后均监测生命体征（测右上肢血压）、血氧饱和度、尿量、左上肢缺血症状以及神经系统体征。常规水化（生理盐水 500 ml）及预防性抗炎 1 d（二代头孢）。
1.3.4 定义
技术成功指的是主动脉支架成功释放，无明显内漏、中转开腹和 24 h 内意外死亡。临床成功指的是 TEVAR 术后 30 d 内无任何不良事件发生，如主动脉破裂、穿刺点并发症、其他心血管事件和任何原因导致死亡。
1.4 随访原则及研究终点
随访时间为出院后 3 个月、6 个月及 12 个月，之后每年 1 次，随访至少 1 年。随访内容为生存状态、临床症状和影像学（CTA）。本研究的主要随访终点为患者的生存状态（生存或死亡），次要随访终点为主动脉扩张（≥5 mm）、内漏、新发夹层或动脉瘤和远端夹层仍存在。主动脉重构良好指随访期间未发生次要随访终点，若至少发生一种，则为主动脉重构不佳。
1.5 统计学分析
本研究采用 SPSS 20.0（IBM 公司，美国）对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数表示，组间比较采用 t 检验或秩和检验。计数资料以例数（n）或百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共入组 24 例 BAI 患者，包括Ⅲ型假性动脉瘤 8 例（33.3%），Ⅳ 型 16 例（均为夹层）（66.7%），无 Ⅰ 型或 Ⅱ 型 BAI。男 15 例（62.5%）、女 9 例（37.5%），平均年龄（45.6±14.0）岁。本研究外伤中位病程为 4（0～720）d，平均 AIS 为 27.9±12.2。外伤类型依次为车祸伤（16/24，66.7%）、高空坠落伤（2/24，8.3%）、滑倒伤（2/24，8.3%）、异物砸伤（2/24，8.3%）、挤压伤（1/24，4.2%）和鱼刺伤（1/24，4.2%）。绝大多数患者合并胸部外伤（22/24，91.7%），约半数患者合并腹盆外伤（12/24，50.0%）及肢体外伤（14/24，58.3%）；见表 1。
表1
24 例 BAI 患者的临床资料（/例）
2.2 主动脉影像学特征
本研究 24 例 BAI 患者入院后完善主动脉 CTA。胸主动脉区域破口共 25 个，其中 23 例患者仅 1 个破口（位于小弯侧 22 例和大弯侧 1 例），另 1 例患者 2 个破口（大小弯侧各 1 个）。胸主动脉破口位置依次为主动脉峡部（18/24，75.0%）、降主动脉（5/24，20.8%）和主动脉弓（1/24，4.2%）。22 例（91.7%）BAI 患者的近端瘤颈 10～15 mm。BAI 累及范围局限于降主动脉 20 例，1 例近端累及主动脉弓，3 例远端累及髂动脉（2 例内脏动脉均起自真腔；1 例腹腔干、肠系膜上动脉及左肾动脉起自真腔，右肾动脉起自假腔）。股动脉入路直径均≥8 mm。近端锚定区直径、瘤体最大径、BAI 近、远心端正常主动脉直径见表 2。
表2
24 例 BAI 患者的主动脉影像学特征（/例）
2.3 腔内治疗过程
本研究 24 例 BAI 患者存活，在生命体征及合并伤稳定后行 TEVAR 术，中位手术时机是外伤后 9（0～240）d。入路均为股总动脉，分别为切开 21 例（87.5%）和穿刺 3 例（12.5%）。均行常规肝素化。23 例 BAI 患者第一破口位于 LSA 开口远端，术中为增加锚定区，完全覆盖 LSA 11 例，部分覆盖 5 例，7 例未覆盖。另 1 例因破口位于主动脉弓（靠近左颈总动脉），术中使用主动脉覆膜支架植入联合无名干及左颈总动脉烟囱技术，覆膜支架完全覆盖 LSA。支架顺利释放后 DSA 证实 BAI 修复效果满意，无Ⅰ型内漏。
术中使用的主动脉覆膜支架类型：Zenith（Cook 公司，美国）7 例，Talent 和 Valiant（Medtronic 公司，美国）9 例，Hercules（Microport 公司，中国）3 例，Ankura（先健，中国）3 例，Relay（Boston 公司，美国）1 例和 TAG（Gore 公司，美国）1 例。其中直形支架 19 例（79.2%），锥形支架 5 例（20.8%）；支架平均长度（149.8±26.3）mm，支架近心端平均直径（32.0±2.9）mm。
围手术期患者无截瘫、支架相关死亡、穿刺点并发症、神经系统及左上肢缺血症状。1 例 BAI-TS 患者术后 1 周突发猝死，死因考虑肺梗塞。因此，本研究 TEVAR 技术成功率 100.0%（24/24），临床成功率 95.8%（1/24），总死亡率 4.2%（1/24）。
2.4 随访和主动脉重构
本研究共随访 19 例患者，随访率 82.6%（19/23），其中 Ⅲ 型 7 例，Ⅳ 型 12 例。随访 35.1（13～87）个月。随访患者均正常生存，未出现左上肢缺血症状、内脏动脉缺血症状及神经系统阳性体征。1 例 BAI-TS 患者 CTA 检查提示远端腹主动脉假腔仍存在，其余 17 例患者均无新发夹层或动脉瘤，无内漏、截瘫以及支架移位等并发症（图 1、图 2）。测量主动脉各节段直径见表 3。各节段主动脉直径改变均<5 mm，术后头臂干水平主动脉弓增大 2.3 mm，平均 0.17 mm/年，该直径改变差异有统计学意义（P=0.023）。因此本研究主动脉重构良好比率为 94.7%（18/19）。
图1
Ⅲ 型 BAI（主动脉假性动脉瘤）的术前术后主动脉 CTA
a、b：术前 CTA 示假性动脉瘤位于降主动脉；c：术后 23 个月随访 CTA，显示主动脉重构良好，支架形态好，未见内漏
图2
Ⅳ 型 BAI 的术前术后主动脉 CTA
a：术前 CTA 示夹层局限于降主动脉；b：破口位于小弯侧；术后 70 个月随访 CTA，显示主动脉重构良好，夹层消失，支架形态好，未见内漏
表3
随访期间19例主动脉各节段直径的改变（mm，）
3 讨论
文献报道，BAI 的发生机制[10]为车祸伤（83%）、高空坠落伤（13%）、机动车与行人车祸伤（7%）以及其他（3%）。常见的脏器合并伤包括头部、胸部及盆腔等。BAI 好发于主动脉峡部（以主动脉韧带附着处为中心的区域，含主动脉弓降部及相邻的弓横部和降主动脉上段）[11-12]。本研究 BAI 患者主要由车祸伤导致，多数病变部位为主动脉峡部，合并胸部、盆腔外伤占多数，与前述研究数据基本一致。2008 年 AAST 研究报道[10]的 BAI 分型占比依次为 Ⅲ 型（58%）、Ⅳ 型（25%）及 Ⅱ 型（20%）。本研究中 Ⅳ 型（64%）多于 Ⅲ 型（36%），无 Ⅰ 型及 Ⅱ 型 BAI，可能与入组偏倚及样本量较小有关。
近年来 TEVAR 逐渐替代传统手术成为治疗 BAI 的首选。较之传统开放手术，TEVAR 能避免开胸、体外循环、主动脉钳夹和失血过多等，减轻了术后患者恢复所受的病痛以及对其心肺功能的考验。2008 年发表的 AAST 前瞻性研究[10]及其延续研究[13]证明 TEVAR 治疗组死亡率显著低于开放手术组，住院时间缩短和整体生存率提高。本研究 BAI 患者均行 TEVAR 治疗，技术成功率 100.0%，临床成功率 95.8%，中期随访疗效良好及主动脉重构良好（94.7%），与文献报道一致[4-8, 10, 13]。
TEVAR 治疗 BAI 存在争议。首先，基于 BAI 疾病特性的相关问题。（1）TEVAR 的手术时机。既往“延迟手术”的共识是基于 BAI 通常合并多脏器损伤的事实，这样能使创伤患者能在全身状态更稳定的情况下接受手术，从而提高整体生存率，即使这样延长了总住院时间[12]。AAST 的延续研究将 BAI 患者分为急诊手术组（<24 h）与延迟手术组（>24 h），发现延迟手术（平均 126.2 h）与急诊手术（平均 10.2 h）相比，整体死亡率显著降低[13]。自此，“延迟手术”被广泛推崇。本研究患者治疗时机为平均 9 d，均在患者生命体征及合并伤稳定后进行。（2）关于 TEVAR 术中是否及如何肝素化的问题。有研究提出，若 BAI 合并颅脑外伤或存在出血因素[14]，术中不推荐肝素化。本研究患者无合并颅脑外伤，BAI 患者术中均常规肝素化，术中无出血。若合并伤已趋于稳定，结合肝素半衰期短的特性，我们建议常规肝素化预防血栓栓塞事件。
其次，基于 TEVAR 操作与支架的相关问题。与主动脉瘤等主动脉退行性疾病相比，BAI 患者普遍年轻，本研究的平均年龄为（45.6±14.0）岁，与文献报道的一致[7, 10, 13]。因此，（1）相对而言，BAI 患者主动脉全程偏细，现有的各主动脉支架系统直径最小的为 Talent/Valiant 22 mm（Medtronic，美国）、26 mm 的 TAG（Gore，美国）和 28 mm 的 Zenith（Cook，美国），过大的 oversize 率增加了支架塌陷的风险[14]。本研究平均近端瘤颈直径（28.9±2.1）mm，平均支架近端直径为（32.0±2.9）mm，平均 oversize 率约为 10%。（2）BAI 患者病变区域多位于主动脉峡部，若近端瘤颈<15 mm，通常会选择覆盖非优势的 LSA 来增加锚定区域。“牺牲非优势的 LSA”是远期卒中和上肢缺血的危险因素[15-16]。我中心的一项回顾性研究[17]探讨了 TEVAR 术中遮蔽 LSA 的安全性，入组的主动脉疾病主要为主动脉夹层和主动脉瘤。随访近 1 年，部分患者出现左上肢血压降低或 LSA 窃血症状，但无卒中发生。值得注意的是，BAI 患者群体的预期寿命远高于主动脉退行性变群体，支架释放后与主动脉的远期重构尚未明确，因此必须谨慎筛选合适患者。本研究 50% 的 BAI 患者完全覆盖 LSA，中期随访未出现肢体缺血及卒中等并发症。因此，我们认为遮蔽非优势 LSA 来扩展正常主动脉锚定区以修复 BAI 安全有效，但必须通过密切随访来及时筛选高危患者（卒中和左上肢缺血症状），可以通过二期重建 LSA 来改善或避免症状的发生。
最后，基于 TEVAR 术后主动脉重构的问题。Hartley 等[18]发现，正常主动脉随着年龄增长，直径增长率为 1.5 mm/10 年，因此正常人从青壮年至高龄，主动脉直径可增大约 10 mm。Forbes 等[19]报道了 BAI 患者术后的主动脉增长率为 0.8 mm/年，高于正常主动脉约 5 倍，但目前无证据表明这种增长与支架作用于主动脉有关。不过基于这种扩张的趋势，数十年后很可能主动脉直径会超过原有支架的直径，可导致支架塌陷、支架移位和内漏等并发症，甚至需二次干预[20]。本研究平均随访约 3 年，头臂干水平主动脉直径增大最多，约 0.5 mm（P=0.023），平均 0.17 mm/年。虽未达到本研究的随访终点，也不是支架覆盖区域，却提醒我们密切规律及长期随访的重要性，以便尽早发现该类并发症。
本研究存在局限性。首先，研究性质为单中心回顾性研究，纳入患者均为住院患者，因此存在入组偏倚。第二，研究入组患者较少，随访时间较短，EVAR 治疗 BAI 的长期疗效仍待随访结果。第三，该研究缺乏对照组（保守治疗组及传统手术组），因此无法比较三种治疗的安全性及有效性等孰优孰劣。
综上所述，TEVAR 治疗 BAI 有效可行，技术成功率及临床成功率高，中期随访结果良好，远期结果仍需待密切随访。
