引用本文： 王圣, 程兆云, 赵子牛, 周胜凯. 胸骨下段小切口行非体外循环冠状动脉旁路移植术. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(6): 533-535. doi: 10.7507/1007-4848.201707004 复制
随着微创冠状动脉外科的发展及患者对切口美容方面的需求，针对冠心病的外科治疗，各种微创术式应运而生[1-2]；特别是冠状动脉前降支单支病变的病例，不同的胸部小切口术式包括左胸小切口、全胸腔镜、机器人辅助等各有优缺点，本文回顾我院在 2012 年 6 月至 2014 年 12 月期间对 19 例此类患者采用胸骨下段切口的方式，总结此种手术方式的临床经验，以提高此术式的临床效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者中男 11 例、女 8 例，年龄 59.6（44~68） 岁，所有病例均行冠状动脉造影检查确诊，均为前降支单支病变，狭窄程度均在 75% 以上，其中前降支开口处病变 7 例，前降支完全闭塞 3 例，前降支两处及两处以上狭窄 5 例，支架内再狭窄 4 例。所有患者均有心绞痛症状，其中合并陈旧性心肌梗死 5 例，心电图显示有心肌缺血表现的 16 例，心功能分级（NYHA）：Ⅱ级 4 例，Ⅲ级 15 例。术前合并高血压病 13 例，高脂血症 9 例，Ⅱ型糖尿病 4 例，陈旧性脑梗塞 2 例，肾功能不全 1 例，慢性阻塞性肺部疾病 3 例；术前心脏彩超显示：左心室舒张期末内径（LVEDD）45 ~58 mm，平均（50±2）mm；左室射血分数（LVEF）为 50%～67%（ 56.3%±7.8%）。
1.2 手术方法
全组 19 例患者均在全身麻醉后常规气管内插管，平卧位，背部垫高，皮肤切口自胸骨柄下约 2 cm 至剑突，切口长度约 10~12 cm，自剑突从下而上锯开胸骨至第 2 肋间，再向左侧锯开部分胸骨，呈倒“L”形，胸骨撑开器撑开胸骨，游离带蒂左侧乳内动脉（LIMA），不破入胸膜腔，尽量向上至第 1 肋间，向下至剑突平面乳内动脉分叉处；全身肝素化（1 ml/kg），使激活全血凝血时间（ACT）维持在 300 s 左右，离断乳内动脉远端，喷洒罂粟碱水并湿纱布包裹备用。
切开心包并悬吊，探查前降支病变，其中 18 例患者为单纯前降支病变，遂心包底部垫纱布暴露左前降支（LAD），修剪乳内动脉，切开前降支并置入冠状动脉分流器，CO2 吹雾、心表固定器辅助下使用 8-0 Prolene 线吻合 LIMA-LAD，吻合完成后确定吻合口无漏血固定乳内动脉；另 1 例前降支完全闭塞的患者术中探查见第一对角支（D1）近端明显粥样斑块且对角支粗大，遂向上延长切口，全胸骨打开，并同时游离大隐静脉（SVG），后分别行 LIMA-LAD，SVG-D1 搭桥，SVG 近端吻合于升主动脉；手术结束后，1∶1 鱼精蛋白中和肝素，视 ACT 结果及创面渗血情况必要时追加肝素。放置心包、纵隔引流管，止血关胸。见图 1~4，术后 1、3、6、12 个月进行随访。
图1
胸骨下段切口开胸
图4
关胸
2 结果
其中 1 例因术中探查见第一对角支近端明显粥样斑块且对角支粗大，遂向上延长切口，全胸骨打开，游离大隐静脉行对角支搭桥，近端吻合于升主动脉；其余 18 例手术胸骨下段小切口完成。术中血流动力学稳定，无围术期急性心肌梗死及死亡病例，无乳内动脉损伤、无吻合口漏血及恶性心律失常发生，无大出血、二次开胸止血及切口感染等并发症出现；术中失血量（86.0±9.0） ml，监护室入住时间（20.0±4.0）h，呼吸机辅助通气时间（5.8±3.4） h，术后胸腔引流量（187.0±37.0）ml，全部患者均未输血，术后住院时间 4~6 d，住院费用均较常规开胸手术明显降低。术后随访期间患者心绞痛症状缓解，无心绞痛复发病例，心电图提示心肌缺血明显改善，心功能Ⅰ~Ⅱ级。
3 讨论
对于冠心病的外科治疗，体外循环（CPB）心脏停跳下冠状动脉旁路移植术（CABG）仍然是最为经典的手术方式，但 CPB 及低温又带来许多不利影响：心肌缺血缺氧，再灌注损伤，凝血机制紊乱，以及肺、脑、肾、肝等重要器官功能障碍，明显增加术后并发症及死亡率[3]；而随着微创冠状动脉旁路移植术，即非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCABG）的开展，手术时间、出血量、脏器损伤及术后并发症均明显降低，而逐渐成为外科治疗冠心病的主要手术方式[4- 5]。特别是近年来随 OPCABG 技术的提高及各种微创器械的改进，微创小切口冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）得到了长足的发展[6-7]。
胸骨下段小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术主要适用于前降支单支病变或对角支单支病变，前降支经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或冠状动脉支架植入术（PCI）术后再狭窄患者。本组病例均为前降支单支病变，狭窄程度均在 75% 以上，其中前降支开口处病变 7 例，前降支完全闭塞 3 例，前降支两处及两处以上狭窄 5 例，支架内再狭窄 4 例，均不适合再行 PCI 治疗，因有可能发生近远期再狭窄、冠状动脉损伤出血，或者支架后影响其他分支的供血。对于合并左回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）的单处病变，可采用同期或分期的杂交手术 (Hybrid)[8-9]；当然，如果合并其他冠状动脉多支多处病变，为保证搭桥的手术效果，最好还是采用常规开胸方式。
对于 MIDCAB 切口的选择，万峰等[10]将微创冠状动脉搭桥切口分为四型：Ⅰ 型，全身麻醉左前胸外侧切口； Ⅱ 型，全身麻醉胸腔镜辅助下的左前胸外侧切口[11]；Ⅲ 型，连续硬膜外麻醉清醒状态下左前胸外侧切口；Ⅳ 型，全身麻醉胸骨中下段切口；当然，现在还有机器人辅助冠状动脉旁路移植术手术方式（da Vinci 系统）[12-14]。所有 MIDCAB 的关键在于乳内动脉的安全有效的获取[15]，本组病例采用的是Ⅳ型切口，此种切口的优势在于基本不改变主刀医生的操作习惯，视野清楚，不论是游离乳内动脉还是血管吻合，基本可以达到同常规开胸手术一样的效果，且只锯开小部分胸骨，不影响整个胸骨的稳定性，术后出现切口感染及胸骨哆开的几率显著降低[16]。
另外，采用胸骨下段切口还有一大优势在于，如术中需要或出现紧急情况，可以顺势向上延长切口，完全打开胸骨，达到最佳的显露效果，从而有效避免恶性心脏事件的发生。本组中，1 例前降支完全闭塞的患者术中探查见第一对角支（D1）近端明显粥样斑块且对角支粗大，需要同时行对角支搭桥，遂延长切口完成手术，简便实用。因操作相对简单，此种切口易于掌握，尤其适合初学 MIDCAB 的术者，是一种安全易行的手术方式。术后抗血小板治疗同常规 CABG，联合应用肠溶阿司匹林和氯吡格雷，术后随访 1 年结果显示，心绞痛症状完全缓解，心功能较前明显改善。
综上所述，经胸骨下段小切口行非体外循环冠状动脉搭桥的手术方式，是一种创伤较小，安全可靠，可以获得与传统开胸方式同等手术效果的方式，而且是一种操作相对简单，容易掌握及可灵活应变的小切口微创方式，尤其适合于初学小切口冠脉搭桥的术者。
随着微创冠状动脉外科的发展及患者对切口美容方面的需求，针对冠心病的外科治疗，各种微创术式应运而生[1-2]；特别是冠状动脉前降支单支病变的病例，不同的胸部小切口术式包括左胸小切口、全胸腔镜、机器人辅助等各有优缺点，本文回顾我院在 2012 年 6 月至 2014 年 12 月期间对 19 例此类患者采用胸骨下段切口的方式，总结此种手术方式的临床经验，以提高此术式的临床效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者中男 11 例、女 8 例，年龄 59.6（44~68） 岁，所有病例均行冠状动脉造影检查确诊，均为前降支单支病变，狭窄程度均在 75% 以上，其中前降支开口处病变 7 例，前降支完全闭塞 3 例，前降支两处及两处以上狭窄 5 例，支架内再狭窄 4 例。所有患者均有心绞痛症状，其中合并陈旧性心肌梗死 5 例，心电图显示有心肌缺血表现的 16 例，心功能分级（NYHA）：Ⅱ级 4 例，Ⅲ级 15 例。术前合并高血压病 13 例，高脂血症 9 例，Ⅱ型糖尿病 4 例，陈旧性脑梗塞 2 例，肾功能不全 1 例，慢性阻塞性肺部疾病 3 例；术前心脏彩超显示：左心室舒张期末内径（LVEDD）45 ~58 mm，平均（50±2）mm；左室射血分数（LVEF）为 50%～67%（ 56.3%±7.8%）。
1.2 手术方法
全组 19 例患者均在全身麻醉后常规气管内插管，平卧位，背部垫高，皮肤切口自胸骨柄下约 2 cm 至剑突，切口长度约 10~12 cm，自剑突从下而上锯开胸骨至第 2 肋间，再向左侧锯开部分胸骨，呈倒“L”形，胸骨撑开器撑开胸骨，游离带蒂左侧乳内动脉（LIMA），不破入胸膜腔，尽量向上至第 1 肋间，向下至剑突平面乳内动脉分叉处；全身肝素化（1 ml/kg），使激活全血凝血时间（ACT）维持在 300 s 左右，离断乳内动脉远端，喷洒罂粟碱水并湿纱布包裹备用。
切开心包并悬吊，探查前降支病变，其中 18 例患者为单纯前降支病变，遂心包底部垫纱布暴露左前降支（LAD），修剪乳内动脉，切开前降支并置入冠状动脉分流器，CO2 吹雾、心表固定器辅助下使用 8-0 Prolene 线吻合 LIMA-LAD，吻合完成后确定吻合口无漏血固定乳内动脉；另 1 例前降支完全闭塞的患者术中探查见第一对角支（D1）近端明显粥样斑块且对角支粗大，遂向上延长切口，全胸骨打开，并同时游离大隐静脉（SVG），后分别行 LIMA-LAD，SVG-D1 搭桥，SVG 近端吻合于升主动脉；手术结束后，1∶1 鱼精蛋白中和肝素，视 ACT 结果及创面渗血情况必要时追加肝素。放置心包、纵隔引流管，止血关胸。见图 1~4，术后 1、3、6、12 个月进行随访。
图1
胸骨下段切口开胸
图4
关胸
2 结果
其中 1 例因术中探查见第一对角支近端明显粥样斑块且对角支粗大，遂向上延长切口，全胸骨打开，游离大隐静脉行对角支搭桥，近端吻合于升主动脉；其余 18 例手术胸骨下段小切口完成。术中血流动力学稳定，无围术期急性心肌梗死及死亡病例，无乳内动脉损伤、无吻合口漏血及恶性心律失常发生，无大出血、二次开胸止血及切口感染等并发症出现；术中失血量（86.0±9.0） ml，监护室入住时间（20.0±4.0）h，呼吸机辅助通气时间（5.8±3.4） h，术后胸腔引流量（187.0±37.0）ml，全部患者均未输血，术后住院时间 4~6 d，住院费用均较常规开胸手术明显降低。术后随访期间患者心绞痛症状缓解，无心绞痛复发病例，心电图提示心肌缺血明显改善，心功能Ⅰ~Ⅱ级。
3 讨论
对于冠心病的外科治疗，体外循环（CPB）心脏停跳下冠状动脉旁路移植术（CABG）仍然是最为经典的手术方式，但 CPB 及低温又带来许多不利影响：心肌缺血缺氧，再灌注损伤，凝血机制紊乱，以及肺、脑、肾、肝等重要器官功能障碍，明显增加术后并发症及死亡率[3]；而随着微创冠状动脉旁路移植术，即非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCABG）的开展，手术时间、出血量、脏器损伤及术后并发症均明显降低，而逐渐成为外科治疗冠心病的主要手术方式[4- 5]。特别是近年来随 OPCABG 技术的提高及各种微创器械的改进，微创小切口冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）得到了长足的发展[6-7]。
胸骨下段小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术主要适用于前降支单支病变或对角支单支病变，前降支经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或冠状动脉支架植入术（PCI）术后再狭窄患者。本组病例均为前降支单支病变，狭窄程度均在 75% 以上，其中前降支开口处病变 7 例，前降支完全闭塞 3 例，前降支两处及两处以上狭窄 5 例，支架内再狭窄 4 例，均不适合再行 PCI 治疗，因有可能发生近远期再狭窄、冠状动脉损伤出血，或者支架后影响其他分支的供血。对于合并左回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）的单处病变，可采用同期或分期的杂交手术 (Hybrid)[8-9]；当然，如果合并其他冠状动脉多支多处病变，为保证搭桥的手术效果，最好还是采用常规开胸方式。
对于 MIDCAB 切口的选择，万峰等[10]将微创冠状动脉搭桥切口分为四型：Ⅰ 型，全身麻醉左前胸外侧切口； Ⅱ 型，全身麻醉胸腔镜辅助下的左前胸外侧切口[11]；Ⅲ 型，连续硬膜外麻醉清醒状态下左前胸外侧切口；Ⅳ 型，全身麻醉胸骨中下段切口；当然，现在还有机器人辅助冠状动脉旁路移植术手术方式（da Vinci 系统）[12-14]。所有 MIDCAB 的关键在于乳内动脉的安全有效的获取[15]，本组病例采用的是Ⅳ型切口，此种切口的优势在于基本不改变主刀医生的操作习惯，视野清楚，不论是游离乳内动脉还是血管吻合，基本可以达到同常规开胸手术一样的效果，且只锯开小部分胸骨，不影响整个胸骨的稳定性，术后出现切口感染及胸骨哆开的几率显著降低[16]。
另外，采用胸骨下段切口还有一大优势在于，如术中需要或出现紧急情况，可以顺势向上延长切口，完全打开胸骨，达到最佳的显露效果，从而有效避免恶性心脏事件的发生。本组中，1 例前降支完全闭塞的患者术中探查见第一对角支（D1）近端明显粥样斑块且对角支粗大，需要同时行对角支搭桥，遂延长切口完成手术，简便实用。因操作相对简单，此种切口易于掌握，尤其适合初学 MIDCAB 的术者，是一种安全易行的手术方式。术后抗血小板治疗同常规 CABG，联合应用肠溶阿司匹林和氯吡格雷，术后随访 1 年结果显示，心绞痛症状完全缓解，心功能较前明显改善。
综上所述，经胸骨下段小切口行非体外循环冠状动脉搭桥的手术方式，是一种创伤较小，安全可靠，可以获得与传统开胸方式同等手术效果的方式，而且是一种操作相对简单，容易掌握及可灵活应变的小切口微创方式，尤其适合于初学小切口冠脉搭桥的术者。
