引用本文： 阎石, 吴楠, 王兴, 吕超, 李少雷, 王嘉, 王宇昭, 王亚旗, 杨跃. 右肺上叶肺动脉分支特点. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(7): 567-571. doi: 10.7507/1007-4848.201708025 复制
肺癌是全世界范围内的高发肿瘤[1-2]。在我国，肺癌发病率及死亡率均居肿瘤第一位[3]。手术治疗仍是早中期非小细胞肺癌最重要的治疗方式。自 1912 年 Hugh Morriston Davies 医生首次尝试解剖式肺叶切除术以来[4]，目前解剖式肺叶切除成为肺癌外科手术的主流。在手术过程中充分了解肺门处的解剖结构更有利于手术安全进行。肺切除术中如无法清楚解剖出肺动、静脉结构，则有出现致命性出血的风险[5]，更鉴于肺静脉的解剖位置较肺动脉更固定，故胸外科医师对肺动脉的分布情况更为关注。尤其上叶的动脉分支变异更多，手术难度更大，所以我们回顾性总结了所在病区单一手术组连续 194 例右肺上叶肺动脉分支分布情况，试图总结国人右肺上叶肺动脉分支规律。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择自 2009 年 11 月 25 日至 2013 年 1 月 22 日北京大学肿瘤医院胸外二科收治的右肺上叶切除患者。入选标准：因右肺上叶恶性肿瘤或良性肿瘤，需要行右肺上叶切除术/右肺上叶袖状切除术的患者；或需要行包括右肺上叶在内的联合肺叶切除术的患者。患者最后诊断均由术后病理证实。共 197 例患者接受右肺上叶切除术或右肺上叶袖状切除术或包括右肺上叶在内的联合肺叶切除术，手术均由同一术者完成。其中 3 例患者因陈旧性钙化淋巴结包绕肺动脉分支根部，故整块缝扎肺动脉分支根部，无法准确判断肺动脉分支情况，故剔除出组。
1.2 研究方法
所有入组患者均进行解剖式肺叶切除术，在充分游离右肺上叶肺动脉分支后，切断右肺上叶肺动脉分支，确定肺动脉分支数目及发出部位。供应右肺上叶尖段和前段的动脉称为尖前支动脉，从叶间肺动脉干发出的供应后段的动脉称为回升支动脉。部分患者用在肺动脉分支结扎或切断后用数码相机拍照记录其分布方式。
1.3 统计学分析
采用 SPSS18.0 软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料以中位数表示。计数资料比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究共入组 194 例患者。其中男 128 例，中位年龄 59（37~86）岁，女 66 例，中位年龄 60（42~77）岁；良性病变 6 例（3.1%），恶性肿瘤 188 例（96.7%）；右肺上叶切除术 153 例（78.9%），支气管袖式/支气管成形右肺上叶切除术 35 例（18.0%），右肺中上叶切除术 6 例（3.1%）。本组患者共有肺动脉分支 490 支，6 例（3.1%）有 1 支肺动脉分支，97 例（50.0%）有 2 支肺动脉分支，76 例（39.2%）有 3 支肺动脉分支，13 例（6.7%）有 4 支肺动脉分支，2 例（1.0%）有 5 支肺动脉分支，人均分支 2.52 支；尖前支动脉共有 239 支，153 例（78.9%）有 1 支尖前支动脉，38 例（19.6%）有 2 支尖前支动脉，2 例（1.0%）有 3 支尖前支动脉，1 例（0.5%）有 4 支尖前支动脉，人均 1.23 支；回升支动脉共有 251 支，126 例（64.9%）有 1 支回升支动脉，58 例（29.9%）有 2 支回升支动脉，3 例（1.5%）有 3 支回升支动脉，7 例（3.6%）无回升支动脉，人均 1.29 支。
右肺上叶肺动脉分支类型共为 10 型。类型 1：1 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，共 96 例，占 49.5%（图 1a）；类型 2： 1 支尖前支动脉，2 支回升支动脉，共 48 例，占 24.7%（图 1b），其中仅 1 例患者 2 支回升支动脉共干，47 例患者 2 支回升支动脉分别发自叶间肺动脉干；类型 3： 2 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，共 28 例，占 14.4%，其中 12 例患者 2 支尖前支动脉共干（图 1c），16 例患者 2 支尖前支动脉分别发自右肺动脉主干（图 1d）；类型 4： 2 支尖前支动脉，2 支回升支动脉，共 9 例，占 4.6%，9 例患者回升支动脉均分别发自叶间肺动脉干，5 例患者 2 支尖前支动脉共干（图 1e），4 例患者 2 支尖前支动脉分别发自右肺动脉主干；类型 5： 1 支尖前支动脉，共 6 例，占 3.1%（图 1f）；类型 6： 1 支尖前支动脉，3 支回升支动脉，共 3 例，占 1.5%（图 1g），3 例患者回升支动脉均无共干，但其中 1 例患者有 2 支回升支动脉发自右肺下叶背段动脉，1 支回升支动脉发自叶间肺动脉干；类型 7： 4 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，共 1 例，占 0.5%，4 支尖前支动脉分别发自右肺动脉主干；类型 8： 3 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，共 1 例，占 0.5%，3 支尖前支动脉分别发自右肺动脉主干；类型 9： 2 支尖前支动脉，共 1 例，占 0.5%，2 支尖前支动脉共干；类型 10： 3 支尖前支动脉，2 支回升支动脉，共 1 例，占 0.5%，尖前支动脉及回升支动脉均不共干。不同性别的分支类型频率分布见表 1。女性患者中类型 3 所占比例较男性更高（χ2=5.572，P=0.018）。
全组患者均有尖前支动脉，7 例无回升支动脉，占 3.6%；41 例有 2 支或 2 支以上尖前支动脉，其中 18 例有尖前支动脉共干现象，占 43.9%；61 例有 2 支或 2 支以上回升支动脉，其中仅 1 例有回升支动脉共干现象，占 1.6%。
3 讨论
肺动脉及其分支血管壁较薄，在肺叶切除术中容易受牵拉受损，从而导致术中大出血。近年，胸腔镜手术在早期肺癌治疗中被广泛接受[6- 7]，其具有术后并发症较少，疼痛较轻，恢复较快等优势[8-10]。但若胸腔镜肺叶切除术中出现血管损伤引发大出血，会出现十分危急的情况[11]，有时需要中转开胸手术方能成功止血。血管损伤导致出血，是胸腔镜手术中转开胸手术的常见原因之一[12-13]。目前我国关于肺动脉分支数据资料较少，现有的肺动脉分支数据多来自尸体解剖，而肺动脉分支情况，尤其活体肺动脉分支情况对胸外科肺叶切除手术影响较大。在人体的五个肺叶中，双肺上叶切除难度最大，研究上叶肺动脉分支的分布情况最具有实际指导意义。其中右肺上叶肺动脉分布有一定规律，又存在一定比例的变异，故本研究先从右肺上叶着手，在国内首次记录术中国人肺动脉分支情况，并在部分病例中用数码相机记录，试图探究肺动脉分支的分布规律。
肺动脉分支的命名方法较多，在此简单做以描述。当右肺动脉主干行至右肺门时，即分出尖前支动脉（亦可称为前干）至右肺上叶，尖前支动脉进入右肺，主要分布于尖段和前段，并常发出返支动脉分布于后段。右肺动脉主干发出尖前支动脉后，继续行向右下，随即更名为叶间肺动脉干。叶间肺动脉干最后分出至右肺中叶和下叶的动脉。叶间肺动脉干在分出末支之前，常发出较小分支，分布于后段或前段，这些较小分支称为回升支（亦可称为后升支、叶间支、升支）[14]。本文中，我们统一称为尖前支动脉及回升支动脉。在进行肺叶切除术时，我们并不关注肺叶内的肺动脉分布情况，因为肺叶内肺动脉分支情况并不影响肺叶切除术的安全性。故本研究并未关注肺叶内返支动脉的分布情况。
右肺上叶尖前支动脉是右肺上叶最重要的肺动脉分支。本研究组中，所有患者均有尖前支动脉，其中大部分患者（78.9%）仅有 1 支尖前支动脉，部分患者（21.1%）存在多支尖前支动脉。尖前支动脉在肺门处即从右肺动脉主干发出，位置较为固定，即使有多支尖前支动脉，往往动脉之间距离也较近，故在外科手术操作中，尖前支动脉的位置易于判断，因无法找到尖前支动脉而发生手术意外的风险较小。由于存在相当比例的多支尖前支动脉情况，因此术中在游离尖前支动脉时需沿动脉主干向远心端进行，注意是否存在额外的分支，以避免误伤。回升支动脉的数目多为 1～2 支（94.8%），但由于回升支动脉位置不固定，使得寻找回升支动脉成为右肺上叶切除术中的难点，尤其在叶裂发育不全的患者中，可能在游离过程中损伤细小的回升支动脉，造成术中大出血。故总结回升支动脉的分布规律也具有重要意义。
值得关注的是，不同性别的肺动脉分支分布类型比例有所不同，男性患者有 1 支尖前支动脉和 2 支回升支动脉的比例高于女性患者（但差异尚无统计学意义），而女性患者有 2 支尖前支动脉和 1 支回升支动脉的比例显著高于男性患者，故肺动脉分支分布类型具有一定的性别差异。
本组患者绝大部分为肺癌患者（96.7%），本组患者肺动脉分支分布情况与石中梁[15]在普通人群尸体解剖中得到的数据相似，故肺癌并未影响肺动脉分支分布情况。
本组患者中，所有尖前支动脉均发自右肺动脉主干，绝大部分回升支动脉发自叶间肺动脉干，仅有 1 例有 2 支回升支动脉发自右肺下叶背段动脉，故在右肺上叶切除术中，应注意肺动脉分支发出部位是否存在变异，以避免盲目操作误伤肺动脉分支，造成术中大出血。本研究结果显示，当存在 2 支或 2 支以上尖前支动脉时，43.9% 有尖前支动脉共干现象，而回升支动脉共干现象则极为罕见。
综上，右肺上叶肺动脉分支分布有一定规律，少数患者存在变异，遵循规律寻找肺动脉分支，并注意变异情况，将有助于提高手术安全，避免损伤肺动脉分支造成术中大出血。
表1
全组患者临床资料［例（%）］
图1
右肺上叶肺动脉分支类型术中实物图
a：1 支尖前支动脉，1 支回升支动脉；b： 1 支尖前支动脉，2 支回升支动脉；c：2 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，2 支尖前支动脉共干；d：2 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，2 支尖前支动脉不共干；e：2 支尖前支动脉，2 支回升支动脉，2 支尖前支动脉共干；f：1 支尖前支动脉；g：1 支尖前支动脉，3 支回升支动脉
肺癌是全世界范围内的高发肿瘤[1-2]。在我国，肺癌发病率及死亡率均居肿瘤第一位[3]。手术治疗仍是早中期非小细胞肺癌最重要的治疗方式。自 1912 年 Hugh Morriston Davies 医生首次尝试解剖式肺叶切除术以来[4]，目前解剖式肺叶切除成为肺癌外科手术的主流。在手术过程中充分了解肺门处的解剖结构更有利于手术安全进行。肺切除术中如无法清楚解剖出肺动、静脉结构，则有出现致命性出血的风险[5]，更鉴于肺静脉的解剖位置较肺动脉更固定，故胸外科医师对肺动脉的分布情况更为关注。尤其上叶的动脉分支变异更多，手术难度更大，所以我们回顾性总结了所在病区单一手术组连续 194 例右肺上叶肺动脉分支分布情况，试图总结国人右肺上叶肺动脉分支规律。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择自 2009 年 11 月 25 日至 2013 年 1 月 22 日北京大学肿瘤医院胸外二科收治的右肺上叶切除患者。入选标准：因右肺上叶恶性肿瘤或良性肿瘤，需要行右肺上叶切除术/右肺上叶袖状切除术的患者；或需要行包括右肺上叶在内的联合肺叶切除术的患者。患者最后诊断均由术后病理证实。共 197 例患者接受右肺上叶切除术或右肺上叶袖状切除术或包括右肺上叶在内的联合肺叶切除术，手术均由同一术者完成。其中 3 例患者因陈旧性钙化淋巴结包绕肺动脉分支根部，故整块缝扎肺动脉分支根部，无法准确判断肺动脉分支情况，故剔除出组。
1.2 研究方法
所有入组患者均进行解剖式肺叶切除术，在充分游离右肺上叶肺动脉分支后，切断右肺上叶肺动脉分支，确定肺动脉分支数目及发出部位。供应右肺上叶尖段和前段的动脉称为尖前支动脉，从叶间肺动脉干发出的供应后段的动脉称为回升支动脉。部分患者用在肺动脉分支结扎或切断后用数码相机拍照记录其分布方式。
1.3 统计学分析
采用 SPSS18.0 软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料以中位数表示。计数资料比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究共入组 194 例患者。其中男 128 例，中位年龄 59（37~86）岁，女 66 例，中位年龄 60（42~77）岁；良性病变 6 例（3.1%），恶性肿瘤 188 例（96.7%）；右肺上叶切除术 153 例（78.9%），支气管袖式/支气管成形右肺上叶切除术 35 例（18.0%），右肺中上叶切除术 6 例（3.1%）。本组患者共有肺动脉分支 490 支，6 例（3.1%）有 1 支肺动脉分支，97 例（50.0%）有 2 支肺动脉分支，76 例（39.2%）有 3 支肺动脉分支，13 例（6.7%）有 4 支肺动脉分支，2 例（1.0%）有 5 支肺动脉分支，人均分支 2.52 支；尖前支动脉共有 239 支，153 例（78.9%）有 1 支尖前支动脉，38 例（19.6%）有 2 支尖前支动脉，2 例（1.0%）有 3 支尖前支动脉，1 例（0.5%）有 4 支尖前支动脉，人均 1.23 支；回升支动脉共有 251 支，126 例（64.9%）有 1 支回升支动脉，58 例（29.9%）有 2 支回升支动脉，3 例（1.5%）有 3 支回升支动脉，7 例（3.6%）无回升支动脉，人均 1.29 支。
右肺上叶肺动脉分支类型共为 10 型。类型 1：1 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，共 96 例，占 49.5%（图 1a）；类型 2： 1 支尖前支动脉，2 支回升支动脉，共 48 例，占 24.7%（图 1b），其中仅 1 例患者 2 支回升支动脉共干，47 例患者 2 支回升支动脉分别发自叶间肺动脉干；类型 3： 2 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，共 28 例，占 14.4%，其中 12 例患者 2 支尖前支动脉共干（图 1c），16 例患者 2 支尖前支动脉分别发自右肺动脉主干（图 1d）；类型 4： 2 支尖前支动脉，2 支回升支动脉，共 9 例，占 4.6%，9 例患者回升支动脉均分别发自叶间肺动脉干，5 例患者 2 支尖前支动脉共干（图 1e），4 例患者 2 支尖前支动脉分别发自右肺动脉主干；类型 5： 1 支尖前支动脉，共 6 例，占 3.1%（图 1f）；类型 6： 1 支尖前支动脉，3 支回升支动脉，共 3 例，占 1.5%（图 1g），3 例患者回升支动脉均无共干，但其中 1 例患者有 2 支回升支动脉发自右肺下叶背段动脉，1 支回升支动脉发自叶间肺动脉干；类型 7： 4 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，共 1 例，占 0.5%，4 支尖前支动脉分别发自右肺动脉主干；类型 8： 3 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，共 1 例，占 0.5%，3 支尖前支动脉分别发自右肺动脉主干；类型 9： 2 支尖前支动脉，共 1 例，占 0.5%，2 支尖前支动脉共干；类型 10： 3 支尖前支动脉，2 支回升支动脉，共 1 例，占 0.5%，尖前支动脉及回升支动脉均不共干。不同性别的分支类型频率分布见表 1。女性患者中类型 3 所占比例较男性更高（χ2=5.572，P=0.018）。
全组患者均有尖前支动脉，7 例无回升支动脉，占 3.6%；41 例有 2 支或 2 支以上尖前支动脉，其中 18 例有尖前支动脉共干现象，占 43.9%；61 例有 2 支或 2 支以上回升支动脉，其中仅 1 例有回升支动脉共干现象，占 1.6%。
3 讨论
肺动脉及其分支血管壁较薄，在肺叶切除术中容易受牵拉受损，从而导致术中大出血。近年，胸腔镜手术在早期肺癌治疗中被广泛接受[6- 7]，其具有术后并发症较少，疼痛较轻，恢复较快等优势[8-10]。但若胸腔镜肺叶切除术中出现血管损伤引发大出血，会出现十分危急的情况[11]，有时需要中转开胸手术方能成功止血。血管损伤导致出血，是胸腔镜手术中转开胸手术的常见原因之一[12-13]。目前我国关于肺动脉分支数据资料较少，现有的肺动脉分支数据多来自尸体解剖，而肺动脉分支情况，尤其活体肺动脉分支情况对胸外科肺叶切除手术影响较大。在人体的五个肺叶中，双肺上叶切除难度最大，研究上叶肺动脉分支的分布情况最具有实际指导意义。其中右肺上叶肺动脉分布有一定规律，又存在一定比例的变异，故本研究先从右肺上叶着手，在国内首次记录术中国人肺动脉分支情况，并在部分病例中用数码相机记录，试图探究肺动脉分支的分布规律。
肺动脉分支的命名方法较多，在此简单做以描述。当右肺动脉主干行至右肺门时，即分出尖前支动脉（亦可称为前干）至右肺上叶，尖前支动脉进入右肺，主要分布于尖段和前段，并常发出返支动脉分布于后段。右肺动脉主干发出尖前支动脉后，继续行向右下，随即更名为叶间肺动脉干。叶间肺动脉干最后分出至右肺中叶和下叶的动脉。叶间肺动脉干在分出末支之前，常发出较小分支，分布于后段或前段，这些较小分支称为回升支（亦可称为后升支、叶间支、升支）[14]。本文中，我们统一称为尖前支动脉及回升支动脉。在进行肺叶切除术时，我们并不关注肺叶内的肺动脉分布情况，因为肺叶内肺动脉分支情况并不影响肺叶切除术的安全性。故本研究并未关注肺叶内返支动脉的分布情况。
右肺上叶尖前支动脉是右肺上叶最重要的肺动脉分支。本研究组中，所有患者均有尖前支动脉，其中大部分患者（78.9%）仅有 1 支尖前支动脉，部分患者（21.1%）存在多支尖前支动脉。尖前支动脉在肺门处即从右肺动脉主干发出，位置较为固定，即使有多支尖前支动脉，往往动脉之间距离也较近，故在外科手术操作中，尖前支动脉的位置易于判断，因无法找到尖前支动脉而发生手术意外的风险较小。由于存在相当比例的多支尖前支动脉情况，因此术中在游离尖前支动脉时需沿动脉主干向远心端进行，注意是否存在额外的分支，以避免误伤。回升支动脉的数目多为 1～2 支（94.8%），但由于回升支动脉位置不固定，使得寻找回升支动脉成为右肺上叶切除术中的难点，尤其在叶裂发育不全的患者中，可能在游离过程中损伤细小的回升支动脉，造成术中大出血。故总结回升支动脉的分布规律也具有重要意义。
值得关注的是，不同性别的肺动脉分支分布类型比例有所不同，男性患者有 1 支尖前支动脉和 2 支回升支动脉的比例高于女性患者（但差异尚无统计学意义），而女性患者有 2 支尖前支动脉和 1 支回升支动脉的比例显著高于男性患者，故肺动脉分支分布类型具有一定的性别差异。
本组患者绝大部分为肺癌患者（96.7%），本组患者肺动脉分支分布情况与石中梁[15]在普通人群尸体解剖中得到的数据相似，故肺癌并未影响肺动脉分支分布情况。
本组患者中，所有尖前支动脉均发自右肺动脉主干，绝大部分回升支动脉发自叶间肺动脉干，仅有 1 例有 2 支回升支动脉发自右肺下叶背段动脉，故在右肺上叶切除术中，应注意肺动脉分支发出部位是否存在变异，以避免盲目操作误伤肺动脉分支，造成术中大出血。本研究结果显示，当存在 2 支或 2 支以上尖前支动脉时，43.9% 有尖前支动脉共干现象，而回升支动脉共干现象则极为罕见。
综上，右肺上叶肺动脉分支分布有一定规律，少数患者存在变异，遵循规律寻找肺动脉分支，并注意变异情况，将有助于提高手术安全，避免损伤肺动脉分支造成术中大出血。
表1
全组患者临床资料［例（%）］
图1
右肺上叶肺动脉分支类型术中实物图
a：1 支尖前支动脉，1 支回升支动脉；b： 1 支尖前支动脉，2 支回升支动脉；c：2 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，2 支尖前支动脉共干；d：2 支尖前支动脉，1 支回升支动脉，2 支尖前支动脉不共干；e：2 支尖前支动脉，2 支回升支动脉，2 支尖前支动脉共干；f：1 支尖前支动脉；g：1 支尖前支动脉，3 支回升支动脉
