引用本文： 孟庆军, 孔繁义, 宋翔. 经剑突下及肋弓下切口胸腔镜胸腺切除术的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(5): 449-452. doi: 10.7507/1007-4848.201707013 复制
胸腺肿瘤是纵隔发生率最高的肿瘤之一，约占纵隔肿瘤的 19%～42%[1]。以良性肿瘤居多，也有部分恶性肿瘤，有患者还可合并重症肌无力。对于可切除的胸腺肿瘤，现在多采取以手术为主放射治疗为辅的综合治疗[2]。所以手术方式的发展对于胸腺肿瘤治疗的发展有至关重要的作用。传统的纵劈胸骨及胸骨正中切口创伤大，纵隔两侧暴露差，给患者造成痛苦较大，手术禁忌证相对较多[3]。近些年兴起并广泛应用的电视胸腔镜手术（VATS），很好地改善了胸腺肿瘤的切除术式，具有创伤小，暴露好，切除范围广的特点，因此 VATS 已渐成当今治疗胸腺肿瘤的主流术式。但胸腔入路存在对患者的肺功能要求较高，肋间切口对肋间神经仍有刺激，会造成术后患者明显疼痛；单侧胸腔入路于对侧纵隔暴露不佳等缺点。经剑突下及肋弓下切除胸腺肿瘤可以同时暴露纵隔两侧，最大程度上避免对患者肺脏的骚扰，由于切口不经过肋间，也减小了患者术后疼痛。相比以往术式暴露好、手术时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快、患者疼痛轻等特点[4]。沧州市中心医院胸外科 2015 年 1 月至 2017 年 7 月对 85 例患者施行经剑突下及肋弓下胸腔镜胸腺肿物切除术，取得较为满意效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组共 85 例，男 34 例、女 51 例，年龄 42～70 岁。术前均有胸部增强 CT 检查。纳入标准：（1）胸部增强 CT 显示肿物对周围重要脏器、血管无明显侵犯；（2）伴重症肌无力者，肌无力症状控制稳定至少 48 h。
术前诊断胸腺瘤 49 例，胸腺囊肿 36 例。根据 Masaoka 胸腺瘤临床分期。Ⅰ 期 35 例，Ⅱ 期 14 例。合并重症肌无力 6 例，术前口服溴吡斯的明片 120 mg，3 次/d，控制肌无力症状于稳定状态至少 48 h。根据美国重症肌无力协会（MGFA）重症肌无力临床分型，Ⅰ 型 3 例、Ⅱa 型 1 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲa 型 1 例。
1.2 手术方法
患者取平卧位，静脉复合麻醉，气管单腔插管，上腹及胸部消毒铺巾，上腹部剑突下小切口宽约 1 cm（图 1），自胸骨后方进入纵隔，置入胸腔镜，充入 CO2 压力 10 cm H2O，双侧肋弓与锁骨中线交点各切口宽约 0.5 cm，紧贴肋弓斜向胸骨后正中进入前纵隔，分别置入镜下无创组织钳与长柄超声刀，分离前纵隔壁层胸膜与脏层胸膜之间的结缔组织，打开两侧胸膜，分离胸腺组织左、右叶，两侧界限分别为两侧胸腔膈神经。于右侧胸腔沿上腔静脉解剖至无名静脉（图 2），再沿无名静脉分离寻找至胸腺静脉（图 3），超声刀电凝切断。分离出胸腺左右上极后以超声刀离断，手术中注意避免损伤双侧膈神经、胸廓内静脉（图 4）、左无名静脉及上腔静脉。完整切除胸腺后由观察孔取出。术后于观察孔留置 28 号胸腔引流管 1 根于前纵隔。胸腔引流管术后 24 h 持续不漏气、引流液为淡黄色且 24 h 引流量<200 ml，给予拔除胸腔引流管。
图1
手术切口
①：观察孔；②：操作孔；③：胸骨角
图2
左无名静脉
图3
胸腺静脉（箭头所示）
图4
左右胸廓内静脉（箭头所示）
2 结果
全组患者 85 例均成功于剑突下及肋弓下入路胸腔镜下完成胸腺切除术，无中转开胸。合并重症肌无力者 6 例，均行全胸腺加前纵隔心包脂肪切除术。肿瘤直径 2～5（3.5±0.8）cm；手术时间 60～120（85.0±18.0）min；术中出血量 20～50（34.0±11.0）ml；胸腔闭式引流管放置时间为 1～3（2.0±0.7）d；术后住院时间 5～10（7.0±1.5）d。无术后入重症监护室，无围手术期严重并发症，无死亡病例，6 例重症肌无力患者术后未发生肌无力危象或胆碱能危象。术后病理：胸腺囊肿 32 例；胸腺脂肪瘤 1 例，胸腺增生 1 例，胸腺癌 6 例；胸腺瘤 45 例，其中 AB 型胸腺瘤 35 例，B1 型胸腺瘤 7 例，B2 型胸腺瘤 3 例。合并重症肌无力 6 例，根据 MGFA 疗效判断标准，术后完全缓解 1 例（16.7%），药物缓解 3 例（50.0%），未发现无效及症状加重患者。出院后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年门诊随访胸部 CT。接受随访者均未见复发及肺脏胸膜腔转移。术后门诊随访 81 例，随访率 95.2%。
3 讨论
目前全胸腺切除术已成为治疗胸腺肿瘤以及重症肌无力的重要手术方式之一，其临床效果已得到公认[5-7]。MGFA 将胸腺切除手术分 4 大类[8]：（1）经颈切除（标准和扩大）；（2）胸腔镜切除（即 VATS[9-10]和 双侧胸腔镜辅助扩大胸腺切除，标准和扩大）；（3）经胸骨切除（标准和扩大）；（4）经颈-胸骨联合切除[11]。经颈部切口切除<3 cm 的胸腺肿瘤，优点是创伤小、切口小、术后恢复快，缺点是显露差，不能切除较大肿瘤，更不能清除纵隔及心包脂肪，因此存在争议[12]。胸骨正中切口纵劈胸骨的术式，其主要优点为直视操作，可较好暴露前纵隔，缺点为切口大，创伤大，劈胸骨造成失血较多，如伴有肌无力患者围手术期常服用大量激素，易造成胸骨愈合不良，且两侧心包脂肪暴露不佳，不易清扫。随着电视胸腔镜技术的日趋成熟和广泛普及，右侧或左侧胸腔 VATS 手术切除胸腺渐成主流，其优点为切口小，创伤小，无或少有骨骼损伤，患者痛苦小，住院时间短，患者满意度高[13-14]。缺点也比较明显：当肿瘤位于对侧纵隔时，无法充分暴露，特别清扫对侧心包脂肪时会变得困难。针对此缺点也有双侧胸腔镜下切除胸腺的术式出现[15]。此术式虽然有着更好的暴露及更完整的切除范围，但双侧切口不可避免存在创伤较大，对术者及麻醉水平要求较高，对患者肺功能要求较高的缺点。近期报道中 Suda 等[16]经剑突入路行双侧肺转移瘤楔形切除术。Liu 等[17]经剑突下入路行单孔胸腔镜下左上肺叶切除术。事实证明：剑突下入路可以完成胸腔手术，这为我们打开了新的思路。
我们对胸腺肿瘤的手术入路首先展开尝试，本组患者均由剑突下及肋弓下入路全胸腔镜完成，手术操作相对简单、手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、无围手术期并发症及死亡发生、术后无肌无力危象和胆碱能危象发生。全组患者随访至 2017 年 7 月，胸部 CT 检查未见肿瘤复发。我们的体会是由于切口位于上腹部，对肋间神经完全无骚扰，术后患者疼痛较轻。Suda 等[16]、Liu 等[17]与我们持相同观点；由剑突下进直接入前纵隔，对胸膜腔的干扰降至最低，术后胸腔引流量少，胸腔闭式引流管拔管早，麻醉可双腔通气，减少肺阻断通气萎陷时造成的损伤，术后肺功能恢复较快。前纵隔入路，配合 CO2 充气，可充分暴露无名静脉、上腔静脉、胸腺静脉，避免误伤，打开双侧纵隔胸膜后也可充分暴露双侧心包脂肪[18-19]。达到甚至超过纵劈胸骨的手术视野，方便前纵隔及心包脂肪的清扫。
本组患者中 4 例肿瘤直径 5 cm 左右，术中虽于胸腔镜下顺利切除全胸腺但难度较大，所以我们认为对于直径<5 cm、临床分期为 Ⅰ 和 Ⅱ 期的胸腺瘤，经剑突下及肋弓下入路胸腔镜下切除是安全可行的手术方式。而对于直径>5 cm 的胸腺肿瘤患者，因肿瘤较大，胸腔镜下建立人工气胸后视野仍然暴露困难，不建议采用该手术方式。
本组 1 例患者做剑突下观察孔时曾误入腹腔。因此我们认为，做观察孔时应尽量贴近剑突，进入纵隔时尽量贴近胸骨内侧，可适当以手探查与引导，一则分离前纵隔脂肪结缔组织，二则避免误入腹腔造成腹腔积气。两侧切口置入胸腔镜戳卡时亦可经观察孔手指引导。本组患者无误伤血管病例，但以往胸腔入路腔镜切除胸腺手术的经验，如术中不慎损伤大血管如无名静脉造成出血，应即刻纵劈胸骨止血，不可犹豫，贻误治疗时机。
综上所述，本术式较以往传统术式在胸腺肿瘤的治疗上优势明显：暴露好、手术时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快、患者疼痛轻，可以作为早期胸腺肿瘤的理想治疗手段。但因为我院开展此项技术时间尚短，病例数不多，还需进一步积累经验，随访验证长期预后。本术式的适应证亦可深入挖掘。
胸腺肿瘤是纵隔发生率最高的肿瘤之一，约占纵隔肿瘤的 19%～42%[1]。以良性肿瘤居多，也有部分恶性肿瘤，有患者还可合并重症肌无力。对于可切除的胸腺肿瘤，现在多采取以手术为主放射治疗为辅的综合治疗[2]。所以手术方式的发展对于胸腺肿瘤治疗的发展有至关重要的作用。传统的纵劈胸骨及胸骨正中切口创伤大，纵隔两侧暴露差，给患者造成痛苦较大，手术禁忌证相对较多[3]。近些年兴起并广泛应用的电视胸腔镜手术（VATS），很好地改善了胸腺肿瘤的切除术式，具有创伤小，暴露好，切除范围广的特点，因此 VATS 已渐成当今治疗胸腺肿瘤的主流术式。但胸腔入路存在对患者的肺功能要求较高，肋间切口对肋间神经仍有刺激，会造成术后患者明显疼痛；单侧胸腔入路于对侧纵隔暴露不佳等缺点。经剑突下及肋弓下切除胸腺肿瘤可以同时暴露纵隔两侧，最大程度上避免对患者肺脏的骚扰，由于切口不经过肋间，也减小了患者术后疼痛。相比以往术式暴露好、手术时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快、患者疼痛轻等特点[4]。沧州市中心医院胸外科 2015 年 1 月至 2017 年 7 月对 85 例患者施行经剑突下及肋弓下胸腔镜胸腺肿物切除术，取得较为满意效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组共 85 例，男 34 例、女 51 例，年龄 42～70 岁。术前均有胸部增强 CT 检查。纳入标准：（1）胸部增强 CT 显示肿物对周围重要脏器、血管无明显侵犯；（2）伴重症肌无力者，肌无力症状控制稳定至少 48 h。
术前诊断胸腺瘤 49 例，胸腺囊肿 36 例。根据 Masaoka 胸腺瘤临床分期。Ⅰ 期 35 例，Ⅱ 期 14 例。合并重症肌无力 6 例，术前口服溴吡斯的明片 120 mg，3 次/d，控制肌无力症状于稳定状态至少 48 h。根据美国重症肌无力协会（MGFA）重症肌无力临床分型，Ⅰ 型 3 例、Ⅱa 型 1 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲa 型 1 例。
1.2 手术方法
患者取平卧位，静脉复合麻醉，气管单腔插管，上腹及胸部消毒铺巾，上腹部剑突下小切口宽约 1 cm（图 1），自胸骨后方进入纵隔，置入胸腔镜，充入 CO2 压力 10 cm H2O，双侧肋弓与锁骨中线交点各切口宽约 0.5 cm，紧贴肋弓斜向胸骨后正中进入前纵隔，分别置入镜下无创组织钳与长柄超声刀，分离前纵隔壁层胸膜与脏层胸膜之间的结缔组织，打开两侧胸膜，分离胸腺组织左、右叶，两侧界限分别为两侧胸腔膈神经。于右侧胸腔沿上腔静脉解剖至无名静脉（图 2），再沿无名静脉分离寻找至胸腺静脉（图 3），超声刀电凝切断。分离出胸腺左右上极后以超声刀离断，手术中注意避免损伤双侧膈神经、胸廓内静脉（图 4）、左无名静脉及上腔静脉。完整切除胸腺后由观察孔取出。术后于观察孔留置 28 号胸腔引流管 1 根于前纵隔。胸腔引流管术后 24 h 持续不漏气、引流液为淡黄色且 24 h 引流量<200 ml，给予拔除胸腔引流管。
图1
手术切口
①：观察孔；②：操作孔；③：胸骨角
图2
左无名静脉
图3
胸腺静脉（箭头所示）
图4
左右胸廓内静脉（箭头所示）
2 结果
全组患者 85 例均成功于剑突下及肋弓下入路胸腔镜下完成胸腺切除术，无中转开胸。合并重症肌无力者 6 例，均行全胸腺加前纵隔心包脂肪切除术。肿瘤直径 2～5（3.5±0.8）cm；手术时间 60～120（85.0±18.0）min；术中出血量 20～50（34.0±11.0）ml；胸腔闭式引流管放置时间为 1～3（2.0±0.7）d；术后住院时间 5～10（7.0±1.5）d。无术后入重症监护室，无围手术期严重并发症，无死亡病例，6 例重症肌无力患者术后未发生肌无力危象或胆碱能危象。术后病理：胸腺囊肿 32 例；胸腺脂肪瘤 1 例，胸腺增生 1 例，胸腺癌 6 例；胸腺瘤 45 例，其中 AB 型胸腺瘤 35 例，B1 型胸腺瘤 7 例，B2 型胸腺瘤 3 例。合并重症肌无力 6 例，根据 MGFA 疗效判断标准，术后完全缓解 1 例（16.7%），药物缓解 3 例（50.0%），未发现无效及症状加重患者。出院后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年门诊随访胸部 CT。接受随访者均未见复发及肺脏胸膜腔转移。术后门诊随访 81 例，随访率 95.2%。
3 讨论
目前全胸腺切除术已成为治疗胸腺肿瘤以及重症肌无力的重要手术方式之一，其临床效果已得到公认[5-7]。MGFA 将胸腺切除手术分 4 大类[8]：（1）经颈切除（标准和扩大）；（2）胸腔镜切除（即 VATS[9-10]和 双侧胸腔镜辅助扩大胸腺切除，标准和扩大）；（3）经胸骨切除（标准和扩大）；（4）经颈-胸骨联合切除[11]。经颈部切口切除<3 cm 的胸腺肿瘤，优点是创伤小、切口小、术后恢复快，缺点是显露差，不能切除较大肿瘤，更不能清除纵隔及心包脂肪，因此存在争议[12]。胸骨正中切口纵劈胸骨的术式，其主要优点为直视操作，可较好暴露前纵隔，缺点为切口大，创伤大，劈胸骨造成失血较多，如伴有肌无力患者围手术期常服用大量激素，易造成胸骨愈合不良，且两侧心包脂肪暴露不佳，不易清扫。随着电视胸腔镜技术的日趋成熟和广泛普及，右侧或左侧胸腔 VATS 手术切除胸腺渐成主流，其优点为切口小，创伤小，无或少有骨骼损伤，患者痛苦小，住院时间短，患者满意度高[13-14]。缺点也比较明显：当肿瘤位于对侧纵隔时，无法充分暴露，特别清扫对侧心包脂肪时会变得困难。针对此缺点也有双侧胸腔镜下切除胸腺的术式出现[15]。此术式虽然有着更好的暴露及更完整的切除范围，但双侧切口不可避免存在创伤较大，对术者及麻醉水平要求较高，对患者肺功能要求较高的缺点。近期报道中 Suda 等[16]经剑突入路行双侧肺转移瘤楔形切除术。Liu 等[17]经剑突下入路行单孔胸腔镜下左上肺叶切除术。事实证明：剑突下入路可以完成胸腔手术，这为我们打开了新的思路。
我们对胸腺肿瘤的手术入路首先展开尝试，本组患者均由剑突下及肋弓下入路全胸腔镜完成，手术操作相对简单、手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、无围手术期并发症及死亡发生、术后无肌无力危象和胆碱能危象发生。全组患者随访至 2017 年 7 月，胸部 CT 检查未见肿瘤复发。我们的体会是由于切口位于上腹部，对肋间神经完全无骚扰，术后患者疼痛较轻。Suda 等[16]、Liu 等[17]与我们持相同观点；由剑突下进直接入前纵隔，对胸膜腔的干扰降至最低，术后胸腔引流量少，胸腔闭式引流管拔管早，麻醉可双腔通气，减少肺阻断通气萎陷时造成的损伤，术后肺功能恢复较快。前纵隔入路，配合 CO2 充气，可充分暴露无名静脉、上腔静脉、胸腺静脉，避免误伤，打开双侧纵隔胸膜后也可充分暴露双侧心包脂肪[18-19]。达到甚至超过纵劈胸骨的手术视野，方便前纵隔及心包脂肪的清扫。
本组患者中 4 例肿瘤直径 5 cm 左右，术中虽于胸腔镜下顺利切除全胸腺但难度较大，所以我们认为对于直径<5 cm、临床分期为 Ⅰ 和 Ⅱ 期的胸腺瘤，经剑突下及肋弓下入路胸腔镜下切除是安全可行的手术方式。而对于直径>5 cm 的胸腺肿瘤患者，因肿瘤较大，胸腔镜下建立人工气胸后视野仍然暴露困难，不建议采用该手术方式。
本组 1 例患者做剑突下观察孔时曾误入腹腔。因此我们认为，做观察孔时应尽量贴近剑突，进入纵隔时尽量贴近胸骨内侧，可适当以手探查与引导，一则分离前纵隔脂肪结缔组织，二则避免误入腹腔造成腹腔积气。两侧切口置入胸腔镜戳卡时亦可经观察孔手指引导。本组患者无误伤血管病例，但以往胸腔入路腔镜切除胸腺手术的经验，如术中不慎损伤大血管如无名静脉造成出血，应即刻纵劈胸骨止血，不可犹豫，贻误治疗时机。
综上所述，本术式较以往传统术式在胸腺肿瘤的治疗上优势明显：暴露好、手术时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快、患者疼痛轻，可以作为早期胸腺肿瘤的理想治疗手段。但因为我院开展此项技术时间尚短，病例数不多，还需进一步积累经验，随访验证长期预后。本术式的适应证亦可深入挖掘。
