引用本文： 仲肇基, 侯剑峰, 樊红光, 李浩杰, 解衍博, 王小啟, 郑哲, 高歌. 骨骼化与带蒂获取双侧乳内动脉行冠状动脉旁路移植术早期临床结果的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(2): 128-132. doi: 10.7507/1007-4848.201707035 复制
桥血管远期通畅率是影响冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者生存的重要因素。左侧乳内动脉（LIMA）搭桥 10 年通畅率可达 90%，是动脉搭桥的优先选择。而研究表明右侧乳内动脉（RIMA）解剖结构及生理功能与LIMA相同，具有与 LIMA 相似的远期通畅率。近 20 年，随着全动脉化搭桥的提出，RIMA 搭桥逐步得到推广[1]。越来越多的证据表明，双侧乳内动脉（BIMA）搭桥具有良好的近期与远期效果[2-7]。
对胸骨切口并发症的担忧是限制 BIMA 获取及搭桥的主要因素。目前，有 2 种常用的乳内动脉获取方法：带蒂获取及骨骼化获取[8-9]。1987 年，Keeley 等[10]首先提出了骨骼化获取乳内动脉。带蒂获取乳内动脉对胸壁结构及血运破坏较为严重，不利于胸骨切口愈合[11]。另外，骨骼化获取乳内动脉长度更长，方便序贯吻合。单侧乳内动脉搭桥时，骨骼化及传统的带蒂获取乳内动脉均安全、可靠，术者可根据习惯选择合适的获取方法[12-15]。而 BIMA 搭桥时，骨骼化乳内动脉获取可以降低胸骨切口并发症，优于带蒂获取[16-24]。本文旨在分析骨骼化与带蒂获取双侧乳内动脉对手术及术后早期效果的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2015 年 12 月至 2017 年 5 月，我科对 152 例单纯冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者行双侧乳内动脉搭桥术。其中男 128 例、女 24 例，平均年龄（56.5±6.8）岁，平均体重指数（BMI）（26.1±4.6）kg/m2，合并糖尿病 62 例。术前根据临床症状及冠状动脉造影明确诊断。排除标准：（1）冠状动脉病变不适合或不必要双侧乳内动脉搭桥；（2）合并锁骨下动脉狭窄；（3）术前 CTA 提示乳内动脉狭窄或钙化；（4）需要同时行瓣膜、室壁瘤、房颤等其他手术。上述患者按照乳内动脉获取方法分为骨骼化乳内动脉（s-BIMA）组 73 例、带蒂乳内动脉（p-BIMA）组 79 例。两组术前临床资料见表 1。
表1
两组患者术前临床资料［例（%）/
］
1.2 手术方法
正中切开胸骨后，先不切开心包。术者首先获取 LIMA，游离完成后暂不肝素化及切断远端，先用罂粟碱纱布覆盖保护。再获取 RIMA。RIMA获取方法与 LIMA相同。游离RIMA后全身肝素化，切断双侧乳内动脉，观察其远端喷血情况，并用罂粟碱纱布包裹备用。
骨骼化获取乳内动脉：用电刀将胸骨后的胸膜反折沿胸内筋膜和壁层胸膜之间游离至乳内动脉外侧。确认乳内动脉走行位置。于乳内动脉走行区切开胸内筋膜，第 3 肋以下尚需切开胸横肌纤维。自胸内筋膜与乳内动脉之间将胸内筋膜轻轻向下牵拉，显露乳内动脉。用低功率电刀（20 J）游离乳内动脉，遇到侧枝时应在动脉侧和胸壁侧分别夹上钛夹，再用剪刀剪断，避免乳内动脉热灼伤，并便于胸壁止血。在粘连紧密处应使用剪刀操作。一般先游离乳内动脉中段，再分别向近、远端游离。乳内动脉的主要分支为多对肋间支和胸骨支，在上段还有一支或数支胸腺支，在下段尚有一支剑突支（有可能在乳内动脉分叉后发出）。单独游离乳内动脉，不带乳内静脉及周围组织。游离范围一般上段应切断第 1 肋间动脉至锁骨下静脉水平，下段应至第 6 肋间乳内动脉分为肌膈动脉和腹壁上动脉处。过程中应尽可能保留乳内静脉完整，以利于胸壁静脉回流。
带蒂乳内动脉获取：以相同的方式显露乳内动脉。在乳内动脉内侧约 1 cm 切开胸内筋膜。自切开处轻轻向下牵拉，可显露乳内动脉及其血管蒂（两侧伴行静脉、肌肉、结缔组织）。用低功率电刀（20 J）游离整个血管蒂，较大的分支应用钛夹夹闭，较小的分支可直接用电凝切断。夹闭及电凝切断分支均不必贴近乳内动脉。游离范围同上。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 19.0 软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（
）表示，计数资料采用例数及百分比表示。组间计量资料的比较符合正态分布者采用 t 检验，不符合正态分布者采用 Mann-Whitney U 检验。组间计数资料的比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况
全部患者均顺利完成手术。平均手术时间（4.7±0.7）h。体外循环下行 CABG 139 例，常温心脏不停跳行 CABG 12 例，并行循环下 CABG 1 例。采用体外循环手术者平均体外循环时间（110.7±29.4）min，平均主动脉阻断时间（80.3±22.0）min。平均远端吻合口（4.4±0.8）个。乳内动脉远端吻合口为（2.3±0.5）个。原位 BIMA 搭桥 141 例（92.7%），原位 LIMA+游离 RIMA 搭桥 10 例（6.6%），原位 RIMA+游离 LIMA 搭桥 1 例（0.7%）。除双侧乳内动脉外，其他桥血管材料为大隐静脉 150 例（98.7%），桡动脉 2 例（1.3%）。共 46 例（30.3%）患者乳内动脉远端采用序贯吻合。LIMA 最常用的搭桥位置依次为：钝缘支 75 例（49.3%），左冠状动脉系统序贯桥 25 例（16.4%），前降支 14 例（9.2%）。RIMA 最常用的吻合位置依次为：前降支 131 例（86.2%），钝缘支 9 例（5.9%），对角支及右冠状动脉各 3 例（2.0%）。完成吻合后，在平均动脉压 60 mm Hg 状态下测量桥血管流量及搏动指数（PI）。LIMA 平均流量为（28.7±14.5）ml/min，PI 为 2.2±0.5，RIMA 平均流量为（30.3±15.9）ml/min，PI 为 2.20±0.62。两组术中情况见表 2。
表2
两组患者术中临床资料（
）
2.2 围手术期情况
无围手术期死亡。术后主动脉内球囊反搏（IABP）辅助 1 例（0.6%），顺利脱离辅助出院。术后因胸腔积液多二次开胸探查 1 例（0.6%）。无脑血管意外、急性肾功能不全、急性肝功能不全、气管切开、体外膜式氧合（ECMO）植入等并发症。术后乳糜胸 8 例（5.3%），其中 s-BIMA 组 1 例（1.4%），p-BIMA 组 7 例（8.9%）。乳糜胸患者均经禁食水、静脉营养后治愈。
两组胸骨切口并发症共计 6 例（3.9%）。6 例患者中 5 例合并糖尿病，术前糖化血红蛋白（HbA1C）为 8.5%±1.6%，而无胸骨切口并发症者术前 HbA1C 为 6.8%±1.4%（P=0.012）。根据胸骨切口并发症严重程度进行分类。严重胸骨切口并发症定义为胸骨松动或切口感染，需重新固定胸骨、切口清创。轻微胸骨切口并发症是指虽有胸骨切口渗液或延迟愈合，但无胸骨松动或切口感染，不需要重新固定胸骨及清创，通过换药、局部加压等简单处理后治愈。严重胸骨切口并发症共 2 例（1.3%），s-BIMA 组和 p-BIMA 组各 1 例。轻微胸骨切口并发症共 4 例（2.6%），均为 p-BIMA 组。合并胸骨切口并发症者均康复出院。两组术后当日及术后 3 d 总引流情况见表 3。
全部患者均在出院前行冠状动脉 CTA 检查。乳内动脉桥均未发现闭塞，静脉桥闭塞 5 例。
表3
两组患者围手术期资料［
/例（%）］
3 讨论
越来越多的研究表明，双侧乳内动脉搭桥可以改善患者远期预后。但双侧乳内动脉的使用并不广泛，在欧美国家使用率仅为 4.1%～10.0%[23]。对胸骨切口并发症的担心是限制双侧乳内动脉使用的重要原因。由于骨骼化获取乳内动脉能够最大限度地减少对胸壁血运的破坏，许多学者认为，应用双侧乳内动脉搭桥时要尽量骨骼化获取[25-27]。
首先，骨骼化获取乳内动脉操作距离动脉主干较近，要求更精细的操作，应严格遵循“无接触”原则，注意避免动脉痉挛和内皮损伤。本组研究中，骨骼化获取乳内动脉与带蒂获取相比并未延长手术时间及增加围手术期并发症，取得了良好的围手术期效果。骨骼化获取乳内动脉无乳内动脉损伤，术中即刻测桥流量无明显差异，术后出院前复查冠状动脉 CTA 双侧乳内动脉桥均无闭塞。本研究说明骨骼化乳内动脉安全可靠。
双侧乳内动脉搭桥时，骨骼化获取乳内动脉可以降低胸骨切口并发症。这是骨骼化获取乳内动脉最主要的优势。胸骨切口深部感染不但影响患者的围手术期恢复，还影响远期预后[28]。本研究中，总体术后胸骨切口并发症发生率为 3.9%，其中严重胸骨切口并发症为 1.3%，低于文献报道的 2.3%～12.8%[23-24]。p-BIMA 组胸骨切口并发症发生率为 6.8%，而 s-BIMA 组仅为 1.3%。虽然 s-BIMA 组低于 p-BIMA 组，但由于例数较少，两者差异无统计学意义，其趋势仍说明骨骼化获取乳内动脉降低了胸骨切口并发症，并与文献报道一致[14, 20, 22-24]。骨骼化获取乳内动脉对胸壁破坏较小，能最大限度地保留乳内动脉的分支以及乳内静脉，不但有利于胸骨切口血供，还有利于静脉回流[11]。因此，尽管在单侧乳内动脉搭桥时没有相关推荐，但在双侧乳内动脉搭桥时，多项指南已明确推荐使用骨骼化方法获取乳内动脉以降低胸骨切口并发症发生率[25-27]。特别是对于高龄、女性、肥胖、合并糖尿病等患者，使用骨骼化获取双侧乳内动脉可能获益更明显[28-31]。本研究中 6 例胸骨切口愈合不良的患者中 5 例合并糖尿病，术前糖化血红蛋白为 8.5%±1.4%，显著高于无胸骨切口并发症者，提示手术近期血糖控制不佳可能是 BIMA 获取后胸骨切口并发症的危险因素。由于胸骨切口愈合不良例数较少，未对危险因素进行进一步分析。
本研究还发现骨骼化获取乳内动脉减少术后胸腔引流。这是由于骨骼化获取乳内动脉对胸壁损伤较轻。减少术后胸腔引流有利于患者恢复和拔除引流管，符合快速康复外科理念。另外，本组患者术后出现乳糜胸比例较高，可能是获取双侧乳内动脉创伤较大造成的。获取乳内动脉及 CABG 操作过程中直接损伤胸导管主干的可能性较小，乳糜胸的发生可能与小淋巴管的损伤和胸壁结构破坏有关[32]。本研究中虽然总体乳糜胸发生率达 5.3%， s-BIMA 组乳糜胸发生率仅为 1.4%， p-BIMA 组则为 8.9%。虽然差异无统计学意义，但其趋势说明骨骼化获取乳内动脉可降低术后乳糜胸发生率。骨骼化获取乳内动脉沿动脉表面游离，损伤小淋巴管风险小，创面较小，胸壁创伤轻，因此乳糜胸发生风险较低。
综上所述，骨骼化获取双侧乳内动脉的安全性、可靠性与传统带蒂获取方法相同。骨骼化获取技术可以减少术后胸骨切口并发症及乳糜胸，减少术后引流。应用双侧乳内动脉搭桥时应首选骨骼化技术获取双侧乳内动脉。
桥血管远期通畅率是影响冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者生存的重要因素。左侧乳内动脉（LIMA）搭桥 10 年通畅率可达 90%，是动脉搭桥的优先选择。而研究表明右侧乳内动脉（RIMA）解剖结构及生理功能与LIMA相同，具有与 LIMA 相似的远期通畅率。近 20 年，随着全动脉化搭桥的提出，RIMA 搭桥逐步得到推广[1]。越来越多的证据表明，双侧乳内动脉（BIMA）搭桥具有良好的近期与远期效果[2-7]。
对胸骨切口并发症的担忧是限制 BIMA 获取及搭桥的主要因素。目前，有 2 种常用的乳内动脉获取方法：带蒂获取及骨骼化获取[8-9]。1987 年，Keeley 等[10]首先提出了骨骼化获取乳内动脉。带蒂获取乳内动脉对胸壁结构及血运破坏较为严重，不利于胸骨切口愈合[11]。另外，骨骼化获取乳内动脉长度更长，方便序贯吻合。单侧乳内动脉搭桥时，骨骼化及传统的带蒂获取乳内动脉均安全、可靠，术者可根据习惯选择合适的获取方法[12-15]。而 BIMA 搭桥时，骨骼化乳内动脉获取可以降低胸骨切口并发症，优于带蒂获取[16-24]。本文旨在分析骨骼化与带蒂获取双侧乳内动脉对手术及术后早期效果的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2015 年 12 月至 2017 年 5 月，我科对 152 例单纯冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者行双侧乳内动脉搭桥术。其中男 128 例、女 24 例，平均年龄（56.5±6.8）岁，平均体重指数（BMI）（26.1±4.6）kg/m2，合并糖尿病 62 例。术前根据临床症状及冠状动脉造影明确诊断。排除标准：（1）冠状动脉病变不适合或不必要双侧乳内动脉搭桥；（2）合并锁骨下动脉狭窄；（3）术前 CTA 提示乳内动脉狭窄或钙化；（4）需要同时行瓣膜、室壁瘤、房颤等其他手术。上述患者按照乳内动脉获取方法分为骨骼化乳内动脉（s-BIMA）组 73 例、带蒂乳内动脉（p-BIMA）组 79 例。两组术前临床资料见表 1。
表1
两组患者术前临床资料［例（%）/
］
1.2 手术方法
正中切开胸骨后，先不切开心包。术者首先获取 LIMA，游离完成后暂不肝素化及切断远端，先用罂粟碱纱布覆盖保护。再获取 RIMA。RIMA获取方法与 LIMA相同。游离RIMA后全身肝素化，切断双侧乳内动脉，观察其远端喷血情况，并用罂粟碱纱布包裹备用。
骨骼化获取乳内动脉：用电刀将胸骨后的胸膜反折沿胸内筋膜和壁层胸膜之间游离至乳内动脉外侧。确认乳内动脉走行位置。于乳内动脉走行区切开胸内筋膜，第 3 肋以下尚需切开胸横肌纤维。自胸内筋膜与乳内动脉之间将胸内筋膜轻轻向下牵拉，显露乳内动脉。用低功率电刀（20 J）游离乳内动脉，遇到侧枝时应在动脉侧和胸壁侧分别夹上钛夹，再用剪刀剪断，避免乳内动脉热灼伤，并便于胸壁止血。在粘连紧密处应使用剪刀操作。一般先游离乳内动脉中段，再分别向近、远端游离。乳内动脉的主要分支为多对肋间支和胸骨支，在上段还有一支或数支胸腺支，在下段尚有一支剑突支（有可能在乳内动脉分叉后发出）。单独游离乳内动脉，不带乳内静脉及周围组织。游离范围一般上段应切断第 1 肋间动脉至锁骨下静脉水平，下段应至第 6 肋间乳内动脉分为肌膈动脉和腹壁上动脉处。过程中应尽可能保留乳内静脉完整，以利于胸壁静脉回流。
带蒂乳内动脉获取：以相同的方式显露乳内动脉。在乳内动脉内侧约 1 cm 切开胸内筋膜。自切开处轻轻向下牵拉，可显露乳内动脉及其血管蒂（两侧伴行静脉、肌肉、结缔组织）。用低功率电刀（20 J）游离整个血管蒂，较大的分支应用钛夹夹闭，较小的分支可直接用电凝切断。夹闭及电凝切断分支均不必贴近乳内动脉。游离范围同上。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 19.0 软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（
）表示，计数资料采用例数及百分比表示。组间计量资料的比较符合正态分布者采用 t 检验，不符合正态分布者采用 Mann-Whitney U 检验。组间计数资料的比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况
全部患者均顺利完成手术。平均手术时间（4.7±0.7）h。体外循环下行 CABG 139 例，常温心脏不停跳行 CABG 12 例，并行循环下 CABG 1 例。采用体外循环手术者平均体外循环时间（110.7±29.4）min，平均主动脉阻断时间（80.3±22.0）min。平均远端吻合口（4.4±0.8）个。乳内动脉远端吻合口为（2.3±0.5）个。原位 BIMA 搭桥 141 例（92.7%），原位 LIMA+游离 RIMA 搭桥 10 例（6.6%），原位 RIMA+游离 LIMA 搭桥 1 例（0.7%）。除双侧乳内动脉外，其他桥血管材料为大隐静脉 150 例（98.7%），桡动脉 2 例（1.3%）。共 46 例（30.3%）患者乳内动脉远端采用序贯吻合。LIMA 最常用的搭桥位置依次为：钝缘支 75 例（49.3%），左冠状动脉系统序贯桥 25 例（16.4%），前降支 14 例（9.2%）。RIMA 最常用的吻合位置依次为：前降支 131 例（86.2%），钝缘支 9 例（5.9%），对角支及右冠状动脉各 3 例（2.0%）。完成吻合后，在平均动脉压 60 mm Hg 状态下测量桥血管流量及搏动指数（PI）。LIMA 平均流量为（28.7±14.5）ml/min，PI 为 2.2±0.5，RIMA 平均流量为（30.3±15.9）ml/min，PI 为 2.20±0.62。两组术中情况见表 2。
表2
两组患者术中临床资料（
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2.2 围手术期情况
无围手术期死亡。术后主动脉内球囊反搏（IABP）辅助 1 例（0.6%），顺利脱离辅助出院。术后因胸腔积液多二次开胸探查 1 例（0.6%）。无脑血管意外、急性肾功能不全、急性肝功能不全、气管切开、体外膜式氧合（ECMO）植入等并发症。术后乳糜胸 8 例（5.3%），其中 s-BIMA 组 1 例（1.4%），p-BIMA 组 7 例（8.9%）。乳糜胸患者均经禁食水、静脉营养后治愈。
两组胸骨切口并发症共计 6 例（3.9%）。6 例患者中 5 例合并糖尿病，术前糖化血红蛋白（HbA1C）为 8.5%±1.6%，而无胸骨切口并发症者术前 HbA1C 为 6.8%±1.4%（P=0.012）。根据胸骨切口并发症严重程度进行分类。严重胸骨切口并发症定义为胸骨松动或切口感染，需重新固定胸骨、切口清创。轻微胸骨切口并发症是指虽有胸骨切口渗液或延迟愈合，但无胸骨松动或切口感染，不需要重新固定胸骨及清创，通过换药、局部加压等简单处理后治愈。严重胸骨切口并发症共 2 例（1.3%），s-BIMA 组和 p-BIMA 组各 1 例。轻微胸骨切口并发症共 4 例（2.6%），均为 p-BIMA 组。合并胸骨切口并发症者均康复出院。两组术后当日及术后 3 d 总引流情况见表 3。
全部患者均在出院前行冠状动脉 CTA 检查。乳内动脉桥均未发现闭塞，静脉桥闭塞 5 例。
表3
两组患者围手术期资料［
/例（%）］
3 讨论
越来越多的研究表明，双侧乳内动脉搭桥可以改善患者远期预后。但双侧乳内动脉的使用并不广泛，在欧美国家使用率仅为 4.1%～10.0%[23]。对胸骨切口并发症的担心是限制双侧乳内动脉使用的重要原因。由于骨骼化获取乳内动脉能够最大限度地减少对胸壁血运的破坏，许多学者认为，应用双侧乳内动脉搭桥时要尽量骨骼化获取[25-27]。
首先，骨骼化获取乳内动脉操作距离动脉主干较近，要求更精细的操作，应严格遵循“无接触”原则，注意避免动脉痉挛和内皮损伤。本组研究中，骨骼化获取乳内动脉与带蒂获取相比并未延长手术时间及增加围手术期并发症，取得了良好的围手术期效果。骨骼化获取乳内动脉无乳内动脉损伤，术中即刻测桥流量无明显差异，术后出院前复查冠状动脉 CTA 双侧乳内动脉桥均无闭塞。本研究说明骨骼化乳内动脉安全可靠。
双侧乳内动脉搭桥时，骨骼化获取乳内动脉可以降低胸骨切口并发症。这是骨骼化获取乳内动脉最主要的优势。胸骨切口深部感染不但影响患者的围手术期恢复，还影响远期预后[28]。本研究中，总体术后胸骨切口并发症发生率为 3.9%，其中严重胸骨切口并发症为 1.3%，低于文献报道的 2.3%～12.8%[23-24]。p-BIMA 组胸骨切口并发症发生率为 6.8%，而 s-BIMA 组仅为 1.3%。虽然 s-BIMA 组低于 p-BIMA 组，但由于例数较少，两者差异无统计学意义，其趋势仍说明骨骼化获取乳内动脉降低了胸骨切口并发症，并与文献报道一致[14, 20, 22-24]。骨骼化获取乳内动脉对胸壁破坏较小，能最大限度地保留乳内动脉的分支以及乳内静脉，不但有利于胸骨切口血供，还有利于静脉回流[11]。因此，尽管在单侧乳内动脉搭桥时没有相关推荐，但在双侧乳内动脉搭桥时，多项指南已明确推荐使用骨骼化方法获取乳内动脉以降低胸骨切口并发症发生率[25-27]。特别是对于高龄、女性、肥胖、合并糖尿病等患者，使用骨骼化获取双侧乳内动脉可能获益更明显[28-31]。本研究中 6 例胸骨切口愈合不良的患者中 5 例合并糖尿病，术前糖化血红蛋白为 8.5%±1.4%，显著高于无胸骨切口并发症者，提示手术近期血糖控制不佳可能是 BIMA 获取后胸骨切口并发症的危险因素。由于胸骨切口愈合不良例数较少，未对危险因素进行进一步分析。
本研究还发现骨骼化获取乳内动脉减少术后胸腔引流。这是由于骨骼化获取乳内动脉对胸壁损伤较轻。减少术后胸腔引流有利于患者恢复和拔除引流管，符合快速康复外科理念。另外，本组患者术后出现乳糜胸比例较高，可能是获取双侧乳内动脉创伤较大造成的。获取乳内动脉及 CABG 操作过程中直接损伤胸导管主干的可能性较小，乳糜胸的发生可能与小淋巴管的损伤和胸壁结构破坏有关[32]。本研究中虽然总体乳糜胸发生率达 5.3%， s-BIMA 组乳糜胸发生率仅为 1.4%， p-BIMA 组则为 8.9%。虽然差异无统计学意义，但其趋势说明骨骼化获取乳内动脉可降低术后乳糜胸发生率。骨骼化获取乳内动脉沿动脉表面游离，损伤小淋巴管风险小，创面较小，胸壁创伤轻，因此乳糜胸发生风险较低。
综上所述，骨骼化获取双侧乳内动脉的安全性、可靠性与传统带蒂获取方法相同。骨骼化获取技术可以减少术后胸骨切口并发症及乳糜胸，减少术后引流。应用双侧乳内动脉搭桥时应首选骨骼化技术获取双侧乳内动脉。
